Evidenzbasiertes Schmerzassessment bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten

Originaler Autor – Zafer Altunbezel

Top-Beitragende – Naomi O’Reilly, Ewa Jaraczewska, Wanda van Niekerk, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Anhaltende Konflikte, Zwangsvertreibung und Massenmigration sind auch im 21. Jahrhundert noch wichtige Themen. Im Jahr 2021 waren mindestens 89,3 Millionen Menschen auf der ganzen Welt gezwungen, ihren Heimatort zu verlassen. In dieser Gruppe gehörten fast 27,1 Millionen der Kategorie der Flüchtlinge an. Etwa die Hälfte von ihnen war unter 18 Jahre alt.(1) Ob nun in einem Lager für Binnenvertriebene in der Nähe einer aktiven Konfliktzone oder als Flüchtling in einem sicheren Drittland – die vielfältigen und komplexen Gesundheitsprobleme von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten werden zu einer großen Herausforderung für Angehörige der Gesundheitsberufe.

Unabhängig von Art und Schweregrad hat ein Trauma das Potenzial, das biologische, psychologische und soziale Wohlbefinden eines Menschen zu beeinträchtigen. Traumatisierte Menschen berichten häufig über ein hohes Maß an chronischen Schmerzen(2)(3) zusätzlich zu den Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)(4). Studien deuten auf eine hohe Prävalenz von anhaltenden Schmerzen bei Überlebenden von Folter hin, die insgesamt bis zu 83 % beträgt.(5)

Das klinische Bild des chronischen Schmerzsyndroms kann Kopf-, Nacken-, Rückenschmerzen, Schmerzen der Extremitäten und Schmerzen in einer oder mehreren Körperregionen umfassen.(6) Psychische Störungen und andere Komorbiditäten können mit anhaltenden Schmerzen interagieren. In einigen Fällen können chronische Schmerzen aufgrund ihrer multifaktoriellen Natur für Kliniker eine sehr komplexe Erkrankung sein. Um eine angemessene Befunderhebung (Assessment) und Behandlung chronischer Schmerzen bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten zu gewährleisten, müssen wir die traumatischen Erfahrungen dieser Menschen und ihre Auswirkungen auf verschiedene Gesundheitsfaktoren verstehen. (6)

Faktoren, die zu chronischen Schmerzen beitragen ( edit | edit source )

Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten sind häufig verschiedenen Arten von traumatischen Ereignissen ausgesetzt, sowohl in ihren Herkunftsländern als auch auf den Migrationsrouten. Diese Erlebnisse sind oft wiederholend und andauernd, da sie in Zweit- oder Drittländern auftreten, und sie können zur Entwicklung von Schmerzen und anderen gesundheitlichen Problemen führen.(6)(7)

Mehrfache traumatische Erfahrungen können komplexe und in Wechselwirkung stehende biologische, psychologische und soziale Auswirkungen auf das Wohlbefinden eines Menschen haben. Aufgrund der Komplexität und des multifaktoriellen Charakters kann es für Kliniker schwierig sein, chronische Schmerzen bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten zu behandeln. (4) Es erfordert immer die Einbeziehung verschiedener klinischer Disziplinen. Ein Kliniker muss über die häufigen Erfahrungen von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten Bescheid wissen, um ein geeignetes Schmerzassessment durchführen und ernsthafte Erkrankungen ausschließen zu können, die die Sicherheit sowohl des Patienten als auch des Klinikers gefährden. Zu den häufigen traumatischen Erlebnissen von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten gehören unter anderem: Krieg und Konflikte, Folter und Misshandlung, Inhaftierung und prekäre Lebensbedingungen. (8)

Krieg und Konflikt ( edit | edit source )

