Differenzierung von patellofemoralen und tibiofemoralen Schmerzen

Originale Autorin Mandy Roscher Top-BeitragendeKim Jackson, Mandy Roscher, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Knieschmerzen sind eine häufige Beschwerde, von der etwa 25 Prozent der Erwachsenen betroffen sind,(1) und vordere Knieschmerzen werden von etwa 40 Prozent der jungen Sportlerbevölkerung angegeben.(2) Die Prävalenz von Knieschmerzen hat in den letzten zwei Jahrzehnten um fast 65 Prozent zugenommen.(1) Das Knie besteht aus dem tibiofemoralen und dem patellofemoralen Gelenk. Schmerzen im Knie können verschiedene Ursachen haben. Eine gründliche, detaillierte Anamnese sowie eine sorgfältige körperliche Untersuchung können Ihnen dabei helfen, die verschiedenen Differenzialdiagnosen in Ihr klinisches Reasoning zu integrieren und die genaue Ursache der Symptome einzugrenzen.

Kurze Übersicht über die Anatomie des Knies ( edit | edit source )

Das tibiofemorale Gelenk ist die Stelle, an der Femur (Oberschenkelknochen) und Tibia (Schienbein) aufeinandertreffen. Es umfasst intraartikuläre Strukturen wie die Menisken und Kreuzbänder (vorderes Kreuzband (VKB) und hinteres Kreuzband (HKB)) sowie extraartikuläre Strukturen wie die Seitenbänder (mediales Seitenband / Innenband und laterales Seitenband / Außenband).

Das patellofemorale Gelenk ist der Ort, an dem die Patella (Kniescheibe), ein dreieckiges Sesambein, mit dem Femur gelenkig verbunden ist. Die Patella dient als Umlenkrolle, um den Hebelarm des M. quadriceps femoris zu vergrößern. Das infrapatellare Fettpolster (IFP, Hoffa-Fettkörper) liegt direkt inferior der Patella.

Häufige Ursachen für Knieschmerzen ( edit | edit source )

Patellofemorales Gelenk ( edit | edit source )

Tibiofemorales Gelenk ( edit | edit source )

Anamnese / Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Alter(edit | edit source)

Die Wahrscheinlichkeit einer Arthrose nimmt mit dem Alter zu,(3) auch bei asymptomatischen, unverletzten Knien.(4) Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass 4 bis 14 Prozent der asymptomatischen Erwachsenen im Alter von weniger als 40 Jahren im MRT Merkmale einer Arthrose aufwiesen, verglichen mit 19 bis 43 Prozent der Erwachsenen im Alter von über 40 Jahren.(4)

Schmerzlokalisation ( edit | edit source )

Die Schmerzlokalisation ist beim Knie signifikant. Schmerzen unter oder um die Patella herum, die nicht so leicht zu lokalisieren sind, deuten oft eher auf patellofemorale Schmerzen hin. Im Gegensatz dazu können Schmerzen, die am unteren Pol der Patella lokalisiert sind, eher für eine Pathologie des Hoffa-Fettkörpers oder eine Tendinopathie der Patellasehne sprechen.(5) Nach einer akuten traumatischen Verletzung lässt sich anhand der Schmerzlokalisation feststellen, welche Strukturen geschädigt sind. So würden beispielsweise Schmerzen am medialen tibiofemoralen Gelenkspalt in Verbindung mit einer Valgusbelastung des Knies auf das mediale Seitenband hindeuten.

