Besonderheiten der Behandlung von Verbrennungsverletzungen für Rehabilitationsfachleute

Einleitung(edit | edit source)

Verbrennungsverletzungen sind eine wichtige Ursache für Schmerzen und Behinderungen.⁽¹⁾ Eine optimale Rehabilitationsversorgung für Menschen mit Verbrennungsverletzungen erfordert einen vielschichtigen, multidisziplinären Ansatz. Diese Seite befasst sich mit einigen der wichtigsten Elemente, die in einem Rehabilitationsplan bei der Arbeit mit Menschen mit Verbrennungen berücksichtigt werden müssen, einschließlich Schmerz- und Ödemmanagement, Narbenbehandlung und chirurgische Überlegungen.

Es ist wichtig, daran zu denken, dass jede auf dieser Seite beschriebene Intervention mit dem medizinischen/chirurgischen Team koordiniert werden muss, um maßgeschneiderte Behandlungsprotokolle für jeden Patienten zu gewährleisten.

Schmerzmanagement für Menschen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

Bei der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Verbrennungsverletzungen sind viele Faktoren zu berücksichtigen.⁽²⁾ Ein Schmerzassessment sollte in jeder Phase der Behandlung durchgeführt werden,⁽³⁾ und sowohl pharmakologische als auch alternative Behandlungsstrategien können zur Schmerzbehandlung bei Verbrennungspatienten eingesetzt werden.

Allgemeine Hinweise zur pharmakologischen Behandlung bei Personen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

„In der akuten Phase (einer Verbrennungsverletzung) kommt es trotz der Verwendung von Opioiden und/oder Ketamin häufig zu Schmerzzuständen.“⁽⁴⁾

Der allgemeine Konsens ist, dass „die Opioidtherapie ein wesentliches Instrument zur Schmerzbehandlung bei thermischen Verletzungen ist“.⁽⁴⁾ Patienten mit Verbrennungsverletzungen erhalten häufig Opioide in höheren Dosen und über einen längeren Zeitraum als die üblichen Dosierungsrichtlinien. Viele Patienten mit Verbrennungen leiden jedoch weiterhin unter Schmerzen und haben ein erhöhtes Risiko für eine Opioidtoleranz.^(3)(4)(5)

Romanowski et al.⁽³⁾ geben in ihren Leitlinien zum Schmerzmanagement bei erwachsenen Patienten mit Verbrennungsverletzungen die folgenden Empfehlungen:

• die Opioidtherapie muss auf jeden Patienten individuell abgestimmt und während der Behandlung kontinuierlich angepasst werden (unter Berücksichtigung individueller Reaktionen, unerwünschter Wirkungen und enger therapeutischer Fenster)⁽³⁾
• der sinnvolle Einsatz von Opioiden zur Behandlung starker Schmerzen wird zwar unterstützt, jedoch sollte versucht werden, „so wenig Opiatäquivalente wie nötig“ einzusetzen⁽³⁾
• opioide Schmerzmedikamente sollten in Verbindung mit anderen Behandlungen eingesetzt werden, einschließlich nicht opioider Medikamente und nicht pharmakologischer Behandlungen⁽³⁾

Weitere Informationen finden Sie unter: American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps⁽³⁾

Schmerzmanagement in der stationären Behandlung von Menschen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

„Eine Verbrennungsverletzung gilt weithin als eine der schmerzhaftesten Verletzungen, die ein Mensch erleiden kann. Zusätzlich zu den Schmerzen, die durch die Verbrennung selbst verursacht werden, erfordert die richtige Behandlung einer Verbrennungsverletzung oft schmerzhafte Maßnahmen wie das Débridement der Wunde, die tägliche Wundpflege oder eine Operation, gefolgt von einer aggressiven Physio- und Ergotherapie.“⁽³⁾

In der Anfangsphase bestehen die Schmerzen nach Verbrennungsverletzungen häufig aus Hintergrundschmerzen, Durchbruchschmerzen und/oder Schmerzen im Zusammenhang mit Prozeduren. Die Patienten können im Verlauf der Heilung anhaltende oder chronische Schmerzen sowie bestimmte Arten von Symptomen entwickeln, z. B. den typischen Juckreiz (Pruritus) nach einer Verbrennung.⁽⁴⁾⁽¹⁾

Das Management jeder Art von Schmerz kann unterschiedlich sein.⁽⁵⁾ Das Schmerzmanagement, insbesondere im Krankenhaus, hängt von der Tiefe der Verbrennungsverletzung ab und davon, welche Strukturen noch intakt und funktionsfähig sind. Wenn Sie mehr über die Klassifikation von Verbrennungswunden nach Tiefe und Größe erfahren möchten, lesen Sie bitte: Klassifikation von Verbrennungswunden.