Kriege und Konflikte verursachen jedes Jahr die Flucht, Vertreibung und Migration von Millionen von Menschen. Zivilisten werden in der Regel durch bewaffnete Angriffe, Luftangriffe, improvisierte Sprengsätze, Landminen oder chemische Waffen angegriffen. Eine große Anzahl von Menschen erleidet Verletzungen wie Schusswunden, Verbrennungen, Amputationen und komplexe Traumata. Verschiedene psychische Störungen wie PTBS, Depressionen und Schlafstörungen können auftreten, nachdem man diesen traumatischen Ereignissen ausgesetzt war oder sie miterlebt hat. (9)(10) Darüber hinaus kann die Einschränkung des Gesundheitssystems und anderer Infrastrukturen zu einem Mangel an medizinischer Versorgung und Grundbedürfnissen führen. All diese Faktoren schaffen ein Umfeld für die Entwicklung von chronischen Schmerzen und anderen Gesundheitsproblemen.

Folter und Misshandlung ( edit | edit source )

Trotz internationaler Bemühungen wird weltweit immer noch gefoltert, insbesondere in Kriegsgebieten und in Ländern, in denen politische Unterdrückung herrscht.(11) Personen können willkürlich oder absichtlich inhaftiert oder entführt und zu Verhören gefoltert werden, um Terror zu verbreiten oder Lösegeld zu fordern. Menschen können auch auf ihrer Migrationsroute Folter und Gewalt durch Schmuggler oder bewaffnete Akteure ausgesetzt sein.(12)(13) Zu den üblichen Foltermethoden gehören körperliche Folter und psychologische oder sexuelle Gewalt.(14) Stumpfe Gewalt, Aufhängen, Stromschläge und erzwungene körperliche Positionen sind Beispiele für körperliche Folter. Drohungen, Demütigungen und Scheinhinrichtungen sind einige der üblichen Methoden psychologischer Gewalt. Sexuelle Gewalt wird oft gegen Menschen unabhängig von Alter oder Geschlecht eingesetzt. Folter hat schwerwiegende physische und psychische Folgen, die aber trotz ihrer Schwere für andere unsichtbar bleiben können, weil sich die Betroffenen schämen, unsicher sind oder stigmatisiert werden. (15)

Inhaftierung(edit | edit source)

Illegale Inhaftierungen und Verhaftungen aus ethnischen, politischen oder religiösen Gründen sind häufig in Ländern mit Konflikten und politischer Instabilität zu beobachten.(16) Einzelne Personen können zu langjährigen Haftstrafen verurteilt werden, die möglicherweise Jahrzehnte überschreiten, ohne dass ein faires Verfahren stattfindet. Menschen können im Gefängnis Folter, Misshandlung und ungesunden Bedingungen ausgesetzt sein. Extrem überfüllte Zellen, mangelnde Hygiene, Mangel an Tageslicht, sauberem Essen und Wasser, Unzugänglichkeit der medizinischen Versorgung, die psychologischen Auswirkungen der Gefangenschaft und das Miterleben von Misshandlungen im Gefängnis beeinträchtigen das physische und psychische Wohlbefinden der Gefangenen. Schlechte Haftbedingungen können auch zur Ausbreitung übertragbarer Krankheiten, zur Verschlimmerung bestehender nicht übertragbarer chronischer Krankheiten, zu einer allgemeinen Verschlechterung der körperlichen Gesundheit und zur Entwicklung psychischer Störungen führen. (17)

Prekäre Lebensbedingungen ( edit | edit source )

Der Zusammenbruch der Infrastruktur, die Zwangsumsiedlung und die unmenschlichen Bedingungen in den Lagern und Aufnahmeländern schaffen prekäre Lebensbedingungen für Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten. Das Fehlen von medizinischer Versorgung, psychosozialen Diensten und Aspekten der Grundversorgung kann zu einer allmählichen Verschlechterung des Gesundheitszustands einer Person führen. In einigen Aufnahmeländern, in denen die Ressourcen für soziale Unterstützung unzureichend sind, sind Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten oft der Ausbeutung von Arbeitskräften ausgesetzt, während sie um ihren Lebensunterhalt kämpfen. Zusätzlich zu den traumatischen Erlebnissen können sekundäre Verletzungen entstehen, wenn sie lange in schweren Berufen arbeiten und häufigen Arbeitsunfällen ausgesetzt sind. Wenn es nicht gelingt, eine grundlegende Stabilität im täglichen Leben herzustellen, kann dies den Schweregrad bestehender gesundheitlicher Probleme erhöhen und die körperliche und geistige Heilung behindern.

