Besonderheiten bei der Behandlung von Amputationen und Verbrennungen

Originale Autorin Wanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Alicia White

Top ContributorsWanda van Niekerk, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Sowohl der Verlust von Gliedmaßen als auch Verbrennungsverletzungen sind komplexe Verletzungen, die das Fachwissen vieler Mitglieder des multidisziplinären Teams erfordern. Auf dieser Seite werden einige Faktoren hervorgehoben, die bei Personen mit Amputationen und/oder Verbrennungsverletzungen zu berücksichtigen sind.

Überlegungen zu Amputationen ( edit | edit source )

  • Verletzungszone
    • Die Verletzungszone ist ein Bereich, der eine Wunde umgibt und der zwar auf den ersten Blick nicht avital erscheint, aber dennoch traumatisiert ist.(1)(2) Bei der Entscheidung über die Höhe der Amputation sind eine gründliche Beurteilung und eine sorgfältige Berücksichtigung der Verletzungszone erforderlich.
    • Verbrennungsverletzungen erzeugen eine definierbare Verletzungszone. Das Modell der Verbrennungszonen nach Jackson teilt die Wunde in drei Zonen ein(3):
      • Koagulationszone
      • Stasezone
      • Hyperämiezone
      • Lesen Sie hier mehr über die lokale Gewebereaktion bei Brandwunden
  • Ein multidisziplinärer Teamansatz ist notwendig, um eine personenzentrierte Versorgung zu bieten, die positive Ergebnisse ermöglicht und die Lebensqualität optimiert. In Fällen, in denen eine dringende Amputation erforderlich ist (z. B. bei schwerer Sepsis oder einem lebensbedrohlichen Trauma), ist es nicht immer möglich, das gesamte multidisziplinäre Team zu beteiligen. Sobald die Person jedoch medizinisch stabil ist, sollte das Team an der Ausarbeitung des Behandlungsplans beteiligt werden.(4) Lesen Sie weiter: Multidisciplinary and Interdisciplinary Management of the Amputee.
  • Lappentechniken
    • Es können verschiedene Lappentechniken verwendet werden, um die Wunde zu schließen und einen funktionellen Stumpf zu schaffen. Die Techniken umfassen:
      • langer dorsaler Lappen – dies ist die am häufigsten verwendete Technik
        • Vorteile der dorsalen Lappen:(5)
          • bieten eine distale Abdeckung
          • verbessern die Vaskularisierung
          • können die Ergebnisse der Wundheilung verbessern
          • die Nahtlinie ist vom Endbelastungsbereich entfernt
      • andere Lappentechniken:(6)
        • schrägsagittaler Lappen
        • sagittaler Lappen
        • medialer Lappen
  • Amputationshöhe und Energieverbrauch
    • Der Energieverbrauch und die mechanische Effizienz werden durch die Länge des Stumpfes beeinflusst. Bei proximaleren Amputationen sind die metabolischen Kosten des Gehens deutlich erhöht – je höher die Amputationshöhe, desto mehr Energie wird für den Gang benötigt. So ist das Gehen mit einer Oberschenkelprothese viel anstrengender als mit einer Unterschenkelprothese.(7)
    • Der höchste Energiebedarf ist bei Personen mit beidseitigen Amputationen zu verzeichnen.
    • Auch die Ätiologie kann den Energieverbrauch von Menschen mit Amputationen beeinflussen.
      • Traumatische Amputationen treten häufig bei jüngeren, gesünderen Menschen mit einem höheren Ausgangsniveau an Aktivität auf. Diese Personen können oft besser kompensieren, und der Energieverbrauch für das Gehen mit der Prothese kann geringer sein.
      • Das Aktivitätsniveau von Menschen mit Gefäßerkrankungen, die eine Amputation benötigen, ist in der Regel niedriger. Daher ist der Energieverbrauch dieser Personen höher, da sie ihre Ausdauer- und Herz-Kreislauf-Kapazitäten nicht so leicht kompensieren können.(8)