Hintergrundschmerz ( edit | edit source )

Diese Art von Schmerz wird definiert als „Schmerz in Ruhe, der fast immer vorhanden ist und nicht durch bestimmte medizinische Prozeduren verursacht wird“.⁽⁵⁾ Der Schmerz ist also anhaltend, aber in der Regel von geringgradiger Intensität.⁽¹⁾ Er kann sowohl an der Verletzungsstelle als auch in anderen Bereichen auftreten (d.h. primärer und sekundärer Schmerz). Hintergrundschmerzen werden in der Regel mit Opioiden mittlerer Wirkstärke (vorzugsweise oral verabreicht) behandelt.⁽⁵⁾

Durchbruchsschmerz ( edit | edit source )

Der Durchbruchschmerz zeigt sich als eine vorübergehende Zunahme der Schmerzen bei Personen, die bereits einen Hintergrundschmerz aufweisen.⁽⁵⁾ Er kann auf eine Verschlimmerung des Hintergrundschmerzes hinweisen oder von einer anderen Quelle herrühren.⁽⁶⁾

Schmerzen im Zusammenhang mit Prozeduren ( edit | edit source )

Menschen mit Verbrennungsverletzungen benötigen oft eine Reihe von Prozeduren (z. B. Mobilisation, Hauttransplantationen, Débridement, Verbandswechsel usw.). Diese Eingriffe können das Schmerzempfinden der Patienten verstärken und verursachen oft starke Schmerzen von kurzer bis mittlerer Dauer.⁽¹⁾

Wichtige Überlegungen:⁽¹⁾

• jede Prozedur verursacht einen neuen, schmerzhaften Reiz, der die Stressreaktion verstärkt
• die Analgesie sollte zu einem angemessenen Zeitpunkt verabreicht werden, um einen maximalen Nutzen zu gewährleisten⁽⁶⁾
• die Analgesie sollte präventiv eingesetzt werden, zumal einige Prozeduren gut plan- und vorhersehbar sind
• bei längeren Prozeduren kann eine Vollnarkose eingesetzt werden

Schmerzen im Zusammenhang mit der Operation ( edit | edit source )

Frühe postoperative Schmerzen werden in der Regel mit Opioiden und anderen nicht opioiden Medikamenten behandelt:⁽¹⁾

• die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) kann verwendet werden (insbesondere beim Durchbruchschmerz nach einer Prozedur⁽⁵⁾), der Patient muss jedoch bei Bewusstsein und wach sein⁽⁶⁾ sowie in der Lage zu verstehen, wie das Gerät zu bedienen ist
• nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs) werden zur Schmerzbehandlung nach Operationen eingesetzt:
  • sie werden jedoch nur selten bei kritisch kranken Personen eingesetzt⁽⁶⁾
  • sie „sollten mit äußerster Vorsicht verwendet werden, insbesondere bei Patienten mit größeren Verbrennungen und bei Patienten auf der Intensivstation“.⁽⁷⁾
• lokalanästhetische Gele können nach der Operation auf große, wunde Bereiche, wie z.B. Spenderstellen, aufgetragen werden, bevor der Verband angelegt wird

Schmerzen im Zusammenhang mit Verbandswechsel und Wundreinigung ( edit | edit source )

Das Schmerzmanagement beim Verbandwechsel und bei der Wundversorgung ist ein wichtiger Aspekt:⁽¹⁾

• bei großen, tiefen Verbrennungen kann eine Vollnarkose oder eine tiefe intravenöse Sedierung erforderlich sein
• bei kleineren Verbandswechsel kann eine Verabreichung von Analgetika (z.B. Opioide, Lokalanästhetika) vor Beginn der Prozedur erfolgen
• Lachgas (z.B. Entonox) und Opioide können bei kurzen Prozeduren eingesetzt werden, um Durchbruchsschmerzen zu reduzieren und lange Sedierungsphasen zu vermeiden
• die Verwendung geeigneter Verbände und Wundauflagen kann dazu beitragen, die Notwendigkeit von Prozeduren zu verringern – weitere Informationen über Wundauflagen bei Verbrennungswunden finden Sie unter Auswahl von Wundauflagen für Verbrennungsverletzungen und Erweiterte Auswahl von Wundauflagen für Verbrennungsverletzungen

Schmerzen im Zusammenhang mit der Rehabilitation ( edit | edit source )

Physiotherapeuten und Ergotherapeuten arbeiten in der Regel mit Patienten mit Verbrennungsverletzungen in der medizinischen Grundversorgung. Allerdings kann das Bewegen der betroffenen Stelle(n) die Schmerzen verschlimmern und die Stressreaktion auslösen. Interventionen in der Rehabilitation werden daher oft so terminiert, dass sie erst nach der Verabreichung von Schmerzmitteln stattfinden:⁽¹⁾

• in der Akutphase können Physiotherapeuten und Ergotherapeuten passive Bewegungen ausführen oder Schienen anlegen, während der Patient noch im Operationssaal ist oder der Verband gewechselt wird
• in der subakuten und chronischen Phase werden in der Regel orale Schmerzmittel eingesetzt, um sicherzustellen, dass der Patient aktiv an der Behandlung teilnehmen kann

Juckreiz nach Verbrennungen ( edit | edit source )

