Überblick über die Instabilität des patellofemoralen Gelenks

Originale Autorin Jess Bell basierend auf dem Kurs von Claire Robertson
Top-Beitragende Jess Bell, Kim Jackson und Wanda van Niekerk

Einleitung(edit | edit source)

Die patellofemorale Instabilität (PFI) ist ein komplexes orthopädisches Krankheitsbild, das häufig Kinder und Jugendliche betrifft.(1)(2) Es wird geschätzt, dass die Inzidenz der patellofemoralen Instabilität bei pädiatrischen Patienten zwischen 23 und 43 pro 100.000 Personenjahren liegt. Die höchsten Raten sind bei Teenagern im Alter zwischen 14 und 18 Jahren zu verzeichnen.(2)

Die Behandlung der patellofemoralen Instabilität ist komplex.(3) Vellios et al.(2) stellen fest, dass eine Erstluxation konservativ behandelt werden kann (d. h. durch Rehabilitation, Orthesen, Veränderung der Aktivität), dass aber bis zu 36 % der Patienten eine rezidivierende Instabilität am selben Bein aufweisen.

Definitionen(edit | edit source)

Patellofemorale Stabilität ist definiert als „die Begrenzung durch passive Weichteilanker und knorpelige / knöcherne Geometrie, die zusammen mit Muskelkräften die Patella in die Trochlearinne führen und sie in der Trochlearinne halten, während das Knie in Flexion und Extension bewegt wird.“(4)

Patellofemorale Instabilität wird definiert als „ein symptomatisches Defizit der oben genannten passiven Begrenzung (pathologische Laxität), so dass die Patella unter dem Einfluss einer verschiebenden Kraft teilweise oder vollständig aus ihrer asymptomatischen Position in Bezug auf die Trochlea femoris abweichen kann.”(4)

Vergleich einer Patella in situ, subluxierte und luxierte Patella.

Luxation – die Patella tritt vollständig aus der Trochlea femoris aus (siehe Abbildung). Eine Luxation kann verursacht werden durch:(5)

  • Traumatisches Ereignis (z. B. Tackling beim Rugby)
    • In diesen Fällen war das Knie vor der Verletzung strukturell intakt(6)
    • Diese Personen haben in der Regel eine bessere Prognose, da es keine strukturell-morphologischen Elemente gibt, die sie für eine Instabilität prädisponieren
  • Geringes oder nicht adäquates Trauma – ein leichter Schlag / Stoß gegen das Knie verursacht eine Luxation
    • Bei diesen Personen liegt in der Regel ein strukturelles Element vor, das sie für eine Instabilität prädisponiert

Subluxation – ein Punkt „auf halbem Weg“ zwischen einer Patella in situ und einer Luxation (siehe Abbildung).(5) Patienten mit einer subluxierten Patella können über ein schmerzhaftes Knie / vordere Knieschmerzen klagen.(5)(7)

Habituelle patellofemorale Instabilität ( edit | edit source )

Eine habituelle patellofemorale Instabilität ist relativ häufig.(8) Personen, bei denen eine habituelle PFI auftritt, weisen häufig bestimmte pathoanatomische Merkmale auf, die sie für eine Patellaluxation prädisponieren. Migliorini et al.(8) nennen die folgenden Risikofaktoren:

  • Anomalien der knöchernen Morphologie (z. B. Trochleadysplasie)
  • Störungen mit Fehlstellungen der unteren Extremitäten
  • Weichteilanomalien (z. B. Patella alta)

Jaquith und Parikh(3) stellten fest, dass die folgenden Faktoren Risikofaktoren für multiple Luxationen bei Kindern und Jugendlichen sind:

  1. Alter unter 14 Jahren bei der ersten Luxation
  2. Vorgeschichte einer kontralateralen Luxation
  3. Jede Art von Trochleadysplasie
  4. Unreife des Skeletts (d. h. die Epiphysenfugen des distalen Femurs oder der proximalen Tibia sind noch teilweise/vollständig offen)
  5. Lange Patellasehne

Die Anzahl der Risikofaktoren, die ein Kind / Jugendlicher aufweist, wirkt sich auf sein Risiko für habituelle Luxationen aus:(3)

  • Bei Kindern mit den Risikofaktoren 2 bis 5 besteht eine 88-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass sie erneut luxieren
  • Bei drei Risikofaktoren besteht ein 75-prozentiges Risiko für habituelle Luxationen
  • Bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren liegt das prognostizierte Risiko bei etwa 55 Prozent
  • 97 Prozent der Rezidive treten innerhalb von drei Jahren auf(5)

