Orthesenversorgung bei Fußpathologien

Originale Autorin Carin Hunter basierend auf dem Kurs von Donna Fisher
Top-BeitragendeCarin Hunter, Kim Jackson , Jess Bell, Stacy Schiurring, Tarina van der Stockt , Vidya Acharya und Lucinda hampton

Häufig verwendete Arten orthetischer Hilfsmittel ( edit | edit source )

1. Knöchel-Fuß-Orthesen (Ankle-Foot Orthosis – AFO)(1) ( edit | edit source )

Die Hauptfunktion einer Knöchel-Fuß-Orthese (Ankle-Foot Orthosis – AFO) besteht darin, den Fuß in einer plantigraden Stellung zu halten. Dadurch wird eine stabile Stützbasis geschaffen, die die Funktion erleichtert und auch den Tonus in der Standphase des Gangs verringern kann. Die AFO stützt den Fuß und verhindert den Fallfuß in der Schwungphase. Wenn sie nachts getragen wird, kann eine starre AFO Kontrakturen verhindern(2). AFOs ermöglichen einen energieeffizienteren Gang. Die Orthese sollte schlicht, leicht, aber stabil sein. Es sollte einfach zu handhaben sein. Am wichtigsten ist jedoch, dass sie die funktionelle Unabhängigkeit gewährleistet und erhöht.

Weitere Informationen hierzu finden Sie unter Einführung zu Knöchel-Fuß-Orthesen..

2. 2. Funktionelle Einlage (Functional Foot Orthosis – FFO)(3) ( edit | edit source )

Eine funktionelle Einlage (Functional Foot Orthosis – FFO) dient dazu, die Gelenke und Knochen im Fuß neu auszurichten, um die Belastung im Knie, Sprunggelenk oder Fuß zu verringern. Die Patienten können eine einzelne funktionelle Einlage oder ein Paar benötigen.

Bei der Gestaltung einer funktionellen Einlage kommen verschiedene Techniken zum Einsatz. Eine häufig verwendete Technik ist das sogenannte „Heel Skive“. Dabei handelt es sich um eine intrinsische (d. h. in der Fersenschale befindliche) flache Stelle, die einen schrägen Boden unter dem Fuß bildet. Dieser abgewinkelte Boden kann überall in der Fersenschale angefertigt werden.

  • Mediales Heel Skive: Ein kleiner Teil des Negativs der Einlage wird auf der medialen Seite der plantaren Ferse entfernt. Dadurch entsteht in der endgültigen Einlage ein Varuskeil innerhalb der Fersenschale. Die einwirkende Kraft wird nach lateral verlagert, was zu einer Supination/Inversion und einer verbesserten Pronationskontrolle führt.(4)
  • Laterales Heel Skive: Ein kleiner Teil des Negativs der Einlage wird an der lateralen Seite der plantaren Ferse entfernt. Dadurch entsteht in der endgültigen Einlage ein Valguskeil innerhalb der Fersenschale. Die einwirkende Kraft wird nach medial verlagert, was zu einer Pronation/Eversion führt.

3. Total Contact Insoles (TCI)(5) ( edit | edit source )

Eine Total Contact Insole (TCI) ist eine maßgefertigte Einlage, die darauf abzielt, das Gewicht einer Person gleichmäßig auf ihren Fuß zu verteilen. Sie wird auf der Grundlage eines Fußmodells und nach eingehender Untersuchung speziell für jeden einzelnen Fuß entworfen.(5) Sie bietet Unterstützung durch die Form und Dichte der Materialien. Eine TCI hat aufgrund der verwendeten Materialien eine bessere Stoßdämpfung als eine FFO. Eine TCI ist eine Sonderanfertigung, die in der Regel aus Ethylvinylacetat (EVA) hergestellt wird. Es kann sich um ein Material mit hoher, mittlerer oder niedriger Dichte handeln. Sie werden anhand eines Abdrucks, eines Trittschaums oder eines Scans entworfen und in einer Werkstatt oder einem Labor hergestellt. Sie können zwar klobig wirken, sind aber so konzipiert, dass sie den Fuß stützen, korrigieren und mit guter Stoßdämpfung versorgen.

4. Konfektionierte Einlagen (Off-the-shelf Insoles – OTS) ( edit | edit source )

Eine Einlage „von der Stange“ (Off-the-shelf – OTS) wird in der Regel in einer neutralen Position mit einer standardisierten Gewölbestütze geliefert. Die Einlage besteht aus einem Material, das unterschiedliche Dichten aufweist. Sie hat ein niedriges Profil und eine gute Stoßdämpfung. Diese Einlagen bieten eine minimale Korrektur ohne Ausgleich der Deformität. Sie sind jedoch oft ein guter Ausgangspunkt.