Juckreiz / Pruritus (Juckreiz auf oder in der Umgebung der Verbrennungs-, Transplantat- oder Spenderstelle) ist ein häufiges Problem nach einer Verbrennungsverletzung, von dem bis zu 93 % der Betroffenen am Tag ihrer Entlassung betroffen sind.⁽⁸⁾ Juckreiz kann die Genesung erheblich beeinträchtigen, Stress verursachen und die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Patienten können ihre Wunden auch durch Kratzen zusätzlich verletzen, was die Heilung verzögern kann.⁽⁹⁾

Bitte beachten Sie, dass der Einsatz von Fixierungen, um einen Patienten am Kratzen zu hindern, als absolut letztes Mittel angesehen wird. Je nach Land und Standort unterliegen freiheitsentziehende Maßnahmen wie Fixierungen strengen Vorgaben und bedürfen des Nachweises der Notwendigkeit und der richterlichen Genehmigung sowie deren regelmäßige Überprüfung. Andere Strategien, die zuerst versucht werden sollten, umfassen u.a.:

• zusätzliche Lagen Verbandwatte zum Schutz der primären Wundauflagen (es ist jedoch unerlässlich, dass ein angemessener Luftaustausch stattfinden kann)
• Handschuhe oder Fäustlinge

Die derzeitigen Behandlungen für Juckreiz nach Verbrennungen haben keine klinisch signifikanten Vorteile gezeigt, so dass weitere Forschungen zur Behandlung des Juckreizes nach Verbrennungen erforderlich sind.⁽⁸⁾ Die Behandlungen umfassen:⁽¹⁰⁾

• topische Mittel
• systemische Therapeutika, wie Antihistaminika, Opioidrezeptoragonisten oder -antagonisten, Gabapentin oder Pregabalin, Antidepressiva usw.
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
• Kompressionstherapie
• Massagetherapie
• Edukation
• kalte Kompressen in der subakuten Phase⁽¹⁾
• Feuchtigkeitscremes⁽⁷⁾

Weitere Informationen über Juckreiz nach Verbrennungen finden Sie unter: Besonderheiten bei Verbrennungsverletzungen: Juckreiz nach Verbrennungen

Anhaltende / chronische Schmerzen ( edit | edit source )

Einige Menschen entwickeln nach einer Verbrennungsverletzung chronische oder anhaltende Schmerzen, die die Lebensqualität und den Schlaf beeinträchtigen, die Morbidität erhöhen und die funktionelle Wiederherstellung verringern. Chronische neuropathische Schmerzen nach Verbrennungen werden mit einer Prävalenz von 7,3 bis 18 % angegeben.⁽¹¹⁾ Sie entwickeln sich als Folge einer teilweisen oder vollständigen Läsion peripherer Nerven.⁽¹¹⁾ Menschen mit Verbrennungsverletzungen können eine Hyperalgesie oder Allodynie entwickeln. Es besteht eine starke Korrelation zwischen dem Schweregrad der chronischen Schmerzen und der Gesamtfläche der Verbrennung sowie der Anzahl der durchgeführten Hauttransplantationen.⁽¹²⁾

Zu den Behandlungen für anhaltende Schmerzen nach einer Verbrennungsverletzung gehören u.a.:⁽¹⁾

• Analgetika
• Antidepressiva
• Antikonvulsiva
• regionale Nervenblockaden
• kognitive Verhaltenstherapie (CBT)

Alternative Techniken des Schmerzmanagements bei Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

Romanowski et al. empfehlen, „dass jedem Patienten eine nicht pharmakologische Technik zur Schmerzkontrolle angeboten wird, zumindest als ergänzende Maßnahme zu seiner Schmerzbehandlung“.⁽³⁾

Es gibt vier große Kategorien von nicht pharmakologischen Techniken:⁽³⁾

1. Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)
   • „zeigte sich dann am wirksamsten, wenn Entkatastrophisierung und die Neuinterpretation von Schmerzsignalen angestrebt wurden“⁽³⁾
2. Hypnose
   • kann zur Bewältigung von Schmerzen und Ängsten während Prozeduren eingesetzt werden
   • „zeigte sich dann am wirksamsten, wenn die affektive Komponente des Schmerzes in posthypnotischen Suggestionen angesprochen wurde sowie bei Patienten, die starke Schmerzen hatten“
3. Ablenkung
   • d.h. die Aufmerksamkeit des Patienten von der Schmerzempfindung ablenken
   • in diesem Bereich weist die Virtuelle Realität (VR) die stärkste Evidenz auf
     • der Patient taucht in eine virtuelle Welt ein
     • Patienten, die sich in der virtuellen Welt „präsenter“ fühlen, haben geringere Schmerzwerte während Wundversorgung und Physiotherapie“⁽³⁾
     • Patienten, die die virtuelle Realität nutzen, haben weniger Schmerzen beim Verbandswechsel^(13)(14)
4. Entspannung (Atmung, Musik,⁽¹⁵⁾ Stressimpfung, Aromatherapie, Massage)

Zu den Rehabilitationsstrategien, die bei Schmerzen, Juckreiz nach der Verbrennung und veränderter Sensibilität helfen, gehören:⁽⁷⁾

