Eine Einführung in Red Flags bei ernsthaften Pathologien

Einleitung(edit | edit source)

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Nur etwa 1 % aller muskuloskelettalen Beschwerden in der Primärversorgung sind auf eine ernsthafte Erkrankung zurückzuführen.(1)(2) Zu diesen Pathologien gehören Infektionen der Wirbelsäule, Cauda-equina-Syndrom, Frakturen und bösartige Erkrankungen.(3)

Trotz der niedrigen Inzidenzraten sollten diese Erkrankungen als Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden, wenn sich Personen mit Rückenschmerzen vorstellen – insbesondere, wenn der Patient nicht in der erwarteten Weise reagiert oder eine Verschlechterung eintritt.(1) Die frühzeitige Erkennung ernsthafter Pathologien ist aus mehreren Gründen sehr wichtig:

  • Bei frühzeitiger Diagnose verbessert sich die Prognose
  • Die Patienten vertragen die Behandlung besser
  • Die Ergebnisse sind besser
  • Die Lebensqualität wird besser erhalten(1)

Es kann jedoch schwierig sein, ernsthafte Pathologien zu erkennen, da sie sich oft hinter muskuloskelettalen Beschwerden verbergen, insbesondere in den frühen Stadien der Krankheit. Je weiter eine Krankheit fortschreitet, desto leichter wird es, sie zu erkennen, da sich die Patienten systemisch verschlechtern.(1)

Was sind Red Flags? ( edit | edit source )

„Red Flags („Rote Flaggen/Rote Fahnen“) sind Zeichen und Symptome im Zusammenhang mit dem Screening ernsthafter zugrunde liegender Pathologien, die muskuloskelettale Beschwerden vortäuschen“.(4)

Red Flags sind spezifische Merkmale, die sich aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung eines Patienten ergeben und in der Regel mit einem hohen Risiko für eine schwerwiegende Erkrankung wie eine Infektion, Krebs oder eine Fraktur verbunden sind.(5)

  • Red Flags sind keine diagnostischen Tests und sagen nicht unbedingt eine Diagnose oder Prognose voraus, sondern sind eher klinische Prognosehilfen.
  • Ihre Hauptfunktion besteht darin, den Verdacht des Therapeuten zu erwecken, wenn sie kombiniert werden(5)

Das Flaggensystem beschreibt klinische und psychologische Flaggen und besteht aus den Farben Rot (Red Flags), Orange (Orange Flags), Gelb (Yellow Flags), Blau (Blue Flags) und Schwarz (Black Flags).

  • Klinische Flaggen sind in vielen Gesundheitsbereichen anzutreffen. Red Flags sind beispielsweise Anzeichen für mögliche ernsthafte Pathologien wie entzündliche oder neurologische Zustände, strukturelle muskuloskelettale Schäden oder Störungen, Kreislaufprobleme, Verdacht auf Infektionen, Tumore oder systemische Erkrankungen.
  • Wenn der Verdacht besteht, sind dringend weitere Untersuchungen und häufig eine chirurgische Überweisung erforderlich.

Die Screening-Fragen für Red Flags wurden entwickelt, um ernsthafte Pathologien der Wirbelsäule zu erkennen.(1)

  • Spezifische Red-Flag-Fragen werden in den Leitlinien nicht einheitlich verwendet, und es gibt kaum Evidenz für ihre Verwendung.(6)(7)(8)
  • Es gibt 163 verschiedene Punkte, die als Red Flags betrachtet werden können, wobei alle dieser Punkte unterschiedlich ausgelegt werden können.(9)
  • Aufgrund dieser Faktoren wurde der Nutzen der Verwendung von Red Flags in Frage gestellt.(9) Dennoch muss der Kliniker entscheiden, ob der Zustand des Patienten für eine konservative Behandlung geeignet ist oder ob eine Überweisung erforderlich ist.
  • Trotz eines fehlenden Konsenses gelten Red Flags nach wie vor als der zuverlässigste klinische Indikator für eine potenzielle ernsthafte Pathologie.(9)

Häufige Red Flags ( edit | edit source )

Evidenz für Red Flags ( edit | edit source )

Finucane L. Level of concern - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020.

