Knietotalendoprothese (Knie-TEP)

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

Total knee arthroplasty.jpg

Die Knietotalendoprothese (Knie-TEP, totaler Kniegelenkersatz) ist ein gängiger orthopädischer Eingriff, bei dem die Gelenkflächen (Femurkondylen und Tibiakopf) des Kniegelenks durch glattes Metall und ultrahoch vernetzten Polyethylen-Kunststoff ersetzt werden.(1)(2) Die Knie-TEP zielt darauf ab, die Lebensqualität von Menschen mit Gonarthrose im Endstadium zu verbessern, indem Schmerzen gelindert und die Funktion verbessert werden.(1)Auch wurde festgestellt, dass sie die sportliche und körperliche Aktivität der Patienten verbessert. (3) Die Zahl der Knie-TEP-Operationen hat in den Industrieländern zugenommen,(4) wobei immer jüngere Patienten einen totalen Kniegelenkersatz erhalten.(5)

Während der Operation:

  • Zwischen der Tibia und dem Femur befindet sich mindestens ein Teil aus Polyethylen, der als Stoßdämpfer dient.(6)
  • Die Prothesen werden in der Regel mit Zement verankert, können aber auch unzementiert/zementfrei belassen werden, wenn das Knochenwachstum zur Befestigung der Komponenten ausreicht.
  • Die Gelenkfläche an der Rückfläche der Patella kann ebenfalls ersetzt werden.(7)(8) Ziel des Patellarückflächenersatzes ist die Wiederherstellung des Streckapparats.
  • Der Operateur kann einen medialen parapatellaren oder einen lateralen parapatellaren Zugang wählen. (9)
  • Die Kreuzbänder können reseziert oder erhalten werden.

Es gibt verschiedene Arten von operativen Verfahren, Prothesendesigns und Verankerungen.(6)(10)

  • Je nach Ausmaß der Erkrankung kann auch nur ein unikondylärer Kniegelenkersatz(11) oder ein femoropatellarer Gleitflächenersatz (Patellarückflächenersatz) durchgeführt werden.(1)
  • Es stehen mehrere Anästhesieoptionen zur Verfügung, darunter Regionalanästhesie in Kombination mit lokaler Infiltrationsanästhesie oder Vollnarkose in Kombination mit lokaler Infiltrationsanästhesie, wobei beide Optionen durch periphere Nervenblockaden ergänzt werden können.(12) Gelegentlich wird während des Eingriffs ein Tourniquet für die Blutleere angelegt.(13)
  • In der Knieendoprothetik wurden computergestützte Navigationssysteme („Navigation“) und die Roboterchirurgie eingeführt, um die Handbewegungen des Chirurgen in begrenzten Operationsräumen zu erleichtern (prospektive Studien zu den langfristigen funktionellen Ergebnissen stehen noch aus).(14)Die Navigation wird in der Regel mit minimal-invasiver Chirurgie in Verbindung gebracht (Verfahren, die durch kleinere Schnitte durchgeführt werden). Manchmal wird sie auch bei bestimmten traditionellen offenen chirurgischen Eingriffen verwendet.(15)(16)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

The most important structures of the knee

Das Knie ist ein modifiziertes Scharniergelenk, das Beuge- und Streckbewegungen (Flexion und Extension) sowie eine leichte Innen- und Außenrotation zulässt. Drei Knochen bilden das Kniegelenk: der obere Teil des Schienbeins (Tibia), der untere Teil des Oberschenkelknochens (Femur) und die Kniescheibe (Patella). Die Gelenkflächen sind mit einer dünnen Knorpelschicht überzogen. Die zwei Menisken sind jeweils an der lateralen und medialen Oberfläche des Tibiaplateaus verankert und helfen bei der Stoßdämpfung, Stabilität und Gelenkführung. Das Kniegelenk wird durch Bänder und eine Gelenkkapsel verstärkt.