• Edukation, Bestärkung („reassurance“), Ablenkung
• Schienen / Orthesen
• körperliche Aktivität
• Massage
• Sensibilitätstraining / Desensibilisierung

Auch die Normalisierung des Schlafs spielt eine Rolle im Schmerzmanagement:

• eine Nacht mit schlechtem Schlaf sagt stärkere Schmerzen und einen höheren Schmerzmittelverbrauch am nächsten Tag voraus
• stärkere Schmerzen während des Tages sagen eine schlechte Schlafqualität in der Nacht voraus⁽¹⁶⁾

Ödemmanagement bei Personen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

Verbrennungsverletzungen führen zu Ödemen.⁽¹⁷⁾ Zwei Interventionen zur Behandlung von Ödemen bei Verbrennungsverletzungen sind Hochlagerung und Kompression.

Denken Sie bei der Durchführung von Interventionen bei Verbrennungsverletzungen daran, dass alle postoperativen, fachärztlichen und multidisziplinären Vorgaben befolgt werden müssen.⁽¹⁷⁾ Bei der Versorgung ist darauf zu achten, dass das Risiko der Hautschädigung und der Entwicklung von Kontrakturen verringert wird, und alle Indikationen und Kontraindikationen müssen berücksichtigt werden.

Hochlagerung(edit | edit source)

Um Ödeme zu verringern, sollte die Extremität idealerweise über Herzhöhe positioniert werden.⁽¹⁸⁾ Manchmal ist dies aufgrund von Schmerzen und Unwohlsein oder mangelnder Beweglichkeit nicht möglich. In diesen Fällen ist es wichtig, die Extremität durch Lagerung und andere Hilfsmittel wie Kissen, Handtücher, Schienen und Schlingen so hoch wie möglich zu positionieren.^(17)(2)(19)

Bei Patienten mit schweren Verbrennungen, die eine große Körperoberfläche (KOF) bedecken, kann es zu einer systemischen Entzündungsreaktion kommen. In diesen Fällen sollten die folgenden Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden:⁽²⁰⁾

• lagern Sie den Kopf hoch. Hinweis: bei Verbrennungen im vorderen Halsbereich muss der Nacken in Extension bleiben (kein Kissen unter den Kopf!), da die Positionierung in Flexion zur Entstehung einer Kontraktur führen kann
• lagern Sie alle betroffenen Extremitäten hoch
• positionieren Sie die Füße (Sprunggelenke) im 90-Grad-Winkel
• positionieren Sie die Hüften in einer neutralen Position
• überwachen Sie den Patienten auf Zeichen für Dekubitus

Kompression(edit | edit source)

Die Kompression wird häufig zur Behandlung von Ödemen bei Verbrennungsverletzungen eingesetzt:⁽²¹⁾

• die Therapie mittels Narbenkompressionskleidung (siehe unten) hat sich bei Verbrennungsverletzungen als nützlich erwiesen⁽²⁰⁾ – sie kann sowohl zum Ödemmanagement als auch zur Narbenbehandlung eingesetzt werden, je nach Alter der Verbrennung und der ursprünglichen Tiefe der Verletzung
• selbsthaftender Coban-Verband wird häufig bei Verbrennungen an der Hand verwendet und ist in der akuten Phase einer Verbrennung nützlich, da das Material nicht mit dem darunter liegenden Gewebe verklebt⁽²²⁾

Weitere Informationen zu Coban-Verbänden finden Sie unter: Ergotherapie bei Verbrennungen und in der plastischen Chirurgie.

Narbenbehandlung bei Personen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

Hypertrophe Narbenbildung ist eine häufige Komplikation bei Verbrennungsverletzungen und betrifft bis zu 70 % der Patienten.⁽²³⁾ Hypertrophe Narben sind sichtbare, erhabene Narben. Im Gegensatz zu Keloiden breiten sie sich nicht im umliegenden Gewebe aus und bilden sich oft spontan zurück.⁽²⁴⁾ Hypertrophe Narben können bei Menschen mit Verbrennungsverletzungen erhebliche Auswirkungen haben und möglicherweise zu Folgendem führen:^(25)(26)(27)

• Schmerzen
• Juckreiz
• eingeschränkte Beweglichkeit (insbesondere wenn sie an oder in der Nähe eines Gelenks auftreten)
• psychosoziale / psychologische Auswirkungen
• kosmetische Auswirkungen
• verändertes Selbstbild

Ergebnismessungen bei Narben ( edit | edit source )

Vancouver Burn Scar Scale (VBSS/VSS):

• bewertet die Vaskularität, Höhe, Biegsamkeit und Pigmentierung der Narbe
• misst nicht die subjektive Bewertung der Narbe durch den Patienten, wie Schmerzen, Juckreiz, funktionelle oder psychologische Auswirkungen⁽²⁸⁾
• Weitere Informationen finden Sie unter: Burns Scar Index (Vancouver Scar Scale)

Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS):

