Patellofemorales Schmerzsyndrom

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

Das patellofemorale Schmerzsyndrom (Patellofemoral Pain Syndrome – PFPS) ist ein Überbegriff für Schmerzen, die vom Patellofemoralgelenk selbst oder den angrenzenden Weichteilen ausgehen. Es handelt sich um ein chronisches Problem, das sich bei Aktivitäten wie Hocken, Sitzen, Treppensteigen und Laufen verschlimmert.(1) (2) In der Vergangenheit wurde das PFPS als „vorderer Knieschmerz“ bezeichnet, was jedoch irreführend ist, da der Schmerz in allen Bereichen des Knies (einschließlich der Kniekehle) auftreten kann. Die Symptome können sich im Laufe der Zeit langsam entwickeln oder akut auftreten.(3) In 40 % der Fälle tritt das PFPS nach 2 Jahren erneut auf. (4)

Zu den Differenzialdiagnosen des PFPS gehören die Chondromalazie der Patella und die Tendinopathie der Patellasehne. Beide werden nicht im Oberbegriff PFPS eingeschlossen, obwohl die Patienten über ähnliche Symptome klagen.(5)(6)(7) Man geht davon aus, dass die Pathophysiologie unterschiedlich ist. Daher sieht in diesen Fällen die Behandlung anders aus.(5)(7)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Sagittal section of the knee joint Primal.png

Das Knie (Art. genus) besteht aus zwei großen Gelenken, dem Tibiofemoralgelenk und dem Patellofemoralgelenk. In diesem Fall ist das Problem im Patellofemoralgelenk lokalisiert:

Die Patella (Kniescheibe) sitzt in der Gleitrinne des Oberschenkels; die Facies articularis patellae (posteriore Seite der Kniescheibe) ist mit Knorpel überzogen, der über den Knorpel des anterioren Teils der Oberschenkelkondylen gleitet. In diesem Synovialgelenk erzeugt die Bewegung und das Gleiten einen minimalen Widerstand aufgrund der Synovialflüssigkeit, die um das Knie herum vorhanden ist und von der Membrana synovialis, dem inneren Teil der Gelenkkapsel, während der Bewegung produziert wird. Mehrere Schleimbeutel (Bursae) produzieren auch Synovialflüssigkeit innerhalb der Kapsel. Die Kniekapsel ist rundherum um die Kniescheibe befestigt, so dass nur die Facies articularis patellae et femoris mit der Gelenkflüssigkeit in Berührung kommen. Die Seiten- oder Kollateralbänder sind mit der Kapsel verwachsen und tragen zur Stabilität des Gelenks bei. Anterior zur Patella befindet sich zwischen der Patellarsehne (die an der Patella ansetzt) und der Haut ein zusätzlicher Schleimbeutel (Bursa subcutanea praepatellaris), der normalerweise keinen Kontakt zur Kapsel des Kniegelenks hat und ein besseres Gleiten der Patellarsehne gewährleistet. Ein ähnlicher Schleimbeutel (Bursa subcutanea infrapatellaris) befindet sich auf der Höhe der Tuberositas tibiae. Wenn das Knie entzündet ist, können diese Schleimbeutel hyperproduktiv werden (anschwellen). Dies kann möglicherweise mit einer Zunahme der vorderen Knieschmerzen zusammenhängen.

Obwohl jedes Band spezifische Aufgaben in der Stützung und im Schutz des Knies übernimmt, unterstützen sich Bänder auch gegenseitig. Zwei Bänder werden jedoch am häufigsten mit PFPS in Verbindung gebracht, da sie mit der Kniekapsel verbunden sind: Mediales und laterales Seitenband (Innen- und Außenband), . Das epikondylopatellare Band und die Ligg. meniscopatellaria bilden die medialen und lateralen Anteile der patellaren Retinakula, die Teil eines Bandkomplexes sind, der für einen medialen und lateralen Ansatz der Patellasehne auf Höhe der Kniescheibe sorgt.

Epidemiologie / Ätiologie ( edit | edit source )

Das PFPS kann auf ein Trauma an der Patella zurückzuführen sein, häufiger ist es jedoch eine Kombination mehrerer Faktoren (multifaktorielle Ursachen): Überbeanspruchung und Überlastung des Patellofemoralgelenks, anatomische oder biomechanische Anomalien, Muskelschwäche, -ungleichgewicht oder -dysfunktion. Es ist wahrscheinlich, dass Verschlimmerungen bzw. Behandlungsresistenzen eines PFPS aus dem Zusammenspiel mehrerer dieser Faktoren resultieren.

** Überlastungen und eine abnorme Führung der Kniescheibe sind die Hauptgründe für PFPS-Symptome(8)

Eine der Hauptursachen für PFPS ist die Ausrichtung der Kniescheibe. (Abb.1) Durch eine Änderung der Ausrichtung der Patella gleitet sie möglicherweise mehr auf einer Seite der Facies patellaris (Femur), was eine Überlastung/einen Überdruck auf diesen Teil des Femurs zur Folge haben und Schmerzen, Beschwerden oder Reizungen erzeugen kann. Es gibt verschiedene Ursachen, die solche Abweichungen der Ausrichtung hervorrufen können.

