Der neuropathische Fuß – Überlegungen zum Management

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Diane MerwarthTop ContributorsStacy Schiurring, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Ulzerationen am Fuß im Zusammenhang mit diabetischer Neuropathie sind eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte, Amputationen, Behinderung und Krankheitslast im Gesundheitswesen. Laut einer systematischen Überprüfung von Lazzarini et al. aus dem Jahr 2023(1) ist die häufigste Ursache für die Entwicklung eines diabetischen Fußulkus eine hohe Druckbelastung des plantaren Gewebes am Fuß bei peripherer Neuropathie. Bei einem diabetischen Fußulkus, das nicht mit geeigneten Entlastungsstrategien behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass es nicht heilt, sich eine Infektion entwickelt und ein Krankenhausaufenthalt oder eine Amputation erforderlich wird. Daher ist die Druckentlastung eine wichtige und seit langem bewährte Behandlung bei der Versorgung und Prävention diabetischer Fußulzera.(1)

Schuhversorgung(edit | edit source)

Die Bestimmung des am besten geeigneten Schuhwerks für einen Patienten mit peripherer Neuropathie erfordert eine gründliche und umfassende Untersuchung des Fußes. Es ist Aufgabe der Fachkraft in der Wundversorgung oder Rehabilitation, dafür zu sorgen, dass das vom Patienten gewählte Schuhwerk richtig sitzt, vor allem, wenn er keine intakte Sensibilität hat.(2)

Sonderthema: Was macht ein geeignetes Schuhwerk aus?(3) ( edit | edit source )

Beurteilen Sie die Passform des Schuhs im Stehen und vorzugsweise zu späterer Stunde am Tag, wenn die Füße eher geschwollen sind. Das Schuhwerk sollte so groß sein, dass es den Fuß ohne übermäßigen Druck auf die Haut umschließt:

  • die Innenlänge des Schuhs sollte 1-2 cm länger sein als der Fuß des Patienten
  • die Innenbreite sollte der Breite des Fußes an den Zehengrundgelenken (oder der breitesten Stelle des Fußes) entsprechen
  • die Innenhöhe sollte genügend Platz für alle Zehen in ihrer natürlichen Ruhestellung bieten

Überweisen Sie den Patienten an eine geeignete Stelle, wo er spezielles Schuhwerk (Beratung und/oder Fertigung) erhalten kann, wenn:

  • es kein Standardschuhwerk gibt, das sich dem Fuß gut anpasst
  • Anzeichen einer anormalen Belastung des Fußes im Stehen oder beim Gehen vorliegen

Druckentlastende Hilfsmittel ( edit | edit source )

Die richtige und wirksame Druckentlastung ist der Schlüssel zur Heilung von Fußulzera. Es gibt viele Möglichkeiten der Druckentlastung, die von therapeutischem Schuhwerk bis hin zur Einschränkung des Gehens und der Benutzung eines Rollstuhls reichen.(1) Zu den grundlegenden Komponenten einer angemessenen Druckentlastung des Fußes gehören:(2)

  1. Umverteilung der Druckkräfte des Körpergewichts auf die gesamte Fußsohlenfläche
  2. Unterstützung des Unterschenkels während des gesamten Gangzyklus
  3. Verringerung der Gesamtaktivität, auch wenn eine Entlastungsvorrichtung getragen wird

Laut der aktualisierten Fassung (2019) der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) sollten alle Personen, die ein mäßiges Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußulkus haben oder derzeit ein aktives Fußulkus aufweisen, therapeutisches Schuhwerk tragen, das ihrer Fußform entspricht und angemessen sitzt.(2)(3) Patienten, bei denen das Risiko für die Entwicklung eines Fußulkus am größten ist oder bei denen es in der Vergangenheit bereits zu abgeheilten Ulzera gekommen ist, profitieren von der Verwendung der modernsten verfügbaren Entlastungsvorrichtungen. Patienten mit abgeheilten Ulzera müssen weiterhin druckentlastendes Schuhwerk tragen, um die Neubildung eines Ulkus zu verhindern und die Kallusbildung zu begrenzen.(2)

Tabelle 1.
Methode Beschreibung Durch den Patienten abnehmbar?Falls nicht: Häufigkeit der Wechsel Vorteile Risiken oder Nachteile
Die wirksamsten Methoden
Vollkontaktgips (TCC – Total Contact Cast)
  • Gilt als der Goldstandard für die Druckentlastung(4)
  • Hat minimale Polsterung
  • Passt sich der Form von Fuß und Unterschenkel an
  • Hilft, die gesamte untere Extremität unterhalb des Knies abzustützen(2)
Nein, nicht durch den Patienten abnehmbar