Es hat sich gezeigt, dass bestimmte Red Flags eine gute diagnostische Genauigkeit aufweisen. z.B.

  • Ein kürzlich erlittenes Trauma und ein Alter von >50 Jahren sind mit Wirbelfrakturen verbunden.(6)
  • Auch für „Krebs in der Vorgeschichte“ und „starker klinischer Verdacht“ gibt es empirische Evidenz für eine hohe diagnostische Genauigkeit im Bezug auf bösartigen Erkrankungen.(10)

Im Großen und Ganzen hat sich das Red-Flag-Screening für Kreuzschmerzen jedoch nicht bewährt.(7)

  • Red Flags haben im Allgemeinen eine geringe diagnostische Genauigkeit(6)
  • In den Leitlinien gibt es keinen Konsens darüber, welche Red Flags verwendet werden sollten(11) oder wann der Kliniker handeln sollte.(1)

Nach Cook et al.(7) gibt es vier Hauptgründe, warum das Red-Flag-Screening bisher nicht erfolgreich war:

  • Red-Flag-Symptome schließen eine ernsthafte Wirbelsäulenerkrankung nicht aus, aber sie sind auch nicht in der Lage, sie zu erkennen. Die klinischen Tests für Red Flags haben keine niedrigen negativen Wahrscheinlichkeitsquotienten (likelihood ratios), was bedeutet, dass sie eine ernsthafte Pathologie nicht ausschließen können, selbst wenn der Test negativ ist.(7)
  • Die Definition von „Red Flags“ variiert stark, was die Forschung und den klinischen Fortschritt einschränkt.(7)
  • Die meisten Leitlinien empfehlen ein Screening auf Red Flags und ermutigen dann jeden, der Red Flags aufweist, sich umfassenden diagnostischen Tests zu unterziehen,(7) auch wenn nur ein einziges Symptom vorhanden ist. Bei mindestens 80 % der Patienten gibt es jedoch mindestens eine Red Flag.(1) Darüber hinaus ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass ein „echtes Screening“ nur in der präklinischen Phase stattfinden kann, wenn es keine äußeren Symptome einer Krankheit gibt (d. h. bevor ein Physiotherapeut einen Patienten sehen würde). Unser „Screening“ auf Red Flags ist also eigentlich eine Managementstrategie, die kein Screening im medizinischen Sinne beinhaltet.(7)
  • Die Kliniker suchen nicht nach Red Flags, sondern versorgen die Krankheiten, die sie sehen. Und wie Cook et al. anmerken, stehen Red-Flag-Befunde eher im Zusammenhang mit der Prognose als mit ernsthaften Pathologien (z. B. Frakturen, Krebs).(7)

Alternativer Ansatz für die klinische Praxis ( edit | edit source )

Es wird nach wie vor empfohlen, dass Angehörige der Gesundheitsberufe Red Flags nutzen, um potenziell ernsthafte Erkrankungen zu erkennen.(9)

  • Kürzlich durchgeführte Forschungsarbeiten konzentrierten sich auf die Entwicklung eines alternativen Ansatzes für das Screening von Red Flags.
  • Ein wichtiger Aspekt dieses Rahmenkonzepts ist die stärkere Fokussierung auf den Kontext der Red Flag.
  • Die gesamte Anamnese eines Patienten muss berücksichtigt werden, und Kliniker müssen genügend Details erfragen, um den Kontext hinter den Antworten auf die Red-Flag-Fragen zu verstehen.(1)

z. B:

  • Krebs in der Vorgeschichte: Es ist wichtig zu erfragen, wo der ursprüngliche Krebs aufgetreten ist: Brust, Prostata und Lunge würden den Verdacht auf Metastasen in der Wirbelsäule erhöhen.(1)
  • Gewichtsverlust: Ein unerklärlicher Gewichtsverlust ist besorgniserregend (wenn ein Patient eine Diät gemacht oder mehr Sport getrieben hat, ist ein Gewichtsverlust zu erwarten; ebenso, wenn bestimmte neue Medikamente oder Schmerzen den Appetit des Patienten unterdrücken).(1)
  • Nächtliche Schmerzen: Viele Patienten mit Rückenschmerzen klagen über Nachtschmerzen. Es ist wichtig, mehr über die Qualität dieses Schmerzes herauszufinden. Ein Patient, der wieder einschlafen kann, erregt nicht den gleichen Verdacht wie ein Patient, der nicht wieder einschlafen kann oder aufstehen muss, um sich auf einen Stuhl zu setzen, damit er wieder einschlafen kann.(1)

Das Rahmenkonzept ( edit | edit source )

Grad der Besorgnis ( edit | edit source )

Der Grad der Besorgnis wird berücksichtigt. Das Rahmenkonzept ermutigt die Kliniker, sich nicht nur auf eine einzige Red Flag zu verlassen, sondern den Kontext des Patienten und den Kontext der Red Flag(s) zu berücksichtigen, einschließlich des Symptomverlaufs und der Komorbiditäten.(12)

Entscheidung(edit | edit source)

Der Kliniker muss entscheiden, ob ein gewisser Grad an Besorgnis besteht. Wenn es keine gibt, kann die Behandlung beginnen. Bestehen Bedenken, könnte der Kliniker eine Testbehandlung in Erwägung ziehen, muss den Patienten jedoch im Laufe der Zeit überwachen und das Management gegebenenfalls überarbeiten. Red Flags sollten regelmäßig überprüft und neu beurteilt werden. Es reicht nicht aus, nur bei der ersten Befunderhebung auf Red Flags zu achten.(12)

Wenn es weitere besorgniserregende Merkmale gibt, muss der Kliniker deren Dringlichkeit berücksichtigen. Handelt es sich um einen medizinischen Notfall (z. B. Cauda equina), der sofortige Maßnahmen erfordert, oder um potenzielle Metastasen, die ein paar Tage warten könnten, aber dennoch eine dringende Überweisung erfordern?(12)

Finucane L. Decision Model - an Introduction to Red Flags Course slide. Plus2020

Entscheidungspfad(edit | edit source)

Der Pfad hilft Klinikern zu verstehen, was sie bei Patienten mit auffälligen Merkmalen tun sollten. Dieser Pfad ist beweglich und flexibel – ein Patient kann zwischen verschiedenen Pfaden wechseln.(12)

Finucane L. Red flag pathway - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020

Fazit(edit | edit source)

  • Es ist wichtig, eine ernsthafte Pathologie als Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen. Kliniker müssen berücksichtigen, wie sich eine Red Flag bei einem bestimmten Patienten darstellt. Der Kontext ist entscheidend.
  • Red Flags sollten bei jeder Sitzung neu beurteilt werden.
  • Es ist wichtig, zu erkennen, welchen Pfad ein Patient einschlagen sollte, um sicherzustellen, dass er rechtzeitig die richtige Versorgung erhält.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  2. Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  3. Chu EC, Trager RJ. Prevalence of serious pathology among adults with low back pain presenting for chiropractic care: a retrospective chart review of integrated clinics in Hong Kong. Med Sci Monit. 2022 Sep 27;28:e938042.
  4. Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1190-1206.
  5. 5.0 5.1 Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  6. 6.0 6.1 6.2 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Cook CE, George S Z, Reiman M P. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
  8. Budtz CR, Rønn-Smidt H, Thomsen JNL, Hansen RP, Christiansen DH. Primary care physical therapists‘ experiences when screening for serious pathologies among their patients: a qualitative study. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzac026.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
  10. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  11. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Plus2020.


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