Prähabilitation vor der Knietotalendoprothese (Knie-TEP)
Top-Beitragende – Stacy Schiurring und Jess Bell
Einleitung(edit | edit source)
Die Prähabilitation ist ein proaktives, strukturiertes Programm, das darauf abzielt, die körperliche und psychische funktionelle Leistungsfähigkeit eines Patienten vor einer Operation zu verbessern. Im Gegensatz zur Rehabilitation, deren Ziel die Wiederherstellung der Funktion nach einer Verletzung oder Operation ist, konzentriert sich die Prähabilitation auf die Stärkung der physiologischen Reserve vor der operativen Belastung. Zusammen bilden Prähabilitation und Rehabilitation ein Kontinuum der Versorgung: Die eine beugt Funktionsverlusten vor, die andere stellt Funktionen wieder her.
Die Prähabilitation findet in der Regel 2 bis 8 Wochen vor dem operativen Eingriff statt, wobei der optimale Zeitpunkt weiterhin Gegenstand laufender Forschungsarbeiten ist. Zu den primären Zielen gehören die Stärkung der physiologischen Reserven (Muskelkraft, aerobe Trainingskapazität, Beweglichkeit), die Verbesserung der psychischen Vorbereitung und der Abbau von Ängsten, die Vorbeugung oder Minimierung eines postoperativen Funktionsverlusts, die Verringerung postoperativer Komplikationen sowie die Erhaltung oder Verbesserung der Ausgangsfunktionen.(1)
Zu den physiologischen Mechanismen, die der Prähabilitation zugrunde liegen, gehören der Aufbau von Muskelkraft und neuromuskulärer Kontrolle, die als Puffer dienen, um die Belastung durch die Operation und die anschließende Immobilisierung zu bewältigen. Psychologisch gesehen wirkt die Prähabilitation vor der Operation gegen Ängste, steigert die Motivation und stärkt die Selbstwirksamkeit.
Diese Physiopedia-Seite befasst sich mit dem Einsatz der Prähabilitation bei Patienten vor einer Knietotalendoprothese (Knie-TEP) und untersucht die aktuelle Evidenz hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, der geeigneten Patientenauswahl, der Ergebnismessungen für die Befunderhebung sowie den Einfluss chirurgischer und anästhesiologischer Faktoren auf die Rehabilitationsergebnisse.
Aktuelle Evidenz zur Wirksamkeit der Prähabilitation (edit | edit source)
Systematische Übersichtsarbeiten deuten darauf hin, dass die Prähabilitation für Patienten, die sich einer Knie-TEP-Operation unterziehen, vielversprechend ist; die Gesamtstärke der Evidenz bleibt jedoch gering bis mäßig. Die Heterogenität der Interventionen, kleine Stichprobengrößen und methodische Einschränkungen in den einzelnen Studien verhindern eindeutige Schlussfolgerungen. Dennoch legt die Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien nahe, dass die Prähabilitation zu einer Steigerung der Muskelkraft und einer Verkürzung der Verweildauer im Krankenhaus führen kann.(2)
| Parameter | Wirkung | Evidenz |
|---|---|---|
| Schmerzlinderung | Verbessert | Signifikante Schmerzreduktion 1, 3 und 6 Monate nach der Operation (SMD = 0,44, 95 % KI: 0,17–0,71)(3)(4) |
| Muskelkraft | Verbessert | Mäßige bis große Effektstärke (SMD = 0,72, 95 % KI: 0,47–0,98). Hochintensives Training (≥ 70 % des 1RM) ist besonders wirksam(3)(5) |
| Körperliche Funktionsfähigkeit | Verbessert | Die von den Patienten berichtete Funktionsfähigkeit verbessert sich postoperativ (SMD = 0,50, 95 % KI: 0,23–0,77)(3) |
| Lebensqualität | Verbessert | Die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessert sich (SMD = 0,28, 95 % KI: 0,12–0,43). Die präoperative psychische Gesundheit zeigt eine signifikante Verbesserung (SF-36 MCS: 48,17 ± 9,28 gegenüber 39,66 ± 12,28, p = 0,01)(3)(6) |
| Bewegungsausmaß | Gemischt | Einige Studien zeigen moderate Verbesserungen (SMD = 0,31, 95 % KI: 0,02–0,59), andere berichten jedoch von geringen Effekten mittel- bis langfristig(3)(4) |
| Krankenhausverweildauer | Uneinheitlich | Es wurde kaum ein durchgängiger Effekt nachgewiesen, wobei individuelle Patientenfaktoren und Protokolle dieses Ergebnis beeinflussen(2)(4) |
| Langzeitfunktion (>6 Monate) | Begrenzt | Der Nutzen scheint 3–6 Monate nach der Operation abzunehmen. Eine Prähabilitation könnte die Genesung beschleunigen, ohne jedoch die Langzeitergebnisse zu verändern(2) |
| Aktivitäten des täglichen Lebens | Kein klarer Nutzen | Vergleichbar mit der Standardversorgung, ohne dass eine klare Überlegenheit nachgewiesen wurde(2) |
SMD = standardisierte mittlere Differenz; CI = Konfidenzintervall; MCS = Dimension der psychischen Gesundheit im SF-36-Fragebogen; p = Wahrscheinlichkeitswert (p-set)
