Pink Flags und Sehnen

Einleitung(edit | edit source)

Im alltäglichen Leben werden Flaggen verwendet, um uns visuell mit Informationen zu versorgen oder einen Hinweis auf etwas zu geben. Die Flagge eines Landes identifiziert es und ist ein nationales Symbol. Eine Flagge bei einem Sportereignis zeigt an, ob man sich in der letzten Runde befindet oder disqualifiziert wurde.

Im medizinischen Bereich identifiziert das Flaggensystem verschiedene Aspekte der Person oder des Problems und definiert sie nach bestimmten Unterkategorien.(1)

In der Physiotherapie werden üblicherweise rote (Red Flags) und gelbe Flaggen (Yellow Flags) verwendet.

  • Red Flags sind klinische Faktoren und kennzeichnen alle Zeichen einer ernsthaften Pathologie(2)(3)
  • Yellow Flags sind psychosoziale Faktoren, Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen.(4) Eine Yellow Flag ist keine Diagnose, sondern weist auf mögliche psychologische oder soziale Faktoren hin, die dazu führen können, dass sich jemand langsamer oder anders erholt, als man es erwarten würde(2)

Außerdem gibt es orangefarbene Flaggen / Orange Flags (psychiatrische und psychische Erkrankungen), blaue Flaggen / Blue Flags (persönliche Faktoren, die sich auf den Arbeitsplatz auswirken) und schwarze Flaggen / Black Flags (Einschränkungen bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz).(4)(5)

Eine rosafarbene Flagge / Pink Flag ist eine von Louis Gifford entwickelte inoffizielle Flagge. Während Yellow Flags den Schwerpunkt auf die psychosozialen Hindernisse für die Genesung legen, konzentrieren sich Pink Flags eher auf die positiven Aspekte.(1) Gifford war der Ansicht, dass in der Medizin der Schwerpunkt häufig auf negative Faktoren, die einen Zustand verschlimmern oder die Heilung verzögern, gelegt wird.(1) Eine Yellow Flag ist ein psychosozialer Prädiktor für ein mangelhaftes oder schlechtes Ergebnis, während eine Pink Flag ein psychosozialer Prädiktor für ein gutes oder positives Ergebnis ist.(6) Eine Tendinopathie kann schwierig zu behandeln sein und die Genesung kann langsam verlaufen. Es kann darum hilfreich sein, sich auf Pink Flags zu konzentrieren und diese zu fördern, um gute Ergebnisse zu erzielen.

Das ABCDEFW-Schema der Yellow und Pnk Flags ( edit | edit source )

Es gibt viele psychosoziale Faktoren, die ein Barriere oder eine Hilfe für die Genesung sein können. Um sich die verschiedenen Aspekte besser merken zu können, wurde im englischsprachigen Raum das Akronym „ABCDEFW“ entwickelt:(1)

  • A = Attitudes and beliefs (Einstellungen und Überzeugungen)
  • B = Behaviours (Verhaltensweisen)
  • C = Compensation and financial (Entschädigungen und Finanzen)
  • D = Diagnostic and treatment (Diagnostik und Behandlung)
  • E = Emotions (Emotionen)
  • F = Family (Familie)
  • W = Work (Arbeit)

Eine Yellow Flag kann katastrophisierendes oder Angst-Vermeidungsverhalten sein, während eine Pink Flag bedeutet, zu glauben, dass es einem auf jeden Fall besser gehen wird und dass man nur geringe Angst vor Schmerzen hat(6)

Beispiel für Pink Flags von Louis Gifford(6)

Pink Flag ‚A‘: Einstellungen und Überzeugungen

  • Geringe Angst, geringe Besorgnis über die Schmerzen
  • Die Überzeugung, dass die Fortsetzung der Arbeit und der normalen alltäglichen Aktivitäten zur Genesung beitragen
  • Die Erwartung, dass aktives Handeln zu einer schnelleren Genesung führt, auch wenn es zu Verschlimmerungen kommen kann
  • Der Glaube, dass es einem wieder besser gehen wird und dass man zu allen früheren Aktivitäten zurückkehren wird
  • Der Glaube, dass Schmerzen durchaus beherrschbar und kontrollierbar sind
  • Der Wunsch, an der eigenen Genesung mitzuwirken und nicht von der medizinischen Versorgung abhängig zu sein – dass die eigene Biologie letztendlich viel mehr zur Heilung beitragen wird und dass es keine magische Lösungen gibt
  • Die Überzeugung, dass Schmerz nicht gleichbedeutend mit Schaden ist

