Befunderhebung und Behandlung von Schussverletzungen

Einleitung(edit | edit source)

Schussverletzungen in der zivilen und militärischen Bevölkerung können schwerwiegende langfristige gesundheitliche und sozioökonomische Folgen haben.⁽¹⁾ Zu den primären Verletzungen nach einem ballistischen Trauma gehören Weichteilschäden und -verluste, Blutungen, Knochenbrüche, Nerven- und Gefäßverletzungen und Schmerzen.⁽¹⁾ Diese Verletzungen können zu Behinderungen, längeren Krankenhausaufenthalten und einer eingeschränkten Lebensqualität führen. Die Identifizierung und das Management von schusswaffenbedingten Beeinträchtigungen erfordert einen Teamansatz und individuelle Fertigkeiten, um Interventionen zu priorisieren und die Ergebnisse zu verbessern. Diese Seite bietet einen ausführlichen Überblick über das Pain and Disability Drivers Model (PDDM) bzw. Treibermodell, das zur Befunderhebung und Behandlung von Schussverletzungen verwendet werden kann.

Allgemeine Prinzipien für das Management von Personen mit Schussverletzungen ( edit | edit source )

• Bauen Sie Vertrauen und eine therapeutische Allianz mit Ihrem Patienten auf
• Erklären Sie Ihre Rolle und Fähigkeiten
• Seien Sie realistisch und legen Sie die Erwartungen Ihres Patienten fest
• Vereinbaren Sie mit Ihrem Patienten gemeinsame Ziele und Verantwortlichkeiten
• Sammeln Sie umfassende Informationen zur Krankengeschichte Ihres Patienten (z. B. Vorgeschichte von Verletzungen, frühere chirurgische Eingriffe, ob sich noch Fragmente im Körper befinden, frühere Komplikationen, frühere Behandlungen usw.).
• Verwenden Sie einen traumainformierten Ansatz (Trauma-Informed Care)
• Vermeiden Sie eine Retraumatisierung Ihres Patienten
• Seien Sie sensibel für unveröffentlichte Berichte über Gefangenschaft oder Folter

Pain and Disability Drivers Model (PDDM) – das Treibermodell ( edit | edit source )

Ein Rahmenkonzept zur Standardisierung von Rehabilitationsansätzen für komplexe Verletzungen kann nützlich sein. Das Treibermodell (Pain and Disability Drivers Model, PDDM) wurde für das umfassende Management von Kreuzschmerzen entwickelt, lässt sich aber auch auf Schussverletzungen übertragen. Das Treibermodell „identifiziert die Bereiche, die Schmerzen und Behinderungen antreiben, um somit klinische Entscheidungen zu erleichern.“⁽²⁾ Es enthält auch die multidimensionalen Elemente der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF).⁽²⁾

Das Treibermodell umfasst die folgenden fünf biopsychosozialen Bereiche, die zu Schmerzen und Behinderungen beitragen:⁽³⁾

1. Nozizeptive Treiber
2. Neurale Treiber
3. Komorbiditätstreiber
4. Kognitiv-emotionale Treiber
5. Kontexttreiber (Soziale und Umweltfaktoren)

Jeder Bereich ist in zwei Kategorien unterteilt: (1) modifizierbare Treiber von Schmerzen und Behinderung und (2) komplexere und/oder weniger modifizierbare Elemente.⁽³⁾ Auf der Grundlage der Ergebnisse der Befunderhebung / des Assessments kann der Kliniker den relativen Beitrag der einzelnen Bereiche im Profil des Patienten abwägen.⁽⁴⁾

Das Treibermodell bei Schussverletzungen ( edit | edit source )

Schussverletzungen können komplex sein, und Menschen, die Schussverletzungen überleben, können unter Umständen mit langfristigen Behinderungen leben:⁽⁵⁾

• Schmerzen oder neurologische Defizite im Zusammenhang mit Schussverletzungen können schwerwiegend und lang anhaltend sein⁽⁶⁾
• Angstzustände, Depressionen oder andere Stresssymptome treten bei 50 % der Patienten mit Schussverletzungen während des Krankenhausaufenthalts auf, aber diese Erkrankungen werden „in der akuten Krankenhausphase trotz ihrer Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit nur unzureichend erkannt und behandelt“⁽⁷⁾
• eine Entstellung nach einer Schussverletzung kann zu weiteren Komplikationen und psychischen Problemen führen⁽⁸⁾
• Schussverletzungen können Schlaf, Essen, Beschäftigung und andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigen⁽⁹⁾

Das Treibermodell hilft, sich ein umfassendes Gesamtbild der klinischen Situation eines Patienten zu machen.⁽¹⁰⁾

Bei der Verwendung des Treibermodells zur Behandlung komplexer Schussverletzungen kann es schwierig sein zu wissen, wo man anfangen soll. In diesen Fällen kann es einfacher sein, dem Treibermodell in umgekehrter Reihenfolge zu folgen und mit den Kontexttreibern zu beginnen:⁽¹⁰⁾