  • Energiebedarf (angegeben als Prozentsatz des erhöhten Energieverbrauchs gegenüber dem Normalwert) bei verschiedenen Amputationshöhen:(8)
    • Unterschenkelamputation – 20-25 %
    • Beidseitige Unterschenkelamputation – 41 %
    • Oberschenkelamputation – 60-70 %
    • Einseitige Unterschenkelamputation UND gegenseitige Oberschenkelamputation – 118 %
    • Beidseitige Oberschenkelamputation – >200 %
  • Amputationshöhen
    • Lesen Sie mehr über die Amputationshöhen der unteren Extremität und wie sich diese auf die Belastung, den Gang und das Gleichgewicht auswirken: Levels of lower limb amputations
  • Chirurgische Techniken
    • Zu den Zielen der Amputationschirurgie gehören:(7)
      • Effektives Schmerzmanagement – Akutphase und danach
      • Optimieren der Länge des Stumpfes
      • Förderung einer Wundheilung, die die Anpassung einer Prothese ermöglicht (unerlässlich)
      • Vermeiden von schmerzhaften Neuromen
      • Beweglichkeitserhalt der umliegenden Gelenke
      • Vermeiden von Kontrakturen
      • Frühzeitige Einbindung des multidisziplinären Teams
    • Abgeschrägte oder konturierte Knochenenden können die sonst durch Knochenkanten und -vorsprünge verursachten Beschwerden verringern
    • Für das Wund- und Narbenmanagement sollten Weichteillappen so geplant werden, dass Schnitt und Narbe nicht über Belastungsbereiche oder Knochenvorsprüngen liegen
    • Ein Neurom ist eine ungeordnete Proliferation von Nervenzellen am Ende eines durchtrennten Nervs in einer amputierten Extremität. Der Begriff wird gelegentlich auch für den verbleibenden, eingerollten Nervenstumpf (ohne pathologische Veränderungen) verwendet. Neurome können Schmerzen verursachen. Es gibt jedoch Fortschritte bei der physiologischen Nervenstabilisierung, die eine gute Möglichkeit ist, Schmerzen nach einer Amputation zu verhindern oder zu verringern.(9) Die gängigsten Techniken zur physiologischen Nervenstabilisierung sind:(9)
      • Targeted Muscle Reinnervation (TMR) oder gezielte Muskelreinnervation = „ein Nerventransfer eines proximalen, entweder gemischten oder sensiblen Nervs, in einen distalen motorischen Nerv“(9)
      • Regenerative Peripheral Nerve Interface (RPNI) = „ein autologes freies Muskeltransplantat, das um das Ende eines durchtrennten peripheren Nervs gewickelt wird“(9)
    • Lesen Sie hier mehr: Evolution of amputee care(9)
  • Heterotope Ossifikationen (HO)
    • Heterotope Ossifikationen werden definiert als „die Bildung von Knochen an Stellen außerhalb des Skeletts“.(10) Sie treten häufiger bei Personen auf, die aufgrund eines Traumas amputiert werden müssen. Die Häufigkeit von HOs bei amputierten Militärangehörigen wird mit bis zu 65 % angegeben.(10)
    • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs) und lokale Strahlentherapie können die Bildung von HOs verhindern.(11) Diese Behandlungen sind jedoch bei Patienten mit komplexen Traumata häufig kontraindiziert.(10)
    • Bei symptomatischen HOs umfasst das primäre Management Folgendes:(10)
      • Schmerzmanagement
      • Physiotherapie
      • Änderungen am Prothesenschaft
    • Wenn eine chirurgische Entfernung erforderlich ist, sollte Folgendes berücksichtigt werden:
      • mit der Operation wird in der Regel gewartet, bis die lokale Entzündung zurückgegangen ist
      • die besten Ergebnisse werden mit einer vollständigen Entfernung der Läsionen erzielt, die ab mindestens sechs Monate nach der Verletzung durchgeführt wird
      • Wundkomplikationen sind ein Risiko nach der Exzision, aber in der Regel werden eine Linderung der Symptome und die Zufriedenheit der Patienten erreicht