Patientenauswahl für die Prähabilitation (edit | edit source)
Nicht alle Patienten profitieren gleichermaßen von Prähabilitationsprogrammen. Aktuelle Evidenz deutet darauf hin, dass eine Prähabilitation vor allem für Patienten von großem Nutzen sein kann, bei denen nach einer Knie-TEP das Risiko schlechter Ergebnisse besteht. Systematische Übersichtsarbeiten haben mehrere Risikofaktoren identifiziert, die mit schlechteren Ergebnissen nach einer Knie-TEP assoziiert sind, was darauf hindeutet, dass diese Patienten bei gezielten Prähabilitationsmaßnahmen vorrangig berücksichtigt werden sollten.(7)
Körperliche Faktoren. Patienten mit schweren präoperativen Bewegungseinschränkungen des Knies (insbesondere einem Extensionsdefizit von über 30° oder einer Flexion unter 75°), erheblichen funktionellen Einschränkungen und/oder geringer Quadrizepskraft zu Beginn, hohem Body-Mass-Index (BMI), Frailty, fortgeschrittenes Alter sowie zentraler Sensibilisierung profitieren stärker von Prähabilitationsprogrammen.
Psychologische Faktoren. Eine Prähabilitation kann besonders wertvoll für Patienten sein, die unter Angst oder Depression, Schmerzkatastrophisierung, geringer Selbstwirksamkeit oder schlechter psychischer Verfassung leiden, da diese Faktoren die postoperativen Ergebnisse negativ beeinflussen können.
Medizinische Komorbiditäten. Zu den Kandidaten für eine gezielte Prähabilitation zählen Patienten mit mehreren Komorbiditäten, die die postoperative Rehabilitation einschränken könnten, mit kardiovaskulären oder respiratorischen Erkrankungen, die die Belastungstoleranz beeinflussen, oder mit neurologischen Erkrankungen, die die Mobilität beeinträchtigen.
Klinische Praxisleitlinien raten davon ab, bei den meisten Patienten die Operation speziell zum Zweck der Durchführung einer Prähabilitation zu verzögern, da Verzögerungen aufgrund des Schweregrads der Krankheit zu stärkeren Schmerzen führen können. Ausnahmen bilden jedoch nichtgehfähige Patienten, die von einer Verbesserung der Mobilität vor der Operation profitieren könnten, Patienten, die sich von schwerwiegenden medizinischen Ereignissen (z. B. einem Schlaganfall) erholen, die die postoperative Rehabilitation einschränken könnten, sowie Patienten mit erheblicher Schwäche der unteren Extremitäten, die ihre funktionelle Ausgangsbasis verbessern könnten. Der Schwerpunkt liegt darauf, die Wartezeit produktiv zu nutzen, anstatt sie zu verlängern.(8)
Ergebnismessungen für Assessment und Prognose (edit | edit source)
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Der WOMAC-Score ist eine umfassend validierte Ergebnismessung, die aus 24 Items in drei Dimensionen besteht: Schmerzen (5 Items), Steifigkeit (2 Items) und Funktion (17 Items). Jede Frage wird auf einer Skala von 0 (keine Beschwerden) bis 4 (extrem) bewertet, wobei die maximale Gesamtpunktzahl 96 beträgt (häufig in einen Prozentsatz umgerechnet). Höhere Werte deuten auf eine stärkere Beeinträchtigung hin. Der WOMAC weist eine hohe Vorhersagekraft für den Behandlungserfolg ein Jahr nach der Operation auf und ist daher wertvoll für die Identifizierung geeigneter Kandidaten für eine Operation sowie für die Nachverfolgung der Ergebnisse.(9)
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Der KOOS umfasst 42 Items in fünf Dimensionen: Schmerzen (9 Items), Symptome (7 Items), Aktivitäten des täglichen Lebens (17 Items), Funktion bei Sport und Freizeit (5 Items) sowie kniebezogene Lebensqualität (4 Items). Die Items werden auf einer Skala von 0 (keine Probleme) bis 4 (extreme Probleme) bewertet und auf eine 100-Punkte-Skala umgerechnet, wobei niedrigere Werte auf eine stärkere Beeinträchtigung hinweisen. Der KOOS bietet eine umfassendere Beurteilung als der WOMAC, insbesondere für jüngere, aktivere Patienten.(9)
Prognostische Indikatoren aus der präoperativen körperlichen Untersuchung (edit | edit source)
Die präoperative Beurteilung der körperlichen Funktionsfähigkeit liefert wertvolle prognostische Informationen hinsichtlich der postoperativen Ergebnisse und hilft dabei, diejenigen Patienten zu identifizieren, die am meisten von gezielten Interventionen der Prähabilitation profitieren werden. Jede dieser Untersuchungen lässt sich problemlos am Krankenbett durchführen. In Tabelle 2 sind die durchzuführenden Untersuchungen und ihr prognostischer Wert aufgeführt.