Verletzungsmechanismus ( edit | edit source )

Schleichender Beginn ( edit | edit source )

Knieschmerzen mit schleichendem Beginn sind häufiger bei Erkrankungen der Patellasehne(6) (häufig bei Lauf- und Sprungsportarten(7)), beim patellofemoralen Schmerzsyndrom(8) (vor allem, wenn der Schmerz vorwiegend vorne auftritt) und bei Arthrose zu beobachten. Bei jüngeren Patienten (z. B. Jugendlichen) kann der schleichende Beginn von vorderen Knieschmerzen, die während des schnellen Wachstums in Verbindung mit Überlastung auftreten, auf einen Morbus Osgood-Schlatter oder einen Morbus Sinding-Larsen-Johansson hindeuten.(1) Eine sorgfältige Befragung zu den Veränderungen in der Aktivität kann bei der klinischen Beurteilung der betroffenen Strukturen helfen. Jemand, der in letzter Zeit seine Beanspruchung durch repetitive Aktivitäten mit Belastung wie Springen erhöht hat (z. B. ein Volleyball- oder Basketballspieler), wäre dem Risiko einer Erkrankung der Patellasehne ausgesetzt.(1)(9) Wiederholte Bewegungen in die letzten Grade der Extension ohne übermäßige Belastung, wie z. B. das Treten beim Schwimmen, würden wiederum eher eine Reizung des Hoffa-Fettkörpers verschlimmern.(5)

Traumatische Verletzung ( edit | edit source )

Bei einer traumatischen Verletzung ist es wahrscheinlicher, dass es zu einer Verletzung der Bänder, der Menisken oder des Knorpels im Knie kommt. Eine sorgfältige Befragung zur genauen Richtung der Krafteinwirkung kann helfen festzustellen, welche Strukturen möglicherweise geschädigt wurden. Die Kreuzbänder sind in der Regel bei Rotation und forcierter endgradiger Extension (VKB) oder forcierter endgradiger Flexion (HKB) gefährdet.(5) Umknickverletzungen, insbesondere bei einem fixierten Fuß, führen häufig zu Meniskusrissen mit oder ohne begleitenden Kreuzbandverletzungen.(5)

Geräusche(edit | edit source)

Wenn zum Zeitpunkt der Verletzung ein hörbares Knacken, Knallen oder Schnappen zu vernehmen ist, ist das Kreuzband mit großer Wahrscheinlichkeit verletzt worden. Eine luxierte Patella ist ein weiterer häufiger Befund, wenn bei der Verletzung ein Knall- bzw. Knackgeräusch zu hören war.(5)

Geschwindigkeit der Schwellung ( edit | edit source )

Wie schnell und wie stark das Knie nach einem traumatischen Ereignis anschwillt, kann ein guter Indikator für die Strukturen sein, die an der Verletzung beteiligt sind. Eine sofortige, deutliche Schwellung, die innerhalb von einer bis zwei Stunden auftritt, ist ein Zeichen für eine intraartikuläre Schwellung oder einen Hämarthros.(5) Eine sofortige Schwellung ist häufig ein Hinweis auf eine erhebliche Verletzung der intrakapsulären Strukturen wie das VKB oder auf eine Fraktur. Ein Erguss, der sich 6-24 Stunden später entwickelt, ist häufiger ein Zeichen für Meniskus- und Knorpelverletzungen,(10) während Verletzungen der Seitenbänder oft nur eine minimale oder gar keine Schwellung aufweisen.(5)

Fähigkeit zur Fortsetzung der Aktivität ( edit | edit source )

Wenn die verletzte Person nach einer Knieverletzung weiterspielen kann, ist dies oft ein Zeichen für eine weniger schwerwiegende Verletzung, als wenn sie nicht in der Lage ist, zu belasten und vom Spielfeld getragen werden muss.

Verschlimmernde Faktoren ( edit | edit source )

Vordere Knieschmerzen, die sich während der Aktivität verschlimmern, sind eher ein Zeichen für patellofemorale Schmerzen, während sich eine Tendinopathie der Patellasehne normalerweise während der Aktivität erwärmt und danach wieder aufflammen kann.(9) Eine Zunahme der Schmerzen an der Patellasehne bei dosisabhängiger Belastung ist ein klassisches Anzeichen für eine Tendinopathie der Patellasehne.(9)(11)

Giving-way-Phänomen ( edit | edit source )

