Behandlung von Strecksehnenverletzungen der Hand

Originale Autorin – Sofie Christiaens als Teil des Projekts Evidenzbasierte Praxis der Vrije Universiteit Brussel

Top-Beitragende – Wanda van Niekerk, Sofie Christiaens, Kim Jackson, Laura Ritchie, Andeela Hafeez, Jess Bell, Admin, Tarina van der Stockt, WikiSysop, Shaimaa Eldib, Simisola Ajeyalemi, Claire Knott, Anas Mohamed, 127.0.0.1, Evan Thomas and Mariam Hashem

Einführung(edit | edit source)

Verletzungen der Strecksehnen sind relativ häufig und können bei einer fehlerhaften Behandlung zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Handfunktion führen. Oft kommt es dabei zu einem Extensionsdefizit („extensor lag“), das den Bereich zu weiteren Verletzungen prädisponiert. Es kann auch die Leistungsfähigkeit bei verschiedenen Handaktivitäten beeinträchtigen. Die Strecksehnen der Hand liegen oberflächlich und sind nur durch eine dünne Schicht Weichteilgewebe bedeckt. Dadurch sind diese Sehnen besonders verletzungsanfällig. Die Behandlung von Strecksehnenverletzungen zielt auf die Wiederherstellung der Sehnenkontinuität und -funktion sowie auf eine frühzeitige Bewegung der betroffenen Finger ab.(1)

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

Mit freundlicher Genehmigung von Primal Pictures

Eine Strecksehnenverletzung ist ein Schnitt oder Riss in einer der Strecksehnen. Aufgrund dieser Verletzung ist es nicht möglich, das Handgelenk und/oder die Finger vollständig und kräftig zu strecken.

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Die Strecksehnen der Hand liegen sehr oberflächlich und das Gewebe, das die Sehnen bedeckt, ist sehr dünn.(2)(3) Das macht diese Sehnen anfällig für Verletzungen wie Risswunden oder offene Verletzungen.(2)(3) Ein weiterer Grund ist das Fehlen von subkutanem Gewebe zwischen den Sehnen und der darüber liegenden Haut.(4)

M. extensor digitorum communis (EDC) (edit | edit source)

Extensor digitorum muscle.png

Der M. extensor digitorum communis (EDC) bildet die größte Strecksehne der Hand(5) und befindet sich zentral im dorsalen Kompartiment des Unterarms. Er hat seinen Ursprung am Epicondylus lateralis humeri über die gemeinsame Strecksehne, die bedeckende Faszie (Fascia antebrachii) und die Septa intermuscularia an den Seiten. Im distalen Teil des Unterarms bildet der Muskel vier Sehnen. Diese Sehnen verlaufen unter dem Retinaculum extensorum und teilen sich auf dem Handrücken in Richtung der medialen vier Finger auf.(6)

Jede Sehne trägt dazu bei, eine Aponeurose über dem Handrücken zu bilden – die Dorsalaponeurose, auch „Streckerhaube“ genannt. Es wurde vorgeschlagen, die Dorsalaponeurose als eine „bewegliche dreieckige Haube“ zu betrachten.(6) Ihre Basis liegt proximal über dem Metacarpophalangealgelenk (MCP), und danach wickeln sich die Seiten der jeweiligen Dorsalaponeurose um die Phalanx. Am proximalen Interphalangealgelenk (PIP) wird die Aponeurose durch die Mm. interossei und Mm. lumbricales verstärkt. Am distalen Ende der proximalen Phalanx teilt sich die Dorsalaponeurose in drei Teile. Der mittlere Teil (Tractus intermedius) setzt dorsal an der Basis der mittleren Phalanx an. Die beiden kollateralen Teile (Tracti laterales) vereinigen sich und setzen an der dorsalen Seite der Basis der distalen Phalanx an.(6)

Der M. extensor digitorum communis wird vom N. interosseus posterior, einem Endast des N. radialis, innerviert. Seine Hauptfunktion ist die Extension der Metacarpophalangealgelenke (MCP, Grundgelenke). Zusätzlich bewirkt er eine Extension beider Interphalangealgelenke (PIP und DIP).(6)

