Motivierende Gesprächsführung

Beschreibung(edit | edit source)

Die Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing – MI) ist eine evidenzbasierte Intervention, die Änderungen des Gesundheitsverhaltens unterstützt.⁽¹⁾ MI verwendet verschiedene Techniken, um die intrinsischen Ziele und Werte des Einzelnen zu mobilisieren und Ambivalenzen gegenüber Veränderungen zu verstehen und aufzulösen. ⁽²⁾ Ursprünglich wurde sie zur Behandlung von Substanzabhängigkeit eingesetzt, gilt aber heute als wirksames Mittel zur Förderung von Verhaltensänderungen und zur Behandlung chronischer Krankheiten.^{(3) (4)} Zu den Bereichen, in denen MI bisher eingesetzt wurde, gehören: Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung, Alkoholkonsum und Management des Blutzuckers.⁽⁵⁾ Auch in der physiotherapeutischen Praxis wird sie immer beliebter.⁽⁶⁾

William R. Miller, ein angesehener Professor für Psychologie und Psychiatrie in New Mexico, schrieb 1983 den ersten Artikel über MI. 1991 wurde das erste Lehrbuch mit dem Titel „Motivational Interviewing“ von W. Miller und S. Rollnick veröffentlicht, das die grundlegenden Konzepte von MI vorstellte und einige der Begriffe einführte, die auch heute noch zur Beschreibung von MI verwendet werden. Stephen Rollnick ist Professor für Kommunikation im Gesundheitswesen⁽⁷⁾ an der Universität Cardiff, Wales, UK.

Miller und Rollnick entwickelten ein neues Vier-Prozesse-Modell des MI, und ihr Buch „Motivational Interviewing. Helping People Change“ wurde vollständig um dieses Modell herum umstrukturiert.⁽⁸⁾ Dieses Vier-Prozesse-Modell (Beziehungsaufbau, Fokussierung, Evokation und Planung) wird weiter unten auf dieser Seite besprochen.

Definitionen der MI ( edit | edit source )

Definition für Laien

Die Motivierende Gesprächsführung ist ein kooperativer Gesprächsstil zur Stärkung der Eigenmotivation und der Selbstverpflichtung einer Person für Veränderungen.⁽⁸⁾

Definition für Therapeuten

Die Motivierende Gesprächsführung ist ein personenzentrierter Beratungsstil zur Bewältigung des allgemeinen Problems der Ambivalenz gegenüber Veränderungen.⁽⁸⁾

Therapeutische Handwerkskunst

Die Motivierende Gesprächsführung ist ein kooperativer, zielorientierter Kommunikationsstil mit besonderem Augenmerk auf die Sprache der Veränderung. Sie zielt darauf ab, die persönliche Motivation und die Selbstverpflichtung für ein bestimmtes Ziel zu stärken, indem die eigenen Gründe der Person für eine Veränderung in einer Atmosphäre der Akzeptanz und des Mitgefühls erfragt und erforscht werden.⁽⁸⁾

Rollnick und Miller⁽⁹⁾ beschreiben MI als „einen direktiven, klientenzentrierten Beratungsstil, der Verhaltensänderungen hervorruft, indem er den Klienten hilft, Ambivalenzen zu erkunden und aufzulösen.“ MI wurde bisher bei verschiedenen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma und in der kardiovaskulären Rehabilitation eingesetzt.⁽¹⁰⁾ Ungefähr 80 % der Studien bisher ergaben, dass MI im Vergleich zu traditionellen pädagogischen Ansätzen bessere Ergebnisse erzielt.^(11)(12)

Der Ansatz ( edit | edit source )

Ambivalenz(edit | edit source)

Ambivalenz ist ein Konflikt zwischen zwei Handlungsoptionen, die jeweils mit wahrgenommenen Kosten und Nutzen verbunden sind. Ein Beispiel wäre das Joggen: Der Nutzen wäre der gesamte gesundheitliche Gewinn, der Preis könnte jedoch das wahrgenommene Risiko einer sozialen Peinlichkeit sein. Ungelöste Ambivalenzen sind häufig der Grund dafür, dass sich Klienten nicht zu einer Verhaltensänderung verpflichten können. Wie ein Therapeut mit der Ambivalenz eines Klienten umgeht, kann das Ergebnis beeinflussen.⁽⁸⁾