• misst Pigmentierung, Vaskularisierung, Dicke, Relief, Geschmeidigkeit und Ausdehnung sowie Schmerz, Juckreiz, Farbe, Steifigkeit, Dicke und Oberfläche
• Weitere Informationen finden Sie unter: About POSAS

Behandlungsmöglichkeiten für hypertrophe Narben ( edit | edit source )

In den folgenden Abschnitten werden Ansätze zur Behandlung hypertropher Narben wie Silikon, Kompressionstherapie / Narbenkompressionskleidung und Massage besprochen. Andere Behandlungen umfassen:

• intraläsionale Injektion^(25)(29)
• Laser- und Lichttherapien^(25)(30)
• topische Steroide⁽³¹⁾
• Feuchtigkeitscremes⁽⁷⁾

Silikon(edit | edit source)

Silikon kann in Form eines Silikongels oder als Silikongelfolie aufgetragen werden. Einige randomisierte, kontrollierte Studien haben ergeben, dass topisches Silikongel bei der Vorbeugung überschüssiger postoperativer Narbenbildung wirksam sein kann.⁽³²⁾ Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2020 stellt jedoch fest, dass „es derzeit nur begrenzte rigorose RCT-Nachweise für die klinische Wirksamkeit von Silikongelfolien bei der Behandlung hypertropher Narben gibt“,⁽³³⁾ und dass weitere Studien erforderlich sind.⁽³³⁾ Nischwitz et al.⁽²⁵⁾ stellen fest, dass Silikongel vor allem bei Juckreiz und Schmerzen hilfreich zu sein scheint.⁽²⁵⁾ Einige wichtige klinische Punkte:

• Silikongels lassen sich in der Regel leichter auftragen als Silikongelfolien und können auch an mehr Körperstellen verwendet werden⁽²⁾
• Silikongelfolien können gewaschen und wiederverwendet werden, was die finanzielle Belastung für den Patienten reduziert⁽³⁴⁾

Weitere Informationen zu Silikonprodukten, einschließlich der Anwendung von Silikongelfolien, Vorsichtsmaßnahmen und Überlegungen, finden Sie auf Seite 18 der Leitlinien Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Narbenkompressionskleidung ( edit | edit source )

Die Kompressionstherapie zielt darauf ab, „entstehende Narben flach zu halten und eine erhöhte Narbenbildung zu verhindern (…). Die Art der Kompression hängt von der Wundheilung, der betroffenen Körperregion, der Zeit seit der Heilung und den individuellen Bedürfnissen des Patienten ab.“⁽¹⁷⁾

Die Kompression kann auf unterschiedliche Weise erreicht werden, z. B. durch Kompressionskleidung (von der Stange oder individuell angefertigt), kohäsive flexible Binden, elastische schlauchförmige Bandagen und Strümpfe.⁽¹⁷⁾

Die Therapie mittels Narbenkompressionskleidung ist bei der Behandlung von hypertrophen Narben weit verbreitet.⁽²⁰⁾ Es gibt eine Reihe von Studien über Narbenkompressionskleidung, die jedoch oft zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen und sich gegenseitig widersprechen.⁽³⁵⁾ Einige neuere Untersuchungen legen Folgendes nahe:

• es gibt „genügend Evidenz, um den prophylaktischen und kurativen Einsatz der Kompressionstherapie zur Narbenbehandlung zu unterstützen“⁽³⁶⁾
• Narbenkompressionskleidung kann helfen, die Farbe, Dicke und Qualität einer Narbe zu verbessern und Schmerzen zu lindern⁽³⁶⁾
• De Decker et al.⁽³⁶⁾ empfehlen, dass die Narbenkompressionskleidung früher als zwei Monate nach der Verbrennung beginnen sollte, idealerweise aber so früh wie möglich
• die Wunde muss geschlossen und stabil genug sein, um Druck zu vertragen, bevor mit der Narbenkompressionskleidung begonnen wird (sprechen Sie dies immer mit dem Chirurgen ab)⁽²⁾
• Narbenkompressionskleidung sollte getragen werden, solange die Narbe aktiv ist⁽¹⁷⁾
• De Decker et al.⁽³⁶⁾ schlagen vor, die Verwendung der Narbenkompressionskleidung sollte mindestens 12 Monate lang fortgesetzt werden, vorzugsweise bis zu 18-24 Monaten⁽³⁶⁾
• die empfohlenen Drücke für Narbenkompressionskleidung variieren in der Literatur:
  • De Decker et al.⁽³⁶⁾ empfehlen einen Mindestdruck von etwa 20-25 mmHg
  • Shirakami et al.⁽³⁷⁾ empfehlen, dass der Druck zwischen 20-30 mmHg (über dem Kapillardruck) liegen sollte
  • bitte beachten Sie, dass ein Druck von mehr als 30-40 mmHg nachteilige Auswirkungen haben kann (auch hier variieren die Angaben in der Literatur)^(37)(2)
• in der Regel wird empfohlen, die Kompressionskleidung immer zu tragen, außer beim Duschen oder Baden, bei der Massage und beim Eincremen (d. h. etwa 23 Stunden täglich)⁽¹⁷⁾
• die Adhärenz kann bei der Therapie mit Narbenkompressionskleidung ein Problem sein – das Tragen der Kleidung kann unbequem sein, insbesondere bei warmem Wetter, und es kann zu Überhitzung, Wundzerfall und Juckreiz führen⁽³⁸⁾