M. extensor pollicis longus (EPL) (edit | edit source)

Extensor pollicis longus muscle.png

Der M. extensor pollicis longus (EPL) liegt unter dem M. extensor digitorum im dorsalen Kompartiment des Unterarms. Seinen Ursprung hat er am lateralen Teil des mittleren Drittels der Facies posterior der Ulna und der angrenzenden Membrana interossea. Er setzt an der dorsalen Oberfläche der Basis der distalen Phalanx des Daumens an. Die Innervation erfolgt ebenfalls durch den N. interosseus posterior. Die Hauptfunktion des Muskels ist die Extension aller Gelenke des Daumens. Zusätzlich wird auch die Dorsalextension und Abduktion des Handgelenks bewirkt.(6)

Strecksehnenzonen (edit | edit source)

Die Strecksehnen befinden sich im dorsalen Bereich der Hand und der Finger. Diese Sehnen haben die Aufgabe, das Handgelenk und die Finger zu strecken (Dorsalextension/Extension). Nach Kleinert und Verdan (1983) gibt es acht anatomische Zonen, in die der Streckapparat der Finger und des Handgelenks unterteilt ist.(7)(8)(9) Die ungeraden Zonen beziehen sich auf Bereiche über den Gelenken und die geraden Zonen beziehen sich auf die Segmente zwischen zwei Gelenken.(3)

Kleur.png
  • Zone I: distales Interphalangealgelenk
  • Zone II: mittlere Phalanx
  • Zone III: proximales Interphalangealgelenk
  • Zone IV: proximale Phalanx
  • Zone V: Metacarpophalangealgelenk
  • Zone VI: Mittelhand
  • Zone VII: Handgelenk (Carpus und Retinaculum extensorum)
  • Zone VIII: distales Drittel des Unterarms(9)(10)

Epidemiologie / Ätiologie ( edit | edit source )

Strecksehnenverletzungen machen mehr als 50 % der akuten Sehnenverletzungen aus, mit einer gemeldeten Inzidenz von 14 Fällen pro 100 000 Personenjahren.(11) Diese Verletzungen stellen 16,9 % der orthopädischen Weichteilverletzungen dar(12) und treten besonders häufig bei jungen Arbeitern auf,(13) vor allem bei Männern in den 30ern, die die Altersgruppe der Erwerbstätigen repräsentieren.(14) Die dominante Hand ist häufiger betroffen. Die klinische Belastung von Handverletzungen ist erheblich: Im Vereinigten Königreich machen diese bis zu 30 % aller Akutaufnahmen aus,(15) und in den USA stellen Handverletzungen mehr als 25 % aller Weichteilverletzungen dar.(16) Über die klinischen Auswirkungen hinaus verursachen Strecksehnenverletzungen eine erhebliche wirtschaftliche Belastung, wobei die Gesamtkosten für Strecksehnenrisse in den USA auf 307 Millionen Dollar pro Jahr geschätzt werden.(17)

Verletzungsmechanismus ( edit | edit source )

Strecksehnenverletzungen können sowohl durch offene Wunden als auch durch geschlossene Rupturen entstehen.(12) Offene Wunden stellen oft eine Indikation zur dringenden ärztlichen Notfallversorgung dar, weswegen die Patienten dann in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Offene Wunden umfassen direkte Schnittverletzungen durch scharfe Gegenstände, Messer oder Scheren, Sägeverletzungen, Verbrennungen, stumpfe Traumata, Bisse, Quetschungen, Avulsionen, und tiefe Abschürfungen.

Geschlossene Risse/Rupturen entstehen oft als Folge von Erkrankungen, die die Sehnenstruktur schwächen, wie z.B. rheumatoide Arthritis, können sich aber auch infolge einer Reizung der Sehne durch Reibung z.B. an einer Osteosynthese nach einer Knochenfixation (z.B. nach distaler Radiusfraktur) entwickeln oder in Situationen extremer Belastung der Sehne passieren.(8)

Merkmale / Klinisches Bild ( edit | edit source )

Abhängig von der Verletzungszone treten unterschiedliche Merkmale auf.