Die Ausrichtung der Patella ist von Patient zu Patient unterschiedlich; sie kann auch bei ein und derselben Person zwischen dem linken und dem rechten Knie variieren und das Ergebnis einer anatomischen Fehlstellung sein. Eine kleine Abweichung der Patella kann muskuläre Dysbalancen und biomechanische Anomalien verursachen, die möglicherweise zu einem PFPS führen können. Umgekehrt können muskuläre Dysbalancen oder biomechanische Anomalien eine Abweichung der Patella verursachen und ebenfalls ein PFPS hervorrufen. Zum Beispiel: Wenn der M. vastus medialis obliquus (VMO) nicht kräftig genug ist, kann der M. vastus lateralis eine höhere Kraft ausüben und ein laterales Gleiten (Lateralisation), eine laterale Neigung (lateraler Tilt) oder eine laterale Rotation der Patella verursachen, was zu einer Überbeanspruchung der lateralen Fläche der Facies patellaris führen kann und Schmerzen oder Beschwerden verursacht. Das Gegenteil ist möglich, aber ein mediales Gleiten (Medialisation), ein medialer Tilt oder eine mediale Rotation sind selten. Weitere Strukturen, die eine Abweichung der Patella verursachen können, sind das Iliotibialband und das laterale Retinakulum, im Falle von Spannungsungleichgewichten. (siehe Tabelle 1)

PFPS kann auch durch Hyperextension des Knies, eine laterale Tibiatorsion, ein Genu valgum oder varus, einen erhöhten Q-Winkel, eine erhöhte Spannung des Tractus iliotibialis (Iliotibialband), der Hamstrings (ischiokrurale Muskulatur) oder des M. gastrocnemius verursacht werden.

Manchmal sind die Schmerzen und Beschwerden im Knie lokalisiert, aber die Ursache des Problems liegt woanders. Pes planus (Pronation) oder Pes Cavus (Supination) können ein PFPS hervorrufen. Die Pronation des Fußes (die bei PFPS häufiger vorkommt) verursacht eine kompensatorische Innenrotation der Tibia oder des Femurs, die den patellofemoralen Mechanismus stört. Eine Supination des Fußes bewirkt eine geringere Abfederung des Beins beim Fersenauftritt, so dass der patellofemorale Mechanismus stärker belastet wird. Die Hüftkinematik kann auch das Knie beeinflussen und ein PFPS hervorrufen. Eine Studie hat gezeigt, dass Patienten mit PFPS eine schwächere Hüftabduktorenmuskulatur aufweisen, die mit einer erhöhten Hüftadduktion beim Laufen einhergeht.

Tabelle 1

Muskuläre Ätiologien des PFPS
Ätiologie Pathophysiologie
Schwäche des M. quadriceps femoris Dies kann sich negativ auf den PF-Mechanismus auswirken. Häufig wird eine Kräftigung empfohlen.
Schwäche des medialen M. quadriceps femoris Lässt zu, dass die Patella zu weit lateral gleitet. Häufig wird eine Kräftigung des VMO empfohlen.
Zu straffes Iliotibialband Übt eine übermäßige laterale Kraft auf die Patella aus und kann auch die Tibia in eine Außenrotation bringen,
was das Gleichgewicht des PF-Mechanismus stört. Dies kann zu einem übermäßigen lateralen Gleiten der Patella führen.
Erhöhte Spannung der ischiokruralen Muskulatur Dadurch wird das Knie posterior mehr belastet, was den Druck zwischen Patella und
Femur erhöht.
Schwäche oder Verspannung der Hüftmuskulatur Eine Dysfunktion der Außenrotatoren der Hüfte führt zu einer kompensatorischen Fußpronation.
Verspannte Wadenmuskeln Dies kann zu einer kompensatorischen Fußpronation führen und die posteriore Kraft auf das Knie erhöhen.

Merkmale / Klinisches Bild ( edit | edit source )

Die Patienten klagen in der Regel über Schmerzen im vorderen Knie, die sich bei Tätigkeiten verstärken, die die patellofemoralen Druckkräfte erhöhen, wie z. B.: Treppensteigen, Sitzen mit gebeugten Knien, Knien und Hocken.

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Verschiedene Erkrankungen können Schmerzen im vorderen Knie hervorrufen, ohne dass es sich um ein PFPS handelt:

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Die Diagnose des PFPS sollte zunächst den Ausschluss anderer Erkrankungen bzw. Verletzungen beinhalten.(9)(10)(11) Die von der American Physical Therapy Association veröffentlichte klinische Praxisleitlinie für PFPS enthält folgende Diagnosekriterien:(11)

  1. Vorhandensein von retropatellaren oder peripatellaren Schmerzen
  2. Reproduzierbare retropatellare oder peripatellare Schmerzen in der Hocke oder bei anderen funktionellen Aktivitäten, die das patellofemoralgelenk (PFG) in einer flektierten Position belasten
  3. Alle anderen Erkrankungen, die vordere Knieschmerzen verursachen könnten, wie z. B. tibiofemorale Pathologien, sollten ausgeschlossen werden.

