Untersuchung und Behandlung der Schulter bei Überkopfsportlern

Einleitung(edit | edit source)

Sportarten mit Überkopfbewegungen, wie Baseball, Volleyball und Handball, stellen hohe mechanische Anforderungen an die Schulter und erhöhen das Verletzungsrisiko.⁽¹⁾⁽²⁾ Sportler, die diese Sportarten ausüben, können aufgrund der wiederholten sportlichen Belastungen spezifische Anpassungen der Schulter entwickeln.

Dieser Artikel befasst sich mit der Untersuchung und den Behandlungsaspekten bei Überkopfsportlern, einschließlich des „Total Arc of Motion“-Konzepts, des Kraftverhältnisses von Außenrotation zu Innenrotation sowie Behandlungsempfehlungen. Hinweis: auf dieser Seite werden Wurf-, Überkopf- und Rückschlagsportarten aufgrund der ihnen gemeinsamen Bewegung des Arms über Kopfhöhe unter dem Sammelbegriff „Überkopfsportarten“ zusammengefasst.

Besondere Aspekte bei Überkopfsportlern (edit | edit source)

In der Allgemeinbevölkerung ist das Bewegungsausmaß der Schulter in der Regel symmetrisch. Aufgrund der wiederholten Belastungen bei ihrer Sportart entwickeln Überkopfsportler jedoch adaptive Veränderungen an ihren Schultern, die ihr Bewegungsausmaß verändern.⁽³⁾

Der Behandlungserfolg hängt von der Anwendung einheitlicher Messverfahren, dem Verständnis normaler Anpassungen, der frühzeitigen Erkennung zugrunde liegender Beeinträchtigungen und der Umsetzung geeigneter Präventionsstrategien ab, wo dies möglich ist.⁽⁴⁾⁽⁵⁾

Klinische Bedeutung: Veränderungen, die in der Allgemeinbevölkerung signifikant sein können, stellen bei Überkopfsportlern möglicherweise normale Anpassungen dar. Allerdings können scheinbar geringfügige Defizite das Verletzungsrisiko erheblich erhöhen. Eine sorgfältige Untersuchung unterscheidet zwischen adaptiven Veränderungen und pathologischen Einschränkungen und dient als Leitfaden für den gesamten Behandlungsansatz.⁽⁶⁾

Strukturelle Anpassungen bei Überkopfsportlern (edit | edit source)

Bei der Untersuchung der Schultern ist es wichtig, das Wolffsche Gesetz zu beachten – Knochen passen sich der mechanischen Belastung an, der sie ausgesetzt sind.⁽⁷⁾ Die wiederholte, forcierte Außenrotation, die für Wurfbewegungen erforderlich ist, kann während des Wachstums und der Entwicklung eines Überkopfsportlers zu folgenden Anpassungen führen:

• humerale Retroversion, mit einer durchschnittlichen Zunahme von 10,6 bis 15,6 Grad in der Wurfschulter⁽⁸⁾⁽⁹⁾
• strukturelle Asymmetrie, wobei Veränderungen typischerweise vor dem 12. Lebensjahr auftreten⁽¹⁰⁾
• sportspezifische Anpassungen

Klinische Bedeutung: Strukturelle Anpassungen bei Überkopfsportlern bieten mechanische Vorteile, erfordern jedoch angepasste Untersuchungsansätze.⁽¹¹⁾

Untersuchung der Beweglichkeit (edit | edit source)

Im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung ist das Bewegungsausmaß der Schulter bei Überkopfsportlern nicht symmetrisch. Überkopfsportler sollten daher anhand des sogenannten „Total Arc of Motion“ (TAM) oder „Total Rotational Motion“ (TRM) bewertet werden. Der TAM, d.h. der „gesamte Bewegungsbogen“, ist die Summe des Bewegungsausmaßes der Außenrotation und der Innenrotation einer Person. Er sollte zwischen der dominanten und der nicht dominanten Schulter gleich sein, auch wenn die einzelnen Messwerte voneinander abweichen.^(6)(12)

„Bei einem Überkopfwerfer ist die Wahrscheinlichkeit einer Schulterverletzung höher, wenn der Unterschied im TAM der Wurfschulter gegenüber der kontralateralen Schulter mehr als 5° beträgt.“⁽¹²⁾