Tabelle 1. Unterschiedliche Merkmale von Strecksehnenverletzungen in Abhängigkeit der Verletzungszone
Strecksehnenzone Merkmale der Verletzung
Zone I Hammerfinger (Mallet-Finger)
Zone II Keine vollständige Ruptur der Sehne, aber teilweise verletzt(8)
Zone III Durchtrennung der zentralen Sehne, auch Boutonnière-Deformität (Knopflochdeformität) genannt. Gekennzeichnet durch eine Flexion im PIP-Gelenk und eine Extension bzw. Hyperextension im DIP-Gelenk.(18)
Zone IV Verletzungen sind häufig partiell, mit oder ohne Verlust der Extension im PIP-Gelenk(10)
Zone V Verletzungen durch Menschenbisse bei Faustschlägen (offene Verletzungen) oder nicht kampfbezogene Verletzungen (z.B. stumpfes Trauma): eine mögliche Folge einer solchen Verletzung ist eine Ruptur der Sagittalbänder mit nachfolgender Subluxation der Strecksehne.(10) Dies äußert sich in der Schwierigkeit, das gebeugte MCP-Gelenk aktiv zu strecken(8)
Zone VI Das MCP-Gelenk kann noch durch die Connexus intertendinei gestreckt werden
Zone VII Strukturelle Verletzung des Retinaculum extensorum(10)

Differenzialdiagnose (edit | edit source)

Bei der Beurteilung von Strecksehnenverletzungen sollten mehrere Diagnosen berücksichtigt werden. Der Hammerfinger (Mallet-Finger) bezieht sich auf ein „hängendes“ Endgelenk eines Finger, d.h. am DIP-Gelenk, und geschieht bei Ruptur oder knöchernem Ausriss (Mallet-Läsion) der Strecksehne. Er tritt häufig auf, wenn ein Ball oder ein anderer Gegenstand auf die Finger- oder Daumenspitze trifft und es zu einer forcierten Flexion kommt.(13)(19) Die Knopflochdeformität (Boutonnière-Deformität)(10)(13) beschreibt die abgeknickte (gebeugte) Position des Mittelgelenks des Fingers. Ein „Knopfloch“ kann durch einen Schnitt oder Riss der Strecksehne entstehen.(13) Schnitte am Handrücken können die Strecksehnen verletzen. Dies kann zu einem aktiven Extensionsdefizit der Finger führen. Der schnellende Finger (Schnappfinger)(13)(20) zeigt sich mit einer Unfähigkeit der passiven Bewegung. Beim Interosseus-posterior-syndrom ist der Patient nicht in der Lage, den Finger aktiv zu strecken, die Tenodese bleibt jedoch normal.(13)

Diagnostische Verfahren (edit | edit source)

Röntgenaufnahmen werden empfohlen, da es häufig zu Verletzungen der umliegenden Strukturen kommt. Es kann zum Beispiel sein, dass ein Stück Knochen mit der Sehne abgerissen wird.(10) Röntgenaufnahmen können daher knöcherne Begleitverletzungen ausschließen oder bestätigen.(12) Der hochauflösende diagnostische Ultraschall gilt als zuverlässiges und nützliches Instrument zur Erkennung von Sehnenverletzungen.(21) Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat einen hohen diagnostischen Wert bei der Beurteilung von Sehnenverletzungen an der Hand und kann bei der Diagnose von Strecksehnenverletzungen hilfreich sein.(22)

Klinische Tests können ebenfalls bei der Diagnose helfen und umfassen die Folgenden:(23)

M. extensor digitorum communis (EDC):

Hand bildet eine kleine Faust, PIP- und DIP-Gelenke sind in Flexion. Der Patient wird gebeten, die MCP-Gelenke aktiv zu strecken.

M. extensor pollicis longus (EPL):

Die Hand des Patienten liegt auf dem Tisch auf. Der Patient hebt den Daumen in Richtung Decke. Bei einer Läsion des EPL erfolgt eine deutlich geringere Bewegung und das IP-Gelenk des Daumens kann nicht gestreckt werden.