Der nicht pathologische Fuß ( edit | edit source )

  1. Keine zugrunde liegende Erkrankung
  2. Normale Fußstruktur
  3. Schmerzen
  4. Muskuloskelettale Probleme
  5. Trauma
  6. Sehnendysfunktion

Angeborene pädiatrische Probleme ( edit | edit source )

  1. Flexibler Pes Planus(6)
  2. Os tibiale externum
  3. Vertikaler Talus
  4. Pes cavus (Hohlfuß)

Flexibler Pes Planus ( edit | edit source )

Pes planus bei einem Kleinkind

Unter Pes planus, auch Plattfuß genannt, versteht man den Verlust des medialen Längsgewölbes des Fußes, eine valgische Fersenfehlstellung und eine Abweichung des Talus nach medial.(6) Laienhaft ausgedrückt, handelt es sich um ein abgesunkenes Fußgewölbe, das dazu führt, dass der gesamte Fuß den Boden berührt. Die Fehlstellung ist in der Regel asymptomatisch und bildet sich meist im ersten Lebensjahrzehnt spontan zurück. Gelegentlich geht sie jedoch in eine schmerzhafte kontrakte (rigide) Form über, die zu erheblichen Behinderungen führt. Alle Kinder haben bei der Geburt Plattfüße, und deutlich erkennbare Fußgewölbe sind in der Regel erst im Alter von etwa 3 Jahren zu sehen.(8)

Im Allgemeinen gibt es zwei Formen des Pes planus: den flexiblen Plattfuß und den kontrakten oder rigiden Plattfuß. Von einem flexiblen Plattfuß spricht man, wenn das Fußgewölbe beim Zehenstand und unter Entlastung intakt ist, aber beim Stehen auf dem Fuß verschwindet. Von einem kontrakten oder rigiden Plattfuß spricht man, wenn das Fußgewölbe weder im Zehenstand noch bei der Gewichtsbelastung vorhanden ist.(9)

Behandlung: konfektionierte Einlagen “ von der Stange“ (OTS)

Tests: Jack-Test(10)

Häufige Probleme beim nicht pathologischen Fuß des Erwachsenen ( edit | edit source )

  1. Erworbener Plattfuß des Erwachsenen(9)
    1. Die häufigste Ursache ist eine Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion
  2. Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion
  3. Plantarfasziitis (5)
    1. Entzündung der Plantarfaszie
    2. Wird häufig mit dem Windlass-Test getestet
    3. Ein häufiges Symptom sind Schmerzen, insbesondere am Morgen
    4. Kann mit Nachtschienen behandelt werden
  4. Hallux limitus(11)
    1. Wird definiert durch die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks (1. Metatarsophalangealgelenk)
    2. Zur Untersuchung wird versucht, eine Dorsalextension in der Großzehe zu erzeugen, indem die Plantarflexion des ersten Strahls verstärkt wird
  5. Hallux rigidus(11)
    1. Wird definiert durch die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks (1. Metatarsophalangealgelenk)
    2. Zur Untersuchung wird versucht, eine Dorsalextension in der Großzehe zu erzeugen, indem die Plantarflexion des ersten Strahls verstärkt wird
  6. Metatarsalgie
  7. Fersensporn
    1. Die Patienten stellen sich in der Regel mit spezifischen Fersenschmerzen vor
    2. Eine Orthese bzw. Einlage sollte den Bereich entlasten
  8. Krallen- oder Hammerzehen
  9. Arthrose
    1. Ein orthetisches Hilfsmittel sollte hier stoßdämpfend und stützend sein und den Bereich entlasten.
  10. Morton-Neurom
    1. Mulder-Zeichen

Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion ( edit | edit source )

Eine Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion (Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD) tritt auf, wenn sich die Sehne des M. tibialis posterior entzündet oder reißt. Infolgedessen ist die Sehne möglicherweise nicht mehr in der Lage, dem Fußgewölbe Stabilität und Halt zu geben. Die PTTD ist durch die Degeneration dieser Sehne gekennzeichnet und schreitet fort, wenn sie nicht behandelt wird. Sie kann auch mit einem Riss oder einer Dehnung des Pfannenbandes (Lig. calcaneonaviculare plantare) einhergehen. Das Pfannenband fungiert als statische Stütze des medialen Längsgewölbes. Es stützt den Taluskopf beim Stehen gegen das Körpergewicht ab und verhindert so eine plantare und mediale Subluxation.(12) Die Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion ist typischerweise ein langsam einsetzender Zustand, der hauptsächlich Frauen über 40 Jahre betrifft.