  • Erfordert geschickte Anpassung
  • Häufigkeit der Wechsel: einmal pro Woche
  • Effektivste Methode, den Fuß zu entlasten(2) und Behandlungsoption erster Wahl der IWGDF(4)
  • Schützt den Fuß vor zusätzlichen Traumata und Fehlstellungen(4)
  • Fördert die Gewebereparatur(4)
  • Der Patient hat keine andere Wahl, als zu entlasten
  • Gefahr der Hautschädigung bei unsachgemäßer Anpassung
  • Kann Beweglichkeit und Mobilität behindern und bei längerem Gebrauch zu Gelenksteifigkeit und Muskelatrophie führen(4)
  • Kontraindiziert für Patienten mit unbehandelter oder aktiver Osteomyelitis oder einer unbehandelten Weichteilinfektion(2)
Abnehmbare kniehohe Entlastungsorthese oder abnehmbare knöchelhohe Entlastungsorthese(2) (abnehmbarer Walker(3) oder abnehmbarer Stiefel(4))
  • Konfektioniertes Hilfsmittel „von der Stange“
  • Besitzt eine spezielle plantare Fußplatte, die den Fuß entlastet
Ja, durch den Patienten abnehmbar, ABER kann durch Anbringen von Gipsmaterial über den Klettverschlussbändern nicht abnehmbar gemacht werden

  • Erfordert keine besonderen Kenntnisse bei der Anpassung
  • Häufigkeit der Wechsel: einmal pro Woche
  • Mehrere Studien konnten zeigen, dass sie die gleiche Wirkung haben wie ein Vollkontaktgips(1)
  • Leichte Abnehmbarkeit ermöglicht Wundkontrolle und -pflege(4)
  • Ermöglicht komfortablere Bewegungen im täglichen Leben(4)
  • Wird vom Patienten tendenziell besser vertragen als ein Vollkontaktgips
  • Gefahr von Hautschädigungen bei nicht adäquatem Sitz
  • Wenn der Patient die Trageempfehlungen nicht einhält, hat er im Vergleich zu einem TCC eine deutlich geringere Heilungsfähigkeit(4)
Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW)(2)
  • Individuell an den Fuß und den Unterschenkel des Patienten angepasst
  • Hergestellt aus sehr haltbarem Material
  • Gesichert mit Klettverschluss
Ja, durch den Patienten abnehmbar, ABER kann bei Bedarf durch Anbringen von Gipsmaterial über den Klettverschlussbändern nicht abnehmbar gemacht werden Sehr effektiv bei der Druckentlastung Teuer in der Herstellung
Weniger wirksame Methoden
Cast-Schuh oder Verbandschuh(2)
  • Feste Plantarfläche zum Schutz der Plantarseite des Fußes
  • Um den Bereich, der entlastet werden muss, wird Filzschaum aufgetragen(1) oder ein stark gepolsteter Verband angelegt („Football“-Verband)
Ja, durch den Patienten abnehmbar Kostengünstige Option Filzschaum kann NUR in Kombination mit geeignetem Schuhwerk verwendet werden(3)
Teil- oder
Vorfußentlastungsschuh(2)
  • Der Vorfuß hat keine plantare Stütze (Sohle) außer einer kleinen Ablage für den Vorfuß und die Zehen
  • Die gesamte Gewichtsbelastung erfolgt über die Ferse
Ja, durch den Patienten abnehmbar Kann bei korrektem Einsatz den Vorfuß bzw. die Zehen sehr gut entlasten Erfordert viel Beratung und Training, um das Gangmuster so zu verändern, dass die Entlastung richtig stattfindet

Weitere Überlegungen zur Druckentlastung ( edit | edit source )

Wenn ein Patient mit einem gefährdeten Fuß keine aktiven Fußulzera hat und/oder frühere Wunden abgeheilt sind, sollte er ein geeignetes, langfristig entlastendes Schuhwerk benutzen.(2) Andere in Betracht zu ziehende Optionen sind:

Maßgefertigte Schuheinlage. Diese Einlagen verteilen den Druck des Körpergewichts über die gesamte Fußsohlenfläche. Sie ermöglichen es dem Patienten, seine eigenen Schuhe zu tragen, und geben ihm die Möglichkeit, andere Schuhe zu tragen, während das Risiko der Entstehung oder Wiederentstehung einer Wunde verringert wird.