Ergebnismessungen (edit | edit source)

  • Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)
  • Quick DASH – Diese Ergebnismessung ist eine verkürzte Version des DASH und dient zur Bestimmung der körperlichen Funktion und der Symptome des Patienten(24)
  • Gartland-Werley-Score – Dies ist eine der am häufigsten verwendeten Ergebnismessungen, die in der Klinik zur Beurteilung der Handgelenks- und Handfunktion eingesetzt wird.
  • Sollerman Hand Function Test (SHFT).(24)

Ärztliches Management ( edit | edit source )

Patienten mit einer Strecksehnenverletzung können auf zwei Arten behandelt werden: operativ oder konservativ (mit Schiene). Die Wahl der Behandlung hängt vom Schweregrad der Verletzung ab. Im Allgemeinen erfordern offene Verletzungen und vollständige Rupturen eine chirurgische Behandlung. Geschlossene Verletzungen und Teilrupturen der Sehnen können mit einer Schiene behandelt werden.(25)

Allgemeine Prinzipien ( edit | edit source )

Zu den Faktoren, die bei der Entscheidung für eine geeignete Behandlung berücksichtigt werden sollten, gehören die Merkmale der Strecksehnenverletzung, der Verletzungsmechanismus/Trauma, der Bereich der Verletzung, die Beteiligung von Weichteilen, Nerven und Gefäßen, sowie Patientenmerkmale, wie Alter, Beruf, Komorbiditäten und funktionelle Anforderungen.(13)

Chirurgische Eingriffe
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Die Operation sollte vorzugsweise noch am selben Tag der Verletzung durchgeführt werden. Je mehr Gewebe betroffen sind, desto schwieriger ist es, die Funktion der Hand wiederherzustellen.(26) Die Standardversorgung besteht in der primären Rekonstruktion, obwohl ein Sehnentransfer (z.B. Übertragung des M. extensor indicis auf den EPL) eine Option in Fällen ist, in denen es eine Verzögerung zwischen dem Zeitpunkt der Verletzung und dem Zeitpunkt der Operation gibt, die Sehne zu ausgefranst oder zu kurz ist.(23) Die Erhaltung und Wiederherstellung einer angemessenen Sehnenlänge ist wichtig für das Ergebnis der Rekonstruktion – selbst kleine Veränderungen der Sehnenspannung können sich negativ auf die Fingerbewegung auswirken.(16) Nach Miller können Strecksehnenverletzungen aufgrund verschiedener Kriterien beurteilt werden. Faktoren, die alle für das Ergebnis der Rekonstruktion wichtig sind, umfassen den Schweregrad der Ruptur, die Verletzungszone, die chirurgische Technik der Rekonstruktion, Begleitverletzungen des umliegenden Gewebes, die verfügbare Handtherapie sowie die Compliance des Patienten.(27)

Rehabilitation (edit | edit source)

Die Aufgabe der Therapeuten in der Rehabilitation (Ergotherapie, Handtherapie, Physiotherapie) besteht darin, die Funktionsfähigkeit der Hand zu verbessern, um den Zustand vor der Erkrankung möglichst wiederherzustellen. Dies wird durch eine schrittweise Vergrößerung des Bewegungsausmaßes erreicht. Um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen, muss das Rehabilitationsprogramm an die jeweilige Person angepasst werden.(8)

Befunderhebung
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Die Untersuchung von Verletzungen der Strecksehne umfasst verschiedene relevante Punkte.

Präoperativ kann die Funktion der Finger und des Handgelenks auf drei Arten getestet werden: passiv, aktiv und dann gegen Widerstand. Es ist wichtig, dass jeder Finger separat getestet wird, da die Connexus intertendinei zwischen den gemeinsamen Sehnen eine Funktionsstörung maskieren können.

Wundmerkmale wie Größe und Lage sollten beurteilt werden, um dem Untersucher eine Vorstellung davon zu vermitteln, welche Strukturen möglicherweise beeinträchtigt wurden. Außerdem sollte eine vollständige neurovaskuläre Untersuchung durchgeführt werden.

