Verletzungen der plantaren Platte

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Der Plantarplattenkomplex der Großzehe ist für die Fußmechanik von wesentlicher Bedeutung.(1) Er umfasst den plantaren Teil des I. Metatarsophalangealgelenks (Großzehengrundgelenk – GZGG). Er sorgt für die dynamische und statische Stabilität des Gelenks und schützt gleichzeitig die Gelenkoberflächen.(1) Die plantaren Platten der Kleinzehen bieten ebenfalls Gelenkstabilität und Schutz der Gelenkflächen. Bei der Erörterung von Pathologien der plantaren Platte muss der Kliniker zwei Kategorien von Verletzungen unterscheiden: Verletzungen des Großzehengrundgelenks und Verletzungen der zweiten bis fünften Zehengrundgelenke (Kleinzehen).(2)

Plantare Platte

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Der Plantarplattenkomplex hat einen dicken, distalen Ansatz an der Basis des Grundglied (Phalanx proximalis) der Großzehe. Der dünne proximale Ansatz reicht bis zum Übergang zwischen Mittelfußkopf (Caput metatarsale) und -hals oder bis zum Ligamentum intersesamoideum. Er ist untrennbar mit der plantaren Gelenkkapsel, den Bändern und den muskulotendinösen Strukturen verbunden. Er bietet ein Dämpfungssystem für den I. Mittelfußkopf und verhindert, dass dieser absinkt.(3)(1) Die plantaren Platten der Zehen II bis V (Kleinzehen) sind eine einzige dominante faserknorpelige Kapselverdickung und erstrecken sich vom Mittelfußkopf bis zur Basis des Grundglieds an jedem Gelenk.

Der Plantarplattenkomplex ist ein Polster aus Faserknorpel, das aus drei Teilen besteht: einem knöchernen, einem ligamentären und einem muskulotendinösen.(2)

Der knöcherne Teil umfasst:

  • Mediales und laterales Sesambein (Ossa sesamoidea)
  • das Grundglied (Phalanx proximalis)
  • die Gelenkflächen des Mittelfußkopfes (Caput metatarsale)

Der ligamentäre Teil umfasst:

  • Sesamophalangeale Bänder: Dies sind die kräftigsten Bänder des Großzehengrundgelenks (GZGG). Sie verhindern die proximale Subluxation der Sesambeine während der Überstreckung (Hyperextension) beim Gehen oder Laufen.(1)
  • Intersesamoidales Band (Lig. intersesamoideum): Quer verlaufende Kollagenfaserbündel, die die zwei Sesambeine miteinander verbinden.(1)
  • Gepaarte metatarso-sesamoidale Bänder (MTSL): werden in englischer Sprache auch als „suspensory ligaments“ bezeichnet. Ihre Aufgabe ist es, die Stabilisierung der Sesambeine zu unterstützen.(1)

Der muskulotendinöse Teil umfasst:

Stützstrukturen des Plantarplattenkomplexes:

  • Mediales und laterales Lig. metatarsophalangeale (Kollateralbänder):
    • Diese sind nicht Teil des Plantarplattenkomplexes.
    • Sie wirken als statische Stabilisatoren, wenn Valgus- oder Varuskräfte einwirken.
  • M. extensor hallucis longus (EHL) und M. extensor hallucis brevis (EHB):
    • Sie sind dynamische Stabilisatoren bei der Plantarflexion.
  • Plantarfaszie (Aponeurosis plantaris)
    • Die plantare Platte ist an der zentralen Komponente der Plantaraponeurose befestigt und kann als distale Verlängerung der Plantarfaszie betrachtet werden.(4)

Die plantare Platte wird durch das Gefäßnetz des umgebenden Weichteilgewebes mit Blut versorgt; der mittlere Teil der plantaren Platte ist jedoch nicht ausreichend vaskularisiert.(5)

Verletzung der plantaren Platte

Verletzungsmechanismus / Pathologischer Prozess ( edit | edit source )

Der Plantarplattenkomplex des GZGG kann nach einem akuten Trauma verletzt werden, oder es kann ein chronischer, degenerativer Prozess auftreten.

