Beugesehnenverletzungen

Einleitung(edit | edit source)

Beugesehnenverletzungen gehören zu den häufigsten und komplexesten Verletzungen, die von Handchirurgen behandelt werden. Der Beugesehnenmechanismus spielt eine wichtige Rolle für die Funktionalität der Hand. Komplikationen wie Adhäsionen, Rerupturen und Infektionen sind nicht selten. Chronische Rupturen, begleitende Frakturen und pädiatrische Fälle erfordern eine spezialisierte Versorgung. ⁽¹⁾

Physiotherapeuten und Ergotherapeuten werden häufig hinzugezogen und spielen eine entscheidende Rolle bei der postoperativen Rehabilitation von Beugesehnenrekonstruktionen. Ein gutes Verständnis der Behandlungsverfahren, der Heilungsphasen, der klinisch relevanten Anatomie und der Rehabilitation dieser Verletzungen ist für ein zufriedenstellendes Ergebnis bei Patienten mit einer Beugesehnenverletzung erforderlich.

Das folgende 8-minütige Video beschreibt die wichtigsten Merkmale der Behandlung und Anatomie von Beugesehnenverletzungen.

⁽²⁾

Epidemiologie von Beugesehnenverletzungen (edit | edit source)

Die Inzidenzrate von Beugesehnenverletzungen beträgt 33,2 Verletzungen pro 100 000 Personenjahre.⁽³⁾ Die höchste Inzidenz tritt bei Personen im Alter von 20 bis 29 Jahren auf,⁽⁴⁾ wobei das Durchschnittsalter aller Fälle bei 35 Jahren liegt.⁽³⁾ Eine höhere Inzidenz wird bei Männern beobachtet,^{(3)(5) (6)} und es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Verletzung und Alter.⁽³⁾⁽⁵⁾ Die Inzidenz steht in umgekehrtem Verhältnis zum Alter (Verletzungen nehmen mit zunehmendem Alter ab).⁽⁷⁾ Es besteht auch ein Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status, wobei die Inzidenz bei Personen mit niedrigerem sozioökonomischem Status höher ist.⁽⁵⁾

Einige Studien berichten, dass Strecksehnenverletzungen häufiger auftreten als Beugesehnenverletzungen,⁽³⁾ andere Studien legen jedoch nahe, dass die Beugesehnen häufiger betroffen sind.⁽⁶⁾⁽⁸⁾ In der Mehrzahl der Fälle ist eine einzelne Sehne betroffen, bei Strecksehnenverletzungen öfters die Zone III des Zeigefingers und bei Beugesehnen häufig die Zone II des Zeigefingers.⁽³⁾

Beugesehnenverletzungen sind häufige Verletzungen bei Menschen, die in körperlich anstrengenden Bauberufen arbeiten, mit Sägen oder Glas umgehen oder sich an Metall schneiden.⁽³⁾⁽⁵⁾ Sie kommen auch häufig bei Menschen vor, die in der Lebensmittelzubereitung arbeiten und sich mit Messern verletzen.⁽³⁾⁽⁵⁾ In den letzten Jahren wurde in den Medien auf die Zunahme von Sehnenverletzungen als Folge einer schlechten Entkernungstechnik bei Avocados hingewiesen. In Forschungsarbeiten wurde ein Anstieg der Avocado-bedingten Messerverletzungen an der Hand festgestellt. ⁽⁹⁾

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Zu den Sehnen, die betroffen sein können, gehören:

• Sehne des M. flexor pollicis longus (Flexion des Daumens bis zum Interphalangealgelenk)
• Sehne des M. flexor digitorum profundus (Flexion der Finger bis zum distalen Interphalangealgelenk)
• Sehne des M. flexor digitorum superficialis (Flexion der Finger bis zum proximalen Interphalangealgelenk)
• M. flexor carpi ulnaris
• M. flexor carpi radialis

Auf dieser Seite werden die wichtigsten Muskeln und Sehnen, die an der Flexion (Beugung) der Finger beteiligt sind, und die am häufigsten verletzten Muskeln und Sehnen im Detail beschrieben.