Beispiel: Ein nicht werfender Sportler hat in beiden Armen ein Bewegungsausmaß der Außenrotation von 95° und ein Bewegungsausmaß der Innenrotation von 75° (AR/IR 95/0/75). Sein TAM beträgt jeweils 170° auf jeder Seite. Ein Werfer hat ebenfalls ein Bewegungsausmaß der Außenrotation von 95° und ein Bewegungsausmaß der Innenrotation von 75° in seinem nicht werfenden Arm (AR/IR 95/0/75). Im werfenden Arm beträgt sein Bewegungsausmaß der Außenrotation jedoch 110° und das der Innenrotation 60° (AR/IR 110/0/60). Sein TAM beträgt demnach ebenfalls 170°, auch wenn er ein größeres Bewegungsausmaß der Außenrotation aufweist. Dies stellt eine „Verschiebung des Bewegungsbogens“ (engl. „arc shift„) dar, was bei Überkopfsportlern eine normale Anpassung darstellt.⁽⁶⁾

In einem andere Szenario könnte dieser Werfer ein Bewegungsausmaß der Außenrotation von 110° und eine Innenrotation von 40° am Wurfarm aufweisen (AR/IR 110/0/40). Sein TAM würde in diesem Fall 150° betragen, was auf die Verringerung der Innenrotation zurückzuführen ist.⁽⁶⁾

Klinische Bedeutung: Forschungsergebnisse zeigen, dass bereits minimale Einbußen im Bewegungsausmaß mit erheblichen Verletzungsrisiken verbunden sind:

• Ein Verlust der Innenrotation von ≥5° erhöht das Verletzungsrisiko um das 2,5-Fache⁽¹³⁾
• Ein Verlust der Außenrotation von ≥5° erhöht das Verletzungsrisiko um das 2,8-Fache⁽¹⁴⁾
• Ein Verlust der Schulterflexion von ≥5° erhöht das Verletzungsrisiko um das 2,4-Fache⁽¹⁴⁾

Die folgenden Abbildungen veranschaulichen die Untersuchung der Muskellänge und des Bewegungsausmaßes der wichtigsten Schulterbewegungen für Überkopfsportler:

Muskellängentest des M. teres major

Muskellängentest des M. subscapularis

Muskellängentest des M. latissimus dorsi

Messung des Bewegungsausmaßes der horizontalen Adduktion: nicht dominante obere Extremität

Messung des Bewegungsausmaßes der horizontalen Adduktion: dominante obere Extremität

Messung des Bewegungsausmaßes der Innenrotation

Messung des Bewegungsausmaßes der Außenrotation

Untersuchung der Muskelkraft (edit | edit source)

Das Kraftverhältnis zwischen Außenrotation und Innenrotation ist ein entscheidendes Maß für die Schulterkraft bei Überkopfsportlern. Dieses Kraftverhältnis sollte in Bauchlage in neutraler Außen-/Innenrotation gemessen werden. Ein Kraftverhältnis von 1:1 zwischen Außen- und Innenrotation ist in dieser Ausgangsstellung ideal.

Beispiel: Die Innenrotationskraft beträgt in dieser Ausgangsstellung ebenfalls 20 kg. Somit beträgt sein Kraftverhältnis zwischen Außenrotation und Innenrotation 100 % (1:1).⁽⁶⁾

Bei Sportlern mit Kraftdefiziten ist das Verletzungsrisiko erhöht.⁽¹⁵⁾ Wenn beispielsweise das Kraftverhältnis zwischen Außen- und Innenrotation bei einer Person weniger als 80 % beträgt, steigt ihr Verletzungsrisiko um das 4,5-Fache.⁽¹⁶⁾

Klinische Bedeutung: Ein Kraftverhältnis von Außen- zu Innenrotation von weniger als 90 % rechtfertigt eine Intervention. Es ist zudem wichtig, auf eine verminderte Kraft im dominanten (Wurf-)Arm im Vergleich zum nichtdominanten Arm zu achten.⁽⁶⁾

Teamorientierter Ansatz in der „Korrekturpyramide“. Komponenten der Pyramide, von unten nach oben: Schmerzen, Beweglichkeit, motorische Kontrolle, Kraft, funktionelle Kraft, funktionelle Übungen (Drills), Pitching (Werfen).

