Achtsamkeit für unsere Patienten

Einleitung(edit | edit source)

In den letzten 40 Jahren fand ein großer Umschwung vom traditionellen „biomedizinischen“, gewebebasierten Modell der Gesundheitsversorgung hin zu einem biopsychosozialen Modell statt.^(1)(2)(3) Das biopsychosoziale Modell blickt auf den ganzen Menschen und berücksichtigt die dynamischen Wechselwirkungen zwischen den biologischen, psychischen und sozialen Faktoren des Prozesses der Schmerzerfahrung.⁽¹⁾⁽⁴⁾ „Die Erkenntnis, dass jeder Gedanke, jedes Gefühl und jede Interaktion mit der Umwelt mit einer chemischen Reaktion im Neuroimmunsystem verknüpft ist, mit möglichen strukturellen und funktionellen Auswirkungen, erhöht die Einsicht des Klinikers und verankert das biopsychosoziale Denken in der Praxis.“⁽⁴⁾

Schmerzen sind der häufigste Grund für die Inanspruchnahme einer medizinischen Versorgung. Ungelöste Schmerzen führen zu chronischen Schmerzen (d. h. Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten), die weltweit zu einem großen Problem der öffentlichen Gesundheit geworden sind.^(4)(5)(6) Chronische Schmerzen stellen auch eine große therapeutische Herausforderung dar und haben dazu geführt, dass der Schwerpunkt von der Untersuchung von Gewebeschäden auf die Untersuchung des Schmerzes selbst verlagert wurde.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Der Fokus auf den Menschen und nicht auf das Gewebe hat dazu geführt, dass sich die Behandlung von einem einseitigen Schwerpunkt auf die Beseitigung der Schmerzen auf ein viel größeres Ziel verlagert hat, nämlich die Verbesserung der Lebensqualität und die Befähigung der Patienten, wieder an den für sie bedeutsamen Lebensaufgaben teilzunehmen.⁽⁴⁾ Dies wird im Konzept der Achtsamkeit bekräftigt, bei dem es nicht darum geht, Schmerzen oder Stress zu beseitigen, sondern den Patienten Selbsterkenntnis beizubringen und wie sie auf Stress und Schmerzen auf konstruktivere und gesündere Weise reagieren können.⁽⁵⁾⁽⁷⁾ Die Befähigung („empowerment“) der Patienten, ihre Schmerzerfahrungen selbst zu kontrollieren, ist für diese patientenzentrierte Versorgung von grundlegender Bedeutung und ermöglicht es den Patienten, ihr Leben selbst in die Hand zu nehmen und ihre Lebensrollen wiederzuerlangen.⁽⁴⁾

Geeignete Patienten erkennen ( edit | edit source )

Trotz der vorgeschlagenen Vorteile wird die Achtsamkeitspraxis nicht als Allheilmittel für alle Erkrankungen, Menschen und Umstände angesehen.⁽⁸⁾ Auch wenn die Achtsamkeitspraxis wahrscheinlich für die meisten Menschen von Vorteil wäre, könnte ihre Wirkung auf eine kleinere Gruppe von Patienten viel stärker sein. Die Berücksichtigung der nachgewiesenen Wirkungen und Vorteile der Achtsamkeit könnte Physiotherapeuten dabei helfen, herauszufinden, welche Patienten potenziell am meisten von einem Achtsamkeitstraining profitieren würden, und es wird vorgeschlagen, die folgenden Untergruppen einzubeziehen:⁽⁹⁾

• Patienten mit anhaltenden und chronischen Schmerzen;^(5)(10)(11)
• chronisch gestresste, ängstliche, besorgte und angespannte Patienten;⁽¹²⁾
• Patienten, die über die Vergangenheit oder die Zukunft grübeln (dies zeigt sich in Schlüsselsätzen und -wörtern, die die Patienten verwenden);^(8)(12)
• motivierte Patienten;⁽⁸⁾
• gute therapeutische Beziehung. ⁽⁸⁾

