Hallux valgus

Einleitung(edit | edit source)

Der Hallux valgus gilt als eine der häufigsten Fußfehlstellungen(1) und wird beschrieben als „laterale Abweichung des Hallux und seine daraus resultierende Distanzierung von der Mittelachse des Körpers.“(2) Die Behandlung des Hallux valgus reicht von der konservativen bis zur operativen Behandlung.(3) Es gibt über 130 verschiedene chirurgische Techniken. Bislang gibt es jedoch keine Methode, die alle Hallux-valgus-Deformitäten ausreichend korrigiert.(4) In diesem Artikel werden die Prinzipien des prä- und postoperativen Managements des Hallux valgus erörtert.

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Plantarfläche des Fußes

Knochen(edit | edit source)

Der erste Mittelfußknochen (Os metatarsale I), die proximale Phalanx (Phalanx proximalis) und die distale Phalanx (Phalanx distalis) bilden den Hallux (erste Zehe, Großzehe). Außerdem liegen zwei Sesambeine (Os sesamoideum mediale et laterale) plantar im Bereich des Großzehengrundgelenks. Ihre dorsale Oberfläche hat Kontakt zur plantaren Seite des ersten Mittelfußköpfchens. Die Sesambeine sind eingebettet in die Sehnenhälften des M. flexor hallucis brevis. Der Kopf des ersten Mittelfußknochens (Caput ossis metatarsalis) ist für eine gute statische und dynamische Gewichtsbelastung verantwortlich. Die Sesambeine schützen die Sehnen des M. flexor hallucis brevis und unterstützen die Krafterzeugung durch die Hebelverlängerung der Sehne.

Gelenke(edit | edit source)

Das Metatarsophalangealgelenk des Hallux (erstes MTP-Gelenk, Großzehengrundgelenk) ist ein Synovialgelenk. Zur funktionellen Einheit des Hallux (Großzehe) tragen jedoch wesentlich drei Gelenke bei:

  • Tarsometatarsalgelenk – befindet sich zwischen dem Os cuneiforme mediale und dem ersten Mittelfußknochen (Os metatarsale I).
  • Metatarsophalangealgelenk – verbindet den ersten Mittelfußknochen (Os metatarsale I) und die erste proximale Phalanx (Phalanx proximalis).
  • Interphalangealgelenk – befindet sich zwischen den beiden Phalangen der ersten Zehe.

Bänder des Fußes, plantarer Aspekt

Bänder(5) ( edit | edit source )

  • Das Ligamentum intersesamoideum verbindet die zwei Sesambeine und damit indirekt die Sehnen des M. flexor hallucis brevis (FHB), des M. abductor hallucis und des M. adductor hallucis.
  • Die sesamophalangealen Bänder sind die kräftigsten Bänder des Großzehengrundgelenks. Sie schützen die Sesambeine vor Subluxation, wenn beim Gehen oder Laufen hohe Zugkräfte auf sie einwirken.
  • Das metatarsosesamoidale Band, auch „Lig. suspensorium“ genannt, ist Teil des Plantarplattenkomplexes. Es hilft bei der Stabilisierung der Sesambeine.
  • Die medialen und lateralen metatarsophalangealen Bänder (Kollateral- oder Seitenbänder, Ligg. metatarsophalangea collateralia) setzen an den Rändern der Sesambeine an. Sie sind nicht Teil des Plantarplattenkomplexes, spielen aber eine wesentliche Rolle als statische Stabilisatoren bei der Einwirkung von Valgus- oder Varuskräften.

Intrinsische Fußmuskulatur

Muskeln(edit | edit source)

Die folgenden Muskeln und Bindegewebsstrukturen wirken auf das Großzehengrundgelenk: M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. peroneus longus, M. flexor hallucis longus, M. extensor hallucis brevis, M. abductor hallucis, M. flexor hallucis brevis, M. adductor hallucis, Mm. interossei dorsales pedis und die Aponeurosis plantaris.