Beugemuskulatur der Finger (edit | edit source)

M. flexor digitorum superficialis (FDS) (edit | edit source)

Der M. flexor digitorum superficialis (FDS) gehört zu den oberflächlichen Flexoren des Unterarms. Der Muskel hat einen langen linearen Ursprung, entsteht jedoch aus 2 Köpfen (Caput humeroulnare und Caput radiale) und teilt sich in 4 Sehnen zu den einzelnen Langfingern.⁽¹⁰⁾

Ursprung:

• Caput humeroulnare:
  • Epicondylus medialis humeri sowie über eine gemeinsame Beugesehne am anterioren Teil des Lig. collaterale ulnare und am Tuberculum sublime am oberen medialen Teil des Processus coronoideus ulnae
• Caput radiale:
  • obere zwei Drittel des anterioren Randes des Radius

Muskel-Sehnen-Übergang: auf halber Strecke des Unterarms verengt sich der Muskel und bildet 4 einzelne Sehnen, die tief durch das Retinaculum flexorum verlaufen. Hier sind sie in 2 Paaren angeordnet, um in die Hand zu gelangen:

• oberflächliches Paar zum Mittel- und Ringfinger (D3 und D4)
• tiefes Paar zum Zeige- und kleinem Finger (D2 und D5)

Ansatz:

• Basis der mittleren Phalangen D2-D5

Funktion:

• Flexion der Metakarpophalangealgelenke (MCP-Gelenke) und der proximalen Interphalangealgelenke (PIP-Gelenke) 2-5
• trägt auch zur Volarflexion des Handgelenks bei

M. flexor digitorum profundus (FDP) (edit | edit source)

Der M. flexor digitorum profundus (FDP)⁽¹⁰⁾ gehört zu den tiefen Flexoren des Unterarms und liegt unter dem M. flexor digitorum superficialis auf der medialen Seite des Unterarms.

Ursprung: Der Muskel hat zwei Köpfe/Ursprünge:

• ein größerer medialer Kopf – entspringt an der medialen Seite des Processus coronoideus der Ulna, den oberen drei Vierteln der anterioren und medialen Flächen der Ulna und dem medialen, mittleren Drittel der angrenzenden Membrana interossea
• ein kleinerer lateraler Kopf – entspringt aus der Aponeurose, durch die der M. flexor carpi ulnaris am posterioren Rand der Ulna ansetzt

Muskel-Sehnen-Übergang:

• Der Muskelbauch teilt sich im distalen Unterarm in vier separate Sehnen. Diese Sehnen verlaufen unterhalb des Retinaculum flexorum, nebeneinander liegend, tief unter den Sehnen des M. flexor digitorum superficialis. Jede Sehne tritt dann in ihre jeweilige Sehnenscheide in der Handfläche ein, um ihren entsprechenden Finger zu erreichen.

Ansatz:

• Basis der palmaren/volaren Oberfläche der distalen Phalangen

Funktion:

• Flexion der distalen Interphalangealgelenke (DIP-Gelenke) 2-5
• trägt auch zur Flexion der proximalen Interphalangeal- und Metacarpophalangealgelenke 2-5 sowie zur Volarflexion des Handgelenks bei, da er in seinem Verlauf mehrere Gelenke kreuzt

M. flexor pollicis longus (FPL) (edit | edit source)

M. flexor pollicis longus (FPL) liegt lateral zum M. flexor digitorum profundus.⁽¹⁰⁾

Ursprung:

• entspringt an der anterioren Fläche des Radius, zwischen Tuberositas radii und M. pronator quadratus, und an der angrenzenden anterioren Fläche des Processus coronoideus ulnae

Muskel-Sehnen-Übergang:

• die Fasern reichen fast bis zum Handgelenk, bevor die Sehne gebildet wird
• die Sehne verläuft unter dem Retinaculum flexorum hindurch

Ansatz:

• palmar/volare Fläche der Basis der distalen Phalanx des Daumens (D1)

Funktion:

• Flexion des Interphalangealgelenks (IP-Gelenk) des Daumens
• unerlässlich für alle Greifaktivitäten der Hand
• trägt auch zur Flexion des Daumengrundgelenks (MCP-Gelenk) sowie zur Volarflexion des Handgelenks bei

Ringbandsystem der Hand (edit | edit source)

Das Ringbandsystem der Hand, bestehend aus Ring- und Kreuzbändern, ist eine wichtige anatomische Struktur zum Verständnis des Sehnensystems der Hand.⁽¹¹⁾ Die Ringbänder A1-A5 (Ligg. anularia digitorum manus) haben die Aufgabe, die Sehnen dicht am Knochen zu halten, damit die Sehnen bei aktiver Flexion nicht vom Knochen abheben („Bogensehneneffekt“).⁽¹²⁾

Die Kreuzbänder C1-C3 (Ligg. obliqua) sind faltbar und flexibel. Sie verhindern den Kollaps des Ringbandsystems und erlauben die Ausdehnung der Sehnenscheide während der Fingerflexion.⁽¹³⁾ Die Kenntnis dieser Funktionen ist wichtig, wenn Sie Menschen nach einer Rekonstruktion behandeln, da es nach einer Sehnennaht manchmal zu einem Bogensehneneffekt kommen kann.⁽¹³⁾ Durch das Verständnis der Anatomie und der Funktion des Ringbandsystems kann der Therapeut die Ursache des Bogensehneneffekts besser beurteilen.⁽¹¹⁾