Postoperative Rehabilitation ( edit | edit source )

Es ist wichtig, die Patienten bereits 1 bis 5 Tage nach der Operation zu sehen, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.(23)

Wundversorgung und Narbenpflege (edit | edit source)

Zu einer adäquaten Wundversorgung gehört, dass die Wunde trocken und sauber gehalten und auf Anzeichen einer Infektion überwacht wird.(23) Eine häufige klinische Komplikation ist die Bildung von Adhäsionen (Verwachsungen/Verklebungen) an der Sehne.(28) Eine frühzeitige Narbenbehandlung zur Vorbeugung dieser Adhäsionen is deshalb wichtig.(23) Die Strecksehnen liegen oberflächlich und eine Narbe auf dem Handrücken kann recht schnell verkleben, was das Bewegungsausmaß der Flexion der Finger einschränken kann. Massieren Sie die Narbe und versuchen Sie, die Haut auf dem Handrücken so beweglich wie möglich zu halten.(23)

Ödemkontrolle (edit | edit source)

Kontrollieren Sie die Schwellung der Hand, indem Sie den Patienten bitten, die Hand hochzulagern, um die Schwellung zu reduzieren bzw. zu verhindern. Die Durchführung der im Rahmen der Nachbehandlungsschemata vorgeschriebenen aktiven Bewegungsübungen hilft ebenfalls, die Schwellung zu kontrollieren.(29) Bei Bedarf kann eine Kompression angewendet werden, um Schwellungen zu reduzieren bzw. zu vermeiden.(23)

Orthese
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Beispiele für Schienen nach Strecksehnen-OP(30)

Der Patient wird mit einer Schiene/Orthese sowie mit den Übungen, die dem Nachbehandlungsschema des Chirurgen/Therapeuten entsprechen, versorgt.(23) Zu den Überlegungen bei der Gestaltung einer geeigneten Orthese gehören die Gelenkstellungen sowie die externe Belastung und der Widerstand gegen das Gleiten der Sehne, der durch Reibung und Verklebungen bestimmt wird.(31)

Patientenedukation (edit | edit source)

Die Patientenedukation ist ein wichtiger Bestandteil des postoperativen Managements von Strecksehnenverletzungen. Für Patienten ist es wichtig, Folgendes zu wissen:(23)

  • Die Wunde trocken und sauber halten
  • Die Schiene rund um die Uhr angelegt lassen
  • Die Übungen mit angelegter Schiene durchführen, es sei denn, der Therapeut hat etwas anderes angeordnet
  • Wenn die Schiene abgenommen wird, muss der Patient seine Hand und seinen Unterarm in der sicheren Position halten, damit die Sehnen nicht gedehnt werden. In dieser Position ist der Unterarm in Supination und die Finger sind entspannt. Es ist sehr wichtig, dass die Patienten sich dessen bewusst sind und diese Empfehlung befolgen, da dies das Risiko eines Sehnenrisses oder einer Überdehnung der Strecksehnen EPL und EDC verringert, wenn die Hand aus der Schiene heraus ist.

Nachbehandlungsschemata (edit | edit source)

M. extensor digitorum communis (EDC) (edit | edit source)

Merritt-Schema (edit | edit source)

Beispiel für eine Jochschiene(32)

Das Merritt-Schema ist das beliebteste Schema zur Behandlung von Strecksehnenverletzungen der Zone V.(9) Mit diesem Schema werden gute Ergebnisse erzielt und die Patienten haben das Gefühl, dass sie eine gewisse Freiheit haben, da die Finger nicht immobilisiert sind.(24) Es ermöglicht den Patienten, die Hand während der Rehabilitation für sehr leichte funktionelle Aktivitäten zu nutzen. Das Merritt-Schema ist jedoch nur für die Verwendung bei Strecksehnenverletzungen des EDC in den Zonen V bis VII (von den MCP-Gelenken bis zum Handgelenk) und nur bei Rupturen von 1-3 Sehnen und nach operativer Rekonstruktion geeignet.(33) Aufgrund der Art der Schiene kann dieses Schema zudem nicht für mehr als 3 gerissene Sehnen verwendet werden.(23)

