VKB-Rehabilitation – Planung der Rehabilitation

Überlegungen vor der Erstellung eines Plans ( edit | edit source )

Nach den ersten 6 Wochen der Akutbehandlung nach einer VKB-Rekonstruktion kann die Erstellung eines langfristigen Rehabilitationsplans eine Herausforderung für Physiotherapeuten darstellen. Es ist wichtig, dass Sie für Ihren Sportler spezifische Ziele und Meilensteine festlegen und einen entsprechenden Zeitrahmen vorgeben. Diese Ziele sollten in Abhängigkeit von den sportlichen Bedürfnissen priorisiert werden.

In der akuten Behandlungsphase gibt es einige Überlegungen, um das chirurgische Ergebnis zu schützen und die Heilung zu ermöglichen, ohne die Beweglichkeit zu beeinträchtigen.

Transplantatschutz und Nachbehandlungsvorgaben ( edit | edit source )

  1. Bewegungsausmaß: Der Patient darf im gesamten verfügbaren Bewegungsausmaß unterhalb der Schmerzgrenze sowohl aktiv als auch passiv frei bewegen.(1)(2)
  2. Orthese: Dieser Bereich ist in der Literatur und in der klinischen Praxis sehr umstritten. Einige Kliniker bevorzugen es, das Knie mit einer immobilisierenden Schiene zu versorgen, die dann durch eine funktionelle, gelenkige Knieorthese ersetzt wird, sobald die Nervus-Femoralis-Blockade nach der Operation nachlässt. Der Hauptzweck der Orthese besteht jedoch darin, eine erneute Verletzung in der akuten Phase zu verhindern. Dies hängt von der Umweltexposition ab. So ist beispielsweise eine Orthesenversorgung unerlässlich, um erneute Verletzungen zu verhindern, wenn der Patient im Winter durch Schnee oder Eis ausrutschen könnte. Eine sicherere Umgebung erfordert möglicherweise keine Orthesenversorgung.
  3. Belastung: Obwohl in den ersten Wochen eine Vollbelastung toleriert werden kann, ist eine Teilbelastung vorzuziehen, um die physiologische Narbenheilung zu fördern, die Genesung zu ermöglichen und die Gelenkhomöostase so bald wie möglich wiederherzustellen.
  4. Fahrradergometer: Einführung an Tag 10 oder sobald 110° an Knieflexion erreicht sind. Sie können jedoch ein leichte Bewegung des Beckens zulassen, um das Erreichen der Pedalumdrehung zu erleichtern, wenn die Beweglichkeit noch eingeschränkt ist.
  5. Belastetes Krafttraining mit Widerstand: abzuwarten bis 6 Wochen nach der Operation, um Narbenhypertrophie und -steifigkeit zu vermeiden.

In der Literatur findet man unzählige VKB-Rehabilitationsprotokolle. Es gibt kein spezielles Programm, das den anderen überlegen ist, aber alle Rehabilitationsprogramme verfolgen ähnliche Ziele.

**Eine systematische Übersichtsarbeit von Andrade et al. (2020) rät von funktionellen Orthesen und CPM (Motorschiene) ab.(3)

Die Zwischenziele der Rehabilitation:

  • Knieflexion mit weniger als 10° Unterschied zur kontralateralen Seite
  • Quadrizeps-Index größer als 60 %(4)

Quadrizeps-Index: “das Verhältnis der Kraft des betroffenen Quadrizeps zur Kraft des nicht betroffenen Quadrizeps“(4)

Die Quadrizepskraft kann mit einem manuellen Dynamometer leicht gemessen werden, um Kraftdefizite und Unterschiede zwischen den beiden Seiten festzustellen.(5)

Fernziele der Rehabilitation:

  • Quadrizeps-Index größer als 80 %
  • Normales Gangbild
  • Volles Bewegungsausmaß des Knies
  • Minimaler oder kein Kniegelenkerguss.(4) Der Erguss wird anhand eines Wölbungszeichens (Bulge-Zeichen) erfasst.

Kniesymmetrie ( edit | edit source )

Der Vergleich des verletzten Knies mit der anderen Seite und der Versuch, eine größtmögliche Symmetrie zu erreichen, sind für die Genesung und die Wiederherstellung der Funktion von wesentlicher Bedeutung. Ein Teufelskreis entsteht, wenn anormale Belastungsmuster zu einem Kraftverlust führen, der wiederum weitere anormale Belastungsmuster zur Folge hat.