Der Korrekturreflex ( edit | edit source )

Therapeuten haben den Wunsch, den ihnen anvertrauten Menschen zu helfen, was oft als „Korrekturreflex“ bezeichnet wird. Die Überzeugungen und Erwartungen der Kliniker an den Patienten bestimmen den Sprachgebrauch und die eingesetzten Maßnahmen.⁽¹³⁾ Wenn ein Therapeut eine Diskrepanz zwischen dem, wie die Dinge sind, und dem, wie sie sein sollten, sieht, will er sie beheben.

Wenn die Ambivalenz des Patienten mit dem Korrekturreflex des Therapeuten konfrontiert wird, sind die Ergebnisse eher schlecht. Die Patienten können sich nicht bestätigt fühlen, sich dem Kliniker widersetzen oder sich aus dem Gespräch zurückziehen. Letztlich wollen die Menschen verstanden und wertungsfrei akzeptiert werden.⁽¹⁴⁾

Widerstand (Rolling with Resistance) ( edit | edit source )

Widerstand kann bei jedem Gespräch über Verhaltensänderungen bei einem Klienten auftreten und kann sich in Unterbrechungen, Einwänden, Entschuldigungen und Schuldzuweisungen an andere äußern. Wenn der Therapeut auf Widerstand stößt, kann er verschiedene Techniken anwenden, um mit dem Widerstand umzugehen, wie z. B. das Vermeiden von Urteilen, das Würdigen der Ängste und Sorgen, das Reflektieren anderer Sorgen und das Anbieten von Hilfe.

Empathie (Express empathy)(edit | edit source)

Empathie ist die Fähigkeit, das Gemeinte des Klienten genau zu verstehen und dies genau widerzuspiegeln.

„Empathie ist das Bemühen des Zuhörers, die andere Person tief, genau und wertungsfrei zu hören. Empathie beinhaltet ein geschicktes reflektierendes Zuhören, das das eigene Erleben und Bedeuten der Person verdeutlicht und verstärkt, ohne das eigene Material des Zuhörers aufzudrängen.“ (Rogers, 1951)⁽¹⁵⁾

Grundhaltung (The spirit of MI) ( edit | edit source )

Es gibt vier Prinzipien, die das verkörpern, worum es bei MI geht. Miller und Rollnick^(8)(16) bezeichnen dies als „The spirit of MI“ (etwa: Der Geist der MI):

1. Partnerschaftlichkeit – der Therapeut und der Klient sollten als zwei Experten zusammenarbeiten. Der Therapeut ist der klinischer Experte. Der Klient ist Experte für seine eigenen Verhaltensweisen, Motivationen und Einstellungen
2. Akzeptanz – der Therapeut erkennt, dass jeder Mensch einen eigenen Wert hat, bietet bedingungslose positive Wertschätzung (Würdigungen), Förderung der Autonomie, Empathie und Respekt
3. Mitgefühl – Förderung des physischen und psychischen Wohlbefindens der Person
4. Evokation – der Klient wird ermutigt, seinen eigenen Aktionsplan von innen heraus zu entwickeln

Miller und Rollnick (2015) betonen immer wieder, dass MI keine Methode ist, um Klienten zu beeinflussen oder zu überreden. Die Patienten sollten ihre eigenen Lösungen gestalten.⁽¹⁷⁾ Ein wichtiger Aspekt ist, dass der Therapeut nicht mehr als 50 % der Kommunikationszeit sprechen sollte. Die Kommunikation sollte wie ein Tischtennisspiel funktionieren, bei dem die verschiedenen Kommunikationsfertigkeiten und -techniken zum Einsatz kommen. Therapeuten wollen die Selbstmotivationsfähigkeiten der Klienten wecken. Die Klienten sollten ihre eigenen Argumente für eine Verhaltensänderung formulieren. „Sie reden sich selber ein, sich zu ändern…“⁽¹⁸⁾

Zentrale Fertigkeiten der Gesprächsführung ( edit | edit source )

Offene Fragen (Open questions) ( edit | edit source )

Eine offene Frage ist eine Frage, die nicht mit einem Ja oder Nein beantwortet werden kann, sondern eine längere, komplexere Antwort erfordert, die es einer Person erlaubt, frei über ihren Zustand oder ihr Anliegen zu sprechen.⁽¹⁹⁾

Beispiele:

• Können Sie mir etwas über Ihre Rückenschmerzen erzählen?
• Was ist Ihre Geschichte?
• Können Sie mir etwas über Ihr Problem erzählen?
• Womit haben Sie im Moment zu kämpfen?