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Lower Extremity Functional Scale

Anterior Knee Pain Scale (AKPS)

Subskala „Patellofemoral Pain and Osteoarthritis“ des Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS-PF)

Visuelle Analogskala (VAS)

England and Pierrynowski Questionnaire (EPQ)

Befunderhebung(edit | edit source)

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Die subjektive Untersuchung ist von entscheidender Bedeutung für die Bestimmung der Ursache und der beitragenden Faktoren des PFPS.

Eine gründliche subjektive Untersuchung ermöglicht es Ihnen, Ihre körperliche Untersuchung zu optimieren und einen geeigneten Behandlungsplan zu entwickeln.

Das Stellen spezifischer Fragen zum Verhalten der Symptome und zur Krankheitsgeschichte hilft Ihnen, die Ursache der Symptome und die dazu beitragenden Faktoren klinisch zu ermitteln.

Die Identifizierung der verschiedenen intrinsischen und extrinsischen Faktoren, die zu PFPS führen, wird Ihren Behandlungsplan leiten. Es hat sich gezeigt, dass die Anzahl der beitragenden Faktoren in einer Person mit ihren Schmerzen und Funktionseinschränkungen korreliert. (12)

Anamnese(edit | edit source)

Eine detaillierte Anamnese gibt Ihnen eine Vielzahl von Hinweisen auf die Ursache und die beitragenden Faktoren des PFPS.(10)(13)(14)

Subjektiver Befund Mögliches klinisches Reasoning
Schleichender Beginn Typisch für PFPS
Überlastungsereignis, z. B. übermäßiges Treppensteigen oder längere Laufstrecke Typisch für PFPS
Traumatisches Ereignis Unwahrscheinlich, dass es sich um PFPS handelt

Schmerzverhalten ( edit | edit source )

Schmerzen im vorderen Knie beim Treppensteigen und -absteigen, Schmerzen beim Sitzen mit gebeugten Knien und Schmerzen beim Hocken, Knien oder Hochkommen aus der Hocke deuten auf PFPS hin.(10)

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die zu untersuchenden Strukturen, je nachdem, welcher subjektive Befund festgestellt wird(12)(13)(14)

Subjektive Befunde Mögliches klinisches Reasoning
Schmerzen beim Sitzen mit gebeugtem Knie („Kino-Syndrom“) Verkürzter/Verspannter M. quadriceps femoris (führt zu erhöhtem Druck auf das PFG beim Sitzen)
Schmerzen beim Sitzen mit überkreuzten Beinen Verkürztes/Verspanntes Iliotibialband (Erhöhte Spannung im M. gluteus maximus und/oder M. tensor fasciae latae)
Schmerzen beim Bergabgehen Belastet das PFG
Schmerzen beim Bergaufgehen Verkürzte/verspannte Wadenmuskulatur; Beeinträchtigte gluteale Kontrolle
Schmerzen beim Gehen mit hohen Absätzen Erhöht die Belastung des PFG; Erhöht die distale Instabilität
Schmerzen beim Treppabgehen Probleme der patellofemoralen Gelenkfläche; Probleme mit der Muskellänge

Exzentrische Funktion des M. quadriceps femoris

Schmerzen beim Treppaufgehen Beeinträchtigte gluteale Kontrolle
Hocken und knien – In die Hocke gehen

In hockender Position

Aus der Hocke hochkommen

Exzentrische Funktion des M. quadriceps femoris; Muskellänge des M. quadriceps femoris

Gluteale Kontrolle

Schmerzen beim Beugen des Knies in enger Kleidung (z. B. Skinny Jeans) Druckkräfte – PFPS
Schmerzen bei Berührung/ Reibung der Haut durch enge Kleidung Möglicherweise eher ein Bild bei chronischen Schmerzen mit Sensibilisierung (Allodynie)

Schmerzmuster(13)(14)(edit | edit source)

Subjektiver Befund Mögliches klinisches Reasoning
Schmerzen nur bei Aktivität An die Biomechanik denken
Schmerzen nur nach der Aktivität, besonders viel später oder am nächsten Tag An Entzündung denken
Schmerzen, die sich bei Bewegung bessern An Sehnen-/Muskellänge denken

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

Cook et al. schlagen eine Diagnose des patellofemoralen Schmerzsyndroms vor, wenn:(15)

  • Sowohl Schmerzen bei Muskelkontraktion als auch Schmerzen beim Hocken vorhanden sind
  • 2 der 3 folgenden Kriterien erfüllt sind: Schmerzen bei Muskelkontraktion und/oder Schmerzen beim Hocken und/oder Schmerzen bei Palpation
  • 3 der 3 folgenden Kriterien erfüllt sind: Schmerzen bei Muskelkontraktion, Schmerzen beim Hocken und Schmerzen beim Knien