Symmetrie bedeutet in diesem Zusammenhang gleiche Beweglichkeit und gleiche Kraft. Ein Verlust von nur 2° Extension und 5° Flexion im Vergleich zum anderen Knie wird mit niedrigeren subjektiven Scores verbunden.(6)

Forscher halten die Symmetrie der Beweglichkeit für den wichtigsten Faktor für eine erfolgreiche Rehabilitation und langfristige Patientenzufriedenheit:

  • Hetsroni und Kollegen fanden heraus, dass die Aufrechterhaltung der sportlichen Betätigung 5-10 Jahre nach einer VKB-Operation mit Symmetrien des Muskeldrehmoments und der Landekinematik verbunden war(7)
  • Cristiani und Kollegen fanden heraus, dass die symmetrische isokinetische Quadrizepskraft und die Leistung beim Single Leg Hop Test 6 Monate nach der VKB-Operation durchweg die Wahrscheinlichkeit erhöhten, dass ein Patient 2 Jahre nach der Operation einen PASS („Patient-Acceptable Symptom State“, d. h. einen „für den Patienten akzeptablen Symptomzustand“) beim KOOS erreichen würde(8) = Symmetrien des Muskeldrehmoments und der Landekinematik =

Das Erreichen der Symmetrie hängt von vielen Faktoren ab, wie z. B. dem chirurgischen Verfahren, dem Transplantattyp, der Entnahmestelle, der richtigen Platzierung des Transplantats, der Hyperextension des Knies nach dem Einsetzen des Transplantats, der präoperativen Reha, den regelmäßigen Nachuntersuchungen nach der Operation und den Nachuntersuchungen bis zu 10 Jahren nach der Operation.(9)

Ein Problem kann entstehen, wenn das chirurgische Transplantat aus dem kontralateralen Bein gewonnen wird. Die Wiederherstellung des vollen Bewegungsausmaßes für beide Knie sollte während der Rehabilitation angestrebt werden. Unabhängig von der Entnahmestelle sollten beide Knie in den Rehabilitationsprozess einbezogen werden. Für die Entnahmestelle sollte die Rehabilitation auf die muskuläre Kräftigung ausgerichtet sein, während für das VKB-rekonstruierte Knie in den ersten Phasen der Rehabilitation die Beweglichkeit im Vordergrund steht.(9)

Erstellung eines Plans ( edit | edit source )

Als Physiotherapeut haben Sie die Aufgabe, Ihren Patienten durch einen langfristigen Rehabilitationsplan zu führen. Die Festlegung von Meilensteinen und Zielen hängt von den Bedürfnissen und der angestrebten Funktion Ihres Patienten ab. Auch die Vorhersage von Ergebnissen und Zeitrahmen für jedes Ziel gehört zu Ihren Aufgaben, wobei Sie Ihre klinische Erfahrung und Ihre Fähigkeiten im klinischen Reasoning einsetzen.

Der VKB-Rehabilitationsplan umfasst 9 Phasen:

  1. Beweglichkeit: Ziel ist es, das vorhandene Bewegungsausmaß zu erhalten und die Wiedererlangung des vollen Bewegungsausmaßes zu fördern. In dieser Phase sollten Sie auch den Erguss und die Entzündung in den Griff bekommen und die endgradige Extension des Knies erreichen. Diese Phase beginnt unmittelbar nach der Operation und dauert bis zur 6. Woche. Ein volles Bewegungsausmaß ist der wichtigste Faktor für erfolgreiche Ergebnisse.(9) Darüber hinaus verringert die frühzeitige Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes das Risiko einer Arthrofibrose.(10) Das Erreichen der vollen Knieextension in der frühen Rehabilitationsphase hat keinen Einfluss auf die Stabilität des Transplantats.(11) Das angestrebte Bewegungsausmaß von 120° Flexion sollte innerhalb von 4 Wochen nach der Operation erreicht werden, die volle symmetrische Flexion in 12 Wochen. Beispiele für Beweglichkeitsübungen sind die aktiv-assistive Knieflexion an der Bettkante, Wall Slides (Rückenlage vor einer Wand, Füße an der Wand, nicht betroffenes Bein unterstützt den betroffenen Unterschenkel), aktiv-assistive Flexion im Sitzen/auf einer Stufe oder eine halben Umdrehung auf dem Fahrradergometer. (12)
  2. Erhöhen Sie die Belastungstoleranz schrittweise. Je nach Komplexität der Verletzung: a. Bei einer einfachen VKB-Verletzung ist eine 2-wöchige Teilbelastung erforderlich, danach darf der Patient vollbelasten. Obwohl eine Vollbelastung von Anfang an durchaus toleriert wird, ist eine Teilbelastung erforderlich, damit die Narbenheilung störungsfreier ablaufen kann. Ein Übergang von der Teil- zur Vollbelastung ist nach zwei Wochen sofort möglich, ohne die Notwendigkeit einer allmählichen Steigerung. b. Bei einer VKB-Verletzung in Verbindung mit einer Meniskus- und/oder Knorpelverletzung kann es bis zu 6 Wochen dauern, bis wieder voll belastet werden darf. In diesem Fall müssen wir die Toleranz schrittweise erhöhen.
  3. Aufbau der muskulären Ausdauer: Dies hängt ebenfalls von der Gelenkpathologie ab und erfordert ggf. bis zu 8 Wochen Training. Es wird deshalb erwartet, dass dieses Ziel zwischen der 10. und 18. Woche der Rehabilitation erreicht wird.
  4. Entwicklung der Kraft: Untersuchungen deuten auf eine Schwäche der Hüft-, Knie- und Sprunggelenkmuskulatur nach VKB-Verletzungen hin, wobei die Schwäche der Knieflexoren und -extensoren über einen längeren Zeitraum nach der Operation bestehen bleibt.(13) Die normalen Kraftwerte sollten zwischen der 19. und 26. Woche wieder erreicht werden.
  5. Schnellkraft: Zeitrahmen um die 27. bis 32. Woche.
  6. Aufbau von Lauftoleranz: Nicht alle Sportarten erfordern das gleiche Laufpensum. Je nach den Bedürfnissen des Sportlers beginnen Sie in der 27. Woche mit einem Laufprogramm, das sich über einen Zeitraum von 4-6 Wochen erstreckt.
  7. Schnelligkeits- und Agilitätstraining: Führen Sie in der 32. Woche eine Woche lang ein unidirektionales Drilltraining ein und gehen Sie dann zu einem multidirektionalem Training über.
  8. Rückkehr zum Training: voraussichtlich um die 35. Woche.
  9. Rückkehr zum Spiel (Return to Play): voraussichtlich um die 38. Woche.

Der Zeitrahmen ist je nach Sportart unterschiedlich. Die vorangegangenen Ausführungen sind Vorschläge für einen Fahrplan für Sie und Ihren Patienten.

Eine überstürzte Rehabilitation kann zu nachteiligen Komplikationen wie verstärkter Entzündung und Verlust der Beweglichkeit führen.(9)

Wöchentlicher Plan ( edit | edit source )

Berücksichtigen Sie bei der Erstellung eines Wochenplans die Prioritäten Ihres Sportlers und die erforderlichen Werte der verschiedenen physiologischen Merkmale.

Im Folgenden wird ein wöchentlicher Plan für einen Sportler vorgeschlagen, bei dem die Kraft der unteren Extremität oberste Priorität hat; dazu kommen kardiovaskuläre Fitness, Core-Stabilität und Oberkörperkraft.

Dementsprechend umfasst der Plan 4 Krafteinheiten für die untere Extremität, 2 Kardio-Einheiten, 2 Einheiten im Schwimmbad, 2 Core-Einheiten und 2 Krafteinheiten für den Oberkörper.