Die Muskeln, die für die Bewegungskontrolle am Großzehengrundgelenk verantwortlich sind, sind der M. extensor hallucis brevis, der M. abductor hallucis, der M. flexor hallucis brevis und der M. adductor hallucis. Der M. abductor hallucis trägt zur Abduktion und Flexion des Großzehengrundgelenks bei. Zusätzlich zu den intrinsischen Muskeln des Fußes tragen der M. flexor hallucis longus zur Flexion und der M. extensor hallucis longus zur Extension der distalen Phalanx des Hallux bei.(6)

Bewegung(edit | edit source)

Die Hauptbewegungen des Großzehengrundgelenks sind die Flexion und Extension mit minimaler Abduktion und Adduktion. Die Kollateralbänder begrenzen die mediolaterale Bewegung im Gelenk.(7)

Hallux-valgus-Winkel

Hallux-valgus-Winkel ( edit | edit source )

  • Der HV-Winkel wird von den Linien gebildet, die die proximale Phalanx und den ersten Mittelfußknochen in Längsrichtung halbieren.
  • Weniger als 15° gelten als normal. Winkel von 20° und mehr bezeichnen einen Hallux valgus. Ein Winkel von 45-50° wird als schwere Fehlstellung angesehen.

Epidemiologie und Ätiologie ( edit | edit source )

Die Hallux-valgus-Fehlstellung ist eine komplexe Pathologie. Sie hat eine familiäre Tendenz, die von einer autosomal-dominanten Vererbung mit unvollständiger Penetranz abhängt.(2) Zu den weiteren ätiologischen Faktoren gehören die folgenden:

  • Geschlecht: häufiger bei Frauen als bei Männern (Verhältnis von 15:1)(8)
  • Schuhwerk (enge, spitze Schuhe)
    • Menz et al. fanden heraus, dass das Tragen von engem Schuhwerk „zwischen dem Alter von 20 und 39 Jahren eine kritische Periode für die Entwicklung eines Hallux valgus im späteren Leben sein kann.“(9)
  • Angeborene Deformität
  • Anatomische und biomechanische Faktoren, wie z. B.
    • langer erster Mittelfußknochen;
    • abgerundete Gelenkflächen;
    • Varusstellung des ersten Mittelfußknochens (Metatarsus primus varus).
  • Chronische Verkürzung der Achillessehne
  • Schwerer Plattfuß
  • Hypermobilität des ersten metatarsokuneiformen Gelenks
  • Systemische Krankheit
  • Abweichende Muskelansätze
  • Kniearthrose, Hüftarthrose(10)(11)(12)(13)
  • Hoher Body Mass Index (BMI)

Anatomie des Hallux

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Biomechanische Faktoren(2) ( edit | edit source )

Die Hallux-valgus-Pathologie geht mit einer Abweichung der Knochen und einer Destabilisierung der Muskelgruppe um das Gelenk einher. Der folgende Prozess kann schrittweise oder parallel ablaufen:

  • Die ursprüngliche Verletzung steht im Zusammenhang mit dem Versagen des medialen Sesambeins und der medialen Kollateralbänder
  • Mediale Abweichung des ersten Mittelfußkopfes
  • Valgusfehlstellung der proximalen Phalanx, während ihre Basis am Sesambein, am Lig. metatarseum transversum profundum und an der Sehne des M. adductor hallucis befestigt ist
  • Die laterale Abweichung der Sehnen des M. extensor hallucis longus und des M. flexor hallucis longus verstärkt die Valgusfehlstellung
  • Die Sehne des M. adductor hallucis zieht die Phalanx in Pronation und verursacht eine Luxation der Phalanxbasis
  • Das Großzehengrundgelenk rotiert bei der Pronation nach medial und wird instabil

Das Ergebnis ist eine laterale Abweichung und Außenrotation des Hallux mit einer medialen Abweichung und Außenrotation des ersten Mittelfußknochens.