Jaquith und Parikh(3) fanden heraus, dass das mittlere Alter der Erstluxation bei Kindern, die eine Rezidivluxation erlitten, 12,9 Jahre betrug, während das mittlere Alter der ersten Luxation bei Kindern, die keine Rezidivluxation erlitten, 13,8 Jahre betrug. Somit ist das Alter von 13 Jahren ein wichtiger Meilenstein im Bezug auf die Patellaluxation.(5)

Morphologie und Instabilität ( edit | edit source )

Dies ist ein wachsender Bereich in Forschung, Diagnostik und Therapie:(5)

  • Die Bildgebung verbessert sich
  • Es stehen immer ausgefeiltere Operationsmethoden zur Verfügung
  • Unser Verständnis der Feinheiten, die mit diesem Krankheitsbild verbunden sind, verbessert sich
  • Es besteht ein Bewusstsein dafür, dass bei Personen mit patellofemoraler Instabilität die Wahrscheinlichkeit eines beschleunigten Verschleißes steigt, der zu einer vorzeitigen patellofemoralen Arthrose führt

Beurteilung der Dysplasie ( edit | edit source )

Bei der Beurteilung von Personen mit potenzieller / bestätigter patellofemoraler Instabilität sind die folgenden wichtigen Merkmale zu berücksichtigen:(5)

  • Morphologie der Trochlea
  • Position der Tuberositas tibiae
  • Länge der Patellasehne

Morphologie der Trochlea ( edit | edit source )

Die Patella ist im Wesentlichen ein „schwimmernder“ Knochen, der in der Trochlea (d. h. der Rinne des distalen Femurs) bleiben muss. Es ist bekannt, dass eine dysplastische Trochlea mit einer patellofemoralen Instabilität einhergeht.(9)

Trochleäre Tiefe ( edit | edit source )

Im Idealfall ist die Trochlea tief, mit einer starken Neigung auf der lateralen Seite. Es ist wichtig, auf eine „flache Trochlea“ in einem MRT-Bericht zu achten. Die Patienten können auch eine lange laterale Facette und / oder eine abgeflachte Neigung aufweisen.(5)

Wenn keine bildgebenden Verfahren zur Verfügung stehen, können Sie Folgendes beurteilen:(5)

  • Spüren Sie das passive Gleiten der Patella, insbesondere nach lateral (siehe Video links unten)
  • Achten Sie auf das J-Zeichen („J-Sign“, siehe Video unten), um eine Subluxation (d. h. eine erhöhte laterale Abweichung der Patella beim Übergang von der Flexion in die Extension(10)) und ein schlechtes Einfahren in die Trochlea festzustellen

Es gibt ein Spektrum von möglichen Dysplasien der Trochlea. Im Idealfall hat eine Trochlea die Form einer Suppenschüssel. Bei Personen mit einer „untertassenförmigen“ Trochlea (d. h. einer flachen Trochlea) kommt es eher zu einer Subluxation oder Luxation. Sie können berichten, dass es sich anfühlt, als würde ihre Patella „herumrutschen“ oder „abrutschen“. Am extremeren Ende des Spektrums können Patienten eine konvexe Trochlea haben. Bei diesen Personen ist die Wahrscheinlichkeit einer Luxation am größten, und es ist unwahrscheinlich, dass sie sich ohne Operation (z. B. Trochleaplastik) stabilisieren.(5)

„Eine hochgradige Trochleadysplasie ist gekennzeichnet durch eine Kombination aus einer flachen und/oder vorstehenden Trochlea, die über die anteriore Kortikalis des Femurs hinausragt, was zu einer unzureichenden Führung während der Flexion und zu einer Subluxation der Patella führt.”(9)

Trochleaplastik – Vorbeugung gegen schnellen Verschleiß ( edit | edit source )

  • Verändert die Morphologie der Trochlea, den Q-Winkel und den TT-TG-Abstand (siehe unten)
  • Verändert die Auswirkung einer langen Patellasehne (siehe unten)
  • Vermindert die Überdehnung der medialen Strukturen (siehe unten)

Bitte beachten Sie, dass es sich bei der Trochleoplastik um einen größeren Eingriff handelt und die Ergebnisse besser sind, wenn dieser Eingriff an noch intakten Knorpeloberflächen durchgeführt wird (d. h. am besten bei Patienten im späten Teenageralter).(5)

Nichtoperative Rehabilitation ( edit | edit source )

Personen mit patellofemoraler Instabilität können eine multidirektionale Instabilität aufweisen, aber sie müssen nicht immer luxieren:(5)