Montag Beinkraft + Kardio
Dienstag Beinkraft + Oberkörperkraft
Mittwoch Erholung bei geringer Belastung (Core-Stabilität + Schwimmbad)
Donnerstag Wie am Montag
Freitag Wie am Dienstag
Samstag Wie am Mittwoch
Sonntag Frei

Auswahl geeigneter Übungen und Parameter ( edit | edit source )

Ausdauer ist die Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum hinweg Arbeit zu verrichten und Ermüdungserscheinungen zu widerstehen. Die Übungen sollten von geringer Intensität sein (<50 % des 1-RM), mit hoher Wiederholungszahl (15-20) für 3 oder mehr Sätze mit weniger als 60 Sekunden Pause, 2-3 Mal pro Woche mit 48 Stunden Pause zwischen den Einheiten, um die durch die arthrogene Inhibition atrophierten Muskelfasern des Typs 1 zu aktivieren.(14)

Der Übergang vom Ausdauertraining zum Krafttraining kann beginnen, wenn der Sportler Folgendes aufweist:(14)

  • Fähigkeit, 20 Minuten lang auf einem Laufband zu gehen oder mit Widerstand Fahrrad zu fahren
  • Ähnliches aktives Bewegungsausmaß wie auf der gegenüberliegenden Seite
  • Kniebeuge/Beinpresse mit 10 Wiederholungen bei >70 % des vorhergesagten 10-RM.
  • Einbeinige Kniebeuge (Single Leg Squat) mit 15 Wiederholungen von einer 10-Zoll-Stufe/Box
  • Anteriore Reichweite beim Y-Balance-Test mit maximal 8 cm Differenz zum gegenüberliegenden Bein
  • Quadrizeps-Index > 80 %

(15)

Kraft ist die Fähigkeit, Kraft/Drehmoment mit einer bestimmten Geschwindigkeit auszuüben. Sie erfordert schweren bis mittelschweren Widerstand (60-67 % des 1-RM), mit häufiger Erhöhung des Widerstands, entweder durch externes Gewicht oder durch die Durchführung im Einbeinstand. Je nach vorherigem Kraftniveau, 1-12 Wiederholungen für 1-3 Sätze mit 2 Minuten Pause zwischen den Sätzen. Alle zwei Wochen wird eine Entlastungswoche empfohlen, um eine Erholung zu ermöglichen.(14)

Die Auswahl der spezifischen Kräftigungsübungen hängt davon ab, welche Muskeln Sie betonen möchten. Ein 30- bis 40-minütiges Training für die untere Extremität könnte zum Beispiel so aussehen:

Muskel Beispiel
Dominanz des Quadrizeps Beinpresse (Leg Press)
Leg Press.jpg

Dominanz der Glutealmuskulatur Einbeinige Brücke / Beckenheben (Single Leg Bridge)
Single leg extension from bridge.jpg

Dominanz der Hamstrings Rumänisches Kreuzheben (Romanian Deadlift)
Single leg dead lift.jpg

Dominanz des Quadrizeps Tuck Squat
Tuck squat.jpg

Dominanz des Quadrizeps Einbeinige Kniebeuge (Single Leg Squat)
Single leg squat.gif

Dominanz der Hamstrings Hamstrings Lean / Nordic Hamstrings Curl
Nordic hamstring curl.jpg

Weitere Beispiele und mehr über die Abfolge der Übungen finden Sie in Tabelle 6 in diesem Artikel.

Mit dem Schnellkrafttraining sollte begonnen werden, wenn der Sportler die folgenden Kriterien erfüllt:

  • Fähigkeit, 20 Minuten lang zu laufen
  • Kniebeuge/Beinpresse bei 80 % des vorhergesagten 10-RM
  • Anteriore Reichweite beim Y-Balance-Test mit maximal 4 cm Differenz zum gegenüberliegenden Bein
  • Umfang des Quadrizeps mit Differenz von 1 cm oder weniger zur kontralateralen Seite
  • Quadrizeps-Index bei 90 %
  • Hamstring-Quadrizeps-Kraftverhältnis 60 %, mit einem manuellen Dynamometer gemessen
  • Bestehen des Single Leg Drop-Tests

(16)

Ein besonderes Merkmal der Muskelkraft ist die Schnellkraft, die eine Kombination aus Kraft und Geschwindigkeit ist. Das Training für Aktivitäten mit hoher Belastung erfordert 85-100 % des 1-RM, 1-3 Sätze mit 3 Minuten Pause. Die Entwicklung der Geschwindigkeit erfordert einen geringeren Widerstand, etwa 30 % des 1-RM bei 6 Wiederholungen, 1-3 Sätze mit 3 Minuten Pause.

