Achtsamkeitsmeditation im Management chronischer Schmerzen

Einleitung(edit | edit source)

Die Evidenz für die Anwendung der Achtsamkeit hat seit der Einführung des „Mindfulness“ in der westlichen Welt um 1979 rasch zugenommen, so dass derzeit mehr als 2500 Studien über Achtsamkeit vorliegen (Abbildung 1).

Achtsamkeitsbasierte Interventionen (Mindfulness-Based Interventions – MBI) zeigen vielversprechende Ergebnisse bei der Unterstützung der psychischen Gesundheit, auch wenn keine psychischen Krankheiten vorliegen, und haben sich zu einer beliebten, kosteneffizienten Methode für diese Unterstützung entwickelt.⁽²⁾⁽³⁾ Die Vorteile von MBIs sind gut belegt und umfassen:⁽³⁾⁽⁴⁾

• Verringerung von Ängsten und Depressionen
• Linderung von Stress und psychischen Problemen
• Verbesserte Bewältigungsfähigkeiten
• Schmerzlinderung
• Verminderter negativer Affekt (vermindertes Grübeln)
• Bessere kognitive Kontrolle
• Regulierung von Emotionen
• Verbesserter Schlaf
• Unterstützung des Immunsystems

Abbildung 2. Vorteile der Achtsamkeitspraxis⁽¹⁾

Kognitive Veränderungen im Zusammenhang mit Achtsamkeit ( edit | edit source )

Der größte Einfluss der Achtsamkeit besteht in ihrer Wirkung auf die neuronale Plastizität des Gehirns. Bei der Achtsamkeitspraxis wurden verschiedene Veränderungen in der Gehirnaktivierung dokumentiert, die es uns ermöglichen, die Vorteile von achtsamkeitsbasierten Interventionen (MBIs) auch in der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRI) zu „sehen“.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Allerdings variieren die Studiendesigns bei der Verwendung verschiedener MBIs stark, und daher wird die Lokalisation im Gehirn der berichteten Wirkungen unterschiedlich und über mehrere Hirnregionen verteilt beschrieben.⁽⁵⁾ Die bei MBIs am häufigsten veränderten Hirnregionen sind in Tabelle 1 aufgeführt.^(5)(7)(8)(9)

Tabelle 1: Neuronale Veränderungen im Zusammenhang mit Achtsamkeitspraxis

Region des Gehirns	Effekt durch MBIs	Funktion der Region
Insula und sensorische Kortexe	Verstärkte Aktivierung	Körperbewusstsein (Interozeption) Emotionale Verarbeitung Selbsterfahrung Zwischenmenschliche Erfahrungen
Anteriorer cingulärer Cortex (ACC)	Verstärkte Aktivierung	Kognitive Prozesse höherer Ordnung Aufmerksamkeit und Aufmerksamkeitssteuerung Selbst- und Emotionsregulierung Kognitive Distanzierung – verbunden mit nicht wertender Akzeptanz
Präfrontaler Kortex	Verstärkte Aktivierung	Kognitive Prozesse höherer Ordnung Aufmerksamkeit und Aufmerksamkeitssteuerung Emotionsregulierung Meta-Bewusstsein & Aufarbeitung Urteilsvermögen und Entscheidungsfindung Funktionelle Konnektivität mit dem Aufmerksamkeitsnetzwerk Herunterregulieren von Reaktionen der Amygdala
Hippocampus	Verstärkte Aktivierung Höheres Volumen	Gedächtnisprozesse
Amygdala	Verminderte Aktivierung Verringerung des Volumens/der Größe	Kampf-oder-Flucht-Reaktion Angstreaktion Stressreaktion Fügt dem sensorischen Input einen emotionalen Wert hinzu – emotionale Verarbeitung

Größerer Stress geht mit einer stärkeren Aktivierung der Amygdala einher. Die Herabregulierung der Amygdala unterstreicht den Stressabbau, der bei der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (MBSR) beobachtet wurde.⁽⁸⁾ Bei Achtsamkeit geht es also nicht nur um Aufmerksamkeit. Die Art und Weise, wie wir diesen Fokus des Geistes nutzen, verändert letztlich die Funktion und die Struktur des Gehirns.⁽¹⁰⁾ So wie wir unsere Muskeln trainieren können, um zu wachsen, können wir unser Gehirn „trainieren“, wie die Studien über Achtsamkeit zeigen.