Wie funktioniert die Therapie mit Narbenkompressionskleidung?⁽²⁰⁾

Es wird angenommen, dass die Anwendung von Kompression auf eine Verbrennungswunde die Narbenbildung reduziert, indem sie „die Reifung der Narbe beschleunigt und die Neuausrichtung der Kollagenfasern in gleichmäßige, parallele Muster fördert, im Gegensatz zu dem verworrenen Muster, das man in unbehandelten Narben sieht.“⁽²⁰⁾ Der Druck erzeugt möglicherweise eine lokale Hypoxie in der Narbe und reduziert so die Durchblutung hypervaskulärer Narben. Dadurch wird die Produktion von Kollagen reduziert und die Narbenbildung vermindert.

Es wird angenommen, dass die Therapie mit Narbenkompressionskleidung hilft, um:⁽²⁰⁾

• die Dicke der Narbe zu reduzieren
• Rötungen zu vermindern
• das Ödem zu verringern
• den Juckreiz zu reduzieren
• den Schutz von geheilten Hauttransplantaten zu verbessern
• Konturen zu erhalten und Kontrakturen zu verhindern

⁽³⁹⁾

Pflege von Narbenkompressionskleidung

Es ist wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, wie sie ihre Kompressionskleidung pflegen müssen.

Aus hygienischen Gründen werden zwei Sets von Kleidungsstücken empfohlen (eines in der Wäsche und eines beim Tragen).⁽¹⁷⁾

• Waschanleitung:^(40)(41)
  • Handwäsche:
    • weichen Sie das Kleidungsstück in kaltem Wasser und milder Seife ein
    • spülen Sie es gut mit sauberem, kühlem Wasser ab
    • rollen Sie das Kleidungsstück in ein Handtuch, um überschüssiges Wasser aufzusaugen
  • Maschinenwäsche:
    • verwenden Sie milde Seife bzw. Reinigungsmittel
    • waschen Sie mit kühlem Wasser im Schonwaschgang
• Anweisungen zum Trocknen:^(40)(41)
  • nur an der Luft trocknen: Kompressionskleidung darf nicht in einen beheizten Trockner gelegt werden, da dies ihre Elastizität und Kompressionsfähigkeit zerstört
  • legen Sie das Kleidungsstück nicht ins Sonnenlicht oder vor eine Heizung

Die Kompressionskleidung muss je nach Abnutzung alle drei bis sechs Monate nachgespannt oder neu vermessen und ersetzt werden.⁽¹⁷⁾

Weitere Informationen zur Therapie mit Narbenkompressionskleidung, einschließlich Verfahren, Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen, finden Sie auf den Seiten 14-17 der Leitlinien Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Narbenmassage ( edit | edit source )

Die Narbenmassage wird in vielen Rehabilitationszentren für Brandverletzte auf der ganzen Welt routinemäßig eingesetzt. Zu den berichteten klinischen Vorteilen gehören:⁽⁴²⁾

• verbesserte Geschmeidigkeit und Beweglichkeit der Narbe
• weniger Schmerzen und Hautempfindlichkeit
• weniger Juckreiz
• verminderte Angst
• Veränderungen der Narbenmerkmale und Verringerung der Narbendicke

Neuere Forschungen deuten auf Folgendes hin:

• es gibt Evidenz von geringer bis mäßiger Qualität, dass Massage Schmerzen und die Intensität des Juckreizes nach einer Verbrennung verringern kann⁽⁴³⁾
• es gibt Evidenz von geringer bis mäßiger Qualität, dass Massage „vernachlässigbare oder unklare Auswirkungen auf die Verbesserung der Elastizität und Vaskularisierung von Narben hat“⁽⁴³⁾
• eine andere Untersuchung von Barnes et al.⁽⁴⁴⁾ fand heraus, dass Narbenmassage bei Symptomen im Zusammenhang mit hypertrophen Verbrennungsnarben helfen kann, selbst wenn unterschiedliche Massagetechniken verwendet werden
  • wenn sie zusammen verwendet werden, können Friktion und Oszillation die Funktion der Narbe verbessern
  • längere Behandlungen mit Effleurage und Petrissage können die Sichtbarkeit der Narbe verringern und Schmerzen lindern
  • sämtliche der untersuchten Massagetechniken waren bei juckenden Narben hilfreich
  • „Massagetechniken sollten auf die Symptome der Patienten zugeschnitten sein“
• weitere Forschung ist erforderlich^(45)(44)

Überlegungen zur Massagebehandlung:

• es gibt keine ausreichende Evidenz, um Protokolle zur Häufigkeit oder Dauer der Behandlung festzulegen
• saubere Hände sind unerlässlich
• die Verwendung eines Öls oder einer Lotion, die frei von Reizstoffen ist, wird empfohlen
• Kliniker müssen die Behandlung an das Stadium der Heilung, die Empfindlichkeit und den Schmerzgrad des Patienten anpassen