#5. Nozizeptive Treiber

#4. Neurale Treiber

#3. Komorbiditätstreiber

#2. Kognitiv-emotionale Treiber

#1. Kontexttreiber (Soziale oder Umweltfaktoren)

Allgemeine Prinzipien der Befunderhebung und Behandlung bei Schussverletzungen ( edit | edit source )

1. Wählen Sie einen Rahmen, um Ihren Ansatz zu standardisieren: Das Treibermodell (PDDM) ist ein Beispiel für einen Rahmen, der für die Befunderhebung und Behandlung von Schussverletzungen verwendet werden kann.
2. Verwenden Sie Ergebnismessungen, wenn dies angebracht ist
3. Konzentrieren Sie sich darauf, die Selbstkompetenz oder das Selbstmanagement der Patienten sicherzustellen und sie bei Bedarf an zusätzliche Dienste zu überweisen
4. Wählen Sie auf der Grundlage der Ergebnisse des Treibermodells (oder eines anderen relevanten Rahmens) relevante Behandlungsmaßnahmen aus
5. Wenn die Zeit knapp ist, sollten Sie die Bereiche, die sich am stärksten auf die Genesung einer Person auswirken, in den Vordergrund stellen und versuchen, ihr einige Mittel und Erleichterungen für das Selbstmanagement an die Hand zu geben

Allgemeines Ziel der Rehabilitation ( edit | edit source )

Unser allgemeines Ziel ist es, die Adhärenz zu den Rehabilitationsmaßnahmen sowie ihre Nachhaltigkeit zu gewährleisten, „denn in den meisten Fällen von Schussverletzungen wird die Behandlung einige (…) Zeit in Anspruch nehmen, und Sie allein werden nicht in der Lage sein, diese Zeit für alle Ihre Patienten aufzubringen. Die Patienten sollten also imstande sein, mittel- und langfristig nach ihrer Entlassung aus der Rehabilitationsbetreuung mit ihrer eigenen Situation umzugehen.“⁽¹⁰⁾ — Zafer Altunbezel

Nozizeptive Treiber ( edit | edit source )

Modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• funktionelle Beweglichkeitsdefizite, die auf reversible Gelenkeinschränkungen nach Ruhigstellung oder beeinträchtigte myofasziale Flexibilität zurückzuführen sind
• Defizite in der funktionellen Stabilität aufgrund von muskulärem Ungleichgewicht oder veränderten Bewegungsmustern

Weniger modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• strukturelle Beweglichkeitsdefizite in Form von fixierten Deformitäten nach komplexen Frakturen oder überschüssiger Narbenbildung um die Schussverletzung herum (kann neurale oder vaskuläre Beeinträchtigungen verursachen)
• strukturelle Stabilitätsdefizite aufgrund von Gelenk-, Bänder- und Sehnenverletzungen oder Muskelatrophie
• allgemeine Dekonditionierung, insbesondere nach längerer Behandlung/Ruhigstellung

Nozizeptive Treiber – Therapeutisches Management ( edit | edit source )

• Patientenedukation:⁽¹⁰⁾
  • erklären Sie, wie die Rehabilitation (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie usw.) und die von Ihnen vorgeschlagenen Interventionen funktionieren
  • erklären Sie, was der Patient tun muss, um Ergebnisse zu erzielen
  • klären Sie über die Bedeutung der aktiven Teilnahme des Patienten an der Behandlung auf
  • betonen Sie, dass der Patient sich bewegen muss, um Kraft und Funktion wiederzuerlangen
• Physikalische Modalitäten können u.a. Folgende sein:⁽¹⁰⁾
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Schmerzkontrolle⁽¹¹⁾
  • Kühlung im Anfangsstadium – bitte beachten Sie, dass sich die Evidenz für die Verwendung von Eis bei Weichteilverletzungen noch entwickelt,⁽¹²⁾ aber es hat sich gezeigt, dass es eine schmerzlindernde Wirkung bei postoperativen Schmerzen hat⁽¹³⁾
  • Wärme als unterstützendes Mittel zur Behandlung von erhöhter Steifigkeit in Gelenken und Weichteilen
• Manuelle Therapie:⁽¹⁰⁾
  • Gelenkmobilisationen (Traktion und Gleitbewegungen) zur Behandlung von artikulären Einschränkungen
  • Narbenmobilisation je nach Indikation und Bedarf
• Übungstherapie⁽¹⁴⁾

Neurale Treiber ( edit | edit source )

Schussverletzungen haben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine neurale Komponente, da der Kavitationseffekt die umliegenden neuralen Strukturen leicht beeinträchtigen kann.⁽¹⁰⁾

Modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• Radikulopathie oder radikuläre Symptome aufgrund einer Schädigung der Nervenwurzel
• Abnorme impulsgenerierende Stellen (AIGS):
  • demyelinisierte axonale Zonen entwickeln sich entlang der Nervenbahnen, insbesondere um die Schussverletzungszone herum, aufgrund von überschüssiger Narbenbildung, übermäßigem Druck oder übermäßiger Spannung in diesem Bereich
  • gekennzeichnet durch spontane Schmerzausstrahlung nach oben und nach unten
  • können zur Entwicklung einer zentralen Sensibilisierung führen
  • AIGS können durch neurodynamische Tests identifiziert werden