Behandlungsprinzipien ( edit | edit source )

Bei der Behandlung von Überkopfsportlern sind mehrere wichtige Prinzipien zu beachten, und die „Korrekturpyramide“ kann bei der Planung der Rehabilitation als nützlicher Leitfaden dienen.⁽⁶⁾

Es ist wichtig, die Ursachen der Beeinträchtigung (d. h. der Funktionsstörung) anzugehen. Behandeln Sie Symptome nicht isoliert. Eine „Schwäche“ bei der Außenrotation kann eher auf die Position der Scapula als auf ein tatsächliches Kraftdefizit zurückzuführen sein.⁽¹⁷⁾

Auch sollte stets die Gewebeheilung berücksichtigt werden. Es wird empfohlen, zwischen hochintensiven Wurftrainings vier Tage Pause einzulegen, um dem Gewebe Zeit für Erholung und Anpassung zu geben.⁽¹⁸⁾

Ebenso wichtig ist es, unmittelbar nach manualtherapeutischen Maßnahmen eine erneute Beurteilung („Rebefund“) vorzunehmen. Wirksame Maßnahmen sollten zu sofortigen Verbesserungen führen (d. h. innerhalb weniger Minuten). Tritt keine Veränderung ein, sollten Sie die diagnostische Hypothese oder die Technik überdenken.⁽⁶⁾

Integrieren Sie progressive Belastungssteigerung in den Rehabilitationsplan und befolgen Sie die Behandlungshierarchie bzw. -pyramide. Der Versuch, Interventionen auf höherer Ebene durchzuführen, ohne Probleme auf niedrigerer Ebene anzugehen, kann die Ergebnisse beeinträchtigen.⁽⁶⁾

Schließlich ist es unerlässlich, mit anderen Mitgliedern des Rehabilitations- bzw. sportmedizinischen Teams zusammenzuarbeiten. Die Rehabilitation erfordert die Koordination zwischen Physiotherapeuten, Trainern, Pitching-Coaches usw.⁽¹⁹⁾

Behandlungsstrategien bei Bewegungseinschränkungen (edit | edit source)

Eine wirksame Rehabilitation sollte einem systematischen Ansatz folgen (siehe obige Pyramide):⁽⁶⁾

1. Zuerst die Schmerzlinderung angehen
2. Bewegungsausmaß wiederherstellen
3. Angemessene Bewegungsabläufe aufbauen
4. Grundlagenkraft trainieren
5. Zu sportspezifischen Anforderungen übergehen
6. Bewegungsmuster integrieren

Klinische Bedeutung: Werden Defizite auf höherer Ebene behandelt, ohne zuvor grundlegende Probleme zu beheben, wird der Behandlungserfolg dadurch eingeschränkt. So führt beispielsweise der Versuch, bei einer Person mit erheblicher schmerzbedingter Muskelinhibition zu sportspezifischen Anforderungen überzugehen, nur zu minimalen Fortschritten.⁽⁶⁾

Einschränkungen der Außenrotation (edit | edit source)

Defizite der Außenrotation bei Überkopfsportlern können auf Probleme wie eine Einschränkung des M. subscapularis, Verkürzung des M. teres major und des M. latissimus dorsi, eine Fehlstellung der Scapula⁽²⁰⁾ sowie Funktionsstörungen der Brustwirbelsäule (BWS)⁽²¹⁾ zurückzuführen sein.

Die folgenden Techniken könnten für Patienten mit Defiziten bei der Außenrotation hilfreich sein.⁽⁶⁾

Weichteiltechniken für den Latissimus dorsi und den Teres major, wie beispielsweise das Rollen mit einer Schaumstoffrolle entlang der lateralen Scapula (unter Vermeidung der Achselhöhle) oder die Massage von druckschmerzhaften Punkten mit einem Lacrosse-Ball, wobei insbesondere der hintere Bereich der lateralen Rippen gezielt behandelt wird.⁽⁶⁾

Dehnungstechniken für den Latissimus dorsi und den Teres major, wie beispielsweise Dehnübungen auf dem Boden und Dehnübungen mit Hilfe einer Schaumstoffrolle. Zur erhöhten Wirksamkeit können Rotationskomponenten hinzugefügt werden, jedoch ist es wichtig, dass keine Impingement-Schmerzen im oberen Schulterbereich auftreten.⁽⁶⁾

Techniken zur Selbstbehandlung für den Subscapularis, wie z. B. das Massieren des Subscapularis mit der gegenüberliegenden Hand oder einem TheraCane. Es ist auch möglich, eine Massagepistole zu verwenden (mit äußerster Vorsicht in der Nähe der Achselhöhle).⁽⁶⁾

Klinische Bedeutung: Es ist wichtig, nicht einfach bei allen Überkopfsportlern mit eingeschränkter Außenrotation Dehnübungen für die Außenrotation durchzuführen. Ermitteln Sie immer zuerst die zugrunde liegende Ursache!⁽⁶⁾

Einschränkungen der Innenrotation (edit | edit source)