Vorfuß- oder Zehenprothese. Füllt den durch eine Zehen- oder Fußteilamputation entstandenen Platz im Schuh des Patienten aus. Dies ermöglicht eine bessere Passform des Schuhs, verhindert Fehlbelastungen und verbessert die Gangdynamik.

Halbstarre Orthese. Diese Orthesen dienen der Druckminderung bei einem Kallus auf der belasteten Fußfläche.

Starre Abrollsohle (Rocker-Bottom). Verbessert die Gangdynamik durch Förderung des Abrollens der gesamten plantaren Oberfläche mit verbessertem Abstoß (Push-Off). Bei dieser Art von Schuhsohle liegt der Antriebspunkt hinter und nicht über den Mittelfußköpfen, um die Entlastung während des gesamten Gangzyklus zu unterstützen.

Therapeutische Interventionen ( edit | edit source )

Rehabilitationsfachleute wie Physio- und Ergotherapeuten können individuelle Übungsprogramme gestalten und überwachen, Wundpflegefachleute bei der Inspektion des Fußzustands des Patienten unterstützen und wichtige Aufklärungsarbeit für Patienten und Betreuungspersonen leisten.(2)

Übungstherapie ( edit | edit source )

  • Spielt eine Rolle bei der Prävention und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Patienten mit Diabetes(4)
  • Kann die Strecke verlängern, die ein Patient gehen kann, bevor er durch Schmerzen oder Muskelkrämpfe anhalten muss (Claudicatio-Strecke), aufgrund der Claudicatio intermittens bei pAVK
  • Kann eine signifikant positive Wirkung auf die HbA1c-Senkung bei Patienten mit Diabetes haben(5)
  • Dehnungen und die Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Achillessehne und des M. flexor hallucis longus(2) sind von Vorteil, um das Sturzrisiko zu verringern und die Gangdynamik zu verbessern

Kräftigung(edit | edit source)

Beim Kräftigungstraining von Patienten mit Diabetes und peripherer Neuropathie sind möglicherweise Anpassungen des typischen Trainingsablaufs erforderlich:(2)

  • der Patient sollte immer sein therapeutisches Schuhwerk tragen
  • Vorsichtsmaßnahme: Stellen Sie sicher, dass kein zusätzlicher Druck auf eine aktive Wunde oder andere Risikobereiche ausgeübt wird
  • weniger Wiederholungen mit erhöhter Häufigkeit über den Tag verteilt durchführen, um die wiederholte Belastung der Risikobereiche der Füße des Patienten zu verringern
  • die Patienten und/oder ihre Betreuungspersonen sollten über die regelmäßige Kontrolle der Füße auf Anzeichen von erhöhtem Druck aufgeklärt werden – Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Patientenedukation“ weiter unten.
  • um den plantaren Druck auf den Fuß weiter zu verringern sollten vorzugsweise Übungen in offener Kette statt in geschlossener Kette durchgeführt werden

Ausdauertraining ( edit | edit source )

Die Verbesserung der kardiovaskulären Ausdauer kommt der allgemeinen Gesundheit des Patienten zugute. Das Herz-Kreislauf-Training sollte jedoch genau überwacht und langsam gesteigert werden.(2)

  • der Patient sollte immer sein therapeutisches Schuhwerk tragen
  • Training der oberen Extremitäten für die kardiovaskuläre Gesundheit – z. B. Armergometer, Widerstandstraining mit elastischen Bändern oder Gewichten an Hand und Handgelenk
  • es können Geräte verwendet werden, die eine Änderung der Belastung der unteren Extremitäten ermöglichen – z. B. Rudergerät, Total Gym mit niedrigeren Winkeln, Fahrradergometer
  • die Patienten und/oder ihre Betreuungspersonen sollten über die regelmäßige Kontrolle der Füße auf Anzeichen von erhöhtem Druck aufgeklärt werden

Gleichgewicht und Propriozeption ( edit | edit source )

Gleichgewicht und Propriozeption gehen vor allem bei der Sturzprävention und beim Gehtraining oft Hand in Hand.

  • der Patient sollte immer sein therapeutisches Schuhwerk tragen
  • Es wird eine häufige Kontrolle des Gleichgewichts und des Sturzrisikos empfohlen

In diesem Artikel finden Sie weitere Informationen zum Gleichgewichtstraining

Gehtraining ( edit | edit source )

Das Gehen ist eine komplexe motorische Aufgabe. Ein effektiver Gang erfordert das Zusammenspiel von adäquater motorischer Kontrolle und Planung, Gleichgewicht und mehreren zusammenwirkenden sensorischen Systemen. Eine Studie aus dem Jahr 2020 von Ahmad et al.(6) zeigt, dass sensomotorisches Training und Gangschule bei Patienten mit diabetischer Neuropathie eine positive Wirkung auf die Propriozeption und die Nervenfunktion haben. Eine gründliche Ganganalyse wird für alle Patienten in der Rehabilitation der unteren Extremitäten empfohlen, ist jedoch insbesondere bei Patienten mit Neuropathie von Bedeutung.