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

  • Aufgrund der multifaktoriellen Ätiologie des PFPS gibt es viele Dinge zu beachten, aber vorrangig sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Inspektion der Patellaposition (z. B. tilt, Lateralisation), der Oberschenkelposition, der relativen Muskelmasse, insbesondere der Glutealmuskulatur, der Mm. vasti medialis et lateralis und der Wadenmuskulatur. Hinweise auf Gelenkerguss und/oder Ödem des Hoffa-Fettkörpers, Fußstellung.
  • Grad der Hypermobilität der tibiofemoralen und patellofemoralen Gelenke.
  • Bewegungsausmaß, insbesondere Verlust der Knieextension.
  • Einbeinstand: Becken-, Oberschenkel- und Fußkontrolle. Übermäßige Aktivierung des M. vastus lateralis.
  • M. vastus medialis obliquus: Kontraktionsfähigkeit und -geschwindigkeit, Ausdauerfähigkeit bei 0, 10, 20 und 30 Grad Knieflexion.
  • Glutealmuskulatur: Kontraktionsfähigkeit und Ausdauer sowohl für Abduktion als auch für Außenrotation in verschiedenen Graden der Hüftflexion.
  • Muskellänge: Modifizierter Thomas-Test zur Beurteilung der Hüftbeuger und der Mm. quadriceps sowie zusätzliche Adduktion als Test für den M. tensor fasciae latae. Ischiokrurale Muskulatur, M. gastrocnemius, M. soleus, Insertion des M. gluteus maximus im Tractus iliotibialis (Adduktion bei Hüftbeugung).
  • Beurteilung des Treppensteigens: exzentrische Kontrolle, übermäßiger Einsatz des Beckens oder der Sprunggelenke, um eine Knieflexion zu vermeiden. Kann der Schmerz durch eine Korrektur der Patella-, Oberschenkel- oder Fußstellung verändert werden?
  • Gang bzw. Laufen: Beobachtung einer möglichen frühen Fersenablösung, Becken- und Oberschenkelkontrolle, Überkreuzen der XXXX, Schrittlänge und Rumpfbeugung.

Ärztliches Management ( edit | edit source )

Die Überweisung an einen orthopädischen Facharzt sollte bei Vorliegen folgender Kriterien erfolgen:

  • Vorgeschichte einer Patellaluxation.
  • Direkter Schlag auf das Knie und Verdacht auf Patellafraktur oder Osteochondrosis dissecans (Schmerzen und/oder Schwellung, die nicht abklingen).
  • Wiederholte Subluxation der Patella ohne Erfolg der physiotherapeutischen Behandlung. (Kann auf ein dysplastisches patellofemorales Gelenk hindeuten).

Eine Überweisung an einen Schmerzspezialisten sollte in Betracht gezogen werden, wenn Folgendes vorliegt:

  • Zentrale Sensibilisierung, die nicht auf Pacing oder Ausdauertraining anspricht.

Physiotherapeutisches Management ( edit | edit source )

Nachfolgend sind gängige Interventionen zur Behandlung von PFPS aufgeführt:

  • Manuelle Therapie
  • Übungen in offener vs. geschlossener Kette www.physio-pedia.com/index.php
  • Kräftigung des M. quadriceps femoris
  • Taping der Patella
  • Einlagen
  • Kräftigung der proximalen Muskulatur
  • Physikalische Therapie
  • Edukation(16)

Es gibt umfangreiche Evidenz für die kurz-, mittel- und langfristige Verbesserung von Schmerzen und Funktionen durch Übungstherapie. Der internationale Konsens empfiehlt, Übungen für Knie und Hüfte zu kombinieren, anstatt isoliert das Knie zu kräftigen. (17)(18)(19)(20)(21)(22)

Darüber hinaus empfehlen internationale Experten als Ergänzung zur Übungstherapie den Einsatz von Schuheinlagen, Taping oder manueller Therapie. (22)

Gang- oder Lauftraining können bei PFPS in Betracht gezogen werden, obwohl die aktuellen Erkenntnisse uneinheitlich sind. (22)

Gelenkmobilisationen und elektrophysikalische Mittel werden für die Behandlung von PFPS nicht empfohlen. (22)

Die psychosozialen Merkmale der Schmerzverarbeitung bei PFPS werden zunehmend anerkannt.(23)(24)(25) Kliniker können bei der Behandlung von PFPS Strategien in Betracht ziehen, die auf psychosoziale Faktoren eingehen.

Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Übungen in offener und geschlossener Kette in Bezug auf die funktionellen Ergebnisse festgestellt. (26)

Übungstherapie ( edit | edit source )

Die Kräftigung des M. quadriceps ist ein wichtiger Bestandteil des Rehabilitationsprogramms(27)

Schmerzfreie Übungen sind bei der Behandlung von PFPS sehr wichtig. Isometrische Übungen bei vollständig gestrecktem Knie (bei welchen die Patella keinen Kontakt mit den Femurkondylen hat) können zu Beginn der Therapie eingesetzt werden, da sie die Belastung des Patellofemoralgelenks minimieren und gleichzeitig den M. quadriceps stärken. Beispiel (Übung): 1. Übung mit gestrecktem Bein: Der Patient liegt auf dem Rücken, ein Knie in etwa +/- 90° gebeugt (schmerzfrei, wenn dieses Knie von PFPS betroffen ist) und der Fuß steht flach auf dem Boden. Das andere Knie ist vollständig gestreckt. Der Patient hebt das gestreckte Bein an und hält es 10 Sekunden lang, bevor er es wieder entspannt (diese Übung kann auch dynamischer gestaltet werden, indem der Fokus auf den konzentrischen und/oder exzentrischen Abschnitt gelegt wird). Kontrollieren Sie, dass der Patient eine normale Lendenlordose beibehält und nicht mit seinem Becken kompensiert. 2. Kissenübung: Der Patient sitzt bequem und lehnt seinen Rumpf an. Beide Knie sind gestreckt. Legen Sie ein Kissen (oder ein zusammengerolltes Handtuch) unter ein Knie (das Knie darf leicht gebeugt sein). Der Patient drückt das Kissen/Handtuch gegen die Bank/den Boden nach unten, indem er das Knie in die Extension anspannt. (Kontraktion des M. quadriceps).

Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette (GKK) VS Übungen in der offenen kinetischen Kette (OKK)(28)(29)

GKK sind funktioneller als OKK und führen zu einer geringeren Belastung des Patellofemoralgelenks, insbesondere in den Endbereichen der vollen Extension (0° bis maximal 40° Knieflexion). Daher sollten die Übungen innerhalb dieser Winkelgrade und schmerzfrei durchgeführt werden. Beispiel für eine Übung:

– Kniebeugen (Squats): achten Sie darauf, dass das Knie des Patienten nicht weiter als die Zehen kommt. Sobald das Knie die Zehen passiert, wird die Belastung des Patellofemoralgelenks zu hoch und kann Schmerzen verursachen.

Wenn der Patient die GKK-Übungen nicht tolerieren kann, können die OKK-Übungen eine gute Option sein, da die Belastung besser kontrolliert werden kann als bei GKK, vorausgesetzt, die Übungen sind schmerzfrei! Bei den OKK-Übungen sollte der Patient in einem schmerzfreien Bewegungsausmaß zwischen 40° und 90° Knieflexion bleiben.

M. vastus medialis obliquus (VMO)(30)

Das Training des VMO-Muskels ist bei einigen PFPS-Patienten geeignet, aber nicht bei allen. Bei der Beurteilung des VMO sollten die Kontraktionsfähigkeit, die Muskelmasse, die Ausdauerfähigkeit und die Fähigkeit, in verschiedenen Kniewinkeln zu kontrahieren, untersucht werden, um danach dementsprechend funktionell eingesetzt zu werden. Ein zu starker Schwerpunkt auf die selektive Aktivierung des VMO-Muskels sollte vermieden werden, da es keine Evidenz dafür gibt, dass er isoliert aktiviert werden kann. Der VMO ist jedoch äußerst wichtig für die Führung der Patella in der Trochlea. Obwohl er über den gesamten Bereich aktiv ist, spielt er die größte Rolle zwischen 0 und 30 Grad Flexion. Der Bedarf an einer besseren VMO-Funktion ist bei Trochleadysplasie, Patella alta, Ruptur des Lig. patellofemorale mediale oder bei Vorhandensein eines großen TTTG-Abstandes (Distanz zwischen dem anterioren Anteil der Tuberositas tibiae/TT und dem tiefsten Punkt der Trochleagrube/TG) erhöht.

Der VMO wird besonders durch Schwellungen und/oder Schmerzen beeinträchtigt. 10 ml Flüssigkeit hemmen den VMO, aber 40 ml hemmen eher den VL (M. vastus lateralis). In ähnlicher Weise verursacht Schmerz eine Verzögerung in der Aktivierung des VMO, und je mehr Schmerz, desto größer die Verzögerung. Dies hilft zu erklären, warum Patienten nach einem Trauma und/oder einer Operation, die oft mit einem Gelenkerguss einhergehen, ein PFPS zeigen. Es erklärt auch, warum der Ergussabbau ein wichtiges Ziel ist, parallel zur Vermeidung und Verringerung von Schmerzen. Schmerzhafte Übungen sind Zeitverschwendung.

Das VMO-Training kann zwar nicht den VMO isolieren, sollte aber trotzdem auf 0-30 Grad Flexion ausgerichtet sein, längere Kontraktionsdauern beinhalten und mit einer Tendenz zur tonischen Aktivität verordnet werden, um die posturale Funktion des Muskels zu berücksichtigen.