Einschränkungen der Innenrotation werden häufig durch Defizite des M. infraspinatus, des M. teres minor und des hinteren Anteils des M. deltoideus sowie durch Probleme mit der Position der Scapula und der BWS verursacht.⁽⁶⁾

Zu den Behandlungsmöglichkeiten für Einschränkungen der Innenrotation gehören Weichteiltechniken („Releases“) für den M. infraspinatus (z. B. durch Massage der posterioren Scapula mit einem Lacrosse-Ball) und die „Sleeper-Stretch“-Dehnung.^(22)(6)

Klinische Bedeutung: Ein Verlust der Innenrotation erhöht das Verletzungsrisiko um das 2,5-Fache. Bitte beachten Sie, dass bei Überkopfsportlern unmittelbar nach dem Werfen eine Verringerung des Bewegungsausmaßes der Innenrotation auftreten kann; die Erholung lässt sich jedoch durch geeignete Maßnahmen (z. B. „Sleeper Stretch“-Dehnung) beschleunigen.⁽²³⁾

Einschränkungen der Flexion (edit | edit source)

Einschränkungen der Flexion bei Überkopfsportlern werden häufig durch Defizite des M. latissimus dorsi und des M. triceps brachii, Fehlstellungen der Scapula sowie Bewegungseinschränkungen der BWS verursacht. Die oben beschriebenen Behandlungstechniken für den M. latissimus dorsi können auch bei Einschränkungen der Schulterflexion von Nutzen sein.⁽⁶⁾

Behandlungsstrategien bei Kraftdefiziten (edit | edit source)

Kraftdefizite bei Überkopfsportlern sind nicht immer nur ein Zeichen von Schwäche. Sie können auch durch schmerzbedingte Muskelinhibition, eine schlechte Position des Muskels und/oder eine veränderte Kraft-Längen-Relation verursacht werden.

Beachten Sie die folgenden Progressionen, um Defizite bei der Außenrotationskraft zu beheben.⁽⁶⁾

• Phase 1: Isometrische Übungen (z. B. isometrische Übungen an der Wand mit einer Handtuchrolle)
• Phase 2: Grundlagenkraft (z. B. Außenrotation in Seitenlage)
• Phase 3: Funktionelle Progressionen (z. B. Rudern mit Außenrotation)
• Phase 4: Ballistisches Training (z. B. schnelle Außenrotationsbewegungen)
• Phase 5: Funktionelle Integration (z. B. PNF-Muster in der D2-Diagonale für das Training des Abbremsens nach Ende des Wurfs – Flex/Abd/AR und Ext/Add/IR)

Das Programm „Thrower’s Ten“ enthält eine Reihe von Ideen zur Steigerung des Krafttrainings. Dieses Trainingsprogramm, das speziell für Überkopfsportler entwickelt wurde, zielt auf die wichtigsten Muskeln ab, die für das Werfen erforderlich sind.^(24)(25)

Verschiedene manuelle Techniken könnten ebenfalls in Betracht gezogen werden, wie beispielsweise Gelenkmobilisationen, darunter das Gleiten nach posterior im Glenohumeralgelenk, die Mobilisation der vorderen Kapsel (selten in nichtoperativen Fällen), die scapulothorakale Mobilisation und die Manipulation der BWS.⁽²⁶⁾ Weitere fortgeschrittene Weichteiltechniken,⁽²⁵⁾ darunter Dry Needling zur Triggerpunkttherapie, instrumentengestützte Weichteilmobilisation (IASTM) und myofasziales Release,⁽²⁷⁾ sowie Techniken für fasziale Restriktionen⁽²⁷⁾ können ebenfalls hilfreich sein.⁽⁶⁾

Fazit(edit | edit source)

Die Behandlung von Überkopfsportlern erfordert von den Klinikern ein Verständnis für die besonderen biomechanischen Anforderungen solcher Aktivitäten sowie für die Anpassungen der Schulter, die als Reaktion auf wiederholte Überlastung auftreten können. Eine genaue Beurteilung der zugrunde liegenden Ursachen, ein systematisches Vorgehen entlang der Behandlungshierarchie sowie die Einbeziehung verschiedener therapeutischer Ansätze tragen dazu bei, die Behandlungsergebnisse zu optimieren.

Ressourcen(edit | edit source)

• Risk factors and prevention strategies for shoulder injuries in overhead sports: an updated systematic review.
• Individualizing the throwing progression following injury in baseball pitchers: the past, present, and future

Referenzen(edit | edit source)