Die Schiene besteht aus zwei Teilen: Eine volare Handgelenksschiene bzw. „Cock-Up“-Schiene (Handgelenk in 20°-30° Dorsalextension)(33) und eine zweite Komponente, ein Fingerjoch (Fingerjochschiene), das den betroffenen Finger in leichter MCP-Extension relativ zu den nicht betroffenen Fingern positioniert. Dies ermöglicht dem Patienten die Flexion der MCP-Gelenke und unterstützt das Gleiten der Sehnen, um Verklebungen zu verhindern.(33)

Übungen im Merritt-Schema (edit | edit source)

Kleine Faust (Haken)

Alle Übungen des Merritt-Schemas werden in der Schiene ausgeführt. Sie umfassen: Aktive MCP-Flexion, kleine Faust (Haken), große Faust und aktive Fingerextension. Die Übungen werden 5 Mal am Tag mit jeweils 10 Wiederholungen durchgeführt. Der Patient setzt diese Übungen für die Dauer der Schienenbehandlung fort, was normalerweise 6 Wochen entspricht, und behält dabei die komplette Schiene an („Cock-Up“-Schiene plus Fingerjoch). Es ist auch wichtig, dass das PIP-Gelenk in der Schiene in vollständiger Extension bleibt.(23)

Große Faust

Wenn ein Patient ein aktives Extensionsdefizit („extensor lag“) des PIP-Gelenks hat, kann es sinnvoll sein, den betroffenen Finger nachts in einer volaren Extensionsschiene zu lagern. Eine nächtliche Schienung mit volarer Extensionsschiene wird auch dann empfohlen, wenn mehr als ein Finger betroffen ist. Die Lagerungsschiene sollte das Handgelenk in leichter Dorsalextension, die MCP-Gelenke in 20 – 30 Grad Flexion und die PIP- und DIP-Gelenke in Neutralstellung halten Vier Wochen nach der Operation wird der Teil der Handgelenkschiene („Cock-Up“-Schiene) abgesetzt. Die Jochschiene am Finger wird bis 6 Wochen postoperativ belassen. Nach 6 Wochen postoperativ werden alle Schienen abgesetzt und der Patient wird ermutigt, die Hand für leichte funktionelle Tätigkeiten und das volle Bewegungsausmaß zu nutzen. Passive Dehnübungen beginnen ab 7 Wochen postoperativ, und die Kräftigung beginnt etwa 8 Wochen postoperativ.(23)
Die folgenden Videos zeigen Beispiele für die aktive MCP-Flexion und die aktive Fingerextension. Beachten Sie, dass diese Übungen in den ersten 6 Wochen in den Schienen durchgeführt werden (4 Wochen inklusive volarer „Cock-Up“-Schiene und danach nur noch mit Fingerjoch).

(34)
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Norwich-Schema (edit | edit source)

Das Norwich-Schema wird häufig verwendet.(9) Es kommt vor allem in den Fällen in Frage, wenn der Patient keine gute Compliance aufweist, nach der Rekonstruktion von 2 oder mehr Sehnen, wenn die chirurgische Rekonstruktion nicht so belastbar wie gewünscht erfolgt ist oder bei Patienten mit Sehnenrupturen der Zonen V – VII. Der Patient wird zwischen dem 1. und 4. Tag postoperativ gesehen.(36)

Volare Lagerungsschiene

Die volare Lagerungsschiene(9) wird vom Therapeuten angefertigt und weist folgende Merkmale auf: Handgelenk in 45 Grad Dorsalextension, MCP-Gelenke in 50 Grad Flexion und IP-Gelenke in Extension. Diese Position ist schwierig zu schienen, aber die Extension des IP-Gelenks ist wichtig, um Extensionsdefizite zu vermeiden. Fertigen Sie die Schiene mit dem Unterarm des Patienten in Supination an. So kann der Therapeut das thermoplastische Material gut über die Hand ziehen und formen, um eine gute Position mit dem Handgelenk in Dorsalextension zu gewährleisten.