| Parameter | Prognostischer Wert | Wichtigste Erkenntnisse | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Kraft des M. quadriceps femoris | Stärkster Prädiktor | • Erklärt den Großteil der Varianz bei der Leistung beim Treppensteigen und beim „Timed Up and Go“-Test (TUG) nach einem Jahr • Präoperative Schmerzen und das Bewegungsausmaß des Knies sind im Vergleich dazu schlechte Prädiktoren• Zeigt über mehrere Zeitpunkte hinweg einen positiven Zusammenhang mit der postoperativen Funktion | • Patienten mit Arthrose weisen im Vergleich zu altersgleichen Kontrollpersonen eine um ca. 35 % geringere Kraft der Kniestrecker auf • 60–80 % der verbleibenden Kraft gehen unmittelbar nach der Operation verloren• Für eine verbesserte postoperative Funktion und Schmerzlinderung ist eine Kraftsteigerung um 30–40 % erforderlich
• Kräftigungsübungen während der Prähabilitation sind unerlässlich, um eine höhere Ausgangsbasis zu schaffen |
| Streckdefizit (Extensionsdefizit) | Starker Prädiktor | • >< Ein präoperatives Streckdefizit des Knies von 30° besitzt eine 100 % Spezifität für die Vorhersage einer schlechten postoperativen Extension (10° Defizit oder mehr) und Flexion (weniger als 100° Flexion) | • Präoperative Beugekontrakturen des Knies beeinträchtigen das postoperative Bewegungsausmaß des Knies • Dehnungen für die ischiokrurale Muskulatur vor und nach der Operation erhöhen das Bewegungsausmaß und können postoperative Schmerzen im medialen Oberschenkel verringern |
| Bewegungsausmaß der Flexion | Mäßiger Prädiktor | • Liegt die präoperative Knieflexion bei <75°, sind ein Jahr nach der Operation keine wesentlichen Verbesserungen zu verzeichnen | • Das präoperative Bewegungsausmaß sollte durch Dehnungen und Mobilisationen maximiert werden • |
Chirurgische und anästhesiologische Faktoren, die die Rehabilitation beeinflussen (edit | edit source)
Das Verständnis der chirurgischen und anästhesiologischen Vorgehensweisen hilft Physiotherapeuten dabei, angemessene Erwartungen zu formulieren, Nachbehandlungsschemata anzupassen und den Verlauf der Genesung abzuschätzen. Die folgenden Tabellen fassen die wichtigsten Faktoren zusammen, die die frühe Rehabilitation beeinflussen.