  • es können Herausforderungen in das Training eingebaut werden, wie z.B. Gehen auf verschiedenen Untergründen, verschiedene Geschwindigkeiten, verschiedene Schrittlängen, etc.
  • ebenso können Dual-Tasking und kognitive Herausforderungen hinzugefügt werden
  • regelmäßige Bewertungen des Sturzrisikos und Untersuchungen der Sensibilität werden empfohlen

Bewegungstherapie im Wasser und Schwimmen( edit | edit source )

Die Benutzung öffentlicher Schwimmbäder ist für Patienten mit offenen Wunden kontraindiziert. Patienten mit offenen Wunden können jedoch private Schwimmbäder mit angemessener Chlorung benutzen. Jeder Patient mit einer offenen Wunde sollte aufgrund des Infektionsrisikos Süßwasser meiden. Patienten mit Diabetes und gefährdeten Füßen würden jedoch in hohem Maße von Therapiemaßnahmen im Wasser profitieren:(2)

  • Übungen im Wasser verbessern Ausdauer und Kraft(2)
  • Der Auftrieb des Wassers sorgt für eine effektive Druckentlastung(2)
  • Übungen im Wasser verbessern das Gleichgewicht und die Gangdynamik an Land(7)

Patientenedukation ( edit | edit source )

Eine umfassende und häufige Edukation der Patienten ist entscheidend für eine erfolgreiche Wundprävention und/oder -heilung. Die Sitzungen sollten so gestaltet sein, dass so viele Informationen wie möglich innerhalb einer Sitzung vermittelt werden, die Patienten aber trotzdem das meiste gut im Gedächtnis behalten können.

„Die Edukation muss früh beginnen und oft wiederholt werden. Diabetes ist eine überwältigende Krankheit. Je mehr man also Dinge wiederholt, auf je vielfältigere Weise man den Patienten aufklärt, desto größer sind die Chancen, dass er sich an die Behandlung hält, sie annimmt, kooperiert und sie durchzieht.“
-Diane Merwarth PT

Tipps für eine erfolgreiche Patientenedukation:(2)

  • vermitteln Sie das Wissen anhand verschiedener Methoden, z. B. verbal, visuell, durch Lesen, Bilder, Videos
  • bieten Sie sowohl Einzel- als auch Gruppenschulungen an
  • Wiederholung, Anpassung der Frequenz und des Feedbacks nach Bedarf
  • fragen Sie das Wissen durch Spiele oder Quizfragen ab
  • lassen Sie den Patienten oder die Betreuungsperson den vermittelten Inhalt wiederholen

Spezifische Themen zur peripheren Neuropathie:(2)