Epidemiologie / Ätiologie ( edit | edit source )

Die häufigste Indikation für einen primären Kniegelenkersatz ist eine Gonarthrose.(1) Arthrose führt dazu, dass der Gelenkknorpel geschädigt wird und Stöße nicht mehr abfedern kann. Zu den Risikofaktoren für die Gonarthrose gehören das Geschlecht, ein erhöhter Body-Mass-Index, Knieverletzungen in der Vorgeschichte und Begleiterkrankungen.(17)(18) Schmerzen sind in der Regel die Hauptbeschwerde von Patienten mit Gonarthrose.(19) Schmerz ist subjektiv und umfasst periphere und zentrale neurale Mechanismen, die durch neurochemische, umweltbedingte, psychologische und genetische Faktoren moduliert werden.(19)

Eine Knie-TEP wird häufiger bei Frauen und älteren Menschen eingesetzt.(6)(20) Sowohl in den USA als auch im Vereinigten Königreich wurde die Mehrzahl der Knie-TEP-Operationen an Frauen durchgeführt.(6)(21) Es wird mit einem dramatischen Anstieg der Knie-TEP-Operationen gerechnet,(21) wobei die Zahl der jüngeren Patienten (unter 60 Jahren), die eine Knie-TEP erhalten, zunehmen wird.(22) Nach Hawker et al.(23) sind jüngere Menschen, die sich wegen Gonarthrose einer Knie-TEP unterziehen, eher krankhaft übergewichtig und/oder Raucher und/oder erwarten, dass sie nach der Operation zu hochintensiven Aktivitäten wie Sport zurückkehren. (23)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Vor einer Knie-TEP-Operation wird eine umfassende medizinische Untersuchung durchgeführt, um Risiken und Eignung festzustellen. Im Rahmen dieser Untersuchung werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um den Schweregrad der Gelenkdegeneration zu beurteilen und auf andere Gelenkanomalien zu untersuchen.(24) Während der Operation, noch vor dem Verschluss des chirurgischen Zugangs, wird eine Röntgenaufnahme des Knies angefertigt, um die Ausrichtung der Prothese zu überprüfen.(8)

Präoperative Physiotherapie ( edit | edit source )

Muscles of the knee anterior aspect Primal.png

Die postoperativen Übungen können noch vor der Operation vermittelt werden, damit die Patienten die entsprechenden Übungen unmittelbar nach der Knie-TEP-Operation effektiver durchführen können. Ein präoperatives Trainingsprogramm kann auch dazu dienen, den Funktionsstatus der Patienten zu optimieren, um die postoperative Genesung zu verbessern. Präoperative Trainingsprogramme sollten sich auf die posturale Kontrolle sowie auf funktionelle und Kräftigungsübungen für die unteren Extremitäten (beidseitig) konzentrieren.(25)

Es gibt keine Evidenz für die Wirksamkeit der präoperativen Physiotherapie in Bezug auf folgende postoperative Parameter nach einer Knie-TEP: selbstberichtete Patientenscores, Kraft der unteren Extremitäten, Schmerzen, Bewegungsausmaß oder Verweildauer im Krankenhaus.(26)(27)(28)(29)

Operation und stationärer Aufenthalt ( edit | edit source )

Eine Knie-TEP-Operation dauert in der Regel 1 bis 2 Stunden.(24) Die meisten Patienten beginnen mit der Physiotherapie während ihres stationären Aufenthalts, innerhalb von 24 Stunden nach der Operation. In der Regel werden Beweglichkeits- und Kräftigungsübungen, Kryotherapie und Gehtraining eingeleitet, und vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wird ein Übungsprogramm für zu Hause verordnet. Es gibt Evidenz niedriger Qualität dafür, dass frühzeitige physiotherapeutische Interventionen (Fast-Track-Konzepte) die Aufenthaltsdauer in einem Akutkrankenhaus verkürzen.(30)

Die Patienten werden in der Regel nach einigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen und erhalten innerhalb einer Woche nach der Entlassung eine ambulante oder häusliche physiotherapeutische Nachbetreuung.(31)

Der folgende Leitfaden zur postoperativen Befunderhebung und Behandlung wird für Personen vorgeschlagen, die sich einer primären Knie-TEP-Operation mit zementierter Prothese unter Verwendung eines Standardverfahrens unterzogen haben. Die Anweisungen des jeweiligen Operateurs sollten immer befolgt werden.