| Zugang | Technik | Auswirkungen auf die Rehabilitation | Erwartungen hinsichtlich der Akutphase |
|---|---|---|---|
| Medialer parapatellarer Zugang (Standard) | Inzision durch die Quadrizepssehne und den M. vastus medialis obliquus (VMO); Eversion der Patella; 12–14 cm langer Schnitt | Umfangreiche Schädigung des Streckapparats; langsamere Erholung des M. quadrizeps; stärkere postoperative Schmerzen | Längere Zeit bis zum Erreichen des aktiven Anhebens des gestreckten Beins (Straight Leg Raise); Entlassung in der Regel nach 5–7 Tagen; 6 Wochen lang Unterarmgehstützen (UAGST) |
| Midvastus-Zugang | Schont die Quadrizepssehne; Präparation durch den VMO; Erhalt des VMO-Ansatzes | Mäßige Muskelerhaltung; schnellere Genesung als bei der Standardmethode | Mittlere Genesungsdauer; weniger Komplikationen im Vergleich zur Standardmethode |
| Subvastus-Zugang (Quadrizepsschonend) | Vollständige Schonung von Quadrizeps und VMO; Präparation unterhalb des VMO; 10–12 cm langer Schnitt | Minimales Trauma des Streckapparats; 40 % weniger Schmerzmittel; schnellere Erholung des aktiven Anhebens des gestreckten Beins; verbessertes Bewegungsausmaß nach 1–2 Wochen | Entlassung nach 24–48 Stunden möglich; 2 Wochen UAGST; ähnliche Ergebnisse wie bei der Standardmethode nach 6 Wochen |
| Sonderthema: Einsatz einer Blutsperre | Anlegen einer Druckmanschette am Oberschenkel (250 mmHg, ≤ 2 Stunden) während der Operation | Ischämie-Reperfusionsschaden der Muskulatur; Beeinträchtigung der Quadrizepsaktivierung; erhöhte Schmerzen, Schwellungen und ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose (TVT) (21,5 % gegenüber 8 %) | Zu erwarten sind: stärkere Schmerzen, Schwierigkeiten beim aktiven Anheben des gestreckten Beins, langsamere Verbesserung des Bewegungsausmaßes (in den ersten 2–3 Wochen), Notwendigkeit eines intensiven Schmerzmanagements sowie längere Aufwärmphasen |
Wichtiger klinischer Hinweis: Besprechen Sie den geplanten Operationszugang und den Einsatz einer Blutsperre bereits während der Prähabilitation mit den Patienten, um realistische Erwartungen zu setzen. Bestätigen Sie diese Details nach der Operation erneut, da sie den Verlauf der Rehabilitation maßgeblich beeinflussen.
| Typ | Merkmale | Auswirkungen auf die Rehabilitation | Wichtige Sicherheitsaspekte |
|---|---|---|---|
| Vollnarkose | Der Patient ist während der gesamten Operation bewusstlos | Weniger Schmerzen nach 6 und 24 Stunden; weniger Schwindel nach der Operation; kürzerer Krankenhausaufenthalt; geringerer Opioidbedarf | Eine Frühmobilisation ist in der Regel unbedenklich; es gelten die üblichen Vorsichtsmaßnahmen |
| Spinal-/Regionalanästhesie | Nervenblock unterhalb der Taille; der Patient ist wach oder sediert | Weniger unmittelbare Schmerzen; stärkere Übelkeit nach 24 Stunden; insgesamt weniger Schmerzen postoperativ | Vor der Mobilisation sollte immer die Quadrizepskraft überprüft werden. Wenn der Patient wegen einem noch aktiven Nervenblock seinen Quadrizeps nicht ausreichend aktivieren kann (aktives Anheben des gestreckten Beins), wird sein Knie bei Belastung nachgeben. Dies gilt insbesondere für die Frühmobilisation (erste Stunden nach der Operation) |
| Opioid-sparende Methoden | Multimodaler Ansatz: lokale Infiltration, Nervenblockaden, NSARs, Acetaminophen (Paracetamol) | Weniger Schwindel, Übelkeit, orthostatische Hypotonie und Sedierung | Ermöglicht eine frühere und sicherere Mobilisation; verbesserte Wachsamkeit des Patienten für die Therapie |
Moderne chirurgische und anästhesiologische Verfahren haben beschleunigte Entlassungspläne ermöglicht, sodass manche Patienten bereits innerhalb von 24 bis 48 Stunden oder sogar noch am selben Tag entlassen werden können. Der Erfolg hängt von quadrizepsschonenden Operationsverfahren, einer multimodalen, opioidsparenden Schmerztherapie, dem Verzicht auf Drainagen und Katheter, einer Frühmobilisation sowie einer umfassenden Prähabilitation ab. Diese beschleunigten Konzepte machen die Prähabilitation noch entscheidender – die Patienten müssen körperlich und psychisch darauf vorbereitet sein, eine rasche Entlassung nach Hause sicher zu bewältigen.
Gestaltung des Prähabilitationsprogramms (edit | edit source)
Zwar gibt es keine einheitlich „optimale“ Empfehlung für Übungen in der Prähabilitation, doch lassen sich bestimmte Hauptkomponenten mit erfolgreichen Ergebnissen in Verbindung bringen.(1)(3)(5)
Evidenzbasierte Trainingskomponenten (edit | edit source)
Kräftigungsübungen. Ein progressives Widerstandstraining, das auf den Quadrizeps, die ischiokrurale Muskulatur (Hamstrings) und die Hüftmuskulatur abzielt, bildet die Grundlage der Prähabilitation. Hochintensive Trainingsprotokolle (≥ 70 % des 1RM) scheinen am wirksamsten zu sein, sofern die Patienten diese tolerieren.(5) Zu den wichtigsten Übungen zählen isometrische Quadrizepskontraktionen, aktives Anheben des gestreckten Beins, Hüftabduktion, Kniestreckung (im Sitzen und in Rückenlage) sowie Kniebeugen (angepasste Tiefe je nach Verträglichkeit).