  1. Therapeutisches Schuhwerk. Das Ziel ist es, die Füße des Patienten zu schützen:
    • das geeignete Schuhwerk sollte immer getragen werden, drinnen und draußen
    • der Patient sollte niemals barfuß gehen
    • der Patient sollten nie nur in Socken oder dünnsohligen Hausschuhen gehen
    • der Patient sollte nie mit Schuhen ohne Socken gehen
  2. Fußkontrolle. Bitte kehren Sie zu diesem Artikel zurück, um mehr über die wichtigen Komponenten einer Untersuchung des Fußes zu erfahren.
  3. Inspektion der Schuhe:
    • nach abnormen Abnutzungsmustern suchen, die auf die Notwendigkeit eines neuen Schuhs oder einer Ganganalyse hinweisen
    • nach Reibungs- oder Abriebstellen im Schuh suchen, auch durch die Socken hindurch
    • nach Fremdkörpern im Schuh suchen, die eine Druckquelle darstellen oder Verletzungen verursachen könnten
  4. Fußhygiene:
    • tägliches Waschen der Füße mit Wasser und Seife, wobei darauf zu achten ist, dass die Seife vollständig abgespült wird
    • den Fuß gründlich abtrocknen, auch die Zehenzwischenräume
    • Feuchtigkeitspflege auf die Haut auftragen, um sie so geschmeidig und gesund wie möglich zu halten. Es sollte jedoch vermieden werden, Feuchtigkeitscreme zwischen den Zehen aufzutragen.
    • Anpassungen:
      • geringes/schlechtes Sehvermögen:
        • Unterstützung durch Familienangehörige oder Betreuungspersonen empfehlen
        • Wenn der Patient keine Unterstützung hat, kann er sich anpassen, indem er den Tastsinn benutzt, um die Oberfläche seiner Füße zu untersuchen.
      • eingeschränkte Beweglichkeit
        • einen Spiegel mit langem Griff bzw. Verlängerung benutzen, um die Fußsohle zu untersuchen
        • einen Schwamm mit langem Griff bzw. Verlängerung verwenden, um die Füße zu reinigen, und zum Trocknen ein Handtuch als Schlaufe unter dem Fuß durchziehen
  5. Nagel- und Kalluspflege:
    • Der Patient und/oder die Betreuungspersonen sollten niemals die Zehennägel des Patienten schneiden oder den Kallus des Patienten abtragen, wenn sie nicht entsprechend geschult sind und ihre Kompetenz nicht nachweisen können
    • den Patienten ermutigen, regelmäßig einen Fußpfleger aufzusuchen, um Nägel und Kallus zu behandeln
  6. Spezifische Edukation über Fußulzera:
    • beschreiben Sie, was ein Fußulkus ist und welche Zeichen und Symptome es gibt
    • erklären Sie die Folgen eines Fußulkus
    • vermitteln Sie Informationen über die Selbstpflege, einschließlich Fuß- und Schuhkontrolle und Fußhygiene
    • besprechen Sie das geeignete Schuhwerk und die Bedeutung des ständigen Tragens von Schuhen
    • erklären Sie, wann der Patient professionelle Hilfe in Anspruch nehmen sollte, wenn er ein Problem feststellt. Je nach den Anforderungen in Ihrer Region ist es auch wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, wie er geeignete Überweisungen von seinen Ärzten erhalten kann.
  7. Psychosoziale Unterstützung:
    • erfordert einen Teamansatz, der den Patienten und seine Betreuungsperson(en) einschließt, um den Diabetes des Patienten am besten zu managen, seine Risiken zu minimieren und das beste Ergebnis zu erzielen
    • Zu den wichtigen Mitgliedern des multidisziplinären Teams gehören: ein ausgebildeter Psychologe oder Berater, Seelsorger, Ergotherapeuten und Logopäden/Sprachtherapeuten
  8. Nachkontrollen:
Tabelle 2. IWGDF Risikostratifizierungssystem für Fußulzera
Kategorie Ulkusrisiko Eigenschaften Häufigkeit der Screening-Untersuchungen
0 Sehr niedrig
  • Kein LOPS
  • Keine pAVK
Einmal im Jahr
1 Niedrig LOPS oder pAVK Einmal alle 6-12 Monate
2 Mäßig
  • LOPS und pAVK
  • ODER LOPS und Fußfehlstellung
  • ODER pAVK und Fußfehlstellung
Einmal alle 3-6 Monate
3 Hoch LOPS oder pAVK und eine oder mehrere der Folgenden:

  • Fußulkus in der Vorgeschichte
  • Jegliche Amputation der unteren Extremität
  • Nierenerkrankung im Endstadium
Einmal alle 1-3 Monate

Die obige Tabelle wurde an die Informationen in der Aktualisierung des IWGDF 2023 angepasst.(8)

Ressourcen(edit | edit source)

Ressourcen für Patienten ( edit | edit source )

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp‐Moller K, Viswanathan V, Bus SA. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes‐related foot ulcers: a systematic review and meta‐analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Jun 8:e3650.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Intervention Considerations for Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Monteiro‐Soares M, Russell D, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Morbach S, Game F, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the classification of diabetic foot ulcers (IWGDF 2019). Diabetes/metabolism research and reviews. 2020 Mar;36:e3273.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Wang X, Yuan CX, Xu B, Yu Z. Diabetic foot ulcers: Classification, risk factors and management. World Journal of Diabetes. 2022 Dec 12;13(12):1049.
  5. Dixit JV, Badgujar SY, Giri PA. Reduction in HbA1c through lifestyle modification in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patient: A great feat. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2022 Jun;11(6):3312.
  6. Ahmad I, Verma S, Noohu MM, Shareef MY, Hussain ME. Sensorimotor and gait training improves proprioception, nerve function, and muscular activation in patients with diabetic peripheral neuropathy: A randomized control trial. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. 2020;20(2):234.
  7. Johnson CE, Takemoto JK. A review of beneficial low-intensity exercises in diabetic peripheral neuropathy patients. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences. 2019 Jan 1;22:22-7.
  8. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.


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