Während zu den Pink Flags bisher keine formelle Forschung durchgeführt wurde, gibt es bereits umfangreiche Studien zu Yellow Flags. Es hat sich gezeigt, dass sich die Behandlungsergebnisse verbessern, wenn Yellow Flags erkannt und beachtet werden.(1) Der Umgang mit Yellow Flags ist gleichbedeutend mit der Umwandlung „gelber Flaggen“ in „rosa Flaggen“. Es ist daher davon auszugehen, dass ein Schwerpunkt und die Arbeit an der Verstärkung und Förderung der Pink Flags die Behandlungsergebnisse verbessern wird. Wir sollten uns für die positiven Aspekte eines Patienten ebenso interessieren wie für die negativen.(6)

In der Behandlung sollte ein Therapeut die sowohl „gelbe“ als auch „rosa Flaggen“ erkennen. Er sollte sich dafür einsetzen, dass Pink Flags aufgewertet und gefördert werden und dass Yellow Flags in Pink Flags umgewandelt werden.(2) Dies kann durch Kommunikation, Edukation, sorgfältige Wortwahl und Stärkung des Vertrauens geschehen.(2)

Verwendung der Terminologie bei der Tendinopathie ( edit | edit source )

Die Forschung zeigt, dass die gestellte Diagnose die Entscheidungsfindung der Betroffenen in Bezug auf Untersuchungen und Behandlung beeinflusst.(7) Nickel et al. führten 2017 eine systematische Überprüfung durch, in der untersucht wurde, wie die Verwendung unterschiedlicher Begriffe für dieselbe Erkrankung die Entscheidungsfindung beeinflusst. Sie fanden heraus, dass die Patienten eine invasivere Behandlung (z. B. einen Gips oder eine Operation) erwarteten, wenn der eher medizinisch geprägte Begriff „Fraktur“ verwendet wurde, während sie sich für eine Schlinge oder einen „Es wird von selbst heilen“-Ansatz entschieden, wenn der Begriff „ein Riss im Knochen“ verwendet wurde.(7)

Im Bereich der Sehnen gab es bereits viele Diskussionen über die verwendete Terminologie. Die Begriffe „Tendinitis“ und „Tendinose“ sind seit jeher beliebt und werden von einigen Ärzten immer noch verwendet.

Der Konsens des International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) zur klinischen Terminologie „empfiehlt, dass Kliniker und Patienten den Begriff ‚Tendinopathie‘ verwenden, um sich auf anhaltende Sehnenschmerzen zu beziehen, die mit mechanischer Belastung zusammenhängen.“ Sie sprachen sich auch gegen die Verwendung des Begriffs „Tendinose“ aus, wenn in der Bildgebung ein Verlust der Mikrostruktur zu erkennen ist, da es keine Belege für die klinische Relevanz dieser Diagnose gibt.(8) Die Autoren trennen Sehnenrisse von der Diagnose der Tendinopathie, da solche eine „makroskopische Diskontinuität“ darstellen und ein anderes klinisches Management erfordern (z. B. Achillessehnenruptur).(8)

Ein Patienten, der die Diagnose „Tendinitis“ gestellt bekommt, kann zu der Annahme verleitet werden, dass eine entzündliche Komponente der Erkrankung vorliegt.(9) Ein entzündlicher Zustand bedeutet, dass Ruhe erforderlich ist, damit die Entzündung abklingen kann. Wir wissen, dass Ruhe bei Tendinopathien nicht indiziert ist, und die beste Evidenz für die Behandlung ist ein aktiver Managementansatz mit progressiver Belastung.(10) Ein Patient, der glaubt, dass seine Sehne entzündet ist, wird möglicherweise zögern, Bewegung als Behandlungsansatz zu akzeptieren. Es ist wichtig, diese Ansicht zu ändern und die korrekte Terminologie der Tendinopathie zu verwenden.(9)

** Eine Tendinitis bezieht sich auf einen entzündlichen Prozess, während die Tendinopathie ein degeneratives Phänomen darstellt.(11)(12)

Bildgebung und Tendinopathie ( edit | edit source )