(14)

Zeichen und Symptome ( edit | edit source )

  • Entzündung des Gelenks
  • Anfängliche Schmerzen und Druckempfindlichkeit des Ballens beim Tragen von Schuhen
  • Veränderung der Haut über dem Ballenzeh: sie wird hart, warm und gerötet
  • Knöcherne Vergrößerung des ersten Mittelfußköpfchens(15)
  • Zunahme der Schmerzen mit zunehmender Größe des Ballenzehs
  • Gangabweichungen in der mittleren und terminalen Standphase
    • Wenn sich das Körpergewicht über dem Fuß des Standbeins nach vorne bewegt, neigt der Patient dazu, sein Gewicht auf dem lateralen Rand des Fußes zu halten
    • Laterale und posteriore Gewichtsverlagerung des Körpergewichts
    • Verzögerte Fersenanhebung durch Verlagerung des Körpergewichts auf den lateralen Fußrand
    • Verkürzte Dauer der einfach unterstützten Standphase (einbeiniger Stand)(16)
  • Pronationsfehlstellung des Fußes
  • Schwäche der Abduktoren des Hallux(16)
  • Verkürzung des M. flexor hallucis brevis

Präoperatives Management ( edit | edit source )

  • Aufklärung der Patienten über die Genesungszeit

„Ich denke, es wäre nützlich, dass, wenn Sie einen Patienten kennen, der über eine Operation nachdenkt, Sie mit ihm darüber sprechen, ihm Material zum Lesen geben und sicherstellen, dass er versteht, worauf er sich einlässt.“ Helene Simpson(17)

Operative Versorgung ( edit | edit source )

Trotz zahlreicher chirurgischer Verfahren zur Behandlung des Hallux valgus kann keine einzige Methode alle Deformitäten korrigieren.(4) Der Operateur entscheidet über die Art des Verfahrens auf der Grundlage der Ergebnisse seiner Beurteilung, die Folgendes umfasst:

  • Vergrößerter Hallux-valgus-Winkel (HV-Winkel)
  • Vergrößerter Intermetatarsalwinkel (IM-Winkel)
  • Pronation der ersten Zehe
  • Vergrößerter distaler metatarsaler Gelenkflächenwinkel (DMAA, „distal metatarsal articular angle“)
  • Vergrößerte mediale Eminenz am Mittelfußkopf (Os metatarsale I)
  • Subluxation der Sesambeine

Ziele:

  1. Erhaltung eines flexiblen Großzehengrundgelenks
  2. Erhaltung des normalen Belastungsmusters des Vorfußes

Ergebnisse:

  • Laut einer Studie von Hernandez-Castillejo et al,(18) verringerte die Hallux-valgus-Operation das Schmerzempfinden der Patienten und steigerte die Lebensqualität in den physischen und sozialen Bereichen
  • Goh et al.(19) kam zu dem Schluss, dass das Alter keinen Einfluss auf die perioperativen, funktionellen oder subjektiven Ergebnisse nach einer Hallux-valgus-Operation hat, ältere Patienten jedoch ein höheres Risiko für ein Rezidiv haben können

Postoperatives Management ( edit | edit source )

Allgemeine Richtlinien:

  • Mindestens sechs Wochen keine Gewichtsbelastung
  • Ruhigstellung in einem modifizierten Schuh
  • Behandlung von Ödemen

Physiotherapie(edit | edit source)

Betrachten Sie das GANZE am Patienten: „Korrigieren Sie den Gang, überprüfen Sie den Fuß-Core, das plantare Push-off, das Schuhwerk; vergewissern Sie sich, dass Sie die Schmerzen angehen, betrachten Sie die gesamte kinetische Kette und stellen Sie sicher, dass Sie sie auch auf die Schuhe am Fuß abstimmen.“ Helene Simpson(17)

Gangabweichungen beheben ( edit | edit source )