Integration von Achtsamkeit in die klinische Praxis ( edit | edit source )

Germer et al.⁽¹³⁾ haben drei Wege für die Integration von Achtsamkeit in die therapeutische Arbeit konzipiert:

1. Persönliche Praxis der Achtsamkeit, um eine achtsame Präsenz in der therapeutischen Arbeit zu kultivieren – achtsamer Therapeut
2. Integration der Weisheit und der Erkenntnisse aus der psychologischen Achtsamkeitsliteratur in die eigene therapeutische Praxis – achtsamkeitsinformierte Therapie
3. Explizite Vermittlung von Achtsamkeitsfertigkeiten und -praktiken an Patienten, um ihre eigene Achtsamkeit zu verbessern – achtsamkeitsbasierte Therapie

Bei der Erwägung des Konzepts eines „achtsamen Therapeuten“ ist es wichtig, sich bewusst zu machen, dass die „Beziehung“ erwiesenermaßen der stärkste Prädiktor für die Ergebnisse der Therapie ist. „Beziehungen, die von Empathie, bedingungsloser positiver Wertschätzung und Kongruenz zwischen Therapeut und Klient geprägt sind, haben sich als besonders förderlich erwiesen.“⁽⁸⁾ Thich Nhat Hanh sagte: „Ein Therapeut muss sich darin üben, vollständig präsent zu sein und die Energie des Mitgefühls zu pflegen, um hilfreich zu sein“.⁽⁸⁾ Daher sollte die Einführung von Patienten in die Achtsamkeitspraxis wirklich mit einer achtsamen Haltung des Therapeuten beginnen.⁽⁸⁾

Die Achtsamkeitspraxis kann auch unter Verwendung des Rahmenwerks genutzt werden, das ihre Konzepte stützt, d. h., in Form einer achtsamkeitsinformierten Praxis. Shapiro & Carlson⁽⁸⁾ haben auf der Grundlage achtsamkeitsinformierter Erkenntnisse einige potenzielle Ansatzpunkte aufgezeigt, deren Erörterung zusammen mit den Patienten während der Therapie nützlich sein kann:

• Unbeständigkeit – die Tatsache, dass sich alles verändert und das Leben nicht statisch, dauerhaft und unveränderlich ist
• Kein „Selbst“ – das Konzept, dass auch das „Selbst“ sich ständig verändert und in ständigem Wandel begriffen ist
• Akzeptieren, was ist – Ein Großteil unseres Leidens resultiert aus unserem Widerstand gegen das, was tatsächlich geschieht, weil wir uns wünschen, dass die Dinge anders sind, als sie sind. „Was wir widerstehen, bleibt bestehen“. Wenn wir uns gegen unsere Erfahrung wehren, vergrößern wir unser Leiden.
• Bewusstes Reagieren versus automatische Reaktivität – innehalten und auf Reize/Probleme/Emotionen achten, anstatt automatisch zu reagieren
• Neugierde und Erforschung der eigenen Erfahrung – mit besonderer Aufmerksamkeit auf den Körper, die Gefühle, den Geist und die zugrunde liegenden Prinzipien der Erfahrung. Seien Sie neugierig auf innere Erfahrungen und erforschen Sie diese.
• Ein Paradoxon kann ein Mittel zur Befreiung sein, ein Instrument, um über die übliche Sichtweise der Dinge hinauszugehen und eine Position größerer Flexibilität und Perspektive einzunehmen (z. B. „sich kümmern und sich nicht kümmern“)
• Interdependenz – alle Dinge sind miteinander verbunden und bedingen sich gegenseitig, wir sind nicht getrennt oder isoliert
• Wesentliche Natur/ innewohnende Güte

Die Achtsamkeitspraxis, die ihren Ursprung in der buddhistischen Philosophie hat, wird in der westlichen Welt oft nicht weitläufig akzeptiert. Einige Patienten könnten der Anwendung gegenüber wegen ihren religiösen Wurzeln negativ eingestellt sein – auch wenn die Praxis von ihrer ursprünglichen spirituellen Bedeutung gut trennbar ist. Es kann eine gewisse Überzeugungsarbeit erforderlich sein, um die Mitarbeit des Patienten zu erlangen. Eine Herangehensweise nach den folgenden Schritten könnte daher zu einer besseren Akzeptanz führen:

1. Die Achtsamkeitspraxis sollte auf sanfte, nicht wertende und offene Weise eingeleitet werden
2. Das Erforschen der Achtsamkeit kann mit der bloßen Aufmerksamkeit für das einfache Atmen beginnen.⁽⁸⁾ Binden Sie einfache Atemtechniken in die tägliche Routine/das Übungsprogramm des Patienten ein und fordern Sie ihn dabei auf, seinen Atem zu achten – das Spüren der Ein- und Ausatmung, das Heben und Senken des Bauches, die „Berührung der Luft an den Nasenlöchern“⁽⁸⁾
3. Die einfachen Atemübungen können zu spezifischeren Atemtechniken wie zum Beispiel die Technik „3-Minuten-Atemraum“⁽⁸⁾, die „4-7-8-Atmung“ und die „Boxatmung“ („Quadratatmung“) gesteigert werden⁽⁹⁾
4. Bieten Sie den Patienten Handzettel und zusätzlichen Ressourcen an, um ihr Wissen zu erweitern
5. Beziehen Sie Patienten in geführte Meditationen mit ein – entweder durch einen Therapeuten oder durch die Nutzung von Achtsamkeits-Apps, die online oder auf Smartphones verfügbar sind
6. Helfen Sie Patienten bei der Suche nach strukturierten oder gemeinschaftlichen Achtsamkeitsprogrammen (z. B. 6- bis 14-wöchige Programme)
7. Ermutigen Sie Patienten zu langfristigen Achtsamkeitsübungen für maximalen Nutzen⁽¹¹⁾

Zu den Sätzen, die nützlich sein können, um Patienten während der Therapie zur Achtsamkeitspraxis zu bewegen, gehören:⁽⁹⁾

⁽⁹⁾

Achtsamkeitsbasierte Apps ( edit | edit source )

Die Popularität der Achtsamkeit in Verbindung mit der Allgegenwärtigkeit von Smartphones hat zu einem exponentiellen Anstieg der verfügbaren achtsamkeitsbasierten mobilen Anwendungen (Mindfulness-Based mobile Applications – MBAs) geführt. MBAs reduzieren nachweislich Stress und verbessern das Wohlbefinden. Sie können ein breiteres Publikum ansprechen als typische Kurse für Achtsamkeitsmeditation und machen Achtsamkeit für die breite Öffentlichkeit zugänglicher.^(14)(15)(16) Apps erhöhen die zeitliche und örtliche Flexibilität und bieten Erinnerungsfunktionen und unterstützendes Material (Bilder, Videos), wodurch die Integration von Achtsamkeitstechniken in den Alltag erleichtert wird.⁽¹⁷⁾ MBAs konzentrieren sich meist auf geführte Meditationen und beginnen oft mit Atemübungen, bei denen die Nutzer aufgefordert werden, ihre Aufmerksamkeit auf ihren Körper zu richten.⁽¹⁵⁾ Es gibt eine große Auswahl an MBAs, wobei Calm, Headspace, InsightTimer, Smiling Mind und Stop Breathe Think nur einige Beispiele sind.^(14)(15)(16) Trotz der Vorteile, die mit MBAs beobachtet wurden, ist es wichtig zu beachten, dass MBAs nicht notwendigerweise für jeden von Vorteil sind und für einige Patienten sogar schädlich sein könnten, insbesondere für Patienten mit schweren Depressionen, PTBS, Suizidgedanken und einer Trauma-Vorgeschichte.⁽⁹⁾ Dies führt zum Konzept der „traumasensitiven Achtsamkeit“, einem modifizierten traumainformierten Ansatz der Achtsamkeit, der viel besser geeignet ist, die Achtsamkeit bei Traumaüberlebenden sicher zu fördern, wo die traditionelle Achtsamkeitspraxis (einschließlich Meditations-Apps) potenziell schädlich sein könnte.^(9)(18)