Postoperative Physiotherapie ( edit | edit source )

Nach einer Knietotalendoprothese haben sich physiotherapeutische Maßnahmen in der kurzfristigen Nachuntersuchung als wirksame Instrumente zur Verbesserung der körperlichen Funktion, des Bewegungsausmaßes und der Schmerzen der Patienten erwiesen. Nach Angaben von Fatoye und Kollegen(32) müssen der langfristige Nutzen und die Kosteneffizienz physiotherapeutischer Maßnahmen nach einer Knietotalendoprothese weiter untersucht werden.(32)

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Die Anamnese sollte unter anderem folgende Punkte umfassen:

  • Operative und postoperative Komplikationen, falls aufgetreten
  • Vorgeschichte von Knie- und anderen muskuloskelettalen Beschwerden, falls aufgetreten
  • Medizinische Vorgeschichte und relevante Begleiterkrankungen
  • Soziale Faktoren und Wohnsituation
  • Fortschritte bei den häuslichen Übungen nach der Knie-TEP-Operation
  • Schmerzen und andere Symptome/Beschwerden (z. B. Taubheitsgefühl, Schwellungen)
  • Erwartungen an Operation und Rehabilitation
  • Spezifische funktionelle Ziele

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Die Anamnese sollte unter anderem folgende Punkte umfassen:

  • Inspektion der Operationswunde oder -narbe
  • Auf Anzeichen einer Infektion achten:
    • Rötung, Exsudat (eitrig/unangenehmer Geruch), Adhäsion der Haut mit dem darunter liegenden Gewebe, abnorme Wärme und Schwellung, sich ausbreitende Rötung über die Ränder des chirurgischen Schnittes hinaus, Fieber oder Schüttelfrost
    • Der Verdacht auf eine Infektion rechtfertigt eine Überweisung an den Arzt
  • Umfangmessung (Schwellung des Knies)
  • Ermittlung der Vitalparameter und relevante Laborbefunde (je nach Relevanz/akuter Situation)
  • Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose (TBVT) (Weitere Informationen zur Erkennung von TBVTs finden Sie im Abschnitt „Komplikationen und Kontraindikationen“ unten)
  • Palpation:
    • Überwärmung und Schwellung
  • Beurteilung der Muskelfunktion und des Muskeltonus:
    • Muskelaktivierung (z. B. Quadrizeps; M. vastus medialis obliquus)
    • Beurteilung des Hypertonus, vor allem der Hüftadduktoren:
      • Auswirkung auf die Rehabilitation:
        • Beeinflusst das Gangbild und die posturale Stabilität
        • Kann zu einem veränderten Gangbild mit höherer Belastung des Kniegelenks führen
        • Wird im Zusammenhang mit den weiteren Befunden bewertet
  • Bewegungsausmaß der unteren Extremität:
    • Aktives und passives Bewegungsausmaß des Knies in Rückenlage oder halbliegender Position (weitere Einzelheiten siehe Behandlungsziele unten)
  • Aktivierung und Kraft der Muskeln der unteren Extremitäten
  • Mobilität und Gangbild:
    • Es kann ein Timed-up-and-go-Test (TUG) oder ein 10-Meter-Gehtest durchgeführt werden (je nach Fähigkeit und Toleranz des Patienten)
    • Achten Sie auf eine Schonhaltung des Knies in Flexion, auf eine Vermeidung des Belastens auf der betroffenen Seite, auf einen hinkenden Gang usw.

