Pädiatrische Krankheitsbilder am Fuß

Sichelfuß (Metatarsus adductus)(edit | edit source)

„Der Sichelfuß zeichnet sich in erster Linie durch eine mediale Abweichung des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß aus.“ – Pediatric Orthopedic Society of North America (POSAN)⁽¹⁾

Zu den sekundären Merkmalen gehören:

• Prominenz der Basis des 5. Mittelfußknochens⁽¹⁾
• neutraler⁽²⁾ bis leicht valgischer Rückfuß⁽¹⁾
• leicht supinierter Vorfuß⁽¹⁾
• mögliche Verbreiterung des Raums zwischen der 1. und 2. Zehe⁽¹⁾
• viele Patienten haben auch eine tibiale Innentorsion⁽¹⁾
• keine Einschränkungen des Bewegungsausmaßes im Sprunggelenk⁽²⁾

Der Sichelfuß kann anhand des Grades der Fußflexibilität klassifiziert werden:⁽³⁾

1. Flexibel: Ferse und Vorfuß lassen sich durch sanfte manuelle Manipulation leicht in die richtige Ausrichtung bringen
2. Semiflexibel: Ferse und Vorfuß können bis zu einem gewissen Grad durch sanfte manuelle Manipulation neu ausgerichtet werden
3. Starr / nicht flexibel: wenn Ferse und Vorfuß nicht mit sanften manuellen Methoden neu ausgerichtet werden können

Inzidenz: 1/1.000 Lebendgeburten.⁽¹⁾⁽²⁾

Ätiologie:

• intrauterine Kompression
• embryonale oder kongenitale Anomalien⁽²⁾

Untersuchung
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1. Die Bleck’sche Heel Bisector Line (HBL) ist ein einfaches Maß, um die Flexibilität und den Schweregrad des Sichelfußes zu beurteilen. Es handelt sich um ein manuelles Assessment. Für diese Untersuchung ist keine spezielle Ausrüstung erforderlich. Diese Methode wird mit einigen Modifikationen seit über vier Jahrzehnten verwendet. Neuere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass diese Methode unklar sein kann und bei der Messung der HBL Messfehler auftreten können.⁽⁴⁾ Das Verfahren läuft wie folgt ab.
   • Die Form des belasteten Fußes wird ermittelt. Traditionell wird hierzu eine Abformung des belasteten Fußes angefertigt; es gibt jedoch auch andere Möglichkeiten, wie die Verwendung von Fußabdrücken oder Fotos des belasteten Fußes.⁽⁴⁾ Eine weitere Möglichkeit besteht darin, das Kind in Bauchlage mit um 90 Grad gebeugten Knien und der Fußsohle parallel zur Decke zu positionieren.⁽²⁾
   • Das Verfahren umfasst die Bestimmung mit einem Lineal der Längsachse durch den lasttragenden Teil der Ferse, der eine Ellipse darstellt. Dabei wird der Vorfuß zunächst außer Acht gelassen.⁽⁴⁾
   • Nach der Bleck’schen Methode hängt die Klassifikation davon ab, wo die HBL die Mittelfußköpfe kreuzt (siehe Tabelle oben).⁽⁴⁾
2. Der Transmalleolar Axis Bisector (TMAB, (etwa: transmalleoläre Achsenhalbierende) ist eine neu vorgeschlagene alternative Messmethode zur Bestimmung des Schweregrads eines Sichelfußes.⁽⁴⁾ Das Verfahren wird im Folgenden beschrieben.⁽⁴⁾
   • Das Kind befindet sich in Bauchlage, die Knie sind in 90 Grad gebeugt und die Fußsohle befindet sich parallel zur Decke. Die Gewichtsbelastung des Fußes wird durch Halten des Sprunggelenks in einer plantigraden Position annähernd simuliert.
   • Mit einem Messschieber wird eine Linie über die Ferse gezogen, die den medialsten Punkt des Innenknöchels mit dem lateralsten Punkt des Außenknöchels verbindet. Der Mittelpunkt dieser Linie wird markiert.
   • Anschließend wird ein Winkelmesser (Goniometer) auf den Fuß gesetzt, wobei die Achse auf dem markierten Mittelpunkt liegt und der fixierte Schenkel auf der gezeichneten Linie ausgerichtet ist. Der bewegliche Schenkel wird in einem Winkel von 90 Grad zum fixierten Schenkel platziert. Der bewegliche Schenkel bildet den TMAB.
   • Die Klassifikation des Sichelfußes bezieht sich auf die Stelle, an der der TMAB die Mittelfußköpfe kreuzt. Da die Forschung noch nicht abgeschlossen ist, gibt es derzeit keine Klassifikationsnormen, die diese Methode verwenden. Forscher empfehlen, die Ergebnisse der TMAB-Lokalisierung mit Deskriptoren wie „am zweiten Interdigitalraum“, „dritte Zehe“ oder „dritter Interdigitalraum“ zu dokumentieren.