Traumasensitive Achtsamkeit ( edit | edit source )

Das Konzept, dass Achtsamkeit ein Allheilmittel für jedes Leiden und jedes Problem, einschließlich Trauma, sein kann, hatte einige unbeabsichtigte Folgen.⁽¹⁸⁾ Auch wenn viele Menschen, die regelmäßig Achtsamkeit praktizieren, große Vorteile erfahren, hat nicht jeder diese Erfahrung – insbesondere nicht diejenigen, die ein Trauma erlebt haben („eine extreme Form von Stress, die unsere Fähigkeit zur Bewältigung überfordern kann“).⁽¹⁸⁾ Trauma und Achtsamkeit sind zwar scheinbar Verbündete, haben aber eine komplexe Beziehung.⁽¹⁸⁾ Bei vielen Menschen, die ein Trauma erlebt haben, kann Achtsamkeit Symptome von traumatischem Stress auslösen. Dies kann sich in Form von Flashbacks, heftigen emotionalen Reaktionen, quälenden körperlichen Empfindungen und Dissoziation äußern – einer Trennung zwischen den eigenen Gedanken, Gefühlen und körperlichen Empfindungen.⁽¹⁸⁾ Auch wenn Achtsamkeit für Traumaüberlebende harmlos und vorteilhaft erscheinen mag, reißt sie oft emotionale Wunden auf, die zur Heilung mehr als nur achtsame Aufmerksamkeit benötigen. „Wenn wir jemanden mit einer Traumavorgeschichte auffordern, seinem inneren Erleben große und anhaltende Aufmerksamkeit zu schenken, laden wir ihn ein, mit traumatischen Reizen in Kontakt zu kommen – Gedanken, Bilder, Erinnerungen und körperliche Empfindungen, die mit einem traumatischen Erlebnis in Verbindung stehen können. …. Dies kann die Symptome von traumatischem Stress verschlimmern und verstärken und in einigen Fällen sogar zu einer Retraumatisierung führen – einem Rückfall in einen intensiv traumatisierten Zustand.“ ⁽¹⁸⁾ Die Aufmerksamkeit auf Verletzungen zu lenken, die oft innerlich und unsichtbar sind, kann bei Traumaüberlebenden Ängste und Demütigungen hervorrufen und sie in ein „unsicheres“ Umfeld versetzen.⁽¹⁸⁾ Trotzdem könnte Achtsamkeit auch eine unschätzbare Ressource für Traumaüberlebende sein – sie stärkt die Körperwahrnehmung, fördert die Aufmerksamkeit und verbessert die Emotionsregulierung, Fähigkeiten, die für die Traumaheilung unerlässlich sind.⁽¹⁸⁾

Dieses Dilemma warf die Frage auf, wie die potenziellen Gefahren der Achtsamkeit für Traumaüberlebende minimiert und gleichzeitig ihre potenziellen Vorteile genutzt werden können, woraus das Konzept der „traumasensitiven Achtsamkeit“ entstand.⁽¹⁸⁾ Eine grundlegende Achtsamkeitspraxis ist sicherer und effektiver, wenn sie mit einem Verständnis von Trauma verbunden ist.⁽¹⁸⁾ Trauma ist nicht auf Überlebende von Übergriffen oder Kriegsveteranen beschränkt und hat überraschenderweise weniger mit dem Inhalt eines Ereignisses zu tun als vielmehr mit dessen Auswirkungen. Pat Ogden, eine Spezialistin für Trauma bei Veteranen, erklärte: „Jede Erfahrung, die so belastend ist, dass wir uns hilflos, verängstigt, überfordert oder zutiefst unsicher fühlen, gilt als Trauma.“⁽¹⁸⁾ Dies kann vom Miterleben oder Erleben von Gewalt über den Verlust eines geliebten Menschen bis hin zur gezielten Unterdrückung reichen – Menschen erleben Traumata auf unterschiedliche Weise.