Gelenkbeweglichkeit und Flexibilität. Die Erhaltung oder Verbesserung des präoperativen Bewegungsausmaßes, insbesondere bis zur vollen Knieextension, ist von entscheidender Bedeutung. Die Flexibilität der ischiokruralen Muskulatur beeinflusst maßgeblich die Fähigkeit einer Person, eine freie Extension des Knies zu erreichen. Zu den wesentlichen Übungen gehören das Gleiten der Ferse für die Knieflexion, Knieextension in Bauch- oder Rückenlage sowie Dehnungen der ischiokruralen Muskulatur.
Aerobes Konditionstraining. Gehtraining und Fahrradergometer verbessern die kardiovaskuläre Fitness und können die Verweildauer im Krankenhaus verkürzen.(1) Obwohl Gehen vorteilhaft ist, sollte es nicht als allein ausreichend angesehen werden, da spezifische Übungen zur Kräftigung nach wie vor unerlässlich sind.
Gleichgewicht und Propriozeption. Übungen im Einbeinstand auf dem nicht betroffenen Bein (schrittweise auf das betroffene Bein ausgeweitet, sofern dies vertragen wird) verbessern das Gleichgewicht und bereiten die Patienten auf die postoperative Mobilität vor.
Training funktioneller Aufgaben. Das Einüben von Bewegungsübergängen im Bett, Transfers, Treppensteigen und der Verwendung von Hilfsmitteln noch vor der Operation stärkt das Selbstvertrauen und die Erinnerungsfähigkeit in der postoperativen Phase, in der Schmerzen und Medikamente den Lernprozess beeinträchtigen können.
Programmdauer und -häufigkeit (edit | edit source)
Die erfolgreichsten Programme der Prähabilitation dauern zwischen 2 und 8 Wochen, wobei die Sitzungen bei betreuten Programmen in der Regel 2- bis 3-mal pro Woche stattfinden und durch tägliche Übungen zu Hause ergänzt werden.(1) (16) .(5)
Durchführungsmodelle (edit | edit source)
Die Prähabilitation kann im Rahmen von betreuten ambulanten Sitzungen (im Fitnessstudio oder in einer Praxis), häuslichen Programmen mit regelmäßigen Kontrollterminen, Telerehabilitation (die nachweislich ähnliche Wirkungen wie die persönliche Betreuung aufweist) oder kombinierten Ansätzen durchgeführt werden. .(16)
Entlassungskriterien und funktionelle Ergebnisse (edit | edit source)
Unabhängig von der Verweildauer sollten Patienten vor der Entlassung bestimmte Kriterien erfüllen, um einen sicheren Übergang nach Hause zu gewährleisten.(17)
Schmerzmanagement. Die Schmerzen müssen durch eine orale Medikation angemessen kontrolliert werden, die funktionelle Aktivitäten ermöglicht.
Funktionelle Mobilität. Die Patienten müssen selbstständige Bewegungsübergänge im Bett (einschließlich des Übergangs vom Liegen zum Sitzen), selbstständige Transfers (vom Sitzen zum Stehen, auf die Toilette und in die Dusche), freies Gehen mit einer geeigneten Gehhilfe zum Badezimmer sowie die Fähigkeit zum Bewältigen einiger Stufen nachweisen (auch wenn der Patient zu Hause keine Treppe hat).
Funktion. Idealerweise sollten Patienten nachweisen können, dass sie isometrische Quadrizepskontraktionen ausführen können, die volle Knieextension erreichen, ein aktives Anheben des gestreckten Beines ohne wesentlichen Verlust der aktiven Extension durchführen können, die Hüfte in Rückenlage in die Abduktion bewegen (was beim Umsteigen ins Auto hilft) sowie eine Knieflexion von mindestens 90° im Sitzen und 60–70° in Rückenlage erreichen können. Die funktionelle Kraft sollte mindestens Grad 3 auf der Oxford-Skala betragen.
Psychische Bereitschaft. Die Patienten müssen den Wunsch und die Bereitschaft verspüren, nach Hause zu gehen, und sich dabei sicher fühlen. Die psychische Bereitschaft ist für eine erfolgreiche Genesung ebenso wichtig wie die körperliche Leistungsfähigkeit.
Ressourcen(edit | edit source)
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Referenzen(edit | edit source)
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