  • Risikofaktoren:(13)
  • Anzeichen und Symptome:(13)
    • Schmerzen und Schwellungen im Bereich des Innenknöchels
    • Schwierigkeiten bei der Fortbewegung
    • Verschlimmerung eines bestehenden Hinkens
    • Schmerzempfindlichkeit entlang des Sehnenverlaufs
    • Veränderung der Fußform
    • Evertierte Ferse
    • Abgesunkenes Fußgewölbe
    • Verminderte Beweglichkeit
  • Test:
    • „Too-many-toes“-Zeichen („zu viele Zehen“) bei der Inspektion der Füße von dorsal
    • Schwierigkeiten bei der Durchführung des Zehenstands auf einem Bein („Single leg heel raise“), und die Ferse bleibt in Eversion
  1. I – Akut
  2. II – Flexibel, erfordert FFO
  3. III – Fixiert, erfordert AFO
  4. IV – Chronisch, erfordert AFO
  5. V – Chronisch, erfordert eine operative Versorgung
  • Behandlung: Der Behandlungsplan für Rupturen der Sehne des M. tibialis posterior variiert je nach Beweglichkeit des Fußes.

Verordnung von Einlagen für die Sehne des M. tibialis posterior(13)

  • Ziel
    • Reduzierung der übermäßigen Pronationskräfte, die auf das Subtalargelenk (STG) einwirken
  • Gestaltung(13)
    • Die Einlagen müssen die Pronation mit einer großen Kontaktfläche zum Fuß kontrollieren. Die Veränderungen sollten das supinatorische Drehmoment durch die subtalare Gelenkachse erhöhen.
    • Die Einlage besteht in der Regel aus einer halbstarren Polypropylenschale.
    • Sie hat eine tiefe Fersenschale, die die Oberfläche medial der subtalaren Gelenkachse vergrößert, um das supinatorische Drehmoment zu übertragen.
    • Außerdem hat sie eine mediale Fersenschräge von etwa 4 mm oder 6 mm. Die mediale Fersenschräge erhöht die Kraft medial der subtalaren Gelenkachse, um eine übermäßige STG-Pronation und Eversion der Ferse zu reduzieren.
  • Messungen(13)
    • Der Fuß wird mit einem Gips, einem Trittschaum oder einem Scan vermessen, um die Form des Fußes zu erfassen.
    • Die Einlage wird in einer Werkstatt oder einem Labor intrinsisch modifiziert.
    • Extrinsisch angebrachte Anpassungen können hinzugefügt werden
    • Diese Einlagen haben in der Regel ein niedriges Profil und können in voller oder 3⁄4-Länge, für Tennis- oder Sportschuhe konzipiert werden.
    • Sie haben oft nur eine begrenzte Stoßdämpfung oder Ausgleich.
  • Verordnung (13)
    • Oft dreht sich das Hauptproblem um den Teil des Gangzyklus, der betroffen ist
    • Ein Pes planus erfordert die Unterstützung des Fußgewölbes
    • Eine Rotation im Subtalargelenks erfordert eine Keilung
    • Probleme weiter oben (Knie, Hüfte…) erfordern in der Regel einen Ausgleich
  • Prinzip der Einlagengestaltung(13)
    • Achten Sie immer auf die Position der Ferse/Vorfuß und die Rotation des Subtalargelenks
    • Medial rotiertes Subtalargelenk
      • Erhöhtes Pronationsmoment, vermindertes Supinationsmoment
      • Ausgleich durch Verlagerung der Bodenreaktionskräfte nach medial, Erhöhung des Supinationsmoments, Verringerung der medialen Rotation
    • Lateral rotiertes Subtalargelenk
      • Erhöhtes Supinationsmoment, verringertes Pronationsmoment
      • Ausgleich durch Verlagerung der Bodenreaktionskräfte näher zum Subtalargelenk, um das Pronationsmoment der Bodenreaktionskräfte zu erhöhen

Hallux limitus ( edit | edit source )

  1. Funktionelle Einlage (FFO) (13)
    1. Gewölbebettung
      1. Dadurch wird das Fußgewölbe stärker oder weniger stark gestützt
    2. Ausschnitt 1. Strahl/1. Mittelfußknochen
      1. Dies ermöglicht die Plantarflexion des ersten Strahls, die für einen normalen Gang und den Windlass-Mechanismus wichtig ist. Ein Ausschnitt ist nicht immer notwendig, wenn ein korrigierter Abdruck verwendet wird.
    3. „Reverse Morton’s Extension“
      1. Unter den Mittelfußköpfen 2 bis 5 wird zusätzliches Material eingebracht, um die Plantarflexion des ersten Strahls zu ermöglichen.
    4. „Morton’s Extension“
      1. Zusätzliches Material wird nur unter dem ersten Mittelfußkopf angebracht, um den plantaren Druck zu erhöhen und den erste Mittelfußkopf zu beugen. Dies kann starr oder flexibel sein und ist bei der Behandlung des Hallux rigidus nützlich, um schmerzhafte Bewegungen zu reduzieren und steife Gelenke zu schützen.