Wundheilung ( edit | edit source )

Wichtige Überlegungen zur Wundheilung bei Personen mit Verbrennungsverletzungen:

  • Die Nahrungsaufnahme ist für die Genesung und Gesundheit von Menschen mit Verbrennungsverletzungen von entscheidender Bedeutung, und eine medizinische Ernährungstherapie (Diättherapie) ist notwendig, um die klinischen Ergebnisse zu verbessern. Flüssigkeitsverschiebungen nach einer Verletzung, ein erhöhtes Risiko für den Verlust von fettfreier Körpermasse und die Produktion von potenziell schädlichen freien Radikalen sind allesamt wichtige Aspekte, die mit einer gezielten Ernährungstherapie nach schweren Verbrennungen angegangen werden müssen.(12)
    • Erhöhte Kalorienzufuhr:
      • Proteine (Eiweiß)
        • 100 zusätzliche Kalorien pro 1% verbrannter Körperoberfläche
        • während der Heilung: 1,5 Gramm Protein pro 1 Pfund (lb) Körpergewicht
        • geheilt: 0,5 Gramm Protein pro 1 Pfund (lb) Körpergewicht zur Erhaltung der geheilten Haut
        • Protein-Dosierung: 20-30 Gramm über den Tag verteilt

Kontrakturen(edit | edit source)

  • Kontrakturen sind bei Personen mit Verbrennungsverletzungen häufig(13)
  • Bei Personen mit Amputationen können Kontrakturen einen Ausgleich der Prothesenausrichtung erfordern.
  • Kontrakturen erhöhen den Energiebedarf bei der Fortbewegung
  • Kontrakturen können das Verletzungsrisiko durch asymmetrische Bewegungsabläufe erhöhen(14)
  • Typische Kontrakturmuster in der unteren Extremität:
    • Hüftflexion
    • Hüftabduktion
    • Hüftaußenrotation
    • Knieflexion
  • Prävention und frühzeitige Behandlung von Kontrakturen sind wichtig. Nützliche Techniken zum Erhalt des Bewegungsausmaßes oder zur Korrektur von Kontrakturen sind:(13)
    • Narbenmanagement
    • Dehnung
    • sanfter, konstanter Zug durch Positionierung (Lagerung)
      • Durch eine geeignete Positionierung kann das Risiko von Kontrakturen nach einer Amputation minimiert werden. Berücksichtigen Sie den allgemeinen Gesundheitszustand der Person, die Höhe und die Art der Amputation sowie die Empfehlungen der anderen Mitglieder des multidisziplinären Teams. Hier einige Beispiele:
        • Unterschenkelamputation/transtibiale Amputation – Verkürzung der Hüft- und Knieflexoren vermeiden
        • Oberschenkelamputation/transfemorale Amputation – Verkürzung der Hüftabduktoren und -außenrotatoren vermeiden
    • adaptive Hilfsmittel
      wheelchair with a knee extender

      Rollstuhl mit Verlängerung für die Extension des Knies

      • z. B. eine Sitzfläche mit zusätzlicher Auflage/Mulde, um eine Verkürzung der Knieflexoren zu vermeiden
    • Schiene / Orthese
    • Seriengips
    • chirurgische Verfahren

Vorbeugen ist einfacher als korrigieren! Arbeiten Sie schlauer, nicht härter! („Work smarter, not harder!“)

Formgebung des Stumpfes bei Amputationen ( edit | edit source )

Zu den Faktoren, die den Erfolg der Rehabilitation mit einer Prothese beeinflussen können, gehören:(15)

  • die Wunde
  • Ödeme
  • Inzisionsnarbe
  • Hautzustand
  • Länge und Form des Stumpfes
  • Druckempfindlichkeit des Stumpfes
  • Kontrakturen der umliegenden Gelenke
  • der distale Knochen – z. B. abgeschrägte Kanten, Abdeckung des Lappens
  • zusätzliches/überschüssiges Gewebe
  • seitliche „Eselsohren“

Damit der Prothesenschaft richtig sitzt, muss der Stumpf:

  • eine konische Form haben
  • von proximal nach distal den Umfang verringern
  • kein bauchiges Ende haben

Zunächst wird der Stumpf während der postoperativen Heilung mit einer elastischen Binde in Form einer 8 gewickelt. Lesen Sie weiter: Pre-fitting management of the patient with a lower limb amputation.

Beispiel eines Verbandes für eine Unterschenkelamputation

Sobald die Wunde gut verheilt ist und die Nähte entfernt sind, werden Kompressionsstumpfstrümpfe zur Formgebung verwendet. Das Anlegen eines Kompressionsstumpfstrumpfes kann unerwünschte Scherkräfte auf eine nicht verheilte Inzision ausüben. Daher ist es in der Regel erst dann indiziert, wenn die Operationswunde verheilt ist.(16) Der Kompressionsstumpfstrumpf trägt dazu bei, die konische Form zu erhalten, und sollte während der gesamten Heilungsphase getragen werden. Wenn ein Patient eine Prothese trägt, wird abends noch ein Kompressionsstumpfstrumpf getragen, um die konische Form zu erhalten.