Weitere Informationen über das Ringbandsystem der Hand finden Sie auf dieser Physiopedia-Seite: Ringbandsystem der Hand

Vincula tendinea (edit | edit source)

Die Sehnen des M. flexor digitorum superficialis und M. flexor digitorum profundus bilden Ansatzpunkte für die Vincula tendinea, feine Bindegewebszüge, die Blutgefäße zur Sehne führen. Die Beugesehnen sind in einer Sehnenscheide eingefasst. Der M. flexor digitorum superficialis und der M. flexor digitorum profundus haben jeweils zwei Vinculae an jedem Finger.⁽¹⁴⁾ Diese Sehnenstrukturen sind nicht gut vaskularisiert und es gibt einige avaskuläre Bereiche, die durch Diffusion ernährt werden.⁽¹¹⁾

Die enge Anatomie, die Lage und der Gleitmechanismus der Sehnen und Vinculae setzt die Beugesehnen der Hand einem höheren Risiko von Adhäsionen (Verwachsungen) aus, vor allem in Zone 2. Wenn Adhäsionen vorhanden sind, kann die Sehne nicht frei gleiten, was zu Bewegungs- und Funktionseinschränkungen führt.⁽¹¹⁾

Zoneneinteilung (edit | edit source)

Es ist wichtig, die verschiedenen Sehnenzonen zu kennen und zu verstehen, da dies:

• eine bessere Behandlungsplanung gewährleistet
• die Art der Schiene bestimmt, die der Patient benötigt

Die Sehnenzonen unterscheiden sich bei den Streck- und Beugesehnen. Bei den Fingerbeugern sind die Zonen wie folgt unterteilt:^(13)(15)

• Zone I – distal des Flexor Digitorum Superficialis (FDS)
• Zone II – vom Ansatz des FDS bis zum distalen Teil des A1-Ringband
• Zone III – vom A1-Ringband bis zum Retinaculum flexorum
• Zone IV – der Karpaltunnel
• Zone V – proximal des Karpaltunnels

Der Daumen hat seine eigene Zoneneinteilung:

• Zone I – distal des IP-Gelenks des Daumens
• Zone II – zwischen MCP- und IP-Gelenk
• Zone III – proximal der volaren/palmaren Beugefalte des MCP-Gelenks

Verletzungsmechanismus ( edit | edit source )

Beugesehnenverletzungen treten meist aufgrund von palmaren penetrierenden Traumata wie Schnittwunden durch scharfe Gegenstände (Messer, Glas, Industriemaschinen) auf.⁽¹⁶⁾ Diese können mit begleitenden neurovaskulären Verletzungen einhergehen. Die Patienten werden oft direkt in ein Krankenhaus eingeliefert, da sie höchstwahrscheinlich eine schwere Verletzung erlitten haben.

Ein weiterer Verletzungsmechanismus ist eine Ruptur anstelle einer Schnittwunde, beispielsweise wenn die FDP-Sehne an ihrer Ansatzstelle an der distalen Phalanx reißt – dies wird in der Regel durch einen geschlossenen Verletzungsmechanismus verursacht. Dies tritt meist als Folge einer forcierten passiven Extension während einer aktiven Flexion auf. Dies kommt bei Ballsportarten vor, bei denen ein Finger während der aktiv gehaltenen Flexion in die Extension gezwungen wird oder bei denen ein Spieler das Trikot eines Gegners greift („Jersey-Finger“), oder auch bei Aktivitäten wie Klettern.⁽¹⁷⁾

Klinisches Bild (edit | edit source)

Je nach dem Bereich der Verletzung können folgende Symptome auftreten:

• Verlust der Kraft der aktiven Flexion oder der Bewegung des betroffenen Fingers
• Schmerzen beim Versuch, den betroffenen Finger zu beugen
• Schwellung
• Druckempfindlichkeit

Diagnostische Verfahren (edit | edit source)

Klinische Tests:

• FDP-Sehne – der Patient ist nicht in der Lage, das DIP-Gelenk isoliert zu beugen⁽¹⁸⁾
• FDS-Sehne – der Patient ist nicht in der Lage, das PIP-Gelenk isoliert zu beugen⁽¹⁸⁾
• FPL-Sehne – der Patient ist nicht in der Lage, das IP-Gelenk am Daumen isoliert zu beugen⁽¹⁸⁾

Röntgenbilder – um knöcherne Begleitverletzungen zu bestätigen oder auszuschließen

Ultraschall – zur Beurteilung von Lazerationen⁽¹⁵⁾

Magnetresonanztomographie (MRT)

Ergebnismessungen (edit | edit source)

• Griffkraft
• DASH
• Messung des Bewegungsausmaßes mittels Goniometer

Ärztliches Management ( edit | edit source )