Kontraindikationen für die Massage:^(2)(46)

• offene Wunde
• akute Infektion
• Blutung
• Transplantatversagen
• deutliches Unbehagen
• Überempfindlichkeit gegen Lotion/Creme/Öl

⁽⁴⁷⁾

Weitere Informationen zur Massage, einschließlich Verfahren, Vorsichtsmaßnahmen und Überlegungen, finden Sie auf Seite 20 der Leitlinien Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Chirurgische Behandlung von Personen mit Verbrennungsverletzungen ( edit | edit source )

„Bei Verbrennungen zweiten und dritten Grades sind die gesamte Epidermis und ein Großteil der Dermis zerstört, was die Fähigkeit zur spontanen Heilung drastisch einschränkt.“⁽⁴⁸⁾ Diese Verbrennungen erfordern einen chirurgischen Eingriff, um devitalisiertes Gewebe zu entfernen und die Regeneration zu fördern, indem die verletzte Haut mit einer neuen Quelle an Epidermis versorgt wird.⁽⁴⁸⁾

Seit den 1970er Jahren umfasst die Akutbehandlung von Verbrennungsverletzungen die frühzeitige Exzision und Transplantation. Dies ist der derzeitige Standard der Versorgung von Verbrennungswunden. Dieser Ansatz hat zu verbesserten Überlebensraten und einer Verkürzung der Krankenhausaufenthalte geführt.⁽⁴⁹⁾

Frühzeitige Exzision ( edit | edit source )

Die frühzeitige Exzision gilt als der Goldstandard der Behandlung:⁽⁴⁹⁾

• es gibt eine Debatte über den optimalen Zeitpunkt für eine frühzeitige Exzision
• die Operation zielt darauf ab, sicherzustellen, dass kein nekrotisches Gewebe in der gesamten Dicke vorhanden ist, wobei ein Débridement bis zum vitalen Gewebe erfolgt

Hauttransplantate ( edit | edit source )

Ein Hauttransplantat ist ein Hautareal, das von einem Körperbereich in einen anderen Bereich verpflanzt wird.

Eine frühzeitige Autotransplantation / Autograft (d. h. die Verpflanzung von Haut von einer gesunden Stelle des Körpers auf die verbrannte Stelle) schließt die exzidierte Wunde schnell, was das Infektionsrisiko und die Schmerzen verringert und eine frühere Mobilisation ermöglicht. Die Allotransplantation / Allograft (d. h. die Verwendung von gesunder Haut einer anderen Person) wird zur vorübergehenden Abdeckung von debridiertem Gewebe verwendet, wenn:⁽⁴⁹⁾

• es Probleme mit der Viabilität oder der bakteriellen Belastung des Wundbetts gibt
• der Patient medizinisch nicht ausreichend stabil ist

Autologe Spalthauttransplantate sind der Goldstandard bei der Behandlung von Verbrennungen 2b. und 3. Grades.^(48)(49) Autologe Hauttransplantate können Spalthauttransplantate oder Vollhauttransplantate sein.⁽⁵⁰⁾

Spalthauttransplantate:⁽⁵⁰⁾

• am häufigsten zur Wundabdeckung verwendet
• umfassen die Epidermis und die obere Schicht der Dermis
• sind von Vorteil, wenn Patienten ausgedehnte Verbrennungen (hoher Prozentsatz der KOF) aufweisen, da dieselben Spenderstellen nach ein bis zwei Wochen erneut entnommen werden können (was jedoch zu einer lokalen Hypopigmentierung führen kann)
• Meshgrafts (Maschentransplantate) können die Gesamtoberfläche des Transplantats vergrößern, führen aber ggf. zu einer erheblichen Narbenbildung ⁽⁴⁹⁾
  • Meshgrafts werden so bearbeitet, dass kleine Löcher (Einschnitte) in das Transplantat gestanzt werden. Dadurch entsteht ein Netz und die Fläche des Transplantats wird vergrößert. Topische Wirkstoffe können somit in das Transplantat gelangen und seröse Flüssigkeit oder Blut können austreten
  • Spalthauttransplantate werden bei Verbrennungen von mehr als 30-40 % KOF oft zu Meshgrafts verarbeitet und erweitert
  • Meshgrafts werden häufiger für Rücken, Rumpf, Beine und Arme verwendet
• Sheetgrafts (d.h. „Spenderstellen, die entnommen und unverändert verwendet werden“) werden für eher kosmetische Bereiche wie Gesicht, Hände und Hals verwendet⁽⁴⁹⁾

Weitere Informationen über Spalthauttransplantate finden Sie unter: Burn injury.⁽⁴⁹⁾

Vollhauttransplantate:⁽⁵⁰⁾

• werden durch die Entnahme (mit einem Skalpell) der Epidermis und der Dermis bis zur darunter liegenden Fettschicht gewonnen
• sind mit einer geringeren Narben- und Kontrakturbildung verbunden, so dass sie in kosmetisch wichtigen Bereichen und an Gelenken nützlich sind
• führen zu tiefen Wunden an der Spenderstelle; diese müssen primär verschlossen werden oder einen rekonstruktiven Lappenverschluss bekommen
• haben eine höhere Versagensrate

Das folgende kurze, optionale Video zeigt das Verfahren der Hauttransplantation.