  • Akutes Trauma
    • Osteochondrale Verletzungen der Sesambeine:(1)
      • Sesamoiditis: ein schmerzhafter, entzündlicher Zustand in der akuten Phase, mit Sklerose in der chronischen Phase
      • Sesambeinfrakturen
      • Osteonekrose bzw. Diastase eines Os sesamoideum bipartitum
      • Knorpelverletzungen mit losen osteochondralen Fragmenten
    • Hyperextension des Gelenks führt zu einer Verletzung der sesamophalangealen Bänder(2)
      • „Turf-Toe-Verletzung“, eine Verletzung des Großzehengrundgelenks. Sie tritt bei Hyperextension des Großzehengrundgelenks mit fixierter Plantarflexion im Sprunggelenk auf. Wenn sie nicht erkannt wird, kann sie zu erheblichen Beeinträchtigungen durch anhaltende Schmerzen, fortschreitende Deformität und Gelenkverschleiß führen. Mehr über die Turf-Toe-Verletzung können Sie hier lesen.
    • Verletzungen der Gelenkflächen des Grundglieds (proximale Phalanx) und des Mittelfußkopfes (Caput metatarsale)
      • Verursacht durch eine erhöhte Belastung der Mittelfußköpfe in der Extensionsstellung des Großzehengrundgelenks(3)
    • Sprung aus großer Höhe(3)
    • Verletzungen bei Tänzern oder Sprintern (d. h. Sportlern, die viel mit dem Vorfuß arbeiten)(3)
  • Andere Fußpathologien, die das GZGG überlasten und Verletzungen der plantaren Platte verursachen, sind unter anderem:
    • Übermäßige Pronation
    • Kurzer erster Mittelfußknochen
    • Langer zweiter Mittelfußknochen

Die häufigsten Verletzungen der plantaren Platten an den Kleinzehen betreffen die Zehengrundgelenke II und III. Die Pathologien sind:

  • Degeneration (Verdickung der Platte)
  • Teilruptur der Platte
  • Vollständige Ruptur (Defekt am Ansatz der Platte)

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Die folgenden Anzeichen und Symptome können auf Verletzungen der plantaren Platte hinweisen:

  • Beginn von anhaltenden, konstanten, aktivitätsbedingten Schmerzen und Druckempfindlichkeit über dem Mittelfußkopf (Zehenballen).(6)(7)(8)(9)
  • Schwellung unter dem Zehenballen, die bis zu den Zehen reicht.(3)
  • Symptome, die den Kompressionssyndromen der plantaren Digitalnerven als Folge eines Mikrotraumas oder einer raumfordernden Läsion ähneln. Zu den Symptomen gehören Druckempfindlichkeit der Ferse und des medialen Gewölbes sowie Taubheitsgefühl entlang der medialen Fußsohle.(10)
  • Verbreiterung des Zwischenzehenraums (Interdigitalraum): Das „Toe-Gapping-Zeichen“ („Victory-Sign“ oder „Churchill-Zeichen“) – d. h. eine ausgeprägte Spreizung zwischen der II. und III. Zehe.(11)

„Churchill-Zeichen“

  • Verlust des Bodenkontakts: Unfähigkeit der Zehen, den Boden normal zu berühren.(12)
  • Deformitäten der Kleinzehen: Dorsale Elevation, Crossover-Toe-Fehlstellung, Pronation oder Supination.(12)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Zur Bestätigung von Verletzungen der plantaren Platte werden die folgenden Diagnoseverfahren empfohlen:

  • Röntgenaufnahme: im Stehen durchgeführt, um abgesunkene Mittelfußknochen sichtbar zu machen.
  • Ultraschall: gilt als Mittel der ersten Wahl zur schnellen und genauen Lokalisierung und Charakterisierung von Vorfußpathologien.(8) Die Verwendung statischer und dynamischer Ultraschalltechniken ist bei der Beurteilung von Pathologien der plantaren Platte üblich, wobei die dynamische Beurteilung eine höhere Sensitivität bietet.(13) Ein teilweiser oder vollständiger Defekt der plantaren Platte ist das häufigste sonografische Erscheinungsbild einer Ruptur der plantaren Platte und kann mit diesem Verfahren leicht erkannt werden.(14)
  • Die Computertomografie (CT) kann in schwierigen Situationen eingesetzt werden, in denen ein chirurgischer Eingriff wegen einer Verletzung der plantaren Platte erforderlich ist. Dies ist das Diagnoseverfahren der Wahl, wenn Anzeichen und Symptome einer Weichteilverletzung vorliegen.(3)
  • Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat eine hohe Genauigkeit bei der Diagnose von Verletzungen der plantaren Platte. Sie ist ein bevorzugtes Verfahren zur Differenzierung zwischen einer Verletzung der plantaren Platte und einem Morton-Neurom.(3)(2)

Befunderhebung(edit | edit source)

Anamnese(edit | edit source)

Die Erhebung der Krankengeschichte ist ein hervorragender Anhaltspunkt.(3) Der Patient sollte zu den folgenden Punkten befragt werden:

  • Prädisponierende Faktoren (z. B. das Tragen hoher Absätze)
  • Aktivitäten und Gewohnheiten, die mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden (sportliches Trauma, professionelle Tänzer)
  • Vorgeschichte im Bezug auf das Tragen von Schuheinlagen