Intervention (Therapie)(edit | edit source)

• Leichte Fälle: klingen in der Regel ohne Intervention ab⁽²⁾
• Mittelschwere Fälle: ⁽²⁾
  • Dehnübungen
  • Korrekturschuhe
    1. neutrale Ausrichtung
    2. mit Abduktion des Vorfußes
• Schwere Fälle können weitere Interventionen erfordern:⁽²⁾
  • Manipulation
  • Seriengips, gefolgt von Korrekturschuhen
  • eine Operation sollte nicht vor dem vierten Lebensjahr in Betracht gezogen werden, um eine spontane Heilung zu ermöglichen

Plattfuß (Pes planus oder Pes planovalgus)(edit | edit source)

Der Plattfuß wird definiert durch „den Verlust des medialen Längsgewölbes des Fußes an der Stelle, an der er den Boden berührt oder fast berührt.“⁽⁵⁾ Er kann mit oder ohne weitere Deformitäten des Fußes und des Sprunggelenks auftreten.⁽⁶⁾

Der Plattfuß kann in zwei Arten unterteilt werden:

1. Flexibel: wenn das mediale Längsgewölbe des Fußes beim Anheben der Ferse (Zehenstand) und bei Entlastung vorhanden ist, aber bei voller Belastung des Fußes aufgelöst wird.⁽⁷⁾ Die meisten typisch entwickelten Säuglinge werden mit flexiblen Plattfüßen geboren. Die Entwicklung der Fußgewölbe ist erstmals im Alter von 3 Jahren zu beobachten, wobei sich die definitive Höhe der Gewölbe im Alter von 7 bis 10 Jahren entwickelt.⁽⁵⁾⁽⁸⁾
2. Kontrakt: wenn das mediale Längsgewölbe des Fußes sowohl beim Anheben der Ferse (Zehenstand) als auch bei Gewichtsbelastung nicht vorhanden ist. Dies ist normalerweise mit einer zugrunde liegenden Pathologie verbunden,⁽⁹⁾ wie zum Beispiel eine tarsale Koalition.⁽⁶⁾

Inzidenz: 7 bis 22 % der Allgemeinbevölkerung.⁽²⁾

Ätiologie:

• Kongenital: Die meisten Säuglinge haben Plattfüße aufgrund von Bänderlaxität und der sich noch entwickelnden neuromuskulären Kontrolle. Nur ein kleiner Prozentsatz der Kinder entwickelt keine normalen Fußgewölbe. Kinder mit Down-Syndrom, Marfan-Syndrom oder Ehlers-Danos-Syndrom können zu einer stärkeren angeborenen Bandlaxität neigen.⁽⁵⁾
• Erworben: am häufigsten in Verbindung mit einer Dysfunktion der Sehne des M. tibialis posterior, die am häufigsten bei Frauen über 40 Jahren mit Begleiterkrankungen wie Diabetes und Adipositas auftritt.⁽⁵⁾

Faktoren, die zu einem verstärkten Plattfuß beitragen können:

• Zu wenig Zeit, die barfuß verbracht wurde, was zu einer schwachen intrinsischen Fußmuskulatur und einer unzureichenden Entwicklung des Fußgewölbes führt.
  ⁽²⁾
• Adipositas im Kindesalter.⁽²⁾⁽⁵⁾

Untersuchung
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• Signifikante Fehlstellung mit oder ohne damit verbundene Schmerzen:
  • Vorliegen eines Os tibiale externum (akzessorisches Os naviculare)
• Mangelnde Beweglichkeit:
  • Ausschluss einer tarsalen Koalition mit starrer oder eingeschränkter subtalarer Bewegung
• Eine Beurteilung der Ganzkörperhaltung kann auch nützlich sein, um Probleme weiter oben in der kinetischen Kette auszuschließen
• Neurologisches Screening⁽²⁾