Achtsamkeit und Schmerz ( edit | edit source )

Chronische Schmerzen stellen eine große therapeutische Herausforderung dar und wurden zu einem Problem der öffentlichen Gesundheit erklärt, das nicht nur die Betroffenen, sondern auch die Gesellschaft als Ganzes belastet.^(11)(12) Schätzungen zufolge sind in den Vereinigten Staaten mehr als 100 Millionen Erwachsene von chronischen Schmerzen betroffen, wobei chronische Rückenschmerzen die am häufigsten angegebene chronische Schmerzerkrankung sind.^{(4)(11)(12)(13)} Chronische Schmerzen sind auch eine der Hauptursachen für Behinderungen und verminderte Lebensqualität, die allein in den Vereinigten Staaten jährlich Kosten in Höhe von mehr als 600 Milliarden Dollar verursachen.^(11)(13) Opioide werden häufig zur Behandlung von Schmerzen und deren möglichen Folgen verschrieben, was zu vielen anderen Problemen beigetragen hat, darunter die „Opioid-Epidemie“ des Opioid-Missbrauchs, der Opioid-Abhängigkeit und der opioidbedingten Todesfälle aufgrund von Überdosierungen bei Patienten.^(12)(13) Achtsamkeit gewinnt im Bereich des Schmerzmanagements als nicht-pharmakologische Option zunehmend an Bedeutung.^(4)(13)(14)

Chronische Schmerzen sind ein komplexes Phänomen, bei dem viele körperliche und psychische Faktoren eine Rolle spielen.^(12)(15) Sie werden mit Schlafstörungen, Adipositas und Gewichtszunahme, chronischer Müdigkeit bzw. Fatigue, eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit und verminderter Lebensqualität in Verbindung gebracht.⁽¹²⁾ Personen, die an einer Vielzahl chronischer Schmerzzustände leiden, haben auch ein erhöhtes Risiko für Angstzustände, Depressionen und andere affektive Störungen.^(11)(13)(16) Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt“.⁽¹⁷⁾ Die Schmerzbehandlung sollte daher vielseitig sein und sowohl die sensorische Komponente als auch das affektive/emotionale Erleben des Schmerzes ansprechen. Es wird daher angenommen, dass Behandlungen, die auf den mit chronischen Schmerzen verbundenen negativen Affekt abzielen, nicht nur die emotionale Belastung positiv beeinflussen, sondern auch die Häufigkeit und Intensität der Schmerzen.⁽¹¹⁾ Achtsamkeit als vielseitige Intervention ist daher ideal geeignet, sich positiv auf Schmerzen und Schmerzempfinden auszuwirken, ohne die negativen Auswirkungen zu haben, die mit pharmakologischen Interventionen wie Opioiden verbunden sind.^{(4)(11)(13)(18)}

Die Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) zeigt durchweg positive Verbesserungen bei der Schmerzbehandlung.^(11)(12)(15) In mehreren Studien wurde die Wirkung von achtsamkeitsbasierten Interventionen (MBIs) auf verschiedene chronische Erkrankungen und Schmerzzustände, einschließlich chronischer Kreuzschmerzen, untersucht.⁽¹⁹⁾ Einige dieser Studien sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Tabelle 2. Studien über die Wirkung von achtsamkeitsbasierten Interventionen (MBIs)