Nicht pathologischer Fuß – Verletzung/Trauma(13) ( edit | edit source )

  1. Mediales tibiales Stresssyndrom, besser bekannt als Schienbeinkantensyndrom oder Shin splints
  2. Überlastungsverletzung des M. tibialis posterior oder M. tibialis anterior
    1. Orthesen sollten stützen, Überlastung durch Ausgleich reduzieren und Stoßdämpfung bieten
  3. Inversionstrauma oder laterale Sprunggelenksdistorsion
    1. Am häufigsten sind das Lig. talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius und Lig. calcaneofibulare verletzt. Ein lateraler Keil zur Erhöhung der Pronation für mehr Stabilität wird empfohlen.
  4. Lisfranc-Verletzung
  5. Verletzungen der Achillessehne
    1. Orthetische Hilfsmittel sollten die Sehne mit einem Ferseneinsatz entlasten

Häufige pathologische Fußveränderungen ( edit | edit source )

Pathologische Fußveränderungen werden in der Regel in drei Kategorien im Bezug auf die zugrunde liegende Erkrankung eingeteilt: neurologische, motorische und sensorische Erkrankungen. Eine pathologische Fußveränderung ist oft komplexer zu behandeln, da alle Gelenke oder Muskeln betroffen sind. Bei der Befunderhebung sollten Sie auch auf die Hüft- und Kniestellung achten. Füße und Sprunggelenke passen sich dem Boden an, um höher gelegene Strukturen zu stützen und knöcherne Anomalien zu kompensieren.(13)

1. Neurologisch ( edit | edit source )

  1. Schlaganfall
  2. Multiple Sklerose
  3. Zerebralparese (CP)(13)

2. Motorisch ( edit | edit source )

  1. Ataxie
  2. Dystonie
  3. Pathologischer Fuß(13)

3. Sensorisch / Neuropathie(13) ( edit | edit source )

  1. Diabetes
    1. Zeigt sich häufig mit sensorischen und neuropathischen Problemen, Druckstellen und Tibialis-posterior-Sehnendysfunktion
    2. Ein othetisches Hilfsmittel sollte ein diabetisches Ulkus entlasten, wobei bei einer Amputation ein Zehenfüller verwendet wird.
  2. Charcot-Marie-Tooth-Krankheit (CMT)
    1. Häufige Verordnung von orthopädischen Einlagen
  3. Down-Syndrom
  4. Autismus-Spektrum-Störung

Bei pathologischen Fußveränderungen gibt es vier häufige Fehlstellungen, die einem bei der Anpassung einer Orthese begegnen:

  1. Valgus-Deformität
  2. Varus-Deformität
  3. Vorfußdeformität
  4. Rückfußdeformität

Valgus-Deformität(13) ( edit | edit source )

  • Tintenlöscherfuß (Rocker-Bottom-Foot)
    • Ein orthetisches Hilfsmittel sollte den Fuß ausgleichen und unterstützen
  • Hypermobilität
    • Zunächst werden Einlegesohlen „von der Stange“ empfohlen. Wenn dies bei pädiatrischer Hypermobilität nicht ausreicht, kann ein individuelles Hilfsmittel angefertigt werden.
  • „Escape valgus“
    • Hierbei handelt es sich um ein kompensatorisches Phänomen, das in der Regel durch eine zu straffe Achillessehne hervorgerufen wird. Es kann durch eine laterale Verlagerung der Zugrichtung der Achillessehne („Bowstringing“) (15) oder durch eine Fehlstellung der Achillessehne im Verhältnis zum Fersenbein verursacht werden.(16) Es besteht eine Verkürzung des M. gastrocnemius und/oder des M. soleus(16) und die Ferse zieht in Valgus/Eversion und überproniert den Mittelfuß. Dies kann die Fußstruktur verändern und zu langfristigen Problemen führen.