Das Nachgeben oder Wegknicken („Giving-way“) ist ein häufig beklagtes Symptom des Knies. Ein echtes Giving-Way, bei dem das Knie tatsächlich wegknickt, ist in der Regel ein Anzeichen für eine Bandlaxität und deutet normalerweise auf ein geschädigtes vorderes Kreuzband hin. Eine Studie von An aus dem Jahr 2018(12) legt nahe, dass ein Giving-Way-Phänomen nach einer VKB-Verletzung auch auf eine veränderte neuronale Verarbeitung im zentralen Nervensystem zurückzuführen sein könnte. Das Pseudo-Giving-Way, bei dem man eher nur das Gefühl hat, dass das Knie nachgibt, als dass es tatsächlich wegknickt, ist ein Anzeichen für eine schlechte dynamische Kontrolle des M. quadriceps femoris, entweder aufgrund von Schwäche oder schmerzbedingter Muskelinhibition.(5)

Klicken und Blockieren ( edit | edit source )

Eine echte Blockierung, bei der sich das Knie nicht über einen bestimmten Punkt hinaus bewegen lässt, ist häufig ein Zeichen für einen freien Gelenkkörper oder einen Korbhenkelriss des Meniskus.(5) Durch Bewegen des Knies in verschiedene Richtungen kann das Knie möglicherweise „entriegelt“ werden, was darauf hindeutet, dass sich etwas im Gelenk bewegt hat.(13) Eine echte Blockierung erfordert eine sofortige Überweisung zur arthroskopischen Operation. Von einer Pseudoblockierung spricht man, wenn das Knie aufgrund von Steifheit oder schmerzbedingter Hemmung nicht gestreckt oder gebeugt werden kann.(13) Diese kann bei tibiofemoralen Verletzungen auftreten, aber auch bei einem Knie, bei dem die Patella nicht richtig in der Trochlea femoris gleitet.(14)

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Ist die Anamnese abgeschlossen, sollten Sie über genügend Informationen verfügen, um das klinische Reasoning vornehmen zu können

Inspektion(edit | edit source)

Die beste Möglichkeit, sich ein Gesamtbild des Knies zu verschaffen, besteht darin, die körperliche Untersuchung mit einer allgemeinen und lokalen Inspektion des Bereichs zu beginnen. Die Inspektion sollte sowohl im Stehen als auch in Rückenlage erfolgen. Es ist hilfreich, auf Schwellungen, Blutergüsse oder offensichtliche körperliche Deformitäten zu achten

Im Stehen kann die allgemeine Ausrichtung der unteren Gliedmaßen beurteilt werden.(5) Ein Genu varum kann auftreten, wenn der Gelenkspalt des medialen tibiofemoralen Gelenks verringert ist. Ein Genu valgum weist wiederum auf eine Verringerung des lateralen tibiofemoralen Gelenkspalts hin. Die Position der Patella kann im Stehen und in Rückenlage beobachtet werden.

Bei einer Schwellung im Bereich des Knies kann es hilfreich sein, festzustellen, ob es sich um das gesamte Gelenk oder nur um einen bestimmten Bereich handelt, z. B. um das infrapatellare Fettpolster. Die Muskelmasse kann im Stehen und in Rückenlage mit der des kontralateralen Beins verglichen werden, um festzustellen, ob eine Atrophie oder Hypertrophie bestimmter Muskeln vorliegt.

Bewegungsausmaß ( edit | edit source )

Die Beurteilung der aktiven und passiven physiologischen Bewegung des Kniegelenks ist für eine gründliche Untersuchung des Knies unerlässlich. Das Bewegungsausmaß, die Qualität der Bewegung, das Endgefühl, ob der Patient bei der Bewegung ängstlich ist oder ob es eine Abwehrhaltung gibt – all dies sind entscheidende Faktoren, die beurteilt werden müssen und dazu beitragen, ein umfassendes klinisches Bild zu erstellen.