Chirurgische Rekonstruktion (edit | edit source)

Bei einem Schnitt oder einer Ruptur der Sehnen ist eine operative Versorgung erforderlich. Bei einer Sehnenruptur entfernen sich die Enden aufgrund der Spannung in den Sehnen voneinander. Gegebenenfalls kann dieser Abstand zwischen den Rupturenden der Sehne mehrere Zentimeter betragen. Um die verlorene Funktion wiederherzustellen, ist eine operative Rekonstruktion der Sehne erforderlich. Die Operation kann unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie (z.B. Umspritzen des Armplexus mit einem Lokalanästhetikum) durchgeführt werden. Während der Operation wird die Wunde vergrößert, damit die Schnittenden der Sehne gefunden und mit Nähten zusammengehalten werden können. Nach der Operation werden Hand und Unterarm in einer Schiene ruhiggestellt, die über den Wundverband gelegt wird, wobei das Handgelenk und die Finger in einer leicht gebeugten Position gehalten werden, um die Naht zu schützen.⁽¹⁹⁾

Die Sehnenrekonstruktion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Operateur über die für die jeweilige Sehne am besten geeignete Technik entscheidet. Häufig werden Mehrstrangtechniken durchgeführt (Vier- oder Sechsstrangnaht), die eine frühere Belastbarkeit ermöglichen.

Postoperative Sehnenheilung (edit | edit source)

Die Sehnenheilung umfasst drei Phasen:^(20)(21)

Entzündungsphase (edit | edit source)

Die erste Phase dauert vom ersten bis zum siebten Tag nach der Operation. In dieser Phase produzieren Fibroblasten Typ-III-Kollagen und Makrophagen helfen bei der Einleitung der Heilung und der Remodellierung.

Proliferationsphase (edit | edit source)

Dies ist die zweite Phase, die vom achten Tag bis etwa drei Wochen nach der Operation dauert. In dieser Phase erfolgt die Ablagerung großer Mengen an ungeordnetem Kollagen. Während dieser Phase (etwa am zehnten postoperativen Tag) weist die genähte Sehne die geringste Reißfestigkeit auf. Auch die Angiogenese findet in dieser Heilungsphase statt.

Remodellierungsphase (edit | edit source)

Dies ist die dritte Phase, die bis etwa 18 Monate nach der Operation andauert. In dieser Phase führen Zugkräfte zu einem Gewebeumbau, und Typ-III-Kollagen wird durch Typ-I-Kollagen ersetzt. Dies geschieht in einer eher linearen Weise und führt zur Bildung von Querverbindungen (Crosslinks), die die Reißfestigkeit der Sehne erhöhen.

Postoperative Rehabilitation (edit | edit source)

Das Gleichgewicht zwischen der Erlangung eines guten Bewegungsausmaßes und der Vermeidung einer erneuten Ruptur ist ein bekanntes Problem bei der Rehabilitation der Beugesehnen.⁽²²⁾ Therapeuten müssen über Kenntnisse der Anatomie, des Ringbandsystems, der Zonen der Hand und der Heilungsphasen der Sehnen verfügen, da dies für die Behandlung von entscheidender Bedeutung ist. Zum Beispiel bestimmt die Zone der Sehnenverletzung die Gestaltung der Schiene und den Behandlungsprozess. Die Dauer und die Phase der Sehnenheilung haben Einfluss auf die Art der Übungen, mit denen die Behandlung beginnen sollte. Wenn ein Patient beispielsweise erst 8 oder 9 Tage nach der Operation zur Therapie überwiesen wird, würde der Therapeut wahrscheinlich nicht mit aktiven Bewegungsübungen beginnen wollen, da die Sehne von Tag 8 bis Tag 21 postoperativ am schwächsten ist. Therapeuten müssen sich auch der Bedeutung des Beugemechanismus für die funktionelle Nutzung der Hand bewusst sein und wissen, wie sich eine Beugesehnenverletzung funktionell auf einen Patienten auswirken kann.⁽¹¹⁾

Wundversorgung und Narbenpflege (edit | edit source)

Nach der Operation ist das Wundmanagement der erste Schritt. Die postoperative Wunde kann mit einer einfachen Silikon-Wundauflage (z.B. Mepitel) versorgt werden. Der Finger wird mit einer atmungsaktiven, einfachen Mullbinde umwickelt. Therapeuten können auch andere Produkte wie Coban verwenden, aber auch eine gute, bequeme, saubere und trockene Wundauflage ist akzeptabel.

Kompressionsverbände werden verwendet, um Ödeme zu kontrollieren.