Nach einer Hallux-valgus-Korrektur kann es vorkommen, dass die Patienten die Angewohnheit haben, auf dem lateralen Rand des Fußes zu gehen, um die Belastung der frisch operierten Großzehe zu vermeiden. Dies muss angegangen werden, um ein gutes Gleichgewicht und Stabilität zu gewährleisten und langfristig andere Verletzungen zu vermeiden.(20)

Ziel:

  1. Das normale Gangbild so weit wie möglich wiederherstellen

Strategien:

  • Beobachten, filmen, ansprechen, korrigieren. Bei Bedarf wiederholen, um das Vertrauen des Patienten in seinen Gang zu stärken
  • Förderung der Belastung des ersten Mittelfußknochens
    • Im Seiltänzergang gehen, einen Fuß direkt vor den anderen setzen
    • Strategien zur Mobilisation des Vorfußes, einschließlich Dehnung der Plantarfaszie und der Achillessehne

Überprüfung des Fuß-Cores ( edit | edit source )

Die zu kräftigenden Muskeln sind:(21)

  • die intrinsische Muskulatur: M. abductor hallucis, M. adductor hallucis und M. flexor hallucis brevis
  • die extrinsische Muskulatur: M. tibialis posterior und M. fibularis (peroneus) longus

Ziel:

  1. Kräftigung des Fuß-Cores

„Doming“-Übung

Strategien:

  • Bitten Sie den Patienten, im Sitzen mit dem Fuß eine Kuppel („Dom“) zu bilden, indem er die Zehen nach unten drückt und den Fuß mit isometrischem Halten verkürzt, wodurch das Gewölbe angehoben wird.
  • Bitten Sie den Patienten, die Großzehe nach unten zu drücken und die anderen vier Zehen zu heben. Danach wird gewechselt: die vier Zehen werden nach unten gedrückt und die Großzehe angehoben.
  • Verstärken Sie den Widerstand mit einem elastischen Band (legen Sie das Band unter den Fuß und die Zehen; der Patient soll es mit den Zehen nach unten drücken, während Sie das Band mit beiden Händen nach oben ziehen). Diese Übung wird „Foot Core Plus“ genannt.
  • Bitten Sie den Patienten, die gleiche Übung zu wiederholen und dabei noch das Fußgewölbe (den „Dom“) aufrechtzuerhalten. Ein weiterer Schritt wäre, die Zehen nach unten zu bringen (den ersten Strahl einbegriffen), und dabei anfangen, die Ferse zu heben, wobei eine gute Fußhaltung beibehalten werden soll.
  • Steigern Sie die Übungen mit schwierigeren Ausgangsstellungen und Bewegungen: Stand, Einbeinstand, Gehen, Stufe hinaufsteigen, Stufe hinuntersteigen.

(22)

Plantares Push-Off( edit | edit source )

Ziel:

  1. Verbesserung des funktionellen Abdrucks des Fußes (Push-off)

Strategien:

  • Übungen
    • Über den Rand eines Kastens oder einer Stufe mit einem elastischen Band stehen – den Patienten auffordern, gegen das Band zu drücken.
    • Mit einem elastischen Band unter den Zehen gehen und dieses nach oben ziehen – der Patient drückt beim Gehen seine Zehen in das Band und drückt nach unten, um den Fuß abzustoßen.
    • Auch Weichteiltechniken sind wichtig, z. B. das Release der Zehenstrecker. Diese Muskeln werden steif und verlieren die Fähigkeit, reibungslos durch das Retinaculum extensorum auf Höhe der Syndesmose zu gleiten.
    • Fersenheben zur Kräftigung der Plantarflexoren; wenn diese verkürzt sind, ist es hilfreich, ihnen Länge zu geben, sie zu entspannen und zu dehnen, indem man den Patienten bittet, sich über die Kante einer Stufe zu stellen und die Fersen abzusenken. Sie können auch Watte zwischen den Zehen benutzen, um sie zu dehnen.
  • Mobilität und Flexibilität der zweiten Zehe