Würdigungen (Affirmations)(edit | edit source)

Eine Würdigung ist ein direktes Bekenntnis zur Unterstützung durch den Therapeuten. Diese Bekundung konzentriert sich auf einen positiven Aspekt der Bemühungen und der Anstrengungen oder der Stärke des Patienten. Es zeigt dem Klienten, dass der Therapeut versucht zu verstehen und zu würdigen, womit der Patient zu kämpfen hat. Würdigungen tragen zum Aufbau einer therapeutischen Beziehung bei, verringern Abwehrhaltungen und erhalten eine offene, akzeptierende Beziehung.⁽²⁰⁾

Beispiele:

• Sie haben es bisher sehr gut gemeistert
• Es zeugt von großem Einsatz, so weit gekommen zu sein wie Sie
• Das ist eine sehr gute Art, das auszudrücken

Reflektierendes Zuhören (Reflections)(edit | edit source)

Die Verwendung von Reflektierendem Zuhören im Gespräch erfordert, dass der Therapeut an dem, was die Person zu sagen hat, interessiert ist und die Sichtweise und die Denkprozesse des Klienten respektiert. Dies wird dadurch erreicht, dass Annahmen vorübergehend außer Kraft gesetzt und nicht auferlegt werden. Das Reflektierende Zuhören ermöglicht es dem Therapeuten, eine Hypothese zu überprüfen und zu kontrollieren, ob er die Aussagen des Patienten verstanden hat. Reflexionen (reflections) verringern die Abwehrhaltung und können das Gespräch über Veränderungen verstärken.

Eine reflektierende Aussage soll das Wesentliche erfassen und das wiederspiegeln, was der Therapeut verstanden hat. Sie kann durch Wiederholung, Umformulierung, Paraphrasierung, Widerspiegelung eines Gefühls oder durch eine Zusammenfassung erfolgen.

Beispiele:

• Die Physiotherapie hat Ihnen in der Vergangenheit nicht geholfen, und Sie haben das Gefühl, dass sie Ihnen auch jetzt nicht helfen wird.
• Nach einem anstrengenden Arbeitstag wünscht man sich nichts sehnlicher als eine Zigarette, die einem hilft, sich zu entspannen.
• Sie mögen es nicht, unfit zu sein.

Zusammenfassungen (Summarizing)(edit | edit source)

Zusammenfassungen werden häufig am Ende eines Gesprächs verwendet oder um verschiedene Aspekte miteinander zu verbinden. Aus dem Gesagten wird eine Bedeutung abgeleitet und mit neuen Worten wiedergegeben. Eine Zusammenfassung ergänzt und erweitert das Gesagte.

Der Prozess der MI ( edit | edit source )

Miller und Rollnick⁽⁸⁾ beschreiben vier Phasen des Entwicklungsprozesses, der mit einer erfolgreichen MI-Intervention einhergeht.

Beziehungsaufbau

Beide Partner, Klient und Therapeut, bilden von Anfang an ein therapeutisches Bündnis. Die Bewertung des therapeutischen Bündnisses durch den Klienten sagt das Ergebnis der Therapie voraus, aus anderer Seite ist dies jedoch nicht immer der Fall.⁽²¹⁾

Fokussierung

Klient und Therapeut richten ihre Kommunikation auf ein oder mehrere Veränderungsziele aus.