Sobald die Wunde verheilt ist, kann mit den Narbenmanagement begonnen werden. Auf die Narbe können Silikongelfolien, Vliespflaster oder Produkte für das Narbenmanagement wie Fixomull angebracht werden. Zur Vorbeugung von Adhäsionen kann während der Therapiesitzungen und zu Hause eine Narbenmassage durchgeführt werden.⁽¹¹⁾

Patientenedukation (edit | edit source)

Die Patientenedukation ist bei der Behandlung von Beugesehnenverletzungen von entscheidender Bedeutung.⁽¹¹⁾ Die Patienten müssen über die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen informiert werden und wissen, dass die Wunde sauber und trocken gehalten werden muss.

Die Schiene muss 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche getragen werden.

• Wenn die Schiene entfernt werden muss, muss der Patient über die richtige Positionierung der Hand aufgeklärt werden.
• Nach einer Beugesehnenverletzung muss der Patient immer dann, wenn die Schiene nicht angelegt ist, die Finger rund (in entspannter Flexion) mit dem Handgelenk in neutraler Position halten.
• In dieser Position werden die Sehnen weder gedehnt noch unter Spannung gesetzt.

In den ersten 2 Wochen nach der Operation finden die Therapiesitzungen in der Regel 2 pro Woche statt. Danach folgen wöchentliche Therapieeinheiten bis etwa 10 Wochen nach der Operation.

Orthesen
(edit | edit source)

FDP- und FDS-Rekonstruktion (edit | edit source)

Unterarmbasierte Extensionsblockschiene für das MCP-Gelenk mit neutralem Handgelenk und etwa 30° MCP-Flexion⁽¹¹⁾

• für FDP- und/oder FDS-Verletzungen der Zone I, II und III
• fördert die Aktivierung der Flexion durch die langen Flexoren anstelle der intrinsischen Muskulatur⁽²³⁾
• ermöglicht das differentielle Gleiten zwischen den FDP- und FDS-Sehnen, da die Flexion in dieser Position von der FDP-Sehne eingeleitet wird
• eine Schienung des MCP-Gelenks in stärkerer Flexion würde bewirken, dass die Beugung durch die intrinsische Muskulatur und nicht durch die langen Flexoren initiiert wird
  ⁽²³⁾

Manchester Short Splint⁽²⁴⁾

• handbasierte Schiene
• erlaubt die maximale Volarflexion des Handgelenks, blockiert die Dorsalextension des Handgelenks bei 45°
• MCP-Gelenke in etwa 30° Flexion
• IP-Gelenke in neutraler Position
• die Verwendung der Manchester Short Splint scheint die Gesamtbeugung der Finger in der frühen Phase zu verbessern. Dies scheint auf Verbesserungen der Flexion im DIP-Gelenk und des differentiellen Gleitens zurückzuführen zu sein⁽²⁴⁾
• Die Verwendung dieser Art von Schiene führte zu besseren Ergebnissen, wobei die Integrität der Naht erhalten blieb⁽²⁴⁾

FPL-Rekonstruktion (edit | edit source)

Dorsale unterarmbasierte Orthese⁽¹¹⁾

• reicht bis zur Daumenkuppe und bis zu drei Viertel der Länge der Mittelhandknochen am Handrücken
• Handgelenk in Neutralstellung
• Daumen leicht nach palmar gebeugt in leichter Opposition mit etwa 20° Flexion des MCP und neutraler Position des IP-Gelenks

Die Art der Orthese/Schiene, die bei einem Patienten verwendet wird, wird häufig vom Operateur festgelegt, und Therapeuten müssen die geeignete Wahl der Schiene mit den Chirurgen, mit denen sie zusammenarbeiten, besprechen.

Übungen ( edit | edit source )

Die Ziele der Übungen in der Rehabilitation nach Beugesehnenrekonstruktion sind:^(11)(20)

• die Sehnen gleitfähig zu halten und das differentielle Gleiten der Sehnen zu fördern
• eine frühzeitige Kollagenablagerung zu kontrollieren
• die Stärkung der Nahtstelle zu unterstützen
• Adhäsionen, Spaltbildungen (gapping) und erneute Rupturen zu verhindern
• den Patienten das bestmögliche Ergebnis nach der Operation zu ermöglichen

Für die Rehabilitation nach einer Beugesehnenrekonstruktion wurden verschiedene Nachbehandlungsschemata entwickelt. Diese Programme bestehen in der Regel aus einer Kombination aus aktiver und passiver Bewegung.