Inspektion / Palpation(edit | edit source)

Die Inspektion sollte im Stehen erfolgen, um die Richtung der Gewichtsverlagerung, Deformitäten oder Abweichungen der Kleinzehen oder eine Vergrößerung des Zehenzwischenraums festzustellen.(3) Anschließend sollte der Kliniker beobachten, wie der Patient einen Einbeinstand ausführt. Darüber hinaus kann der Patient Folgendes berichten:(12)

  • Vorgeschichte von akuten Schmerzen in den Grundgelenken der Kleinzehen
  • Gefühl eines lokalen Ödems

Tests(edit | edit source)

  • Ein positiver anteroposteriorer Schubladentest (modifizierter Lachman-Test). Der Kliniker stabilisiert den Zeh des Patienten am Mittelfußknochen und übt einen Schubladentest auf die Phalangen aus. Beim Subluxieren des Gelenks in plantarer Richtung kann es zu einem „Plopp“-Geräusch kommen. Dieser Test gilt als das zuverlässigste und genaueste Instrument zur Klassifikation und Einstufung einer Läsion der plantaren Platte. Thompson und Hamilton(15) schlugen ein Klassifikationssystem vor, das auf dem Grad der Subluxation der proximalen Phalanx basiert:(12)
    • G0: stabiles Gelenk. Es bestehen Schmerzen, aber keine Gelenkdeformität.
    • G1: leichte Instabilität (Subluxation < 50 %), gekennzeichnet durch eine Verbreiterung des Zehenzwischenraums und eine mediale Verschiebung. Gelenkschmerzen und Schwellung.
    • G2: mittelschwere Instabilität (Subluxation > 50 %) mit medialer, lateraler, dorsaler oder dorsomedialer Deformität und Hyperextension der Zehen. Gelenkschmerzen mit geringer oder keiner Schwellung.
    • G3: Schwere Instabilität (Fähigkeit zur Luxation des Gelenks): dorsale oder dorsomediale Deformität mit Überkreuzen der zweiten Zehe über den Hallux. Es kann eine flexible Krallenbildung der Zehen vorhanden sein. Gelenk- und Fußschmerzen, geringes oder kein Ödem.
    • G4: Luxation des Gelenks: schwere Deformität und fixierte Krallenzehen. Gelenk- und Fußschmerzen, geringes oder kein Ödem.
  • Negativer Plantar-Grip-Test oder „Paper-Pulling“-Test: Dieser Test wird mit einem 8 cm x 1 cm großen Papierstreifen durchgeführt, der unter die zweite Zehe des stehenden Patienten gelegt wird. Der Patient ist nicht in der Lage, das Papier zu „greifen“.
  • Ein positiver Umgekehrter Windlass-Test: Der Patient steht auf dem Kästchen, die Mittelfußknochen sind am Rand des Kästchens abgestützt. Keine Pathologie: Der Windlass-Mechanismus plantarflektiert die proximale Phalanx über den Rand des Kastens. Pathologie: fehlende Plantarflexion der Zehen.
  • Manuelle Prüfung der Muskelkraft für die intrinsischen Muskeln und den M. flexor digitorum longus (Plantarflexion der Zehen).

Management / Interventionen ( edit | edit source )

Beim konservativen Management einer Verletzung der plantaren Platte sollte ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt werden, der das Schuhwerk, die lokalisierte Unterstützung des Fußes, die lokale und globale Kraft und Beweglichkeit (Fuß und Unterschenkel) sowie eine Haltungsanalyse umfasst.

Schuhwerk: kein Barfußlaufen, keine hohen Absätze, keine flexiblen, minimalistischen Schuhe, wie Flip-Flops. Stattdessen wird ein Schuh mit steifer Sohle, ein steifer Stiefel oder ein „Rocker-Schuh“ (Abrollschuh) mit einer weichen Einlage empfohlen.

Lokale Unterstützung des Fußes: Dazu gehören maßgefertigte Einlagen, Taping und Zehenspreizer.

  • Maßgefertigte Einlagen umfassen in der Regel eine Abstützung des Mittelfußes (z.B. retrokapitale Pelotte).