⁽⁵¹⁾

Transplantatversagen ( edit | edit source )

Ein Transplantat sollte innerhalb von fünf Tagen stabil sein. Es sollte über blutendem, gesundem Gewebe platziert werden, um eine ausreichende Vaskularität zu gewährleisten.⁽²⁾

Postoperativ wird die Transplantatstelle mit ausreichendem Druck verbunden, um die Bildung von Hämatomen zu begrenzen, ohne das empfindliche Gewebe zu schädigen. Es ist wichtig, den für eine erfolgreiche Transplantatstabilität und Heilung erforderlichen Verbanddruck zu berücksichtigen. Zu viel Druck kann das empfindliche Gewebe schädigen und dazu führen, dass ein neu eingesetztes Hauttransplantat versagt.

Der Bereich sollte unter Berücksichtigung der Kontrakturprophylaxe immobilisiert werden, um Scherkräfte zu vermeiden, die das Transplantat stören könnten. Bereiche, die sehr beweglich sind, wie z.B. die Hand, müssen möglicherweise geschient werden, um die Ruhigstellung zu gewährleisten.⁽²⁾

Hauttransplantate versagen mit größerer Wahrscheinlichkeit, wenn:⁽⁴⁹⁾

• die Exzision der Empfängerstelle unzureichend ist
• Scherkräfte auf das Transplantat wirken
• eine Wundinfektion vorliegt

Andere Ursachen für ein Transplantatversagen sind:⁽²⁾

• unzureichende Blutversorgung des Wundbetts
• Ansammlung von Flüssigkeit unter dem Transplantat (z.B. Hämatom)
• die Eigenschaften der Spenderstelle (z. B. Grad der Vaskularität)

Hautersatzmaterialien ( edit | edit source )

Wenn der exzidierte Bereich mehr Haut benötigt, als vorhanden ist, ist eine vorübergehende Hautabdeckung erforderlich. Es gibt viele Arten von Hautersatzmaterialien (Biomaterialien und künstliche Gewebetransplantate).^(48)(49)

Weitere Informationen über Hautersatzmaterialien finden Sie hier: (In englischer Originalsprache)

• Burn injury⁽⁴⁹⁾
• The role of skin substitutes in acute burn and reconstructive burn surgery: an updated comprehensive review⁽⁴⁸⁾

Es gibt Unterschiede in der Behandlung eines neu eingesetzten Transplantats im Vergleich zu einem geheilten Transplantat. Sie müssen sich mit dem Chirurgen und dem medizinischen Team über spezifische Behandlungsprotokolle absprechen.

Hautlappen ( edit | edit source )

Auch Hautlappen werden bei Patienten mit Verbrennungsverletzungen eingesetzt. Im Gegensatz zu Hauttransplantaten, die von der Empfängerstelle vaskularisiert werden, verfügt ein Hautlappen über ein eigenes Blutgefäßsystem (d.h. er bringt seine eigene Gefäßversorgung von der Spenderstelle mit).⁽²⁾

Hautlappen können unter anderem an folgenden Stellen verwendet werden:⁽²⁾

• Knochen ohne Knochenhaut (Periost)
• Sehne ohne Paratenon
• Knorpel ohne Perichondrium

Das folgende optionale Video erklärt mehr über Hautlappen und zeigt verschiedene Arten der Lappenchirurgie. Sie können dieses Video nur auf YouTube ansehen.

⁽⁵²⁾

Rekonstruktive Chirurgie ( edit | edit source )

„Das Gesamtüberleben des Hauttransplantats ist wichtig, aber die kosmetischen Ergebnisse und das Körperbild dürfen bei der Behandlung von Verbrennungspatienten nicht außer Acht gelassen werden.“⁽⁵⁰⁾

Verbrennungsnarben entstehen nach einer Hauttransplantation und können verschiedene Folgen mit sich bringen:⁽⁵⁰⁾

• Ängste;
• Depression;
• Schmerzen
• Juckreiz
• veränderte Pigmentierung
• Temperaturunverträglichkeit
• verminderte Beweglichkeit (durch Kontrakturen)

Die chirurgische Narbenrevision ist „der Behandlungsstandard“ für Menschen mit Verbrennungsverletzungen, die Kontrakturen entwickeln oder ein schlechtes kosmetisches Ergebnis aufweisen. Etwa 5-20 % der Menschen mit Verbrennungsverletzungen müssen sich einer rekonstruktiven Operation unterziehen.⁽⁵³⁾ Bei der chirurgischen Narbenrevision können Hautersatzmaterialien, Lasertherapie, Lappen, Biomaterialien usw. zum Einsatz kommen.⁽⁵⁰⁾

Referenzen(edit | edit source)