(23)

Den Schmerz angehen ( edit | edit source )

Ziel:

  1. Schmerzlinderung und Wiederherstellung des normalen Bewegungsausmaßes der Zehen- und Fußgelenke sowie der Muskellänge

Strategien:

  • Desensibilisierungstechniken
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
  • Überprüfung der Medikation mit dem Operateur und dem Patienten
  • Therapeuten benötigen ein gutes Verständnis der chirurgischen Techniken, um Maßnahmen zu vermeiden, die die Knochenheilung stören könnten, wie z. B. die Mobilisation einer Scarf-Osteotomie
  • Mobilisation des Sesambeins: Grad-III-Gelenkmobilisationen am medialen und lateralen Sesambein des betroffenen Großzehengrundgelenks.
    • Ein Daumen wird auf dem proximalen Rand des Sesambeins platziert, um eine Kraft von proximal nach distal auszuüben, die das Sesambein in die endgradige Bewegung bringt (Gleiten nach distal). Diese Mobilisation wird mit rhythmischen Oszillationen großer Amplitude ausgeführt. Während der Technik sollte das MTP-Gelenk um nicht mehr als 20° bewegt werden.(24) HINWEIS: Überprüfen Sie immer den OP-Bericht sowie das Nachbehandlungsprotokoll, bevor Sie sich für eine Intervention bzw. Technik entscheiden. Diese Technik ist nicht geeignet, wenn ein chirurgischer Eingriff mit Versteifung bzw. Fusion durchgeführt wurde.

Passende Schuhe ( edit | edit source )

Ziel:

  1. Unterstützung für empfindliche und geschwollene Füße

Strategien:

  • Fragen Sie den Patienten, welche Schuhe er sich vorstellen kann
  • Beurteilen Sie den Schuh, den der Patient derzeit trägt
  • Der getragene Schuh ist wahrscheinlich nicht mehr geeignet – seine Form wird möglicherweise eher der präoperativen Fußhaltung gerecht und passt sich weniger der postoperativen Situation an
  • Ein breiterer Zehenraum und eine solide, feste Fersenstruktur können nützlich sein
  • Keine flachen Schuhe mit Ledersohle benutzen
  • Das Tragen von Seidensocken oder Seidenstrümpfen kann Reibung verhindern und die Narbe schützen

Referenzen(edit | edit source)

  1. Mortka K, Lisiński P. Hallux valgus-a case for a physiotherapist or only for a surgeon? Literature review. J Phys Ther Sci. 2015 Oct;27(10):3303-7
  2. 2.0 2.1 2.2 Cavalheiro CS, Arcuri MH, Guil VR, Gali JC. HALLUX VALGUS ANATOMICAL ALTERATIONS AND ITS CORRELATION WITH THE RADIOGRAPHIC FINDINGS. Acta Ortop Bras. 2020 Jan-Feb;28(1):12-15.
  3. Wojcik B, Fabiś M, Zadroźna K, Małek A, Iwaniszyn-Zapołoch K, Remjasz K,Aleksandrowicz J, Siedlecki W. Hallux valgus treatment and new methods. Journal of Education, Health and Sport (online). 2022;12( 9): 614–620. (last access 18.02.2023)
  4. 4.0 4.1 Joseph TN, Mroczek KJ. Decision making in the treatment of hallux valgus. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(1):19-23.
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  9. Menz HB, Roddy E, Marshall M, Thomas MJ, Rathod T, Peat GM, Croft PR. Epidemiology of shoe wearing patterns over time in older women: associations with foot pain and hallux valgus. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016 Dec;71(12):1682-7.
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  22. Align Therapy. Strengthening the Foot Core! Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pmqBTq3HIJw (last accessed 24/02/2023)
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  24. Shamus J, Shamus E, Gugel RN, Brucker BS, Skaruppa C. The effect of sesamoid mobilization, flexor hallucis strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in individuals with hallux limitus: a clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jul;34(7):368-76.


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