Studie	Jahr	Teilnehmer und Design	Intervention	Ergebnisse
Niazi(19)	2011	Systematische Übersicht 18 Studien zu chronischen Krankheiten (Krebs, Bluthochdruck, Diabetes, HIV/AIDS, chronische Schmerzen, Hauterkrankungen)	MBSR allein oder zusammen mit anderen Behandlungen	Verbesserung der chronischen Erkrankungen
Zeidan et al.(20)	2011	15 Teilnehmer	4 Tage Achtsamkeitsmeditationstraining	Verringerung der Schmerzintensität (40%) Geringere Schmerzaversion („unpleasantness“) (57 %)
Zeidan et al.(15)	2015	75 Teilnehmer	4 Gruppen: Achtsamkeitsmeditation, Plazebo, Scheinmeditation und Kontrolle	Achtsamkeitsmeditationsgruppe – deutliche Verringerung der Schmerzintensität (27 %) Geringere Schmerzaversion (44%)
Morone et al.(21)	2016	282 Teilnehmer mit chronischen Kreuzschmerzen	MBSR und Kontrollgruppe (8 Wochen, 1,5 Stunden einmal wöchentlich)	Signifikante Verbesserungen bei Behinderung und Lebensqualität
Cherkin et al.(22)	2016	Randomisierte kontrollierte Studie 342 Teilnehmer mit chronischen Kreuzschmerzen	Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) MBSR 8 wöchentliche 2-stündige Gruppen Kontrollgruppe (übliche Versorgung)	MBST und KVT sind gleichwertig bei der Schmerzreduzierung und Funktionsverbesserung und zeigen größere Verbesserungen im Vergleich zur üblichen Behandlung
Zgierska et al.(23)	2016	35 Teilnehmer mit chronischen Kreuzschmerzen	Kognitive Meditationstherapie und Kontrolle (8 Wochen, 2 Std./W.) Kontrollgruppe/übliche Versorgung	Signifikante Abnahme der Schmerzintensität (kurz- und langfristig)
Anheyer et al.(24)	2017	Systematische Übersicht und Meta-Analyse 7 randomisierte, kontrollierte Studien mit Patienten mit Kreuzschmerzen		MBSR führt zu kurzfristigen Verbesserungen der Schmerzintensität und der körperlichen Leistungsfähigkeit
Banth und Ardebil(25)	2018	88 Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen	MBSR (8 Sitzungen) und Kontrolle (übliche Versorgung)	MBSR zeigte eine deutliche Verringerung der Schmerzen und eine Verbesserung der körperlichen und geistigen Lebensqualität
Smith und Langen(12)	2020	Systematische Übersicht 12 Studien bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen	Achtsamkeitsbasierte Interventionen Kontrollgruppen	Verbesserung der Schmerzwerte und der Lebensqualität nach Achtsamkeitsinterventionen
Qaseem et al.(26)	2017	Systematische Übersicht zur Erstellung von Praxisleitlinien		MBSR wird für Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen empfohlen

Es wird vermutet, dass achtsamkeitsbasierte Interventionen (MBIs) im Vergleich zur traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) größere Auswirkungen auf die schmerzbedingte Katastrophisierung haben, insbesondere bei hoher Schmerzintensität.^(11)(18) Im Allgemeinen zeigten Teilnehmer, die Achtsamkeit (insbesondere MBSR) zur Behandlung chronischer Schmerzen praktizierten, im Vergleich zu den entsprechenden Kontrollgruppen signifikant bessere Ergebnisse bei Schmerzmessungen sowie bei Messungen der Lebensqualität und der psychischen Gesundheit.⁽¹²⁾ Patienten mit chronischen Schmerzen, die sich mit Achtsamkeitspraktiken befassten, konnten im Allgemeinen neue Wege finden, mit dem Schmerz umzugehen und ihn zu akzeptieren, was sich weniger negativ auf ihr tägliches Leben auswirkte.⁽¹²⁾ Die Notwendigkeit methodisch fundierter Studien zu MBIs bei Patienten mit chronischen Schmerzen wird jedoch in vielen Studien bekräftigt.⁽¹⁶⁾

Mechanismus der Schmerzreduktion durch Achtsamkeitspraxis ( edit | edit source )

Die Erforschung der Mechanismen, durch die Achtsamkeit Stress und Schmerzen beeinflusst, erfordert eine Erklärung des negativen Stresskreislaufs, der sich als Folge der langfristigen und unablässigen Präsenz von Stress und Schmerzen entwickelt.⁽¹⁾ Der negative Stresskreislauf wird durch das Auftreten eines belastenden (stressvollen) Ereignisses ausgelöst, das oft nicht nachlässt. Der Patient gerät in einen Kreislauf automatischer Gedanken über dieses Ereignis (den Stress/Schmerz), der zu negativen Stimmungen und Emotionen führt, was letztlich zu maladaptiven Verhaltensweisen führt, die diesen Kreislauf oft aufrechterhalten, indem sie die Symptome verschlimmern (Abbildung 3).^(11)(1)