Palpation(edit | edit source)

Die Palpation der Kniestrukturen kann hilfreich sein, um die Ursache der Symptome zu differenzieren. Die Palpation sollte mit Vorsicht erfolgen; nur weil eine Struktur bei der Palpation schmerzhaft ist, bedeutet dies jedoch nicht, dass diese Struktur die Ursache der Schmerzen ist. Die Druckempfindlichkeit des Gelenkspalts wird gerne als Hinweis bei der Diagnose von Meniskus- und Gelenkknorpelläsionen verwendet;(10) es hat sich jedoch gezeigt, dass Menschen mit patellofemoralem Schmerzsyndrom (Patellofemoral Pain Syndrome – PFPS) bei der Palpation ebenso einen druckempfindlichen Gelenkspalt aufweisen können. Die Interpretation von schmerzhaften Strukturen bei der Palpation sollte daher mit Vorsicht erfolgen. Eine gute Frage, die man sich stellen sollte, wenn eine Struktur bei der Palpation schmerzhaft ist, wäre „Ist das IHR (bekannter) Schmerz?“(14)

Die Palpation kann bei der Identifizierung von Entzündungsreaktionen im Knie hilfreich sein. Ein Knie, das sich warm anfühlt, kann auf einen aktiven Entzündungsprozess aufgrund einer neuen Verletzung, einer aktiven Arthrose oder einer systemischen Entzündungserkrankung hinweisen. Anhand der in der Anamnese gesammelten Informationen lässt sich feststellen, welche Kategorie für dieses Knie zutrifft.

Spezielle Tests am Knie ( edit | edit source )

Es gibt eine große Anzahl von speziellen Knietests. Nach einer gründlichen subjektiven Untersuchung sollten die körperliche Untersuchung und eine sorgfältige Auswahl geeigneter Tests zur Bestätigung der Hypothese herangezogen werden.

Ein einzelner Test allein kann keine Diagnose am Knie stellen; vielmehr sollte eine Gruppe („Cluster“) von klinischen Befunden genutzt werden, um ein vollständiges klinisches Bild zu erhalten.(15)

Spezielle Knietests werden von vielen Faktoren beeinflusst, die sich auf die klinische und diagnostische Genauigkeit der Tests auswirken – die Erfahrung des Untersuchers, Muskelkrämpfe oder Schonhaltung sowie Schwellungen und das Ausmaß der Verletzung spielen alle eine Rolle.(16)

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2015 ergab, dass die Sensitivität und Spezifität des Lachmann– und des Pivot-Shift-Tests zur Diagnose einer VKB-Insuffizienz davon abhängen, ob die Patienten wach oder anästhesiert sind und ob es sich um einen Teilriss oder eine vollständige Ruptur handelt.(16)

Smith und Kollegen(17) führten eine systematische Überprüfung der diagnostischen Genauigkeit bei Meniskusverletzungen anhand des McMurray- , Apley-, Joint-Line-Tenderness- (Druckempfindlichkeit des Gelenkspalts) und Thessaly-Tests durch. Sie kamen zu dem Schluss, dass die diagnostische Genauigkeit gering ist. Sie erwähnen jedoch, dass die Qualität der beteiligten Studien im Allgemeinen schlecht war und diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind.(17) Eine nachfolgende Studie von Antunes und Kollegen(18) untersuchte einen anderen Cluster von Tests. Sie fanden heraus, dass der McMurray-Test, die Palpation des Gelenkspalts und der Steinmann-I-Test im Vergleich zur Arthroskopie eine 85-prozentige Sensitivität bei der Erkennung von medialen Meniskusrissen und eine 70-prozentige Sensitivität für laterale Meniskusrisse aufweisen.(18)

Die Forschung zeigt, dass die Spezifität und Sensitivität spezieller Tests sehr unterschiedlich sind. Daher ist es wichtig, bei der Untersuchung eines Knies alle Informationen zu berücksichtigen, anstatt sich auf einen einzelnen Test zu verlassen.

Fazit(edit | edit source)

Bei der Differenzialdiagnose des Knies ist es wichtig, das gesamte klinische Bild zu betrachten und dabei sowohl Informationen aus der Anamnese als auch aus der körperlichen Untersuchung zu verwenden. Es ist wichtig, zu unterscheiden, woher die Symptome kommen und welche anderen Faktoren zu dem Problem beitragen können.

Referenzen(edit | edit source)

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