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Behandlungsstrategien und -ziele der postoperativen Physiotherapie ( edit | edit source )

Phase I: Bis zu 2-3 Wochen nach der Operation (31)(37)(edit | edit source)

  • Patientenedukation: Neurowissenschaft des Schmerzes, Schmerzmanagement, die Bedeutung des Übens zu Hause, Festlegung von Behandlungszielen und Erwartungen
  • Erreichen einer aktiven und passiven Flexion des Knies bis 90 Grad und einer vollen Extension des Knies
    • Vermeiden Sie es in den ersten 2 Wochen, beim passiven Bewegen in die Flexion über 90 Grad zu gehen, um den chirurgischen Einschnitt zu schützen und die Heilung des Gewebes zu respektieren
  • Angestrebt werden minimale Schmerzen und Schwellung
  • Erreichen der Vollbelastung
  • Angestrebt werden die Unabhängigkeit bei der Mobilisation und bei Aktivitäten des täglichen Lebens

In der Anfangsphase der Rehabilitation ist es wichtig, eine therapeutische Allianz aufzubauen und die Patienten über Strategien zum Schmerzmanagement aufzuklären. Das Schmerzmanagement kann eine adäquate Verwendung von Schmerzmitteln, Kryotherapie(38) und das Hochlagern der operierten Extremität beinhalten. Es gibt Evidenz dafür, dass die Kryotherapie das Bewegungsausmaß und die Schmerzen im Knie kurzfristig verbessert. Kälteanwendungen nach den Übungen können hilfreich sein, aber die geringe Qualität der Evidenz macht es schwierig, spezifische Empfehlungen für den Einsatz von Kryotherapie auszusprechen.(39) Die Patienten sollten außerdem darüber informiert werden, dass sie in Ruhe kein Kissen oder Rolle unter das Knie legen sollten, da dies zu Kontrakturen führen kann.

Es ist wichtig, das häusliche Übungsprogramm des Patienten während der ersten physiotherapeutischen Sitzung zu besprechen, da häusliche Übungen ein wichtiger Bestandteil der Genesung sind. Die Ausführung der vom Operateur und dem Physiotherapeut im Krankenhaus vermittelten Übungen sollten überprüft werden. In der Anfangsphase kann dem Patienten beigebracht werden, die Treppe mit dem nicht operierten Bein zuerst nach oben und mit dem operierten Bein zuerst nach unten zu gehen. Das jeweils andere Bein wird nachgestellt.

Häufige Übungen im Bett und auf dem Stuhl ( edit | edit source )

(40)

  • Plantarflexion/Dorsalextension des Sprunggelenks
  • Kräftigung des Quadrizeps im mittleren Bewegungsbereich mit Hilfe eines Kissens oder eines zusammengerollten Handtuchs unter dem Knie
  • Endgradige isometrische Extension des Knies
  • Flexion und Extension von Knie und Hüfte
  • Anheben des gestreckten Beins
  • Isometrische Kontraktion der Gesäßmuskulatur
  • Abduktion/Adduktion der Hüfte
  • Bridging / Beckenheben

Phase II: 4-6 Wochen nach der Operation ( edit | edit source )

  • Angestrebt wird die Aktivität des M. quadriceps femoris im gesamten freien passiven Bewegungsausmaß (aktiv = passiv) mit guter, willkürlicher motorischer Kontrolle
  • Erreichen eines aktiven Bewegungsausmaßes von 105 Grad Flexion des Knies
  • Erreichen der vollen Extension des Knies
  • Angestrebt werden minimale bis keine Schmerzen und Schwellungen

Physiotherapiesitzungen können ein- bis zweimal pro Woche angesetzt werden. Diese Frequenz kann je nach Fortschritt des Patienten erhöht oder verringert werden. Die volle Extension des Knies ist für funktionelle Aufgaben wie Gehen und Treppensteigen unerlässlich. Das Bewegungsausmaß der Flexion ist für bequemes Gehen (65 Grad), Treppensteigen (85 Grad), Sitzen und Stehen (95 Grad) erforderlich.(41) In dieser Phase können Weichteiltechniken eingesetzt werden, um die Beweglichkeit der Narbe zu verbessern.