Postoperative Übungen für FDS- und FDP-Rekonstruktionen (Erste 6 Wochen) (edit | edit source)

Place-and-Hold-Übungen in Flexion (edit | edit source)

Place-and-Hold-Übungen in Flexion bestehen darin, dass der Patient den/die Finger passiv beugt und dann aktiv hält. Viele Nachbehandlungsschemata für Beugesehnen enthalten Place-and-Hold-Übungen. Jüngste Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass dies zu Spaltbildung und Belastungsspitzen der Sehne führen kann, wenn diese nach einer passiven Flexion plötzlich aktiviert werden muss. Handtherapeuten verzichten daher zunehmend auf diese Übung und verschreiben stattdessen eine aktive Flexion bis zur halben Faust mit aktiver Extension zurück in die Schiene.⁽¹¹⁾

Dieser Open-Source-Artikel mit Videos bietet einen guten Überblick darüber, warum echte aktive Bewegungen gegenüber Place-and-Hold-Übungen mit voller Faust bevorzugt werden: Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol.⁽²⁵⁾ Sehen Sie sich unbedingt das erste Video in dem Artikel an.

Aktive Flexion (edit | edit source)

Anstelle von Place-and-Hold-Übungen verwenden Therapeuten nun progressivere Protokolle und fordern die Patienten auf, eine aktive Flexion bis zur halben Faust mit aktiver Extension zurück in die Schiene durchzuführen. Die aktive Flexion kann bereits am ersten Tag nach der Operation beginnen. Wenn der Patient den Therapeuten jedoch erst nach dem 8. Tag nach der Operation aufsucht und bis dahin keine Rehabilitation erhalten hat, ist es am besten, nicht mit aktiven Flexionsübungen zu beginnen, da die Sehne in dieser Phase der Heilung am schwächsten ist.⁽¹¹⁾

Passive Flexion und aktive Extension (edit | edit source)

• Der Patient kann den Finger passiv beugen und dann aktiv zurück zur Schiene strecken.
• Eine Möglichkeit, Adhäsionen im PIP-Gelenk zu vermeiden, besteht darin, ein Lineal als Verlängerung an der Rückseite der Schiene anzubringen bzw. in die Schiene zu legen, gegen das der Patient aktiv in die Extension anspannen kann.⁽¹¹⁾

Häufigkeit der Übungen und Vorsichtsmaßnahmen (edit | edit source)

• Die Patienten sollten diese Übungen fünfmal täglich mit jeweils 10 Wiederholungen durchführen.⁽¹¹⁾
• Die Patienten führen die Übungen immer mit der Schiene durch, damit keine Gefahr besteht, dass die Finger zu stark in die Extension kommen und die Sehnennaht gefährdet wird.

Postoperative Übungen für FPL-Rekonstruktionen (Erste 6 Wochen) (edit | edit source)

• Passive Flexion des IP-Gelenks
• Passive kombinierte Flexion des Daumens
• Aktive Flexion etwa bis zur Hälfte des aktiven Bewegungsausmaßes des Patienten
• 10 Wiederholungen, 5 Mal am Tag

Postoperative Übungen nach 6 Wochen (edit | edit source)

Bei allen Sehnenrekonstruktionen werden die Schienen postoperativ 6 Wochen lang getragen

• Nach den ersten 6 Wochen wird der Patient aus der Schiene entwöhnt, um mit einer leichten funktionellen Nutzung zu beginnen
• Das volle aktive und passive Bewegungsausmaß des Patienten wird langsam und schrittweise gesteigert
• Mit der Kräftigung kann in der Regel etwa 8 Wochen nach der Operation begonnen werden
• Zu den Kräftigungsübungen können Aktivitäten gehören wie:
  • Therapieknete zusammendrücken oder einen Schwamm in warmem Wasser ausdrücken
  • Bei Bedarf kann mit Handgelenkgewichten und Therabändern gearbeitet werden, um die oberen Extremitäten allgemein zu kräftigen
• Sobald der Patient seine Freizeitaktivitäten wieder aufnehmen kann, die Hand ohne Einschränkungen funktionell einsetzen kann und die Schmerzen unter Kontrolle sind, kann dem Patienten ein Heimprogramm aus Dehnungen, Narbenmanagement und Kräftigungsübungen mitgegeben und die fortlaufende Therapie formell beendet werden, wobei der Patient nur noch bei Bedarf den Therapeuten aufsucht.
  ⁽¹¹⁾

Evidenz für verschiedene Arten von Übungen (edit | edit source)

In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit von Nieduski und Powell (2019)⁽²⁹⁾ wurden 9 Studien verglichen. Diese Studien untersuchten das Schema der Early Active Motion (EAM) bzw. „echte“ aktive Flexion im Gegensatz zum Schema der Early Passive Motion (EPM) oder Place-and-Hold-Flexion, um festzustellen, welche Methode am besten geeignet ist und die größte wissenschaftliche Befürwortung findet. Die primäre Ergebnismessung war die aktive Gesamtbeweglichkeit.