Mittelfußpelotte

  • Zehenspreizer halten die Zehen auseinander

Zehenspreizer

  • Taping zur Entlastung der Mittelfußköpfe
    • Kinesiologisches Taping: Technik „kleine Gabel“

Kinesiologisches Taping bei Verletzungen der plantaren Platte

  • Sporttape bzw. festes textiles Rollenpflaster: „AIDS-Schleife“ zur Einschränkung der Extension des II. Zehengrundgelenks

(16)

  • Lokale und globale Kraft und Beweglichkeit: Mobilisation des Mittelfußes, Kräftigung der intrinsischen Muskulatur und der Plantarflexoren der Zehen, Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle des Beckens und der Hüfte(17)

Übungen zur Kräftigung der intrinsischen Fußmuskulatur

Andere Interventionen ( edit | edit source )

  • Stoßwellentherapie(18)
  • Kortisoninjektionen – Vorsicht: kann die plantare Platte schwächen
  • Chirurgie – die Operation ist jedoch komplex, und die Erholung dauert lange

Ressourcen(edit | edit source)

  1. Turf toe
  2. Yamada AF, Crema MD, Nery C, Baumfeld D, Mann TS, Skaf AY, Fernandes ADRC. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard. AJR Am J Roentgenol. 2017 Aug;209(2):W100-W108.
  3. Understanding The Biomechanics Of Plantar Plate Injuries

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Hallinan JTPD, Statum SM, Huang BK, Bezerra HG, Garcia DAL, Bydder GM, Chung CB. High-Resolution MRI of the First Metatarsophalangeal Joint: Gross Anatomy and Injury Characterization. Radiographics. 2020 Jul-Aug;40(4):1107-1124.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Gyftopoulos S, Woertler K. Ankle and foot. Musculoskeletal Diseases 2021-2024. 2021:107-20.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Simpson H. Plantar Plate Injuries Course. Plus 2022
  4. Chen DW, Li B, Aubeeluck A, Yang YF, Huang YG, Zhou JQ, Yu GR. Anatomy and biomechanical properties of the plantar aponeurosis: a cadaveric study. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1):e84347.
  5. Finney FT, McPheters A, Singer NV, Scott JC, Jepsen KJ, Holmes JR, Talusan PG. Microvasculature of the Plantar Plate Using Nano–Computed Tomography. Foot & ankle international. 2019 Apr;40(4):457-64.
  6. Pelly T, Holme T, Tahir MA, Kunasingam K. Forefoot pain. BMJ. 2020 Oct 9;371.
  7. Lai SH, Tang CQ, Thevendran G. Forefoot Injuries in Sports. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2020 Jul;7(2):51.
  8. 8.0 8.1 Chen X, Zhou G, Xue H, Wang R, Bird S, Sun D, Cui L. High-Resolution Ultrasound of the Forefoot and Common Pathologies. Diagnostics (Basel). 2022 Jun 24;12(7):1541.
  9. Klein EE, Weil L Jr, Weil LS Sr, Coughlin MJ, Knight J. Clinical examination of plantar plate abnormality: a diagnostic perspective. Foot Ankle Int. 2013 Jun;34(6):800-4.
  10. Feger J. Medial plantar nerve entrapment. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 19 Oct 2022)
  11. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, Raduan FC, Mann TS, Catena F. Classification of metatarsophalangeal joint plantar plate injuries: history and physical examination variables. Journal of Surgical Orthopaedic Advances. 2014 Jan 1;23(4):214-23.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Nery C, Coughlin M, Baumfeld D, Raduan F, Mann TS, Catena F. How to classify plantar plate injuries: parameters from history and physical examination. Rev Bras Ortop. 2015 Oct 26;50(6):720-8.
  13. Feuerstein CA, Weil L Jr, Weil LS Sr, Klein EE, Fleischer A, Argerakis NG. Static Versus Dynamic Musculoskeletal Ultrasound for Detection of Plantar Plate Pathology. Foot Ankle Spec. 2014 Aug 1;7(4):259-265.
  14. Albright RH, Brooks B, Chingre M, Klein EE, Weil Jr LS, Fleischer AE. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) versus dynamic ultrasound for plantar plate injuries: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Radiology. 2022 Apr 30:110315.
  15. Thompson FM, Hamilton WG. Problems of the second metatarsophalangeal joint. Orthopaedics. 1987 Jan;10(1):83-9.
  16. Kevin Kirby. Plantarflexion Taping for Plantar Plate Tears. 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=meUFV2UQyf8 (last accessed 10/10/2022)
  17. Ojofeitimi S, Bronner S, Becica L. Conservative management of second metatarsophalangeal joint instability in a professional dancer: a case report. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Feb;46(2):114-23.
  18. Labbad ZG, Love E, Shah DN, Kihira Y, Greensberg V. Treatment of lesser metatarsophalangeal joint plantar plate tear via Extracorporeal Pulse Activation Technology (EPAT) with MRI Follow-up: A case report. The Foot and Ankle Online Journal 2020; 13(2): 5. Available from http://faoj.org/2020/07/31/treatment-of-lesser-metatarsophalangeal-joint-plantar-plate-tear-via-extracorporeal-pulse-activation-technology-epat-with-mri-follow-up-a-case-report/ (last access 10.10.2022)


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