Evokation

Beide Experten (Patient und Therapeut) sorgen für die Fähigkeit des Patienten, sich selbst zu motivieren und sein Verhalten zu ändern. Der Therapeut setzt die verschiedenen Kommunikationsfertigkeiten und -techniken im Gespräch ein, um Veränderungsgespräche anzuregen und die Motivation des Klienten zur Veränderung zu stärken. Der Patient formuliert seine Argumente für die Veränderung selbst.

Planung

Diese Phase der MI beinhaltet eine freiwillige Selbstverpflichtung des Patienten und die Erarbeitung eines Aktionsplans.

Veränderungssprache (Change talk) ( edit | edit source )

Veränderungssprache bedeutet selbstmotivierende Gespräche. Therapeuten können in der Sprache des Klienten Marker erkennen, die auf die Bereitschaft zur Verhaltensänderung hinweisen. Die Person kann die im Akronym „DARN“ zusammengefassten Bestandteile der Veränderungssprache äußern: einen Wunsch („Desire“), eine Fähigkeit („Ability“), Gründe („Reason“) oder ein Bedürfnis/Notwendigkeit für die Veränderung („Need“). Der Therapeut muss Veränderungssprache durch angemessenes Fragen und Zuhören hervorrufen, erkennen und verstärken.

MI kann die Verwendung einer Z-Skala („confidence ruler“, Zuversicht) und/oder einer W-Skala („importance ruler“, Wichtigkeit) beinhalten, die dabei helfen können, die Zuversicht des Klienten in seine Fähigkeit, eine Veränderung herbeizuführen, und seine wahrgenommene Wichtigkeit, eine Veränderung herbeizuführen, hervorzurufen und zu erkunden. Beide Skalen sind zehnstufig, wobei 0 die geringste Zuversicht / Wichtigkeit und 10 die größte Zuversicht / Wichtigkeit darstellt. Nachdem der Klient eine Zahl genannt hat, kann die Begründung für die Zahl(en) weiter erforscht werden. Miller und Rollnick raten davon ab, mehr als zwei dieser Skalen in einem Gespräch zu verwenden, da dies für den Klienten ermüdend werden kann. ⁽⁸⁾

Planung(edit | edit source)

Die Planung kann fortgesetzt werden, wenn:

• Ein ausreichendes Engagement besteht.
• Es ein klares gemeinsames Veränderungsziel gibt.
• Eine ausreichende Motivation des Patienten für die Veränderung gegeben ist.

Miller und Rollnick beschreiben die Rolle der MI als begleitend, während der Patient seinen Aktionsplan erstellt.⁽⁷⁾ Sie haben drei Formen von Veränderungssprache für diese spezielle Phase des MI-Prozesses entwickelt. Die drei Formen lassen sich mit dem Akronym CATS zusammenfassen: Commitment (Selbstverpflichtungssprache), Activation (Aktivierungssprache) und Taking Steps ( Unternommene Schritte).

Die Arbeit des Therapeuten besteht darin, CATS-Aussagen des Klienten hervorzurufen. Er kann dies durch Fragen wie die folgenden tun:

• Wie hoch ist Ihre Bereitschaft, dies zu tun?
• Wann, glauben Sie, werden Sie sich darüber im Klaren sein?

Anbieten von Informationen in der MI ( edit | edit source )

Die Grundhaltung der MI ist darauf ausgerichtet, beim Klienten Veränderungen hervorzurufen, indem Ambivalenzen aufgelöst werden. Es besteht jedoch die Möglichkeit, Informationen anzubieten. Es sollte aber vor der Erteilung von Ratschlägen immer die Erlaubnis eingeholt werden, und die Ratschläge sollten in kleinen Dosen erteilt werden. Dies kann für Kliniker, die nicht in MI-Techniken geübt sind, schwierig sein, da sie daran gewöhnt sind, die Rolle des „Experten“ einzunehmen, und das Erteilen von Ratschlägen normalerweise Teil der täglichen Interaktion mit Klienten ist. In vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung werden häufig Anweisungen und Ratschläge erteilt, und es wird häufig davon ausgegangen, dass der Patient diese befolgt und die empfohlenen Änderungen vornimmt bzw. die empfohlenen Verhaltensweisen einhält. Miller und Rollnick⁽⁸⁾ plädieren für die Anwendung der Technik „Nachfragen – Informationen anbieten – Nachfragen“ (Elicit-Provide-Elicit, EPE), um sicherzustellen, dass der Klient mit der Beratung zufrieden ist und den erteilten Rat auch versteht.

