Patellofemorale Arthrose

Einleitung(edit | edit source)

Patellofemoral OA.png

Eine Arthrose des Knies ist eine häufig diagnostizierte Erkrankung, wobei bis zu 25 % der Menschen Anzeichen einer patellofemoralen Arthrose (PFA) aufweisen und bis zu 40 % dieser Menschen eine rein isolierte PFA haben.(1). Die tibiofemorale Arthrose wird in der Forschung und in der klinischen Versorgung tendenziell stärker berücksichtigt als die PFA. Allerdings trägt die PFA zu einem erheblichen Anteil der Symptome und Funktionseinschränkungen der Patienten bei und sollte daher berücksichtigt werden. Es wird vermutet, dass das patellofemorale Schmerzsyndrom eine Vorstufe der PFA ist, aber Längsschnittstudien müssen dies noch schlüssig beweisen.

(2)

Diagnose (edit | edit source)

Bislang gibt es keine spezifischen Diagnosekriterien, um eine PFA formell zu diagnostizieren. Eine Kombination aus klinischen Anzeichen und Symptomen sowie radiologischen Informationen aus Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographien (MRTs) wird zur Diagnose der PFA herangezogen.

Klinisches Bild ( edit | edit source )

  • Vordere Knieschmerzen (insbesondere bei Belastung, z. B. beim Treppensteigen) – dies ist in der Regel der wichtigste Befund bei PFA.
  • Krepitationen
  • Schwellung
  • Schmerzen bei Kompression des Patellofemoralgelenks (PFG)
  • Steifheit nach dem Sitzen
  • Valgusfehlstellung des Knies
  • Verminderte Kraft des M. quadriceps femoris

Es ist wichtig zu beachten, dass die Schmerzen nicht unbedingt vom PFG selbst ausgehen müssen. Die umliegenden Strukturen wie der Hoffa-Fettkörper, Bänder, Schleimbeutel, Muskeln usw. können ebenfalls zu den Symptomen beitragen.(3)(4)

Bildgebung(edit | edit source)

Röntgen und MRT können beide zur Diagnose der PFA verwendet werden. Es ist wichtig zu beachten, dass die Ergebnisse der radiologischen Untersuchungen nicht immer mit den klinischen Symptomen übereinstimmen. Es hat sich gezeigt, dass manche Personen mit positiven Röntgen- oder MRT-Befunden keine Knieschmerzen oder andere Symptome von PFA aufweisen.(3)

Röntgenaufnahmen(edit | edit source)

Röntgenaufnahmen werden am häufigsten zur Diagnose der PFA durchgeführt. Bei der tibiofemoralen Arthrose wird das Klassifikationssystem von Kellgren und Lawrence (KL) verwendet; es gibt jedoch kein standardisiertes Klassifikationssystem für die PFA. In der Forschung wurde das KL-Klassifizierungssystem zur Bewertung der PFA verwendet, aber es wurde für diesen Zweck bisher nicht validiert.

Eine Patella-Tangential-Aufnahme ist am besten geeignet, um das patellofemorale Gelenk zu betrachten. Das Vorhandensein von Osteophyten sowie die Verschmälerung des Gelenkspalts bestätigen den klinischen Befund einer PFA.

Röntgenaufnahmen können zur Interpretation der Morphologie des PFG herangezogen werden, z. B. der Form der Trochlea, wobei eine flache Trochlea mit PFA in Verbindung gebracht wurde.