Übungen im Norwich-Schema (edit | edit source)

Kleine Faust (Haken) in der Schiene

Die Lagerungsschiene wird 24 Stunden am Tag getragen. Die Übungen werden mit angelegter Schiene (10 Wiederholungen pro Übung, 5 Mal pro Tag) durchgeführt. Die Übungen umfassen die kombinierte Extension in IP- und MCP-Gelenken aus der Schiene heraus und die kleine Faust (Haken) in der Schiene.(37)

Der Patient setzt diese Übungen 6 Wochen lang fort, bis die Schiene abgesetzt wird. Wenn nach 6 Wochen keine Hinweise auf ein aktives Extensionsdefizit vorliegen, kann der Patient das Tragen der Schiene nach 6 Wochen absetzen und wird ermutigt, die Hand uneingeschränkt zu benutzen. Mit der Kräftigung des Greifens wird nach 7 Wochen begonnen. Nach 8 Wochen postoperativ kann mit passiven Dehnübungen begonnen werden, wenn die volle Flexion der Finger noch nicht vollständig erreicht ist. Eine dynamische Schiene zur Flexion kann nach 12 Wochen in Betracht gezogen werden, wenn dies zur Wiederherstellung der Flexion erforderlich ist. Liegt ein aktives Extensionsdefizit von mehr als 30 Grad vor, muss der Patient die Schiene bis 8 Wochen postoperativ weiter tragen.(23)

M. extensor pollicis longus (EPL) (edit | edit source)

Volare thermoplastische Schiene für die EPL-Sehnenrekonstruktion(38)

Nach der EPL-Rekonstruktion wird eine volare thermoplastische Schiene verwendet, mit dem Handgelenk in leichter Dorsalextension und ebenfalls leichter Extension des Daumens.(38) Die Schiene reicht bis unterhalb der MCP-Gelenke, von der distalen Palmarfalte der Hand bis zu zwei Dritteln des Unterarms. Die Schiene reicht auch bis zur Daumenspitze, da die EPL-Sehne an der Basis der distalen Phalanx ansetzt und die distale Phalanx nicht frei flektieren sollte.(23)

Übungen(edit | edit source)

Es sollte bereits bei der ersten Sitzung mit frühzeitigen aktive Bewegungübungen begonnen werden (Early Active Motion, EAM).(23) Mit angelegter Schiene führt der Patient eine aktive Extension des Daumens durch. Bei angelegter Schiene, aber gelöster Daumenschlaufe und Handgelenk in Dorsalextension kann eine isolierte Flexion des IP-Gelenks sowie eine isolierte Flexion des MCP-Gelenks durchgeführt werden.

Extension des Damens aus der Schiene heraus(39)

Die einzige Übung, die der Patient ohne Schiene durchführen darf, ist die allmähliche Opposition des Daumens. Diese Übung muss jedoch mit dem Unterarm in Supination durchgeführt werden. Der Daumen wird gegen eine Fingerspitze gedrückt, wobei mit jeder Woche eine entferntere Fingerspitze zum Einsatz kommt, zur allmählichen Steigerung. In Woche 1 wird der Daumen zum Zeigefinger bewegt. In Woche 2 geht der Daumen zum Mittelfinger, in Woche 3 bis zum Ringfinger, usw., bis der Patient in Woche 6 in der Lage ist, den Daumen bis zur proximalen Falte über dem MCP-Gelenk des kleinen Fingers zu opponieren.

Isolierte Flexion in IP- und MCP-Gelenken, in der Schiene(40)

Die Übungen bleiben bis zu 6 Wochen postoperativ gleich. Danach kann der Patient die Schiene absetzen. Dem Patient wird dann empfohlen, die Hand für Bewegungsübungen im gesamten Bewegungsausmaß und leichte funktionelle Aktivitäten zu nutzen. Mit den Kräftigungsübungen wird nach 8 Wochen postoperativ begonnen, sofern der Operateur die Freigabe erteilt. Zu den Kräftigungsübungen gehört die Verwendung von Therapieknete für Extensionsübungen der Finger – formen Sie einen kleinen Donut aus Therapieknete, legen Sie ihn um den Finger und lassen Sie den Finger dann aktiv strecken. Ein weiteres Beispiel ist die Verwendung der Therapieknete für Übungen zur Flexion der Finger zu einer vollen Faust, da die Patienten durch die Zeit der Ruhigstellung oft ihre Griffkraft verloren haben.(23)

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Red Flags bei Strecksehnenverletzungen (edit | edit source)