1. Nachfragen – Lücken oder Ungereimtheiten im Wissen des Klienten erkunden, um Erlaubnis bitten, Informationen zu geben, Interesse abfragen.
2. Informationen anbieten – ohne medizinischen Fachjargon und in kleinen, überschaubaren Abschnitten.
3. Nachfragen – das Verständnis überprüfen.

Ein Beispiel wäre:

1. Nachfragen: „Möchten Sie, dass ich Ihnen einige Ideen für Übungen gebe, die für Sie hilfreich sind?
2. Informationen anbieten: „Etwas Spazierengehen oder ein paar Minuten auf dem Fahrradergometer könnten bei Ihnen für den Anfang gut wirken.“
3. Nachfragen: „Wie klingt das für Sie?“

Indikationen(edit | edit source)

• Initiierung einer Verhaltensänderung
• Verordnung von Bewegungsübungen
• Raucherentwöhnung
• Bewegungsarmut
• Edukation
• Überbringung von schlechten Nachrichten

Beispiele(edit | edit source)

Evidenz(edit | edit source)

Eine systematische Übersichtsarbeit⁽²²⁾ kam zu dem Ergebnis, dass motivierende Interventionen als Ergänzung zu herkömmlichen Physiotherapie-Programmen eine positive Wirkung auf die Therapietreue bzw. Adhärenz haben könnten. Der Grad der Evidenz in den ausgewählten Studien war von mittlerer und geringer Qualität.

Eine randomisierte kontrollierte Studie⁽²³⁾ untersuchte einen patientenzentrierten Ansatz (coach2move) für Frailty bei über 70-jährigen Erwachsenen, der auch MI einschloss. Der primäre Endpunkt war mäßig intensive körperliche Aktivität und gesamte körperliche Aktivität pro Tag, gemessen mit dem LAPA-Questionnaire. Die Experimentalgruppe zeigte eine signifikant längere Verbesserung sowohl bei der mäßig intensiven körperlichen Aktivität (p= 0,012) mit breiten 95%-KIs (4,0 bis 34,9 Min.) als auch bei der gesamten körperlichen Aktivität (p=0,182) mit ebenfalls breiten 95%-KIs (-6,6 bis 34,9 Min.) pro Tag. Alle sekundären Endpunkte (Frailty, Kosteneinsparung, QALYs) wiesen signifikante Verbesserungen auf, mit engen 95%-KIs für Frailty und QALYs.

Eine weitere randomisierte kontrollierte Studie⁽²⁴⁾ untersuchte die Auswirkungen von MI auf die Verbesserung der körperlichen Aktivität bei Menschen mit subakuten Rückenmarksverletzungen. Die MI-Gruppe wies signifikant längere Zeiten der körperlichen Aktivität auf, allerdings mit breiten 95%-KIs. Die körperliche Aktivität wurde mittels Akzelerometrie gemessen.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse fand geringe Verbesserungen in der körperlichen Aktivität bei Menschen mit chronischen Erkrankungen. Die standardisierte Mittelwertdifferenz zwischen Interventions- und Kontrollgruppen war signifikant (0,19, p= 0,004), die 95%-KIs (0,06 bis 0,32) waren breit.

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit⁽²⁵⁾ über den Einsatz von MI bei Menschen mit chronischen Schmerzen ergab, dass MI die kurzfristige Adhärenz zu Interventionen erhöhen kann. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um dieses Ergebnis zu bestätigen.

MI könnte ein nützliches therapeutisches Instrument in der physiotherapeutischen Praxis sein, um das Bewegungsverhalten zu verbessern. ⁽²⁶⁾

Fallstudien (in englischer Originalsprache) ( edit | edit source )

• Adipositas
• Körperliche Inaktivität (i) (ii)
• Schulter- und Nackenschmerzen
• Obdachlosigkeit
• Schizophrenie
• Palliativversorgung
• Intravenöser Drogenmissbrauch

Referenzen(edit | edit source)