Varus-Deformität (Cavus)(13) ( edit | edit source )

  • Pes cavovarus (Hohlfuß)(17)
    • Dieser äußert sich häufig in einer Schwäche des M. tibialis anterior und des M. peroneus brevis (Dorsalextension und Eversion), einer straffen Plantarfaszie und einem überaktiven M. peroneus longus, der den ersten Strahl in Plantarflexion zieht.
    • Der Hohlfuß kann durch einen plantarflektierten ersten Strahl (vorfußbedingt), eine Deformität des Rückfußes (rückfußbedingt) oder eine Kombination aus beidem verursacht werden.
    • Für weitere Informationen folgen Sie bitte diesem Link: Cavovarus Foot in Pediatrics & Adults
  • Kongenitaler Pes equinovarus (Angeborener Klumpfuß)(18)
    • Wird auch als Talipes equinovarus oder Pes equinovarus excavatus et adductus congenitus bezeichnet.
    • Ist definiert als eine Deformität, die durch eine komplexe Fehlstellung des Fußes gekennzeichnet ist, die weiche und knöcherne Strukturen im Rückfuß, Mittelfuß und Vorfuß betrifft. Der Fuß ist normalerweise in Adduktion, Supination und Varus fixiert.(19) Am Subtalargelenk wird der Fuß in einer nach unten zeigenden Position gehalten. Der von einem Klumpfuß betroffene Fuß ist häufig kürzer und der Wadenumfang ist in der Regel geringer als der des nicht betroffenen Fußes.(20)
  • Hereditäre Motorisch-Sensible Neuropathie (HMSN)

Vorfuß- versus Rückfußdeformität ( edit | edit source )

  • Gangbild (13)
    • In der mittleren Standphase führt die Plantarflexion des ersten Strahls zu einer kompensatorischen Varusferse, einer lateralen Rotation des STG und einer reduzierten Stoßdämpfung.
    • Bei der Fersenablösung (Terminale Standphase) führt die Plantarflexion des ersten Strahls zu einer Supination des Vorfußes, die die Varusdeformität des Rückfußes verstärkt.
  • Beim rückfußbedingten Hohlfuß kann das Subtalargelenk Varusdeformitäten oberhalb des Sprunggelenks kompensieren
  • Im Laufe der Zeit kann es zu einer Überlastung der lateralen Weichteilstrukturen (z. B. lateraler Bandkomplex, Peronealsehnen) und zu degenerativen Veränderungen (z. B. mediale Sprunggelenksarthrose, Mittelfußarthrose) kommen.
  • Es wird ein lateraler Vorfußkeil verwendet
  • Beurteilung mit dem Coleman-Block-Test

Zusammenfassung(edit | edit source)

  • Die Anatomie des Fußes bedingt komplexe Mechanismen, die das Stehen, das Gleichgewicht, das Gehen, das Laufen, das Springen und die Reaktion auf eine ganze Reihe von äußeren Faktoren ermöglicht.
    • Die Befunderhebung umfasst eine Anamnese sowie passive, statische und dynamische Untersuchungen.
    • Es gibt nicht die „eine richtige“ oder Standardlösung für die Behandlung von Beeinträchtigungen des Fußes.
    • Es ist wichtig, die Patienten über Orthesen bzw. Einlagen aufzuklären.
    • Orthetische Hilfsmittel sind am wirksamsten, wenn sie in Kombination mit anderen multidisziplinären Behandlungen eingesetzt werden.

Physiopedia-Seiten zur Vertiefung Ihres Wissens ( edit | edit source )

Orthotics in Cerebral Palsy

Biomechanics for Cerebral Palsy Orthotics

Referenzen(edit | edit source)

  1. Introduction to Ankle Foot Orthoses
  2. Orthotics
  3. Philps JW. The functional foot orthosis. JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics. 1990 Jul 1;2(4):11.
  4. Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthosis. JAPMA. 1992 Jul;82:177-88.
  5. 5.0 5.1 5.2 Oliveira HA, Jones A, Moreira E, Jennings F, Natour J. Effectiveness of total contact insoles in patients with plantar fasciitis. The Journal of rheumatology. 2015 May 1;42(5):870-8.
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  18. Gelfer Y, Wientroub S, Hughes K, Fontalis A, Eastwood DM. Congenital talipes equinovarus: a systematic review of relapse as a primary outcome of the Ponseti method. The bone & joint journal. 2019 Jun;101(6):639-45.
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  21. Rzepnikowska W, Kaminska J, Kabzińska D, Binięda K, Kochański A. A Yeast-Based Model for Hereditary Motor and Sensory Neuropathies: A Simple System for Complex, Heterogeneous Diseases. International journal of molecular sciences. 2020 Jan;21(12):4277.


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