Abbildung.1 Traumatische Erfahrungen von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten

Folgen von Traumata auf die Gesundheit ( edit | edit source )

Traumatische Erfahrungen haben komplexe und sich gegenseitig beeinflussende Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit. Physische und psychosoziale Traumata sowie übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten können das Risiko eines frühen Todes erhöhen und zu Behinderungen, verminderter Lebensqualität und chronischen Schmerzen führen. Die Kenntnis dieser Szenarien hilft den Klinikern, Red Flags zu erkennen, eine gründliche Befunderhebung vorzunehmen und die wichtigsten Probleme zu identifizieren, die angegangen werden müssen.

Körperliche Folgen ( edit | edit source )

Bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten können verschiedene traumatische orthopädische und neurologische Verletzungen auftreten. Einige traumatische Verletzungen, wie z.B. Beckentraumata, Amputationen, Rückenmarksverletzungen und traumatische Hirnverletzungen, erfordern eine spezielle Ausbildung der Kliniker.

Tabelle.1 Körperliche Folgen von Traumata für die Gesundheit von Flüchtligen, Vertriebenen und Migranten.
Körperliche Folgen
Frakturen
Weichteilverletzungen
Arthritiden und Arthrose
Deformitäten
Verbrennungen
Schusswunden
Rückenmarksverletzung
Periphere Nervenverletzungen
Traumatic Brain Injury
Concussion
Becken- und Genitaltraumata

Psychosoziale Folgen ( edit | edit source )

Eine unangemessene / unsensible Haltung oder Herangehensweise an Menschen mit traumatischen psychischen Erkrankungen kann zu einer erneuten Traumatisierung (Retraumatisierung) führen. Einige psychische Störungen wie PTBS und Schlafstörungen stehen in Wechselwirkung mit chronischen Schmerzen und behindern die Behandlung. Soziale Probleme, mit denen Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten häufig konfrontiert sind, können sich negativ auf ihre Adhärenz und ihr Engagement im Rehabilitationsprozess auswirken.

Tabelle.2 Psychosoziale Folgen von Traumata für die Gesundheit von Flüchtligen, Vertriebenen und Migranten.
Psychosoziale Folgen
PTBS
Depression
Angststörungen
Schlafstörungen
Somatische Störungen
Psychotische Störungen
Probleme in Bezug auf den Lebensunterhalt
Ernährungsprobleme
Zugang zu Gesundheitsleistungen
Stigmatisierung
Diskriminierung

Übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten ( edit | edit source )

Rehabilitationsfachleute, die mit Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten arbeiten, müssen einige Kenntnisse über übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten in ihrer Patientengruppe haben.(18) Die Erkennung von klinischen Red Flags und die Sicherstellung einer geeigneten Überweisung wenn nötig sind sowohl für die Sicherheit der Patienten als auch für die der Kliniker von Bedeutung.

Tabelle.3 Übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten.
Übertragbare und nicht übertragbare Krankheiten
HIV
Tuberculosis
Cardiovascular Disease
Respiratorische Erkrankungen
Gastrointestinale Erkrankungen
Urologische und gynäkologische Erkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Rheumatologische Erkrankungen
Metabolische Erkrankungen
Endokrinologische Erkrankungen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die traumatische Erfahrungen von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten oft biologische, psychologische und soziale Folgen haben. Es können mehrere, komplexe Gesundheitsprobleme gleichzeitig bestehen, die meist erst in der chronischen Phase erkannt werden. Externe Ressourcen wie die Einbeziehung mehrerer Disziplinen, bildgebende Verfahren und medizinische Eingriffe sowie interne Ressourcen wie Vertrauensbeziehungen, Resilienz und Engagement des Einzelnen sind in der Behandlungsphase oft erforderlich.