Weniger modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• Verletzungen der peripheren Nerven
• neuropathische Schmerzen als direkte Folge der Schussverletzung oder von Operationen im Zusammenhang mit der Verletzung
• zentrale Sensibilisierung⁽¹⁵⁾

Neurale Treiber – Befunderhebung ( edit | edit source )

Die neurologische Untersuchung sollte die folgenden Komponenten umfassen:⁽¹⁰⁾

• allgemeine Tests der Sensibilität und Motorik
• neurodynamische Tests
• Nervenpalpation
• Ergebnismessungen:
  • DN4-Fragebogen (Douleur Neuropathique en 4 Questions)
  • LANNS-Skala (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)
  • CSI (Central Sensitisation Inventory)

Neurale Treiber – Therapeutisches Management ( edit | edit source )

• Patientenedukation über Schmerzneurowissenschaft
• Physikalische Modalitäten, wie z.B. TENS
• Manuelle Therapie, Narbenmobilisation und Weichteiltechniken bei Beeinträchtigung der Nerven durch innere Narbenbildung.⁽¹⁶⁾ Warnung: Seien Sie vorsichtig mit verbliebenen Fragmenten. Es kann riskant sein, einige Fragmente zu mobilisieren, und Sie müssen die Zustimmung des Operationsteams einholen, bevor Sie diese Techniken anwenden.
• Spiegeltherapie, Graded Motor Imagery bei neuropathischen Schmerzen oder zentraler Sensibilisierung⁽¹⁵⁾
• Überweisung an spezialisierte Dienste zur medizinischen oder chirurgischen Behandlung

Komorbiditätstreiber ( edit | edit source )

Modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• Schlafstörungen: Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung, Depressionen oder Angstzuständen haben ein hohes Risiko, Schlafprobleme zu entwickeln^(17)(18)
• muskuloskelettale Probleme

Weniger modifizierbare Faktoren:⁽¹⁰⁾

• Diabetes: kann zu Funktionsstörungen des Nervensystems führen, wie z.B. diabetische Neuropathie⁽¹⁹⁾
• viszerale Schäden im Thorax/Abdomen durch Schussverletzungen

Komorbiditätstreiber – Befunderhebung ( edit | edit source )

• Ergebnismessungen:⁽¹⁰⁾
  • Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) bei Schlafstörungen
  • Harvard Trauma-Fragebogen (HTQ) bei PTBS
  • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Komorbiditätstreiber – Therapeutisches Management ( edit | edit source )

• Patientenedukation
• Entspannungstechniken bei Schlafstörungen
• Relevante Änderungen des Lebensstils / Interventionen bei Diabetes, Rauchen oder Substanzmissbrauch
• Übungstherapie
• Überweisung an geeignete Dienste: Internist, Psychiater, Psychologe, usw.

Kognitiv-emotionale Treiber ( edit | edit source )

• Ungünstige Überzeugungen und Gedanken, die mit den Schmerzen, der Verletzung oder der Behandlung zusammenhängen können
• Schmerzkatastrophisierung kann eine übermäßige Angst vor Bewegung und Schmerz verursachen⁽²⁰⁾
• Passiver Bewältigungsstil

Kognitiv-emotionale Treiber – Befunderhebung ( edit | edit source )

• Beobachtung während der Interventionen
• Informelle Gespräche während der Behandlung
• Ergebnismessungen:
  • Pain Catastrophizing Scale (PCS)
  • Tampa Scale of Kinesiophobia

Kognitiv-emotionale Treiber – Therapeutisches Management ( edit | edit source )

• Patientenedukation
• Schmerztagebücher
• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)
• Überweisung an einen geeigneten Spezialisten für psychische Gesundheit und psychosoziale Unterstützung, falls erforderlich

Kontexttreiber (Soziale oder Umweltfaktoren) ( edit | edit source )

• Faktoren, die damit zusammenhängen, ein Militärkämpfer zu sein, einschließlich:
  • extreme Angst, an die Front zurückgeschickt zu werden
  • unrealistische Erwartungen in Bezug auf die Genesung, die durch die Motivation genährt werden, an die Front zurückzukehren
• Sorgen um den Lebensunterhalt
• Sorgen um die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse während und nach der Behandlung (z. B. Unterkunft, Nahrung usw.)
• Schlechte familiäre oder soziale Unterstützung
• Erlebte Verluste (z.B. Familienangehörige des Patienten oder geliebte Menschen)

Kontexttreiber – Management ( edit | edit source )

• Bei Bedarf Überweisung an geeignete Dienste

Ressourcen(edit | edit source)

• Gray H, Stern M. Risky dis/entanglements: Torture and sexual violence in conflict. European Journal of International Relations 2019; 25(4): 1035-1058.
• Clark ME, Bair MJ, Buckenmaier III CC, Gironda RJ, Walker RL. Pain and combat injuries in soldiers returning from Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom: implications for research and practice. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2007 Mar 1;44(2).

Referenzen(edit | edit source)