  • Achten Sie auf Patienten, die Deskriptoren wie „Ausrutschen“ verwenden
  • Robertson(5) weist darauf hin, dass die patellofemorale Instabilität häufig mit kleineren Kniescheiben und Hypermobilität einhergeht
  • Es ist wichtig, festzustellen, ob die Patella subluxiert, luxiert oder eine allgemeine Überbeweglichkeit aufweist
  • Wenn das Problem im Eintauchen der Patella in die Trochlea liegt, sollten die Übungen im anfänglichen Winkelbereich und schmerzfrei erfolgen
  • Isometrische Übungen sind sehr nützlich
  • Robertson(5) stellt außerdem fest, dass bei Personen mit multidirektionaler Instabilität die parapatellaren Weichteile oft sehr geschwollen sind
  • Sie haben oft mediale und laterale Ödeme des infrapatellaren Fettpolsters
  • Orthesen können in Betracht gezogen werden (siehe unten)
  • Nicht immer auf die Instabilität in der terminalen Extension beschränkt

Orthesen(edit | edit source)

Es ist wichtig, bei der Erwägung einer Orthese klinische Überlegungen anzustellen. Stellen Sie die folgenden Fragen:(5)

  • Liegt eine Knorpelschädigung oder ein Knochenödem vor? Wenn ja, wo?
    • Laterale Facette / laterale Trochlea: dann Q-Brace in Betracht ziehen(13)
    • Keine vorliegenden Schäden: stabilisierende Patella-Orthese erwägen.
Q-Brace ( edit | edit source )

Callaghan et al.(13) untersuchten den Einsatz einer Orthese des Typs „Bioskin Patellar Tracking Q Brace“ bei Patienten mit schmerzhafter patellofemoraler Arthrose (PFA):(13)

  • Ein MRT wurde zur Überwachung von Knochenmarkläsionen bei lateraler PFA eingesetzt
  • Die Teilnehmer trugen entweder eine oder keine Orthese (Kontrollgruppe)
  • Die Teilnehmer der Orthesengruppe trugen ihre Orthese durchschnittlich 7,4 Stunden pro Tag
  • Bei der sechswöchigen Nachuntersuchung stellten Callaghan et al. fest,(13) dass die Probanden, die das Q-Brace trugen, weniger Schmerzen hatten und das Volumen der patellofemoralen Knochenmarkläsionen abnahm.

Taping(edit | edit source)

  • Das McConnell-Taping kann bei lateraler Pathologie nützlich sein (siehe Video unten).
  • Kinesiologisches Tape kann zur Stabilisierung des Knies verwendet werden(5)

(14)

Position der Tuberositas tibiae ( edit | edit source )

Im Idealfall befindet sich die Tuberositas tibiae direkt unter der Trochlea femoris. Bei manchen Menschen ist die Tuberositas tibiae jedoch lateralisiert. Wenn der M. quadrizeps femoris arbeitet, erzeugt diese Position der Tuberositas tibiae eine lateralisierende Gesamtkraft, die sich auf die Stabilität der Patella auswirken kann.(5)

Der TTTG-Abstand (Tuberositas tibiae – Trochlearinne, „Trochlear Groove“) wird im MRT gemessen, um die Position der Tuberositas tibiae im Verhältnis zur Trochlea genau zu bestimmen.(5)(15) Je größer der Abstand, desto stärker ist die Tuberositas tibiae lateralisiert.(15)

So wird der TTTG-Abstand gemessen:(5)

  • Es wird eine senkrechte Linie durch die Trochlea und die Tuberositas tibiae gezogen
  • Der Abstand zwischen diesen beiden Linien wird gemessen(5)
    • Bis zu 15 mm werden als normal angesehen
    • 15-20 mm können die Stabilität beeinträchtigen und möglicherweise Schmerzen verursachen
    • ≥20 mm weist auf Personen hin, bei denen das Risiko einer zukünftigen Instabilität besteht(15)

Wenn kein MRT verfügbar ist, kann eine visuelle Untersuchung durchgeführt werden. Sie können den Patienten bitten, eine statische Quadrizepsanspannung auszuführen und zu sehen, ob sich die Patella nach lateral bewegt. Dies ist zwar keine genaue Messung, kann aber in Verbindung mit dem klinischen Gesamtbild nützlich sein.(5)

Nichtoperatives Management eines großen TTTG-Abstandes ( edit | edit source )

Eine lateralisierte Tuberositas tibiae verursacht eine laterale Valgusbewegung, die die laterale Facette überlastet und eine laterale Kraft erzeugt. Daher ist es für die Patienten wichtig, die folgenden Femurpositionen zu vermeiden:(5)

  • Adduktion
  • Innenrotation
  • Adduktion mit Innenrotation

Prüfen Sie auch, ob der Patient einen antevertierten Femur aufweist (mit dem Craig-Test – siehe Video unten). Weitere zu berücksichtigende Punkte sind:(5)