Early Active Motion (EAM) (edit | edit source)

Zwei Studien untersuchten progressive Schemata, bei denen die Position der Hand in der Schutzorthese nach einer Beugesehnenrekonstruktion modifiziert wurde. Der Grad der MCP-Flexion wurde auf 30° reduziert und eine handbasierte Orthese wurde integriert.^(24)(25)

In der Studie von Peck et al. (2014)⁽²⁴⁾ wurden die Mobilisation und Immobilisation des Handgelenks verglichen, wobei in der unmittelbar postoperativen Phase eine leichte Belastung der betroffenen Hand erlaubt war. Zwischen den beiden Studiengruppen wurden nach 12 Wochen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der aktiven Gesamtbeweglichkeit oder Rupturen festgestellt. Die Gruppe mit der handbasierten Orthese zeigte jedoch signifikante Verbesserungen in der DIP-Flexion und PIP-Extension im Vergleich zu den Teilnehmern, die eine unterarmbasierte Schiene trugen.

Early Passive Motion (EPM) und Place-and-Hold (edit | edit source)

Insgesamt vier Studien untersuchten und verglichen Early Passive Motion (EPM) und Place-and-Hold-Protokolle für die Flexion. Es wurde moderate Evidenz dafür gefunden, dass Place-and-Hold-Übungen nach 8 Wochen zu einer signifikant besseren aktiven Gesamtbeweglichkeit führen als passive Flexionsübungen. Dies war nur bei Patienten mit zweisträngigen Rekonstruktionen der Zone II der Fall.⁽²⁹⁾

Weitere Ergebnisse der systematischen Übersicht (edit | edit source)

Eine Sehnenstärke von mindestens vier Strängen ist erforderlich, um den Kräften einer echten aktiven Bewegung standzuhalten.⁽²⁹⁾

Es gibt moderate bis starke Evidenz dafür, dass Place-and-Hold-Übungen bei Patienten mit Zwei- bis Sechsstrangnähten bessere Ergebnisse erzielen als die alleinige passive Flexion, einschließlich Kleinert- und modifizierte Kleinert-Schemata.⁽²⁹⁾

Bei Patienten, die älter als 30 Jahre sind und bei denen eine Zweistrangnaht durchgeführt wurde, wurde nach 12 Wochen mit einem aktiven Nachbehandlungsschema eine größere aktive Gesamtbeweglichkeit erreicht als bei Patienten, die nur ein Schema mit passiver Flexion befolgten.⁽²⁹⁾

Gut konzipierte Interventionsstudien sind notwendig, um die Entwicklung hin zu progressiven Schemata mit echter aktiver Bewegung und geringerer Ruhigstellung des Handgelenks zu unterstützen.⁽²⁹⁾

Red Flags (edit | edit source)

Es gibt einige Red Flags, auf die Therapeuten bei der Behandlung von Patienten mit Beugesehnenverletzungen achten müssen, darunter Sehnenrupturen, Infektionen, Kontrakturen, Adhäsionen und Sensibilitätsstörungen.⁽¹¹⁾

Ruptur

Therapeuten sollten insbesondere während der ersten 6 Wochen der Schienung auf Rerupturen achten. Anzeichen einer Sehnenruptur können je nach betroffener Sehne spezifische Symptome umfassen. Bei erneuter Ruptur der FDP-Sehne ist der Patient nicht (mehr) in der Lage, das DIP-Gelenk isoliert zu beugen. Im Falle einer Reruptur der FDS-Sehne ist der Patient nicht (mehr) in der Lage, das PIP-Gelenk isoliert zu beugen. Bei FPL-Rerupturen verliert der Patient die Fähigkeit, das IP-Gelenk des Daumens isoliert zu beugen. Bei Verdacht auf eine Sehnenruptur sollte unverzüglich der Operateur kontaktiert werden.

Infektion

Bei jedem chirurgischen Eingriff besteht das Risiko einer Infektion, und wenn Anzeichen einer Infektion auftreten, ist es wichtig, dass der Chirurg kontaktiert wird. Zu den Anzeichen einer Infektion gehören eine verstärkte Rötung der Wunde bzw. um die Wunde herum, Eiter oder trübes Wundexsudat, erhöhte Temperatur um die Wunde herum oder Fieber sowie ein übler Geruch aus der Wunde.

Kontrakturen

Kontrakturen kommen besonders bei Patienten vor, die eine FDS- oder FDP-Sehnenrekonstruktion erhalten haben. Wenn ein Patient eine Kontraktur entwickelt, benötigt er manchmal etwa 8 bis 10 Wochen nach der Operation eine dynamische Schiene. Es ist wichtig, dass die Patienten in den ersten 6 Wochen ihre Übungen in ihrer dorsalen Blockschiene durchführen und zur aktiven Extension (insbesondere des PIP-Gelenks bis an die Schiene heran) ermutigt werden, um Kontrakturen zu vermeiden. Dies verhindert auch Adhäsionen in Flexion und Kontrakturen des PIP-Gelenks.