Red flag photo.jpg

Zu den Red Flags, auf die Therapeuten bei Patienten mit Rekonstruktionen der Strecksehnen in den EDC-Zonen V – VII und den EPL-Zonen II – VIII achten müssen, gehören Anzeichen für eine Reruptur, ein aktives Extensionsdefizit („extensor lag“) sowie Infektionszeichen.(23)

Für Rerupturen besteht nach Sehnenrekonstruktionen immer ein Risiko. Liegt eine Reruptur vor, ist der Patient bei einer Ruptur des EPL nicht in der Lage, das IP-Gelenk zu strecken. Bei einer EDC-Ruptur ist der Patient unfähig, das MCP-Gelenk isoliert zu strecken. Therapeuten sollten während der ersten 6 Wochen postoperativ, besonders aber innerhalb der ersten 3 Wochen postoperativ auf Anzeichen einer Reruptur achten.

Ein aktives Extensionsdefizit („extensor lag“), bei dem die passive Extension möglich ist, die aktive jedoch nicht, ist oft schwer zu korrigieren, wenn sie einmal entstanden ist. Daher ist es wichtig, eine Schwäche so schnell wie möglich zu erkennen. Bei Patienten mit einer gerissenen ECD-Sehne und der Anwendung des Merritt-Schemas, die den betroffenen Finger am PIP-Gelenk nicht aktiv strecken können, wird eine volare Extensionsschiene für die Nacht bzw. in Ruhe empfohlen. Wenn mehr als ein Finger betroffen ist und das aktive Extensionsdefizit am PIP-Gelenk groß ist, sollte eine Nachtlagerungsschiene in Betracht gezogen werden.

Zeichen für eine Infektion können Rötungen, Schmerzen, Nässen und Gerüche an der Wundstelle sein. Bei Verdacht auf eine Infektion sollte der Operateur unverzüglich informiert werden. Zu den weiteren Komplikationen gehören anhaltende Ödeme, anhaltende Steifigkeit und Verklebungen/Anhaftungen der Sehne.(43)

Wichtige Botschaften, die man sich merken sollte (edit | edit source)

  1. Beherrschen Sie die Anatomie. Dies wird sich auf den Behandlungsansatz und Ihr klinisches Reasoning auswirken. Sie sollten wissen, welche Sehne gerissen ist und in welchem Bereich, da die Nachbehandlungsschemata für die verschiedenen Bereiche unterschiedlich sind.
  2. Wissen Sie über die Krankengeschichte des Patienten Bescheid. Dies wird Ihre Behandlung des Patienten beeinflussen. Wurde die Sehne sauber durchtrennt? Wurde die Operation sofort durchgeführt oder gab es eine Verzögerung? Ist der Patient zuverlässig und kann der Therapeut darauf vertrauen, dass der Patient seine Übungen nach dem ihm vorgegebenen Schema durchführt?
    Ist der Patient über die Verletzung aufgeklärt und wird er sich an die Regeln halten?
    Es ist wichtig, zusammen mit dem Chirurgen ein geeignetes Nachbehandlungsschema zu erstellen, um jeden einzelnen Patienten bestmöglich zu behandeln.
  3. Seien Sie sicher in Ihrer Schienenversorgung. Üben Sie, bevor Sie zum ersten Mal eine Schiene anfertigen, insbesondere mit der Jochschiene für den Finger im Merritt-Schema. Machen Sie sich mit den Winkelgraden der verschiedenen Gelenke vertraut, in die Sie sie einsetzen müssen.
  4. Überwachen Sie den Fortschritt des Patienten. Überwachen Sie den Verlauf des Patienten genau, prüfen Sie den Zustand der Sehne und achten Sie auf ein aktives Extensionsdefizit.
  5. Kennen Sie Ihr Nachbehandlungsschema. Machen Sie sich mit dem gewählten Schema vertraut. Informieren Sie Ihren Patienten und seien Sie ein guter Lehrer. Geben Sie ihm das Selbstvertrauen, mit seiner Verletzung umzugehen, und es wird ein gutes Ergebnis erzielt werden.

Referenzen(edit | edit source)

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