Prothesenliner, meist aus Silikon hergestellt, wirken wie eine „zweite Haut“ oder „künstliche Haut“, die an der biologischen Haut haftet. Sie werden in etwa 85 % der klinischen Prothesen verwendet.(17) Die Ziele eines Prothesenliners sind:(17)

  • die Scherkräfte zwischen dem Stumpf und dem Prothesenschaft zu verteilen
  • empfindliche Bereiche wie Knochenvorsprünge zu schützen
  • die Prothese am Stumpf aufzuhängen
  • die vertikale Verschiebung des Stumpfes im Schaft („Pumpen“) zu begrenzen
  • die Wärmeübertragung zu erleichtern
  • Änderungen der Form, der Steifigkeit und des Volumens des Weichteilgewebes auszugleichen

Für den Patienten sollte ein Trageplan erstellt werden, in dem die Zeitspanne, in der er den Liner/Kompressionsstumpfstrumpf/Schaft trägt, rotiert:

  • Erhöhung der Zeit im Liner, Kompressionsstumpfstrumpf oder Schaft bei gleichzeitiger Verringerung der Zeit außerhalb des Liners/Kompressionsstumpfstrumpf/Schaft
  • sorgfältige und genaue Überwachung der Haut während der Dauer der Tragezeit

Narbenmanagement ( edit | edit source )

Narbenmanagement bei Menschen mit Amputationen:

Die Auswirkungen von Narben auf die Funktion einer Person mit einer Amputation sind folgende:

  • Narben schränken die Bewegung im Prothesenschaft ein
  • Narben können zu Hautschäden führen
  • Narben verringern die Sensibilität

Die Edukation der Patienten ist der Schlüssel zur Vermeidung von exzessiver Narbenbildung.

Lesen Sie mehr darüber:

Narbenmanagement bei Verbrennungsverletzungen:

Lesen Sie mehr über Ergebnismessungen und Behandlungsmöglichkeiten für Narben bei Verbrennungsverletzungen:

Referenzen(edit | edit source)

  1. Loos MS, Freeman BG, Lorenzetti A. Zone of injury: a critical review of the literature. Annals of plastic surgery. 2010 Dec 1;65(6):573-7.
  2. White A. Considerations in the Management of Amputations and Burns Course. Plus, 2023.
  3. Whitaker I, Shokrollahi K, Dickson W. Burns. OUP Oxford, 2019.
  4. Keszler MS, Wright KS, Miranda A, Hopkins MS. Multidisciplinary amputation team management of individuals with limb loss. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. 2020 Sep;8:118-26.
  5. Dewi M, Gwilym BL, Coxon AH, Carradice D, Bosanquet DC. Surgical techniques for performing a through knee amputation: a systematic review and development of an operative descriptive system. Annals of Vascular Surgery. 2023 Jan 26.
  6. Guest F, Marshall C, Stansby G. Amputation and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2019 Feb 1;37(2):102-5.
  7. 7.0 7.1 Penn-Barwell JG, Bennett PM. Amputations and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2023 Mar 22.
  8. 8.0 8.1 Meier RH, Melton D. Ideal functional outcomes for amputation levels. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2014 Feb 1;25(1):199-212.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Chang BL, Kleiber GM. Evolution of amputee care. Orthoplastic Surgery. 2023 Jun 1;12:1-4.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Edwards DS, Kuhn KM, Potter BK, Forsberg JA. Heterotopic ossification: a review of current understanding, treatment, and future. Journal of orthopaedic trauma. 2016 Oct 1;30:S27-30.
  11. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a meta-analysis of randomized trials. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2004 Nov 1;60(3):888-95.
  12. Rollins C, Huettner F, Neumeister MW. Clinician’s guide to nutritional therapy following major burn injury. Clinics in Plastic Surgery. 2017 Jul 1;44(3):555-66.
  13. 13.0 13.1 Bryarly J, Kowalske K. Long-Term Outcomes in Burn Patients. Surgical Clinics. 2023 Jun 1;103(3):505-13.
  14. Poonsiri J, Dijkstra PU, Geertzen JH. Fitting transtibial and transfemoral prostheses in persons with a severe flexion contracture: problems and solutions–a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2022 Jul 17;44(15):3749-59.
  15. O’Keeffe B, Rout S. Prosthetic rehabilitation in the lower limb. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019 Jan;52(01):134-43.
  16. Kwasniewski M, Mitchel D. Post amputation skin and wound care. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2022 Sep 28.
  17. 17.0 17.1 Yang X, Zhao R, Solav D, Yang X, Lee DR, Sparrman B, Fan Y, Herr H. Material, design, and fabrication of custom prosthetic liners for lower-extremity amputees: A review. Medicine in Novel Technology and Devices. 2022 Dec 8:100197.


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