Abbildung 3. Der negative Stresskreislauf⁽¹⁾

Die Achtsamkeitspraxis ist in der Lage, diesen Kreislauf zu durchbrechen, da sie die Phase der „automatischen Gedanken“ unterbricht, indem sie den „Autopilot-Modus des Lebens“ ausschaltet und das Bewusstsein mit einer Haltung des Nicht-Urteilens und Nicht-Reagierens in den gegenwärtigen Moment zurückführt.^(12)(1) Die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) schlägt vor, dass die Achtsamkeitspraxis die „Entkopplung“ der „bottom-up“, afferenten, sensorisch gesteuerten Komponenten des Schmerzes von den „top-down“, psychologischen, kortikal gesteuerten Komponenten des Schmerzes ermöglichen kann.⁽¹²⁾ Dies deutet darauf hin, dass das Bewusstsein zu einer Dissoziation zwischen der körperlichen Schmerzempfindung und den Gefühlen und Gedanken führen kann, die zuvor mit dem Schmerz verbunden waren.^(12)(25) Das Ziel der Achtsamkeit besteht also nicht darin, den Stress oder den Schmerz zu beseitigen, sondern dem Patienten Selbsterkenntnis und alternative Reaktionen auf Stress und Schmerz beizubringen, indem er den Schmerz annimmt und den Moment so akzeptiert, wie er ist.^(12)(1) Indem er sich mit dem Schmerz versöhnt, ist der Patient in der Lage, den Schmerz besser zu bewältigen und weniger negative Bewältigungsreaktionen (einschließlich Angst und Besorgnis) zu zeigen.^(12)(25)(1)

Die Schmerzreduktion durch Achtsamkeitsmeditation nutzt auch andere neuronale Mechanismen als die Plazeboanalgesie.⁽¹⁵⁾ Neben dem vorgeschlagenen Einfluss auf den Schmerzaffekt werden bei der achtsamkeitsbasierten Schmerzlinderung auch Gehirnmechanismen aktiviert, die an der Vermittlung der kognitiven Modulation des Schmerzes beteiligt sind, wie zum Beispiel:^{(4)(13)(15)(20)}

• verminderte Aktivität in neuronalen Regionen, die mit der Verarbeitung der Nozizeption auf niedriger Ebene verbunden sind (z. B. Thalamus);
• erhöhte Aktivität in neuronalen Regionen, die mit interozeptiver Wahrnehmung in Verbindung gebracht werden (z. B. rechte vordere Insula);
• exekutive Top-Down-Kontrolle (z. B. ACC);
• kognitive Aufarbeitung von sensorischen Informationen (z. B. orbitofrontaler Kortex).

Die letztendliche Stärke der Achtsamkeit liegt in den neuronalen Veränderungen, die sie bewirkt. Wenn man bedenkt, dass „Nerven, die zusammen feuern, auch zusammen verdrahtet sind“ („nerves that fire together, wire together“), führt die wiederholte Ausübung der Achtsamkeitsmeditation zu Veränderungen in den Nervenbahnen, die zu einer ruhigeren, akzeptierenden Haltung gegenüber dem Leben führen.⁽¹⁾

Mehrere Studien haben ergeben, dass eine langfristige Meditationspraxis zu höheren Schmerzschwellenwerten und einer geringeren Schmerzempfindlichkeit führen kann, auch in Momenten, in denen die Praktizierenden keine Achtsamkeitspraxis betreiben.⁽⁴⁾ Grant et al.⁽²⁷⁾ untersuchten Zen-Meditierende mittels fMRI und fanden heraus, dass Langzeitmeditierende über eine besondere Ausprägung spezifischer Nervenbahnen verfügten, die ihre geringe Schmerzempfindlichkeit vorhersagten. Die Studie deutete ebenfalls auf eine Verringerung der kognitiv-emotionalen und evaluativen Verarbeitung während der aversiven (unangenehmen) Stimulation hin, die mit einer verringerten Konnektivität (einer größeren „Entkopplung“) zwischen den kognitiv-evaluativen Bereichen und der sensorischen Komponente der Schmerzverarbeitung zusammenhängt.^(4)(1)(27) Diese Zen-Meditierenden behielten zwar die Fähigkeit, den Schmerz auf sensorischer Ebene zu empfinden, zeigten aber eine geringere affektive Bewertung bzw. eine geringere Aktivierung in den bewertenden und emotionalen Bereichen des Gehirns in Bezug auf das schmerzhafte Ereignis.^(4)(27) Diese Bahnen stimmen auch gut mit dem psychologischen Konstrukt der Achtsamkeit überein (gegenwärtiger Moment, nicht urteilendes Gewahrsein), was dazu führte, dass die Meditierenden ein ruhigeres und weniger reaktives Gehirn besaßen.⁽²⁷⁾

Fazit ( edit | edit source )

• Die Achtsamkeits- und neurowissenschaftliche Forschung hat in den letzten Jahren einen enormen Aufschwung erlebt
• Achtsamkeit hat viele Vorteile, insbesondere beim Stressabbau
• Durch das Wunder der Neuroplastizität hat sich gezeigt, dass Achtsamkeit eine direkte Wirkung auf unsere Physiologie und unsere Psyche hat

Referenzen(edit | edit source)