Jüngste Forschungen zeigen, dass VMO-artige Übungen eine Veränderung des Fiederungswinkels der VMO-Fasern (relativ zur Femurachse) bewirken. Der Winkel, in dem die Fasen ausgerichtet sind, kann sich von relativ vertikalen 40 Grad zu einem viel medialeren Winkel von 70 Grad verändern.(31)

Training der Hüftmuskeln(32)

Das Rehabilitationsprogramm für PFPS sollte auch Kräftigungsübungen für die Hüftabduktoren und -außenrotatoren umfassen. Es wurde nachgewiesen, dass der Schmerz bei täglichen Aktivitäten verringert und die Funktionalität vergrößert werden konnte, wenn Knieübungen mit Hüftübungen kombiniert wurden. (Tabelle 1 und 2 sowie Abbildung 2 zeigen, welche Übungen in dieser Studie verwendet wurden und sich als effizient erwiesen haben. Die Übungen wurden 4 Wochen lang durchgeführt)

In einer anderen Forschungsstudie wurde festgestellt, dass PFPS-Patienten im Vergleich zu gesunden Menschen eine geringere exzentrische Aktivität der Hüftabduktoren aufweisen. Es wird daher empfohlen, exzentrische Übungen zur Kräftigung der Hüftabduktion durchzuführen.(28)

Propriozeptives Training(33)(34)

Es ist erwiesen, dass die Qualität des propriozeptiven Inputs im Knie von Patienten mit PFPS vermindert ist. Selbst bei einseitigem PFPS ist die Propriozeption in beiden Knien (betroffenes und nicht betroffenes Knie) vermindert! Daher sollte ein propriozeptives Training (schmerzfreie Übungen!) des Knies Teil des Rehabilitationsprogramms sein.

Elektrotherapie(edit | edit source)

Manche Patienten leiden an PFPS, weil ein (neuromuskuläres) Ungleichgewicht zwischen VMO und VL besteht. Die Hauptursache ist eine Muskelatrophie des VMO und eine übermäßige/abnormale laterale Führung der Kniescheibe aufgrund der Restkraft des VL. Im Falle einer neuromuskulären Dysbalance zwischen VMO und VL sollte eine elektrische Stimulation des VMO als Ergänzung zur konservativen Therapie (Übungen) in Betracht gezogen werden, da sie selektiv ist und das patellofemorale Gelenk nicht belastet.

Ein Beispiel dafür, wie Sie die Stimulation durchführen können:(35)

Der Patient sitzt mit angelehntem Oberkörper und gestreckten Beinen bei leichter Kniebeugung und völlig entspannter Muskulatur der unteren Extremitäten. Folgende Parameter wurden in Studien verwendet (isometrische Kontraktion des VMO):

  • Platzierung der Elektroden = eine auf dem motorischen Reizpunkt und die andere in der Nähe.
  • Asymmetrischer bipolarer Strom
  • Impulsbreite = 0,5 Millisekunden
  • Pulsfrequenz = 50Hz
  • Intensität = höchste Intensität, die der Patient ohne Schmerzen toleriert. Zeit = 7 Minuten => 6 Wiederholungen, 6 Sekunden lang ein und 12 Sekunden lang aus, und weiter bis zu 30 Minuten, 11 Wiederholungen, 10 Sekunden lang ein und 12 Sekunden lang aus.

Beurteilung(edit | edit source)

Mit dem EMG-Feedback können Sie die EMG-Aktivität von VMO und VL vor und nach der Therapie erfassen. Dies kann durchgeführt werden, während Ihr Patient den Funktionstest des Treppensteigens mit der von PFPS betroffenen Extremität durchführt. Dafür steht der Patient am Anfang der aufsteigenden Treppe. Er beginnt die Bewegung, indem er die Extremität mit PFPS anhebt, den Fuß auf die erste Stufe stellt und dann im einbeinigen Stand in die Extension hochsteigt. In einer kontinuierlichen Bewegung setzt er die nicht betroffene Extremität auf die zweite Stufe und beendet das Treppensteigen mit der vollen Knieextension.(32) Seien Sie sich bewusst, dass das Betreten einer Treppe für PFPS-Patienten sehr schmerzhaft sein kann. Wenden Sie deshalb diese Untersuchungstechnik nur an, wenn der Patient diesen Test schmerzfrei durchführen kann. Beginnen Sie mit einer sehr niedrigen Stufe, damit die Kompression zwischen Patella und Femur minimal ist.

Der zu beobachtende Hauptunterschied bei PFPS-Patienten besteht darin, dass der VMO-Muskel mehr Energie verbraucht, um den Test durchzuführen. → Veränderung der Fähigkeit des Muskels, Kraft zu erzeugen. Nach der Therapie sollte eine schnellere (genauere) Aktivierung des VMO-Muskels stattfinden.

Schuheinlagen ( edit | edit source )

Es gibt einige klinische Prädiktoren, die bei der Entscheidung helfen können, ob ein Patient eher von Einlagen profitieren wird:(36)(37)(38)

  • Patienten mit PFPS, die weniger stützendes Schuhwerk tragen,
  • Patienten, die über geringere Schmerzen berichten,
  • Patienten mit einem geringeren Bewegungsausmaß in der Dorsalextension des Sprunggelenks,
  • Patienten, die über eine sofortige Schmerzlinderung durch Schuheinlagen bei der einbeinigen Kniebeuge berichten.