Die Bildgebung in der Tendinopathie wurde im Laufe der Jahre erforscht. Bildgebende Verfahren können sowohl Yellow Flags als auch Pinks Flags erzeugen. Wenn eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung ergibt, dass die Sehne strukturell intakt ist und keine pathoanatomischen Veränderungen aufweist, kann dies die Betroffenen beruhigen und sie zuversichtlicher machen, körperlich aktiv zu werden (Pink Flag). Wird im Befund jedoch festgestellt, dass die Sehne degeneriert ist, kann er Angst und Besorgnis auslösen (Yellow Flag). Es kann viel schwieriger sein, eine negative Überzeugung rückgängig zu machen. Es besteht Einigkeit darüber, dass Veränderungen, die bei der Bildgebung (MRT oder Ultraschall) von Sehnen festgestellt werden, nicht mit klinischen Symptomen korrelieren.(13) Während die apparative Bildgebung zum Ausschluss einer Pathologie hilfreich sein kann, sollte das klinische Bild des Patienten der primäre Faktor sein, der die Behandlungsziele und den Verlauf bestimmt.

Förderung der Selbstwirksamkeit bei Tendinopathien ( edit | edit source )

Die Forschung zeigt immer wieder, dass Bewegung der Goldstandard bei der Behandlung von Tendinopathien ist.

  • Physiotherapeuten und andere an der Behandlung von Tendinopathie-Patienten beteiligte Kliniker müssen darauf achten, dass sie mit ihren Patienten effektiv kommunizieren.
  • Verwende Worte, die heilen, statt Worte, die schaden. Es sollten ein aktives Behandlungskonzept sowie die Aufklärung der Patienten über die Erkrankung gefördert werden, damit sie verstehen, warum ein aktiver Behandlungsansatz bei der Tendinopathie am besten geeignet ist.
  • Es ist jedoch wichtig, sicherzustellen, dass die Diagnose einer Tendinopathie richtig gestellt wird.
  • Wenn es sich statt um eine Tendinopathie eher um eine Tendovaginitis (Sehnenscheidenentzündung, Peritendinitis oder Paratendinitis) handelt, bei der das Paratenon durch wiederholte Bewegungen gereizt wird, kann ein Übungsprogramm mit geringer Belastung den Zustand verschlimmern.
  • Es gibt kein Standardrezept für die Behandlung, und sie sollte individuell auf jeden Patienten zugeschnitten sein.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Gifford L. Red and Yellow Flags and improving treatment outcomes: or“ top down before bottom up“. Summer 2006 In Touch.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Occupational Health and Wellbeing. Psychosocial Flag System. Available from: https://www.personneltoday.com/hr/cpd-psychosocial-flags-system/ (accessed 707/05/2020)
  3. Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  4. 4.0 4.1 Winkelmann C, Schreiber T. Using ’White Flags’ to categorize socio-cultural aspects in chronic pain. European Journal of Public Health. 2019;29:10.
  5. Post Sennehed C, Gard G, Holmberg S, Stigmar K, Forsbrand M, Grahn B. „Blue flags“, development of a short clinical questionnaire on work-related psychosocial risk factors – a validation study in primary care. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):318.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Gifford L. Now for pink flags. PPA News. 2005;20:3-4.
  7. 7.0 7.1 Nickel B, Barratt A, Copp T, Moynihan R, McCaffery K. Words do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferences. BMJ open. 2017 Jul 1;7(7):e014129.
  8. 8.0 8.1 Scott A, Squier K, Alfredson H, Bahr R, Cook JL, Coombes B, de Vos RJ, Fu SN, Grimaldi A, Lewis JS, Maffulli N. Icon 2019: international scientific tendinopathy symposium consensus: clinical terminology. British Journal of Sports Medicine. 2020 Mar 1;54(5):260-2.
  9. 9.0 9.1 Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the “tendinitis” myth: painful, overuse tendon conditions have a non-inflammatory pathology. ((HTML) nih.gov)
  10. Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med. 2014 Apr 1;48(7):506-9.
  11. Loiacono C, Palermi S, Massa B, Belviso I, Romano V, Di Gregorio A, Sirico F, Sacco AM. Tendinopathy: pathophysiology, therapeutic options, and role of nutraceutics. A narrative literature review. Medicina. 2019 Aug 7;55(8):447.
  12. Leikin JB. Foreword for: Current understanding of the diagnosis and management of the tendinopathy: An update from the lab to the clinical practice. Disease-a-month: DM. 2022 Jan 3:101313-.
  13. Docking SI, Ooi CC, Connell D. Tendinopathy: is imaging telling us the entire story?. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):842-52.


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