Treleaven und Britton⁽¹⁸⁾ definierten traumasensibles Handeln als:

„Ein Programm, eine Organisation oder ein System, das traumainformiert ist versteht die weitreichenden Auswirkungen von Traumata und kennt die möglichen Wege zur Genesung; erkennt die Anzeichen und Symptome von Traumata bei Klienten, Familien, Mitarbeitern und anderen Beteiligten des Systems; reagiert, indem es das Wissen über Trauma vollständig in die Strategien, Verfahren und Praktiken integriert, und versucht, aktiv einer Retraumatisierung entgegenzuwirken.“

Sie schlugen vor, dass die Hauptaufgabe der Therapeuten in den „vier R’s“ liegt, die in der Definition deutlich werden: das Verstehen (realising) der allgegenwärtigen Auswirkungen des Traumas, das Erkennen (recognizing) der Symptome und das Reagieren (responding) darauf – alles mit dem Ziel, eine Retraumatisierung (re-traumatisation) zu verhindern.⁽¹⁸⁾

Zu den 5 Kernprinzipien einer traumasensitiven Achtsamkeitspraxis gehören:⁽¹⁸⁾

1. Bleiben Sie innerhalb des Toleranzfensters – die Zone zwischen Über- und Untererregung, die auch als die innere Zone / der innere Bereich der Erfahrung beschrieben werden kann, in der die Überlebenden sicher beobachten und tolerieren können, ohne das zu überschreiten, was sie ertragen können.^(18)(19) Es ist wichtig, Traumaüberlebende zu motivieren, ihr Toleranzfenster zu ermitteln, damit sie sich selbst regulieren können und wissen, was sie ertragen können und was nicht.
2. Verlagerung der Aufmerksamkeit hin zur Unterstützung der Stabilität – Die Überlebenden müssen lernen, dass sie ihre Aufmerksamkeit von den traumatischen Reizen ablenken können, um ihr Toleranzfenster zu unterstützen (z. B. die Augen öffnen und sich auf die Umgebung konzentrieren). Schaffen Sie stabile Aufmerksamkeitsanker, indem sie sich auf etwas anderes als den Atem konzentrieren, z. B. auf das Gefühl der Füße auf dem Boden / des Gesäßes auf dem Stuhl oder auf die Geräusche um sie herum.
3. Den Körper im Auge behalten – Arbeit mit Dissoziation. Die Überlebenden müssen schließlich wieder mit ihrem Körper in Verbindung treten und sich mit ihrer inneren Welt anfreunden, indem sie ihre inneren Körperempfindungen wahrnehmen. Das Anbieten von Wahlmöglichkeiten, wie z. B. die Augen offen / geschlossen zu halten, eine für sie geeignete Körperhaltung einzunehmen oder eine Übung abzubrechen, trägt dazu bei, ein sicheres Umfeld für die Überlebenden zu schaffen und ihnen die Autonomie in der Situation zu geben. Seien Sie vorsichtig bei der Verwendung des „Body Scans“ (Körperreise) als Achtsamkeitstechnik bei Traumaüberlebenden.
4. In Beziehung üben – die Vorteile zwischenmenschlicher Beziehungen nutzen, um die Sicherheit, die Stabilität und das Toleranzfenster von Traumaüberlebenden zu stärken. Ein Trauma kann nicht in der Einsamkeit geheilt werden – Heilung erfordert Beziehung. Das Screening von Patienten auf eine Traumavorgeschichte bietet die Möglichkeit, Traumaüberlebende zu identifizieren, die möglicherweise nicht gut mit Achtsamkeitspraktiken zurechtkommen und eher davon profitieren würden, zuerst einen Traumaexperten zu konsultieren.
5. Verstehen des sozialen Kontextes – effektiv über Unterschiede hinweg arbeiten. Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass wir alle eine einzigartige Geschichte haben und von den Systemen um uns herum geprägt werden. Der soziale Kontext umfasst die soziale Identität (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Klassenzugehörigkeit, sexuelle Identität, Behinderung, Religion), den Wohnort (Stadt, Vorort), Freunde und Bekannte, die Gemeinschaft und das Land, in dem man wohnt. Ein Trauma kann jeden treffen, aber Menschen in sozialen Randgruppen sind besonders gefährdet, traumatische Ereignisse zu erleben.