MRT (edit | edit source)

MRT-Befunde wie Knorpelläsionen, Osteophyten und Knochenmarkläsionen am PFG können zur Diagnose der PFA herangezogen werden. Derzeit gibt es keine formalen Diagnosekriterien für die MRT-Diagnose der PFA.(3)

Patellofemorale Arthrose und tibiofemorale Arthrose ( edit | edit source )

PFA und tibiofemorale Arthrose können isoliert oder in Kombination auftreten. Es scheint ein Zusammenhang zwischen den beiden zu bestehen, und eine patellofemorale oder tibiofemorale Arthrose ist ein Risikofaktor für die Entwicklung der jeweils anderen. Das PFG ist häufig das erste Gelenk, an dem Symptome auftreten.(3) Es ist noch unklar, ob eine PFA immer zu einer kombinierten Arthrose führt.(1)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Derzeit gibt es keine evidenzbasierten patientenbezogenen Ergebnismessungen (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) speziell für PFA. KOOS (Knee injury and Osteoarthritis outcome scores) (5) und WOMAC können verwendet werden, aber sie sind auf die allgemeine Kniearthrose ausgerichtet und nicht spezifisch für die PFA. Leistungstests wie der Timed Up and Go können bei Patienten mit PFA eingesetzt werden. Dieser Test ist jedoch in den frühen Stadien der PFA möglicherweise nicht geeignet, da er das Gelenk möglicherweise nicht ausreichend belastet.(1)

Risikofaktoren ( edit | edit source )

Fehlausrichtung des Gelenks ( edit | edit source )

Sowohl die patellofemorale als auch die tibiofemorale Ausrichtung wurden mit PFA in Verbindung gebracht. Eine Behandlung, die auf die Korrektur von Ungleichgewichten abzielt, kann hilfreich sein, um Symptome zu behandeln und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Patellofemorale Ausrichtung ( edit | edit source )

Die folgenden Ausrichtungsmuster der Patella sind nachweislich ein potenzieller Risikofaktor für PFA. (6)

  1. Laterale Translation (Lateralisation)
  2. Lateraler Tilt (Laterale Neigung)
  3. Proximale Translation (Patella alta)
Patella Glidings.png

In einer kürzlich von Macri et al. durchgeführten Studie aus dem Jahr 2019 wurde mittels MRT bestätigt, dass diese drei Patellapositionen bei Patienten mit PFA häufig zu finden sind.(6)

Diese Ausrichtungsprobleme finden sich häufig bei Patienten mit patellofemoralen Schmerzen. Die Hypothese lautet, dass durch die Korrektur dieser Ausrichtungsprobleme das Fortschreiten der PFA möglicherweise verhindert werden könnte. Dies ist derzeit noch eine Theorie und wurde nicht bewiesen.

Höher stehende Patellae (erhöhte proximale Translation) wurden mit schwerwiegenderen PFA-Symptomen in Verbindung gebracht. Dies könnte möglicherweise auf einen Mangel an Stabilität zurückzuführen sein, da die Patella weniger in der Trochlea liegt.

Tibiofemorale Ausrichtung ( edit | edit source )

Varus- und Valgus-Winkel am Knie können sich auf das PFG auswirken. Eine laterale PFA wird häufiger bei Knien mit Valgusdeformitäten und eine mediale PFA bei Varusdeformitäten beobachtet.(7) Es scheint, dass Valgusdeformitäten im Allgemeinen das PFG stärker angreifen. Eine isolierte PFA tritt häufiger bei valgischen Knien auf. Eine kombinierte patellofemorale und tibiofemorale Arthrose sowie eine isolierte tibiofemorale Arthrose findet sich häufiger bei Knien mit Varusdeformitäten.(6)

Abnorme Morphologie der Trochlea ( edit | edit source )

Eine flache Trochlea femoris ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer PFA.(7) Mehrere Studien haben gezeigt, dass die schwereren PFA-Fälle eine flache Trochlea aufweisen. Diese Patienten weisen häufig mehr Osteophyten, eine stärkere Verschmälerung des Gelenkspalts und mehr Knorpelverlust auf als Patienten mit einer tieferen Trochlea.(7)

Abnorme Kinetik und Kinematik ( edit | edit source )

Eine verminderte Kraft des M. quadriceps femoris ist nachweislich ein bedeutender Risikofaktor für patellofemorale Symptome und die Entwicklung einer PFA.(3) Eine Schwäche oder Funktionsstörung der proximalen Muskeln an der Hüfte, wie der M. gluteus medius, M. gluteus minimus und die Hüftabduktoren, wurde mit der PFA in Verbindung gebracht.(3)