Intervention (Therapie)(edit | edit source)

„… wir brauchen nicht zu korrigieren, wenn das Kind keine Schmerzen hat, wenn es kein Problem mit seinem Gang gibt oder mit seiner Fähigkeit, an Aktivitäten teilzunehmen, für die es sich interessiert.“
-Krista Eskay, PT⁽²⁾

Rehabilitation:

• Schmerzmanagement
• Dehnung / Verbesserung der Flexibilität der Sprunggelenke
• Kräftigung der Fuß- und Sprunggelenkmuskulatur
• Propriozeptives Training
• Edukation und Beratung der Familie

Zusätzliche Unterstützung anbieten:

• Schuhe mit Fußgewölbeunterstützung: Sie korrigieren die Fehlstellung nicht, bieten aber zusätzliche Stabilität und können zu einer verbesserten Beweglichkeit und einem besseren Gangbild führen.
• Einlagen

Wann Sie überweisen sollten:

• An einen Orthopäden:
  • wenn das Längsgewölbe des Fußes beim Anheben der Ferse (Zehenstand) fehlt oder asymmetrisch ist
  • wenn erhebliche Schmerzen bestehen, die die Aktivitäten des täglichen Lebens oder die Mobilität beeinträchtigen
• An einen Neurologen:
  • abnormales neurologisches Screening
  • wenn das Kind unter fünf Jahre alt ist und Schmerzen in den Knien, Hüften und Füßen hat
• An einen Facharzt für physikalische Medizin:
  • wenn das Kind unter fünf Jahre alt ist und Schmerzen in den Knien, Hüften und Füßen hat

Klumpfuß (Talipes equinovarus)(edit | edit source)

Der Klumpfuß „ist eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen und zeichnet sich durch unterschiedliche Grade und Schweregrade vorhersehbarer Kontrakturen aus, die sich in vier Hauptkomponenten manifestieren: (1) Hohlfuß (Excavatus) des Mittelfußes, (2) Adduktion des Vorfußes (Sichelfuß), (3) Varusstellung des Rückfußes und (4) Spitzfuß (Equinus) des Rückfußes.“⁽¹⁰⁾

• Tritt bei Jungen doppelt so häufig auf wie bei Mädchen⁽¹⁰⁾
• Kann einseitig oder beidseitig auftreten:⁽²⁾
  • in etwa 50 % der Fälle liegt ein beidseitiger Klumpfuß vor⁽¹⁰⁾
  • bei einseitigen Fällen ist der rechte Fuß häufiger betroffen⁽¹⁰⁾
• Der betroffene Fuß kann kleiner und kürzer sein⁽²⁾
• Der Klumpfuß zeigt eine „leere Ferse“⁽²⁾
• Plantare Querfalte vorhanden⁽²⁾

Inzidenz: 1/1.000 Lebendgeburten.^(2)(11)

Ätiologie:

• Idiopathisch: etwa 80 % der Fälle
• Andere Fälle stehen in der Regel im Zusammenhang mit Erkrankungen wie Spina Bifida, Zerebralparese und Arthrogrypose⁽¹²⁾

Untersuchung
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Bei der Untersuchung des Fußes gibt es mehrere charakteristische Fehlstellungen, die mit dem Klumpfuß in Verbindung gebracht werden.^(10)(13)

1. Hohlfuß (Excavatus) des Mittelfußes
2. Adduktion des Vorfußes (Sichelfuß)
3. Varusstellung des Rückfußes
4. Spitzfuß (Equinus) des Rückfußes

Diese Fehlbildungen können eine Reihe von orthopädischen Deformationen und einen unterschiedlichen Grad an Steifigkeit aufweisen.⁽¹⁰⁾ Es gibt mehrere Klassifikationssysteme⁽²⁾ die bei der Beurteilung und Einstufung des vorliegenden Deformitätsgrads helfen können. Der Literatur zufolge gibt es keine Goldstandard-Methode zur Beurteilung oder Überwachung des Deformitätsgrads im Zusammenhang mit einem Klumpfuß.
⁽¹³⁾

Klassifikation nach Pirani (edit | edit source)

Die Klassifikation nach Pirani basiert auf 6 gut beschriebenen klinischen Parametern einer Kontraktur, die einen schweren Klumpfuß charakterisieren.⁽¹⁴⁾ Dieses Klassifikationssystem quantifiziert den Grad der Klumpfußdeformität.⁽¹⁵⁾

• Wenn ein Parameter stark abnormal ist, wird es mit 1 bewertet.
• Wenn es leicht abnormal ist, erhält es 0,5 Punkte.
• Wenn es normal ist, wird es mit 0 Punkten bewertet.