Welche Art von Einlagen? In der Forschung wurden vorkonfektionierte Einlagen aus Ethylen-Vinyl-Acetat mittlerer Dichte (Shore A 55) mit integrierter Fußgewölbestütze und 4-Grad-Varuskeil im Rückfuß verwendet. Konfektionierte Schuheinlagen verbesserten die funktionelle Leistungsfähigkeit von Personen mit PFPS nach 12 Wochen erheblich, und diese Verbesserungen waren größer als die, die unmittelbar nach dem Einsatzbeginn der Einlagen beobachtet wurden. Die Verbesserungen könnten für die Langzeitprognose und die Vorbeugung der Entwicklung von Arthrose bei einigen Personen mit PFPS wichtig sein (weitere Studien sind erforderlich).

Ressourcen(edit | edit source)

Knee Pain and Patello-femoral Pain Injury Rehabilitation Seminar | Feat. Tim Keeley | FILEX

Referenzen(edit | edit source)

  1. Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF, Souza RB, Resende RA. Hip and Knee Strengthening Is More Effective Than Knee Strengthening Alone for Reducing Pain and Improving Activity in Individuals With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(1):19-31.
  2. Shi W, Li Y, Xiong B, Du M. Diagnosis of Patellofemoral Pain Syndrome Based on a Multi-Input Convolutional Neural Network With Data Augmentation. Frontiers in Public Health. 2021 Feb 11;9:643191.
  3. Willy, R.W., Hoglund, L.T., Barton, C.J., Bolgla, L.A., Scalzitti, D.A., Logerstedt, D.S., Lynch, A.D., Snyder-Mackler, L., McDonough, C.M., Altman, R. and Beattie, P., 2019. Patellofemoral pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy of the American physical therapy association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(9), pp.CPG1-CPG95.
  4. Winters M, Holden S, Lura CB, Welton NJ, Caldwell DM, Vicenzino BT, Weir A, Rathleff MS. Comparative effectiveness of treatments for patellofemoral pain: a living systematic review with network meta-analysis. British journal of sports medicine. 2021 Apr 1;55(7):369-77.
  5. 5.0 5.1 Wiles P, Andrews PS, Devas MB. Chondromalacia of the patella. Bone & Joint Journal. 1956 Feb 1;38(1):95-113.
  6. Blazer K. Diagnosis and treatment of patellofemoral pain syndrome in the female adolescent. Physician Assistant. 2003 Sep 1;27(9):23-30.
  7. 7.0 7.1 Fernández-Cuadros ME, Albaladejo-Florín MJ, Algarra-López R, Pérez-Moro OS. Efficiency of Platelet-rich Plasma (PRP) Compared to Ozone Infiltrations on Patellofemoral Pain Syndrome and Chondromalacia: A Non-Randomized Parallel Controlled Trial. Diversity & Equality in Health and Care. 2017 Aug 4;14(4).
  8. Yang JS, Fredericson M, Choi JH. The effect of patellofemoral pain syndrome on patellofemoral joint kinematics under upright weight-bearing conditions. Plos one. 2020 Sep 30;15(9):e0239907.
  9. Physiotutors. Patellofemoral Pain Syndrome | Diagnosis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=9cuF4fMAfQY
  10. 10.0 10.1 Chad Cook, Eric Hegedus,and Doug Wyland. Diagnostic Accuracy and Association to Disability of Clinical Test Findings Associated with Patellofemoral Pain Syndrome. Physiotherapy Canada, 2010, 62(1): 17-24
  11. 11.0 11.1 Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, Bolgla LA, Scalzitti DA, Logerstedt DS, Lynch AD, Snyder-Mackler L, McDonough CM, Altman R, Beattie P. Patellofemoral pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy of the American physical therapy association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 Sep;49(9):CPG1-95.
  12. 12.0 12.1 Ferrari D, Briani RV, de Oliveira Silva D, Pazzinatto MF, Ferreira AS, Alves N, de Azevedo FM. Higher pain level and lower functional capacity are associated with the number of altered kinematics in women with patellofemoral pain. Gait & posture. 2018 Feb 1;60:268-72.
  13. 13.0 13.1 13.2 Claire Robertson. Knee Subjective Examination Course Slides. Plus2019
  14. 14.0 14.1 14.2 Powers CM, Witvrouw E, Davis IS, Crossley KM. Evidence-based framework for a pathomechanical model of patellofemoral pain: 2017 patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester, UK: part 3. Br J Sports Med. 2017 Dec 1;51(24):1713-23
  15. Cook, C., Hegedus, E., Hawkins, R., Scovell, F., & Wyland, D. (2010). Diagnostic Accuracy and Association to Disability of Clinical Test Findings Associated with Patellofemoral Pain Syndrome. Physiotherapy Canada, 62(1), 17–24. doi:10.3138/physio.62.1.17
  16. Winters M, Holden S, Lura CB, Welton NJ, Caldwell DM, Vicenzino BT et al. Comparative effectiveness of treatments for patellofemoral pain: a living systematic review with network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020 Oct 26:bjsports-2020-102819. Epub ahead of print. PMID: 33106251.
  17. Alba-Martín P, Gallego-Izquierdo T, Plaza-Manzano G, Romero-Franco N, Núñez-Nagy S, Pecos-Martín D. Effectiveness of therapeutic physical exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Journal of physical therapy science. 2015;27(7):2387-90.