Teng et al. (2015) fanden heraus, dass das Fortschreiten der PFA mit einer erhöhten maximalen Knieflexion in der terminalen Standphase des Gehens zusammenhängt.(8) Patienten mit verkürzten Hüftflexoren oder solche, denen es aufgrund von Gelenksteifigkeit an Hüftextension mangelt, müssen möglicherweise die Knieflexion erhöhen, um den Fuß nach vorne zu bringen, ebenso wie Patienten mit eingeschränkter Dorsalextension aufgrund verkürzter Wadenmuskeln oder einer Steifheit im Sprunggelenk.(4) Behandlungen, die auf die Korrektur dieser biomechanischen Fehler abzielen, können das Fortschreiten der PFA verlangsamen.

Eine veränderte Gelenkausrichtung ist, wie bereits erwähnt, häufig kein strukturelles Problem, sondern wird durch muskuläre Dysbalancen verursacht. So kann beispielsweise eine schwache Quadrizepsmuskulatur die laterale Translation bzw. Tilt der Patella beeinflussen. Eine lange Patellarsehne kann eine verstärkte proximale Translation der Patella verursachen. Schwache Hüftabduktoren können auch zu einer verstärkten femoralen Innenrotation und Adduktion führen, was eine veränderte patellofemorale Ausrichtung zur Folge hat.(7)

Body-Mass-Index ( edit | edit source )

Erwachsene, die unter patellofemoralen Schmerzen leiden, haben tendenziell einen höheren BMI.(9) Und Menschen mit PFA haben einen viel höheren Body-Mass-Index (BMI) als Kontrollpersonen.(9)

Es gibt eine Debatte über den Zusammenhang zwischen BMI und PFA. Ist dieser Befund darauf zurückzuführen, dass patellofemorale Schmerzen zu einer verminderten Aktivität führen und der BMI dadurch steigt? Oder liegt es daran, dass das Fettgewebe Adipokine produziert und ein entzündliches Umfeld schafft, das zur Gelenkdegeneration beiträgt?

Eine erhöhte Belastung durch einen erhöhten BMI wurde ebenfalls als Schmerzmechanismus und Ursache der PFA vorgeschlagen. Eine Arthrose tritt jedoch häufiger in nicht gewichtstragenden Gelenken adipöser Menschen auf, und diese Gelenke sind nicht durch den BMI stärker belastet.(9) Bei Adipositas-Patienten mit Kniearthrose wurde ein erhöhter Interleukin-6-Spiegel festgestellt, der möglicherweise zu dem Entzündungsprofil beiträgt, das die Knorpeldegeneration beschleunigt. Es ist noch nicht erforscht, ob eine Verringerung des BMI letztlich die Symptome und radiologischen Befunde bei PFA verändern kann.

Behandlung(edit | edit source)

Das Management der PFA darf sich keiner Pauschallösungen bedienen. Die Patienten müssen in Untergruppen eingeteilt werden, und es müssen maßgeschneiderte Behandlungspläne erstellt werden, die auf ihre individuellen Risikofaktoren und biomechanischen Fehler eingehen.

Taping und Orthesen ( edit | edit source )

Das Ziel des Tapings und der Orthesen für die Patella ist es, die Ausrichtung des Gelenks zu beeinflussen. Callaghan et al. (2015) stellten in ihrer randomisierten kontrollierten Studie fest, dass das 6-wöchige Tragen einer Q-Brace-Führungsorthese das Volumen der Knochenmarkläsionen sowie die Schmerzen bei Patienten mit PFA verändert.(10) Das Q-Brace verändert die Position der Patella und verbessert den Kontakt der Patella mit der Trochlea.(3) Das Taping der Patella hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen, aber der Wirkmechanismus ist ungewiss und wurde bisher noch nicht untersucht.(3)

Übungen(edit | edit source)