Der Mittelfuß und der Rückfuß werden separat bewertet. Zu den insgesamt 6 bewerteten Parameter gehören 3 Parameter aus dem Mittelfuß und 3 Parameter aus dem Rückfuß.
Der Mittelfuß-Score (Midfoot Contracture Score, MFCS) umfasst die mediale Falte, die Krümmung des Fußaußenrandes und die Position des lateralen Anteils des Taluskopfes. Der Rückfuß-Score (Hindfoot Contracture Score, HCFS) umfasst die dorsale Falte, die Tastbarkeit des Tuber calcanei und die Rigidität des Spitzfußes.⁽¹⁵⁾
Die 6 Parameter werden wie oben beschrieben bewertet. Anschließend werden die Punkte zu einer Gesamtpunktzahl addiert, die von 0 bis 6 reicht. Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender ist das Krankheitsbild.⁽¹⁴⁾

Für die Untersuchung sitzt der Untersucher vor dem Kind.
Der Säugling liegt auf dem Schoß der Mutter. Es ist einfacher, eine genaue Untersuchung durchzuführen, wenn der Säugling stillt und entspannt ist. Die Messungen werden durchgeführt, während der Untersucher den Fuß mit minimalem Kraftaufwand und ohne dass es unangenehm ist, vorsichtig korrigiert.⁽¹⁴⁾ Weitere Informationen zur Verwendung dieser Klassifikation finden Sie in diesem Artikel. Ein klinisches Beispiel finden Sie in diesem Artikel

Klassifikation nach Dimeglio (edit | edit source)

Die Klassfikation nach Dimeglio basiert auf 8 Bereiche, die den Klumpfuß charakterisieren. Sie konzentriert sich auf die Beurteilung des Grades der Steifigkeit des Fußes.^(15)(16) Das Punktesystem unterscheidet vier grundlegende Parameter: (1) Spitzfuß in der Sagittalebene, (2) Varus in der Frontalebene, (3) Rotation des ganzen Fußes in der Horizontalebene und (4) Adduktion des Vorfußes in der Frontalebene, bewertet auf einer Skala von 0 bis 4 Punkten.⁽¹⁵⁾ Anschließend werden vier weitere nachteilige Symptome bewertet: (1) dorsale Falte, (2) mediale Falte, (3) Cavus und (4) starke Muskelatrophie (abweichende Muskelfunktion). Diese vier Symptome werden jeweils mit einem Punkt bewertet.⁽¹⁵⁾

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0-20. Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender ist das Krankheitsbild.⁽¹⁶⁾

• sehr schwer: 16-20
• schwer: 11-15
• mittel: 6-10
• leicht: 0-5

Interventionen(edit | edit source)

„Das Ziel der Klumpfußtherapie ist es, eine Klumpfußkorrektur zu erreichen und zu erhalten, so dass die Patienten funktionelle, schmerzfreie, plantigrade Füße mit guter Beweglichkeit haben“ – Ponseti und Campos, 2009⁽¹³⁾

Die Ponseti-Methode ist der Goldstandard bei der Behandlung von Klumpfußdeformitäten. Diese Behandlungsmethode wurde als Reaktion auf die Komplikationen und schlechten Ergebnisse bei der chirurgischen Behandlung des Klumpfußes entwickelt.⁽¹⁷⁾ Die Behandlung erfolgt in zwei Phasen: Behandlungsphase (Redression) und Erhaltungsphase (Retention).

• 

  In der Behandlungsphase (Redression) wird die Fehlstellung durch sanfte Mobilisationen und Serienips physisch korrigiert:⁽²⁾

  • beginnt so früh wie möglich im Leben des Säuglings, normalerweise innerhalb der ersten Woche
  • Mobilisation und später Gipsen finden wöchentlich statt
  • erfordert in der Regel sechs⁽²⁾ bis acht⁽¹⁴⁾ Gipse bis zur Korrektur der Deformität
  • die Mehrheit der Säuglinge wird dennoch eine kleine Operation benötigen
• 

  Die Erhaltungsphase (Retention) beinhaltet ein strenges und planmäßiges Schienenprotokoll, um ein erneutes Auftreten der Deformität zu verhindern, wenn der Säugling weiter wächst.⁽²⁾