  • Hat der Patient Probleme mit der dynamischen Kontrolle (z. B. berühren sich die Knie beim Laufen)?
  • Hat er eine Schwäche oder eine schlechte neuromuskuloskelettale (NMS) Kontrolle?
  • Kann er dies korrigieren? Welche Hinweise bzw. Kommandos sind am besten geeignet?
  • Überlegen Sie, bei welchem Winkel der Hüftflexion das Rotationsproblem auftritt
  • Wird der „mediale Kollaps“ vom Fuß aus initiiert?
    • Bei dieser Gruppe ist eine Versorgung mit Orthesen erforderlich

(16)

Die folgenden Übungen können bei der Rehabilitation von Personen mit einem großen TTTG-Abstand hilfreich sein:(5)

Länge der Patellasehne ( edit | edit source )

Bei einer Patella alta handelt es sich im Wesentlichen um eine „hochreitende“ Patella.(5) Sie kann durch angeborene lange Patellasehnen auftreten,(5) und sie ist bekanntlich mit patellofemoraler Instabilität verbunden.(17)

Der Insall-Salvati-Index wird am häufigsten verwendet, um die Höhe der Patella zu messen.(18) Er vergleicht die Länge der Patellasehne mit der Patellalänge.(18) Ein ideales Verhältnis ist 1:1. Dieses Verhältnis kann auch informell in der Klinik ermittelt werden.(5)

Nichtoperatives Management der Patella alta ( edit | edit source )

Bei Personen mit Patella alta braucht die Patella länger, um bei der Bewegung von Extension in Flexion in die Trochlea einzufahren. Normalerweise tritt die Patella bei etwa 15 Grad Knieflexion in die Trochlea ein. Bei Personen mit Patella alta verzögert sich dies jedoch.(17) Daher ist ihr Knie in den ersten 30 Grad der Knieflexion relativ instabil.(5)

Somit ist es wichtig, eine dynamische Stabilität in 0-30 Grad der Knieflexion anzustreben. Das konservative Management sollte sich darauf konzentrieren, den M. vastus medialis obliquus (VMO) architektonisch günstig zu gestalten, d. h. den Faserwinkel und das Insertionsverhältnis zu vergrößern.(5)(19)

Mediales patellofemorales Ligament (MPFL) ( edit | edit source )

Das Ligamentum patellofemorale mediale (mediales patellofemorales Ligament – MPFL) ist der primäre Anker der Patella und kann daher einen erheblichen Einfluss auf die Stabilität haben. Angeborene Störungen im Zusammenhang mit diesem Band sind zwar nicht üblich, durch eine Luxation jedoch kommt es zum Schaden (Ruptur oder Insuffizienz durch Überdehnung).(5)

Wenn sich ein Patient nach einem bestätigten oder potenziellen Luxationsereignis vorstellt, achten Sie auf Folgendes:(5)

  • Blutergüsse (Hämatome)
  • Schwellung
  • Medial tenderness (just medial to the patella)

Dies erhöht den Verdacht auf eine MPFL-Verletzung.(5)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Die folgenden Ergebnismessungen können bei dieser Patientengruppe nützlich sein:(5)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Bailey MEA, Metcalfe A, Hing CB, Eldridge J; BASK Patellofemoral Working Group. Consensus guidelines for management of patellofemoral instability. Knee. 2021;29:305-12.
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  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Jaquith BP, Parikh SN. Predictors of recurrent patellar instability in children and adolescents after first-time dislocation. J Pediatr Orthop. 2017;37(7):484-90.
  4. 4.0 4.1 Post WR, Fithian DC. Patellofemoral instability: a consensus statement from the AOSSM/PFF Patellofemoral Instability Workshop. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117750352.
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  6. Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1 Suppl):S59-67.
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  8. 8.0 8.1 Migliorini F, Oliva F, Maffulli GD, Eschweiler J, Knobe M, Tingart M, Maffulli N. Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellofemoral instability: analysis of outcomes and risk factors. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):239.
  9. 9.0 9.1 Batailler C, Neyret P. Trochlear dysplasia: imaging and treatment options. EFORT Open Rev. 2018;3(5):240-47.
  10. Hayat Z, El Bitar Y, Case JL. Patella Dislocation. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538288/
  11. www.sportsinjuryclinic.net. Patellar Glide Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0VXNx4yuWEo (last accessed 14/6/2022)
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  19. Khoshkhoo M, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ. The effect of exercise on vastus medialis oblique muscle architecture: An ultrasound investigation. Clin Anat. 2016;29(6):752-8.


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