Sie können ein Laufprogramm einführen, wenn der Sportler einen Quadrizeps-Index von 90 % erreicht hat, um sicherzustellen, dass die Laufmechanik dem Normalzustand so nahe wie möglich kommt.(17) Der Vail Sports Test gibt Ihnen eine Vorstellung davon, wie Ihr Patient sein verletztes Knie belastet, was sich auf das Laufen auswirkt.(14) Die Steigerung der Lauftoleranz sollte schrittweise und langsam über einen Zeitraum von bis zu 4 Wochen erfolgen. Das Laufen auf einem Anti-Schwerkraft-Laufband oder im Schwimmbad ist hilfreich, wenn Sie mit einer Teilbelastung beginnen und diese mit jeder Sitzung um 5 % bis zur vollen Gewichtsbelastung steigern möchten. Sie können mit 4 Minuten Gehen bis zu einer Minute Laufen beginnen und dies 4 Mal über 20 Minuten, 2-3 Mal pro Woche, wiederholen. Steigern Sie jede Woche die Laufdauer um eine Minute und verringern Sie die Gehdauer um eine Minute, bis der Sportler in der Lage ist, 20 Minuten lang zu laufen. Wenn es Anzeichen für eine Überlastung gibt, kehren Sie zur vorherigen Stufe der Laufprogression zurück.

(18)

Schnelligkeit und Agilität sind wichtig für die Wiederherstellung der Kondition und die Rückkehr zum Sport. Erstellen Sie ein spezifisches Übungsprogramm, das auf die sportartspezifischen Bedürfnisse Ihres Patienten abgestimmt ist.

Am Ende dieser Phase muss Ihr Patient in der Lage sein:(14)

  • Den Modifizierten T-Test zu bestehen
  • Die Single Leg Hop-Serie mit >90 % von der gegenüberliegenden Seite zu bestehen
  • 10 Wiederholungen von Kniebeugen / Beinpresse mit >90 % des vorhergesagten 1-RM auszuführen.

(19)

Ressourcen(edit | edit source)

Leitfaden zur Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes (BTB)(12) (In englischer Originalsprache)

(20)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):33-47.
  2. Waldron K, Brown M, Calderon A, Feldman M. Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation and Return to Sport: How Fast Is Too Fast?. Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation. 2022 Jan 1;4(1):e175-9.
  3. Andrade R, Pereira R, van Cingel R, Staal JB, Espregueira-Mendes J. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II). British journal of sports medicine. 2020 May 1;54(9):512-9.
  4. 4.0 4.1 4.2 Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jul;42(7):601-14.
  5. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic accuracy of handheld dynamometry and 1-repetition-maximum tests for identifying meaningful quadriceps strength asymmetries. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Feb;47(2):97-107.
  6. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Science. 2006 May 1;11(3):318.
  7. Hetsroni I, Wiener Y, Ben-Sira D, Iacono AD, Marom N, van Stee M et al. Symmetries in Muscle Torque and Landing Kinematics Are Associated With Maintenance of Sports Participation at 5 to 10 Years After ACL Reconstruction in Young Men. Orthop J Sports Med. 2020 Jun 9;8(6):2325967120923267.
  8. Cristiani R, Mikkelsen C, Edman G, Forssblad M, Engström B, Stålman A. Age, gender, quadriceps strength and hop test performance are the most important factors affecting the achievement of a patient-acceptable symptom state after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(2):369-80.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Rehabilitation for patients following ACL reconstruction: a knee symmetry model. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 Feb;4(1):2.
  10. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction—reasons and outcome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2004 Oct 1;124(8):518-22.
  11. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World journal of orthopedics. 2014 Sep 18;5(4):450.
  12. 12.0 12.1 Cavanaugh JT, Powers M. ACL rehabilitation progression: where are we now?. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Sep;10(3):289-96.
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  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Bousquet BA, O’Brien L, Singleton S, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitaiton of ACL repairs: A clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2018 Apr 1;13(2).
  15. Y Balance Test Explained. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1gfGkxWlx4o
  16. Single Leg Drop Jump | OSU Sports Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=yy7GWyMat4Y
  17. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical biomechanics. 2002 Jan 1;17(1):56-63.
  18. Demonstration of Anti-Gravity Treadmill at Michigan Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=u0o-8MmKArg
  19. Agility T-Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XkPsoV6-HJw
  20. Monday Academic Session – Luke O’Brien – Rehabilitation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wMc9G7Kzj0w


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