  • die Orthese muss drei Monate lang 23 Stunden am Tag getragen werden
  • die Tragezeit wird über mehrere Jahre hinweg auf die Nacht reduziert
  • die Adhärenz und Umsetzung können für Familien eine Herausforderung sein
  • die Unfähigkeit, diese Phase in ihrer Gesamtheit richtig und korrekt durchzuführen, kann zu einem Wiederauftreten des Klumpfußes führen
• Die perkutane Tenotomie der Achillessehne ist in 90 % der Fälle indiziert⁽¹⁴⁾
  • korrigiert den verbleibenden starren Spitzfuß
  • beinhaltet einen vollständigen Schnitt durch die Achillessehne, keine Sehnenverlängerung
  • die Sehne heilt in etwa drei Wochen ausreichend aus.

Die oben beschriebenen Verfahren erfordern eine umfassende Weiterbildung in Präsenz bei einem qualifizierten Fortbildungsanbieter, um sie sicher durchführen zu können.
Es wird nicht empfohlen, dass Rehabilitationsfachleute ohne entsprechende Ausbildung Seriengipse durchführen, da die Gefahr von Druckstellen und Wundbildung besteht. Für einen allgemeinen Überblick über das Gipsen bei Klumpfuß, lesen Sie bitte diesen Artikel.

Sonderthema: Die Rolle von Rehabilitationsfachleuten bei der Behandlung des Klumpfußes (edit | edit source)

Zusätzlich zur Unterstützung bei jeder Phase der Ponseti-Methode, die eine entsprechende Weiterbildung erfordert, spielen Rehabilitationsfachleute aus allen Bereichen eine wichtige Rolle bei der Wirksamkeit der Klumpfußtherapie.

• Überwachung auf ein Wiederauftreten der Klumpfußdeformität: Bei etwa einem Drittel der Säuglinge, die die Ponseti-Methode zur Behandlung des Klumpfußes abgeschlossen haben, tritt ein Rezidiv der Deformität auf. Rehabilitationsfachleute sind für die Überwachung und Neubeurteilung der Füße dieser Patienten auf Anzeichen eines erneuten Auftretens und für die entsprechende Überweisung von entscheidender Bedeutung. Die Neubeurteilung und Überwachung auf ein Wiederauftreten der Klumpfußdeformität muss fortgesetzt werden, möglicherweise viele Jahre nach der Behandlung, bis das Kind seine ersten Wachstumsjahre hinter sich hat.⁽¹⁸⁾
• Edukation und Unterstützung von Familie und Betreuungspersonen: Die Erhaltungsphase der Klumpfußbehandlung kann viele Jahre dauern und erfordert das konsequente Tragen von Nachtschienen bzw. Orthesen. Die Familie/Betreuungsperson ist wahrscheinlich mit Erschöpfung und einer geringeren Protokolltreue konfrontiert.⁽²⁾ Es ist wichtig, über die Möglichkeit später Rezidive aufzuklären und Unterstützung anzubieten.⁽¹⁸⁾
  • Eine Studie aus dem Jahr 2020⁽¹⁹⁾ ergab, dass insbesondere in Ländern mit unterem mittlerem Einkommen Barrieren wie (1) lange Anfahrtswege und lange Wartezeiten in der Praxis, (2) mangelnde familiäre Unterstützung und (3) Schwierigkeiten aufgrund anderer Verpflichtungen der Familie den Abschluss der Behandlung verhindern und die Abbruchquoten erhöhen. Es hat sich gezeigt, dass die Bereitstellung von Unterstützung wie (1) Terminerinnerungen, (2) Familienunterstützungsgruppen und (3) finanzielle Unterstützung für Reisen und Behandlungen die Abschlussrate der Behandlung wirksam verbessert.⁽¹⁹⁾

Ressourcen(edit | edit source)

Klumpfuß-Selbsthilfegruppen und Online-Ressourcen (edit | edit source)

• NoSurgery4Clubfoot
• MiracleFeet

Klinische Ressourcen (edit | edit source)

• MiracleFeet. Donate your brace
• Ponseti International (kostenlose Downloads auf Englisch, Spanisch, Thai, Türkisch, Portugiesisch und Testversion auf Chinesisch)
• Umfassende Anatomie von Fuß und Sprunggelenk

Referenzen(edit | edit source)