Phase III: 6-8 Wochen nach der Operation ( edit | edit source )

  • Kräftigungsübungen für Hypertrophie über die neurale Anpassung hinaus(31)
  • Funktionelle Übungen für die unteren Extremitäten
  • Training von Gleichgewicht und Propriozeption

Es wurde berichtet, dass die primäre Knie-TEP die Häufigkeit von Stürzen reduziert(42) und die Gleichgewichtsfunktion verbessert, wie z. B. das Gleichgewicht im Einbeinstand.(42)(43) Andererseits wurde festgestellt, dass nach einer Knie-TEP eine nur suboptimale Erholung der Propriozeption, der sensorischen Orientierung, der posturalen Kontrolle und der Kraft der operierten Extremität geschehen.(42)(43)(44) Die Literatur unterstreicht die Bedeutung des propriozeptiven Trainings und des präoperativen Trainings(44) mit Einbeziehung der nicht operierten Extremität.(43) Zu den Gleichgewichtsübungen gehören das Stehen auf einem Bein, das Überwinden von Gegenständen, seitliche Step-ups und das Stehen auf unebenen Flächen. Mit dem postoperativen Gleichgewichts- und Propriozeptionstraining, das auch den Einbeinstand beinhaltet, kann begonnen werden, wenn eine angemessene Kniekontrolle auf der operierten Extremität erreicht ist, was in der Regel etwa 8 Wochen nach der Knie-TEP der Fall ist.(31)

Individualisierte Rehabilitationsprogramme, die Krafttraining und intensive funktionelle Übungen umfassen (sowohl an Land oder im Wasser), können fortgesetzt werden, wenn die entsprechenden klinischen Meilensteine und die Kraft erreicht sind. Da diese Übungen sehr individuell sind, ist eine Betreuung durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten von Vorteil.(45)(46)

Phase IV: 8-12 Wochen, bis zu 1 Jahr nach der Operation ( edit | edit source )

  • Angestrebt wird das selbständige Trainieren im häuslichen und gemeinschaftlichen Umfeld
  • Fortsetzung regelmäßiger Übungen zur Kräftigung, zum Gleichgewichtstraining und zum Training der Propriozeption
  • Einbeziehen von Strategien zur Verhaltensänderung, um die allgemeine körperliche Aktivität zu steigern(47)

Kriterien zur Beendigung der Physiotherapie ( edit | edit source )

Die Beendigung der Betreuung in der Rehabilitation sollte individuell gestaltet werden, und zu den Kriterien können gehören:

  • Erreichen von mindestens 110 Grad aktiver Flexion und der vollen Extension des Knies
  • Erreichen der Ziele im Bezug auf Mobilität und Gangbild
  • Erreichen von Adhärenz und Kompetenz beim häuslichen Trainingsprogramm
    • Empfehlung der Weiterführung eines selbständigen Übungsprogramms für 6 bis 12 Monate nach der Operation
    • Das Übungsprogramm sollte 2-3 Mal pro Woche ein Krafttraining beinhalten

Komplikationen und Kontraindikationen ( edit | edit source )

Nach einer Knie-TEP-Operation können folgende Komplikationen auftreten:

  • Infektion
  • Schädigung der Nerven
  • Fraktur (intraoperativ oder postoperativ)
  • Anhaltende / chronische Schmerzen(48)(49)
  • Erhöhtes Sturzrisiko
  • Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT)
    • Eine häufige Komplikation nach einer Knie- oder Hüftgelenkersatzoperation, die zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen kann
    • Die Inzidenz der TBVT nach Knie- oder Hüftgelenkersatz wurde mit 18 % angegeben(50)
    • In größeren Studien wurde berichtet, dass bei Patienten mit erhöhter Gerinnbarkeit des Blutes das Risiko einer TBVT innerhalb von 6 Monaten nach einer Gelenkersatzoperation höher ist(51)
    • Erkennen von TBVTs:
      • Kliniker sollten mit den Zeichen und Symptomen einer TBVT vertraut sein, wie z. B. Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit, Hautrötung oder -verfärbung, Wärme oder erhöhte Hauttemperatur im betroffenen Bereich, Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Schwellung (meist einseitig) und sichtbare Venen. Bitte beachten Sie jedoch, dass einige Patienten mit einer TBVT keine typischen Symptome aufweisen können.
      • Zu beachten ist auch, dass das Homans-Zeichen ein klinischer Test ist, der früher zur Feststellung einer TBVT verwendet wurde. Der Patient wird in Rückenlage oder halbliegend positioniert, der Kliniker führt eine passive Dorsalextension des Sprunggelenks durch und drückt auf die Wade. Das Homans-Zeichen gilt jedoch nicht als zuverlässiger Test.(52)
      • Die Wells-Kriterien und der Geneva-Score sind zwei der am häufigsten verwendeten standardisierten klinischen Entscheidungsregeln zur Bewertung der Vortestwahrscheinlichkeit einer TBVT. Der Wells-Score ist in Verbindung mit dem D-Dimer-Test validiert worden.(53) Weitere Informationen über die Wells-Kriterien und den Geneva-Score finden Sie hier: Advances in the diagnosis of venous thromboembolism: a literature review.(53)
      • Der Verdacht auf eine TBVT rechtfertigt eine dringende ärztliche Überweisung. Die endgültige Diagnose erfordert in der Regel einen D-Dimer-Test und eine Ultraschalluntersuchung (z. B. Kompressionssonographie).(54)
  • Bewegungseinschränkung(41)
    • Häufigste Beschwerde nach primärer Knie-TEP
    • Betrifft etwa 6 bis 7 % der Patienten, die sich einer Operation unterziehen(41)
    • In der aktuellen Literatur wird eine „acquired idiopathic stiffness“ (etwa: erworbene idiopathische Steifigkeit) als ein Bewegungsausmaß von <90° Knieflexion definiert, das >12 Wochen nach der Operation anhält, ohne dass komplizierende Faktoren wie eine vorbestehende Steifigkeit vorliegen.
    • Bewegungseinschränkungen führen zu erheblichen funktionellen Behinderungen und geringerer Zufriedenheit(55)
    • Frauen und adipöse Patienten haben Studien zufolge ein erhöhtes Risiko(56)
    • Die Evidenz rät von der routinemäßigen Anwendung der kontinuierlichen passiven Bewegung (Motorschiene, CPM) ab, da die langfristigen klinischen und funktionellen Auswirkungen unbedeutend(57)(58) und den traditionellen Mobilisationstechniken nicht überlegen sind(59)
  • Prothesenbedingte Komplikationen: Lockerung oder Bruch von Komponenten der Prothese, Gelenkinstabilität und -luxation, Fehlstellung und Abnutzung von Komponenten
    • Obwohl die langfristigen Versagensraten von Knie-TEP-Implantaten noch weiter erforscht werden müssen, zeigen die verfügbaren Registerdaten, dass 82 % der Knietotalendoprothesen und 70 % der unikondylären Knieprothesen bei Patienten mit Arthrose 25 Jahre halten(1)
    • Polyethylenverschleiß ist eine häufige Ursache für Revisionsoperationen(1)
  • Risikoreiche Aktivitäten, die nach der Operation nicht erlaubt sind oder mit dem orthopädischen Chirurgen abgesprochen werden müssen:
    • Einzel-Tennis, Squash/Racquetball
    • Joggen
    • Aerobic mit hoher Belastung
    • Mountainbiken
    • Fußball, Football, Volleyball, Baseball/Softball, Handball, Basketball
    • Gymnastik
    • Wasserskifahren/Wassersport
    • Skifahren
    • Schlittschuhlaufen

Referenzen(edit | edit source)

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