In Anlehnung an die von Treleaven und Britton definierten Grundsätze⁽¹⁸⁾ gibt es einige traumasensible Veränderungsstrategien, die in der klinischen Praxis nützlich sein könnten, wenn Patienten in die Achtsamkeitspraxis einbezogen werden. Dazu gehören:⁽⁹⁾

• Screening von Patienten auf posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), schwere Depressionen, Traumata und Selbstmordgedanken
• Den Patienten während der Achtsamkeitspraxis Optionen anbieten (Augen geschlossen / geöffnet halten; verschiedene Haltungen)
• Schaffung eines sicheren Umfelds
• Den Patienten die Erlaubnis geben, jederzeit auszusteigen / zu stoppen
• Den Patienten einen alternativen Anker zum Atmen bieten, z. B. durch Geräusche oder körperliche Empfindungen

Für die Behandlung von Überlebenden schwerer Traumata ist eine fortgeschrittene Ausbildung erforderlich, und Traumaspezialisten sind besser in der Lage, die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen.^(9)(18) Die Verwendung von Achtsamkeits-Apps wird daher nicht für Patienten mit einer Traumavorgeschichte und insbesondere nicht für Patienten mit PTBS, schweren Depressionen und Suizidgedanken empfohlen, da sie zu einer erneuten Traumatisierung führen können.⁽⁹⁾

Wichtige Überlegungen zum Thema Achtsamkeit ( edit | edit source )

• Achtsamkeit ist nicht dazu gedacht, „glücklich“ zu machen, sondern kann, wie ein sportliches Training, manchmal unangenehm sein.
• Achtsamkeit ist nicht das Allheilmittel / die Universallösung, um Stress zu reduzieren und das Wohlbefinden zu verbessern. Es gibt viele weitere Tools und Optionen
• Achtsamkeit soll offen und einladend sein, niemanden zwingen, sondern den Teilnehmern erlauben, zu erforschen, zu experimentieren und einen Ansatz zu entwickeln, der für sie am besten funktioniert.

„Was wir widerstehen, bleibt bestehen“⁽⁸⁾ „Die Praxis der Meditation ist nicht ein passiver, nabelschauender Luxus für Menschen, die den Anforderungen unserer komplexen Welt zu entkommen versuchen. Bei Achtsamkeit und Meditation geht es darum, uns selbst tiefgreifend zu verändern, damit wir die Veränderung sein können, die wir in der Welt für nötig halten.“ Larry Yang

⁽¹⁸⁾

Ressourcen(edit | edit source)

Bücher:

• Gardner-Nix J, Costin-Hall L. The mindfulness solution to pain: Step-by-step techniques for chronic pain management. New Harbinger Publications; 2009.
• Day MA. Mindfulness-based cognitive therapy for chronic pain: a clinical manual and guide. John Wiley & Sons; 2017 May 8.
• Kabat-Zinn J. Wherever you go, there you are: Living your life as if it really matters. Integrative learning and action: a call to wholeness. 2006:157-72.
• Kabat-Zinn J. Full catastrophe living, revised edition: how to cope with stress, pain and illness using mindfulness meditation. New York: Bantam Books; 2013.
• Hanh TN. The Miracle of Mindfulness, Gift Edition: An Introduction to the Practice of Meditation. Beacon Press; 2016.
• Puddicombe A. The Headspace Guide to Meditation and Mindfulness: How Mindfulness Can Change Your Life in 10 Minutes a Day. 2016.​

Videos:​

• ⁽²⁰⁾

• ⁽²¹⁾

• ⁽²²⁾

Referenzen(edit | edit source)