  18. Santos TR, Oliveira BA, Ocarino JM, Holt KG, Fonseca ST. Effectiveness of hip muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome patients: a systematic review. Brazilian journal of physical therapy. 2015 May;19:167-76.
  19. Santos TR, Oliveira BA, Ocarino JM, Holt KG, Fonseca ST. Effectiveness of hip muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome patients: a systematic review. Brazilian journal of physical therapy. 2015 May;19:167-76.
  20. Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain? A randomised clinical trial. British journal of sports medicine. 2018 May 1;52(10):659-66.
  21. Şahin M, Ayhan FF, Borman P, Atasoy H. The effect of hip and knee exercises on pain, function, and strength in patientswith patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Turkish journal of medical sciences. 2016 Feb 17;46(2):265-77.
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 Collins NJ, Barton CJ, Van Middelkoop M, Callaghan MJ, Rathleff MS, Vicenzino BT, Davis IS, Powers CM, Macri EM, Hart HF, de Oliveira Silva D. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. British journal of sports medicine. 2018 Sep 1;52(18):1170-8.
  23. Maclachlan LR, Matthews M, Hodges PW, Collins NJ, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a cross-sectional study. Scandinavian journal of pain. 2018 Apr 1;18(2):261-71.
  24. Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. British journal of sports medicine. 2017 May 1;51(9):732-42.
  25. Crossley KM, van Middelkoop M, Barton CJ, Culvenor AG. Rethinking patellofemoral pain: prevention, management and long-term consequences. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):48-65.
  26. Witvrouw E, Danneels L, Van Tiggelen D, Willems TM, Cambier D. Open versus closed kinetic chain exercises in patellofemoral pain: a 5-year prospective randomized study. The American journal of sports medicine. 2004 Jul;32(5):1122-30.
  27. Lori Bolgla and Terry Malone. Research Review: Exercise Prescription and Patellofemoral Pain: Evidence for Rehabilitation.
  28. 28.0 28.1 Simon F.T. Tang, MD, Chih-Kuang Chen, MD, Robert Hsu, MD, Shih-Wei Chou, MD, PhD,Wei-Hsien Hong, MS, Henry L. Lew, MD, PhD. Vastus Medialis Obliquus and Vastus Lateralis Activity in Open and Closed Kinetic Chain Exercises in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: An Electromyographic Study.
  29. Irish, SE; Millward, AJ; Wride, J; Haas, BM; Shum, GLK. The effect of closed-kinetic chain exercises and open-kinetic chain exercises on the muscle activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis.
  30. Simon F.T. Tang, Chih-Kuang Chen, Robert Hsu, MD, Shih-Wei Chou,Wei-Hsien Hong, MS, Henry L. Lew. Vastus Medialis Obliquus and Vastus Lateralis Activity in Open and Closed Kinetic Chain Exercises in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome: An Electromyographic Study. Archives of Physical Medicine and RehabilitationfckLRVolume 82, Issue 10 , Pages 1441-1445, October 2001.
  31. Benjafield A.J., Killingback A.,Robertson C.J. Adds P.J. investigation into the architecture of the vastus medialis oblique muscle in athletic and sedentary individuals: An in vivo ultrasound study Clinical Anatomy. Article first published online: 22 SEP 2014 | DOI: 10.1002/ca.22457. .
  32. 32.0 32.1 Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon Rde M, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. The Effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1051-60. doi: 10.1177/0269215508095357.
  33. Akseki D, Akkaya G, Erduran M, Pinar H.Proprioception of the knee joint in patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008 Nov-Dec;42(5):316-21.
  34. D I Clark, N Downing, J Mitchell, L Coulson, E P Syzpryt, M Doherty. Physiotherapy for anterior knee pain: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2000;59:700–704.
  35. Garcia FR, Azevedo FM, Alves N, Carvalho AC, Padovani CR, Negrão Filho RF. Effects of electrical stimulation of vastus medialis obliquus muscle in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic analysis. Rev Bras Fisioter, 2010 Nov-Dec;14(6):477-82.
  36. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. Clinical predictors of foot orthoses efficacy in individuals with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2011 Sep;43(9):1603-10. doi: 10.1249/MSS.0b013e318211c45d.
  37. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. The immediate effects of foot orthoses on functional performance in individuals with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011 Mar;45(3):193-7. doi: 10.1136/bjsm.2009.069203. Epub 2010 Jul 20.
  38. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: a cohort study. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):70-5. doi: 10.1016/j.ptsp.2010.09.002. Epub 2010 Oct 14.


Berufliche Entwicklung in Ihrer Sprache

Schließen Sie sich unserer internationalen Gemeinschaft an und nehmen Sie an Online-Kursen für alle Rehabilitationsfachleute teil.

Verfügbare Kurse anzeigen