Narbenadhäsionen

Narbenadhäsionen können die Gesamtbeugung und das Bewegungsausmaß des Fingers bei aktiven und passiven Bewegungen sowohl in Flexion als auch in Extension einschränken. Narbenmassage hilft, die Haut frei über die darunter liegenden Sehnen gleiten zu lassen. Adhäsionen werden am Besten von Anfang an verhindert, indem für eine optimale Wundheilung gesorgt wird. Bei starken Adhäsionen und entsprechender Indikation kann eine chirurgische Tenolyse bzw. ein Sehnenrelease erforderlich sein.

Sensibilitätsstörungen

Manchmal haben Patienten zum Zeitpunkt der Verletzung eine minimale Nervenschädigung, die nicht operativ behoben werden muss, aber im Laufe der sechswöchigen Schienung zu Symptomen führt. Diese Symptome umfassen Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Nadelstiche im betroffenen Finger. Es ist wichtig, diese Zeichen und Symptome mit dem Chirurgen zu besprechen, da eine weitere Operation erforderlich sein kann, wenn der Nerv durchtrennt wurde und nicht konservativ heilen kann.

Wichtige Botschaften, die man sich merken sollte (edit | edit source)

Einige wichtige Hinweise zur Behandlung von Beugesehnenverletzungen:⁽¹¹⁾

1. Beherrschen Sie die Anatomie: Dies hilft bei der Behandlungsplanung und dem Verständnis der Verletzung des Patienten.
2. Machen Sie sich mit der Krankengeschichte des Patienten vertraut: Das Verständnis des Verletzungsmechanis und die Kenntnis über das Datum der Operation und die Details der Operation sind unentbehrlich. Prüfen Sie, ob es sich um eine verzögerte Operation handelte und ob die Sehne ausgefranst war. Diese Informationen sind für die Wahl Ihrer Behandlungsmethode entscheidend. Wenn eine Sehne ausgefranst ist oder wenn es sich um eine straffe Naht handelte, kann der Patient möglicherweise nicht das volle Bewegungsausmaß wiedererlangen. Dies ist wichtig, um sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten realistische Erwartungen an das gewünschte Ergebnis zu entwickeln.
3. Kommunizieren Sie mit dem Chirurgen: Dies ist wichtig, um einen gemeinsamen Behandlungsplan für Patienten mit Beugesehnenrekonstruktionen zu erstellen. Diese Patienten können recht komplexe Verletzungen aufweisen, und eine gute und klare Kommunikation mit dem Operateur hilft dabei, das erforderliche Nachbehandlungsschema zu verstehen, was auch dem Patienten zugute kommt.
4. Halten Sie die Sehnen gleitfähig, um Adhäsionen zu verhindern: Streben Sie, wenn möglich, ein aktives Nachbehandlungsschema an. Versuchen Sie, mit den Übungen bereits vor dem 7. postoperativen Tag zu beginnen. Dies hilft, die Bildung von überschüssigem Narbengewebe und Adhäsionen zu verhindern.
5. Seien Sie aufmerksam und achten Sie auf Red Flags: Dazu gehören Rerupturen, Infektionen und mögliche Komplikationen (siehe oben).

Weitere Beispiele für Nachbehandlungsschemata (edit | edit source)

Das Therapeutenteam arbeitet mit dem Chirurgen zusammen, um einen Rehabilitationsplan zu erstellen, der die Naht schützt, aber die Gleitfähigkeit der Sehne erhält. Leitlinien für die Rehabilitation sind hilfreich, aber das individuelle klinische Reasoning sollte immer ein integraler Bestandteil der Behandlung von Beugesehnenverletzungen sein. Viele Faktoren beeinflussen die Therapieentscheidungen, wie z. B. die Nahttechnik, die Heilung der Sehne, passives und aktives Bewegungsausmaß, Ödeme und Adhäsionen der Sehne

Diese Faktoren können dabei helfen, den Rehabilitationsverlauf zu steuern, das funktionelle Bewegungsausmaß zu fördern, die wiederhergestellte(n) Sehne(n) sicher zu mobilisieren und Spaltbildung, Rupturen und Adhäsionen zu verhindern.⁽³⁰⁾

Hier sind einige Beispiele für Nachbehandlungsschemata bei Beugesehnenverletzungen:

• Brigham and Women’s Hospital. Department of Rehabilitation Services. Zones 2-5 Flexor tendon repair Protocol
• Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol
• Flexor Tendon Repairs
• Manchester Protocol
• Hand Therapy Protocols (in diesem Dokument werden verschiedene Schemata beschrieben, darunter das Kleinert-, das modifizierte Kleinert- und das Duran-Protokoll)

Referenzen(edit | edit source)