Bewegung ist nach wie vor die empfohlene Behandlung bei Arthrose im Allgemeinen. Bei der PFA sind gezielte Übungen auf der Grundlage der individuellen Befunderhebung des Patienten die beste Praxis, um die Symptome zu lindern und eine weitere Degeneration zu verhindern. Es gibt nur begrenzte Evidenz für Übungen speziell bei der PFA.(3) Es wurde jedoch vermutet, dass die Verbesserung der Funktion des M. vastus medialis obliquus (VMO) bei Patienten mit patellofemoralen Beschwerden den Druck auf den lateralen Knorpel im Patellofemoralgelenk verringert und so zur Linderung der Symptome beiträgt.(11)

Chirurgische Eingriffe(edit | edit source)

Der retropatellare Oberflächenersatz wurde als chirurgische Option für die Behandlung von PFA vorgeschlagen. Bislang gibt es eine Studie, die keinen Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe ermitteln konnte.(3)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Lankhorst NE, Damen J, Oei EH, Verhaar JA, Kloppenburg M, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Incidence, prevalence, natural course and prognosis of patellofemoral osteoarthritis: the Cohort Hip and Cohort Knee study. Osteoarthritis and cartilage. 2017 May 1;25(5):647-53.
  2. Patellofemoral joint Arthritis Indications for Treatment by Dr. S. Hayasaka. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=zKrzvjfkkpg&ab_channel=OrthofracsAOA
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 van Middelkoop M, Bennell KL, Callaghan MJ, Collins NJ, Conaghan PG, Crossley KM, Eijkenboom JJ, van der Heijden RA, Hinman RS, Hunter DJ, Meuffels DE. International patellofemoral osteoarthritis consortium: consensus statement on the diagnosis, burden, outcome measures, prognosis, risk factors and treatment. In Seminars in arthritis and rheumatism 2018 Apr 1 (Vol. 47, No. 5, pp. 666-675). WB Saunders.
  4. 4.0 4.1 Robertson C. Patellofemoral Osteoarthritis Course Slides. Plus. 2019
  5. Crossley KM, Macri EM, Cowan SM, Collins NJ, Roos EM. The patellofemoral pain and osteoarthritis subscale of the KOOS (KOOS-PF): development and validation using the COSMIN checklist. British journal of sports medicine. 2018 Sep 1;52(17):1130-6.
  6. 6.0 6.1 6.2 Macri EM, d’Entremont AG, Crossley KM, Hart HF, Forster BB, Wilson DR, Ratzlaff CR, Goldsmith CH, Khan KM. Alignment differs between patellofemoral osteoarthritis cases and matched controls: An upright 3D MRI study. Journal of Orthopaedic Research®. 2019 Mar;37(3):640-8.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Macri EM, Stefanik JJ, Khan KK, Crossley KM. Is tibiofemoral or patellofemoral alignment or trochlear morphology associated with patellofemoral osteoarthritis? A systematic review. Arthritis care & research. 2016 Oct;68(10):1453-70.
  8. Teng HL, MacLeod TD, Link TM, Majumdar S, Souza RB. Higher knee flexion moment during the second half of the stance phase of gait is associated with the progression of osteoarthritis of the patellofemoral joint on magnetic resonance imaging. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Sep;45(9):656-64.
  9. 9.0 9.1 9.2 Hart HF, Barton CJ, Khan KM, Riel H, Crossley KM. Is body mass index associated with patellofemoral pain and patellofemoral osteoarthritis? A systematic review and meta-regression and analysis. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(10):781-90.
  10. Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE, Gait AD, Forsythe LM, Marjanovic EJ, Lunt M, Felson DT. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Annals of the rheumatic diseases. 2015 Jun 1;74(6):1164-70.
  11. Adel J, Koura G, Hamada HA, El Borady AA, El-Habashy H, Balbaa AE, Saab IM. Squatting versus squatting with hip adduction in management of patellofemoral osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2019 Jan 1;32(3):463-70.


Berufliche Entwicklung in Ihrer Sprache

Schließen Sie sich unserer internationalen Gemeinschaft an und nehmen Sie an Online-Kursen für alle Rehabilitationsfachleute teil.

Verfügbare Kurse anzeigen