Moderne Schmerztheorien und Gesundheit für Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten ( edit | edit source )

Die Rehabilitationsberufe haben in den letzten Jahren große Fortschritte in der Schmerzwissenschaft gemacht. Kliniker haben begonnen, den biopsychosozialen Ansatz und neuartige Techniken bei der Behandlung von chronischen Schmerzen zu übernehmen. Die Rehabilitation von Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten erfolgt oft innerhalb einer kurzen und begrenzten Zeit und mit minimalen Mitteln. Die Integration einiger moderner Konzepte zur multidimensionalen Natur des Schmerzes in den Prozess des klinischen Reasonings kann den Gesamterfolg der Rehabilitation verbessern. Sie besteht aus:

  • Periphere Sensibilisierung
  • Abnorme impulsgenerierende Stellen (AIGS)
  • Zentrale Sensibilisierung
  • Beiträge des vegetativen und immunologischen Systems
  • Psychosoziale Faktoren

Periphere Sensibilisierung ( edit | edit source )

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert periphere Sensibilisierung als „erhöhte Reaktionsfähigkeit und reduzierte Schwelle von Nozizeptoren auf die Stimulation ihrer rezeptiven Felder“.(19) Sie wird auch als primäre Hyperalgesie bezeichnet. Nach einer Verletzung tritt eine periphere Sensibilisierung auf, um die verletzte Stelle vor weiteren Schäden zu schützen. Entzündliche Chemikalien, die von den Verletzungsstellen, den Nerven selbst und den Zellen des Immunsystems freigesetzt werden, spielen eine aktive Rolle bei der peripheren Sensibilisierung. Bei anhaltender Nozizeption oder Entzündung kommt es zu einer Hochregulierung bestehender und neuer Ionenkanäle im Nerv.

Da es sich anfangs um eine nützliche und schützende physiologische Reaktion handelt, kann die periphere Sensibilisierung schließlich zu einer zentralen Sensibilisierung führen. Daher ist es wichtig, eine periphere Sensibilisierung zu erkennen und frühzeitig zu behandeln, um negative Auswirkungen zu vermeiden.

Abnorme impulsgenerierende Stellen (AIGS) ( edit | edit source )

Abnorme impulsgenerierende Stellen (AIGS) sind definiert als die geschädigten Stellen entlang des Nervs, an denen die Anzahl, Art und Erregbarkeit der Ionenkanäle verändert ist. Bei einer Verletzung kann ein Segment eines peripheren Nervs die Fähigkeit entwickeln, wiederholt eigene Impulse zu erzeugen. Spontane Aktivität und Mechanosensitivität sind die Hauptmerkmale einer AIGS.(20) Eine AIGS feuert antidromisch und orthodromisch, was zu einem ständigen noxischen Reiz im zentralen Nervensystem und einer neurogenen Entzündung im Gewebe führt.

AIGS können sich überall entlang des Nervs entwickeln, wo das Nervengewebe beeinträchtigt ist, einschließlich des Spinalganglions. Traumatische Erlebnisse wie Explosionen, Schusswunden, Verbrennungen oder verschiedene Foltermethoden können eine übermäßige Kompression, einen Zug oder eine direkte Verletzung des Nervs und des umgebenden Bindegewebes verursachen und so zur Entwicklung von AIGS führen.

Zentrale Sensibilisierung ( edit | edit source )

Die zentrale Sensibilisierung entspricht einer Verstärkung des funktionellen Zustands der Neuronen und Schaltkreise der nozizeptiven Bahnen in der gesamten Neuraxis. Dies wird durch eine erhöhte Erregbarkeit der Membranen, eine erhöhte synaptische Wirksamkeit oder eine verringerte Hemmung verursacht.(21)(22)

Die zentrale Sensibilisierung ist gekennzeichnet durch Allodynie, Hyperalgesie, Ausdehnung des rezeptiven Feldes und ungewöhnlich lange anhaltende Schmerzen nach Wegfall des Reizes. Es gibt eine Reihe von Ansätzen, um die Entwicklung der Zentralisation zu erklären. Dazu gehören:

  • Dysregulationen in auf- und absteigenden Bahnen des zentralen Nervensystems aufgrund von körperlichen Traumata und anhaltenden Schmerzimpulsen
  • Chronische Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen durch das Immunsystem als Folge eines körperlichen Traumas oder einer Virusinfektion(23)
  • Psychiatrische Störungen, einschließlich Angststörungen, Panik und Depressionen.(24)(25)

Aufgrund der Wechselwirkung zwischen psychosozialen Faktoren und biologischen Mechanismen wurde empfohlen, die zentrale Sensibilisierung im Rahmen eines biopsychosozialen Modells zu betrachten.(26)

Angesichts der Chronizität und Komplexität der Schmerzerfahrung vieler Flüchtlinge, Vertriebener und Migranten ist die zentrale Sensibilisierung einer der wichtigen Faktoren, die wahrscheinlich am klinischen Bild beteiligt sind. Wird das Vorhandensein einer zentralen Sensibilisierung übersehen, kann dies zu falschen Annahmen über den Patienten führen, wie z.B. „psychosomatische“ Schmerzen oder sekundärer Krankheitsgewinn sowie einem therapeutischen Versagen.

Beiträge des vegetativen und immunologischen Systems ( edit | edit source )

Die Stressneurobiologie wurde erst kürzlich mit der Neurobiologie des Schmerzes in Verbindung gebracht.(27) Systeme wie das endokrine, immunologische, motorische und vegetative System sind zentrale Schutzsysteme. Sie können zwar schützen und heilen, aber sie können auch Schaden anrichten, insbesondere bei anhaltendem (chronischem) Stress und Schmerz.(28)

Cortisol(edit | edit source)

Cortisol (Kortisol), eines der entscheidenden Hormone für die Homöostase, wird von der Nebennierenrinde durch die aktivierende Wirkung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHN-Achse, engl. HPA-Achse) ausgeschüttet. In einer Notsituation schaltet Cortisol die Aktivitäten ab, die nicht für das Überleben notwendig sind, und verstärkt diejenigen, die es sind. Dadurch werden Entzündungs- und Immunprozesse, das Verdauungssystem und die Fortpflanzungsorgane „ausgeschaltet“. Ein chronischer Überschuss an Cortisol, wie bei chronischen Schmerzen oder Stress, ist problematisch. Zu den Merkmalen gehören Immunsuppression, Osteoporose, kardiovaskuläre Erkrankungen, Depression und Insulinresistenz.(29) Kliniker, die Patienten mit chronischen Schmerzen betreuen, können subtilere Fälle feststellen, die sich durch Gewebedegeneration, Stimmungsschwankungen, langsamere Gewebeheilung und Infektionsanfälligkeit manifestieren.(30)

Adrenalin und Noradrenalin ( edit | edit source )

Psychische und physische Einflüsse sowie psychosoziale Faktoren lösen die Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin aus. Sie stimulieren eine sympathische Reaktion, um den Organismus auf eine Aktion vorzubereiten. Adrenalin und Noradrenalin sind nützliche Sekrete für Notfallsituationen, aber wie Cortisol führen anhaltend hohe Spiegel zu einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Gewebeschäden. Das sympathische Nervensystem kann zur Sensibilisierung von entzündetem Gewebe beitragen sowie zur Sensibilisierung von geschädigten Nerven. Die Noradrenalinbahnen im Gehirn sind ebenfalls eng mit negativen emotionalen Zuständen verbunden.(30)

Zytokine (edit | edit source)

Zytokine, die vom Immunsystem als Reaktion auf verschiedene körperliche und emotionale Stressoren ausgeschüttet werden, können Entzündungen und Schmerzen modulieren. Einige Zytokine wie Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-2 (IL-2) und Tumor-Nekrose-Faktor Alpha (TNF-Alpha) sind entzündungsfördernd. Andere Zytokine hingegen wie Interleukin-4 (IL-4), Interleukin-10 (IL-10) und Interleukin-13 (IL-13) sind entzündungshemmend. Das Immunsystem ist eng mit dem peripheren und zentralen Nervensystem verbunden. So kann jeder Stressor, der sich auf das Nervensystem auswirkt, auch zu Veränderungen der Immunität führen.

Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten sind oft wiederholten physischen und psychischen Belastungen ausgesetzt. Angesichts der langfristigen Belastung durch Stress und Schmerzen sind dysfunktionale physiologische Veränderungen der Stressreaktionssysteme wahrscheinlich. Sie können die Hauptursache für zahlreiche körperliche Probleme und chronische Schmerzen sein. Daher sollten die physiologischen Auswirkungen von Stress beurteilt werden.

Psychosoziale Faktoren ( edit | edit source )

Bei der Anwendung des biopsychosozialen Ansatzes dürfen die Auswirkungen von Traumata auf die psychische Gesundheit und die sozialen Domänen nicht übersehen werden. Variablen wie Einstellungen, Überzeugungen, Stimmungslage, soziale Faktoren und Arbeit/Beschäftigung scheinen mit dem Schmerzverhalten zu interagieren und werden kumulativ als „psychosoziale Faktoren“ bezeichnet.(31)

Eine umfassende Befunderhebung von Schmerzen bei Traumaüberlebenden sollte immer auch die Beurteilung psychosozialer Faktoren beinhalten. Sie können unter Umständen der Hauptgrund für das Fortbestehen der Schmerzen sein. Studien haben ergeben, dass verstärkte PTBS-Symptome mit einer erhöhten Schmerzintensität, Schmerzbehinderung und Schmerzen in mehreren Körperregionen zusammenhängen.(32) 40-50 % der Patienten mit chronischen Schmerzen leiden unter Depressionen und Schmerzen,(33) was zu verminderter körperlicher Aktivität und unzureichender Teilnahme an der Behandlung führen kann. Chronische Schmerzen können den Schlaf beeinträchtigen. Schlafstörungen können die physiologischen schmerzhemmenden Funktionen beeinträchtigen,(34) sowie die Gewebeheilung. Ungünstige kognitive Prozesse und Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Schmerzen wie Katastrophisierung, Angst vor Schmerzen oder Bewegung (Kinesiophobie), mentales Filtern, polarisiertes Denken und passive Bewältigungsstrategien können häufig zur Schmerzerfahrung beitragen. Schließlich können auch soziale Faktoren wie der Zugang zu grundlegenden Bedürfnissen, Stigmatisierung, fehlende soziale Unterstützung, der rechtliche Status, finanzielle Sorgen und Arbeitsfragen die Schmerzerfahrung beeinflussen.

Schmerzassessment unter Verwendung des Treibermodells (PDDM) ( edit | edit source )

Angesichts der langfristigen und sich wiederholenden traumatischen Erfahrungen sowie der multifaktoriellen Natur von Schmerzen bei traumatisierten Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten kann das Treibermodell (Pain and Disability Drivers Model – PDDM) einen effektiven Rahmen für Kliniker zum Schmerzassessment bieten. Das Treibermodell wurde ursprünglich für die Behandlung von Kreuzschmerzen entwickelt,(35)

Abb. 2 Das Treibermodell (Pain and Disability Drivers Model – PDDM)

Das Treibermodell beschreibt fünf Hauptbereiche, die zu Schmerzen und Behinderung beitragen können. Zu jedem Bereich gibt es auch wichtige Elemente und Befunde des Assessments. Verschiedene Bereiche interagieren miteinander in einem bidirektionalen Konzept, was bedeutet, dass eine Veränderung in einem der Bereiche positive oder negative Auswirkungen auf andere Bereiche haben kann. Um das Gesamtbild von Schmerz und Behinderung zu verstehen, sollten die Hauptelemente und -befunde identifiziert und eine Kartierung aller Elemente vorgenommen werden. Wenn Sie das Gewicht der einzelnen Bereiche verstehen, können Sie als Kliniker Ihre Interventionen auf die wichtigsten Faktoren ausrichten.

Nozizeptive Treiber ( edit | edit source )

Nozizeptive Schmerzen sind „Schmerzen, die durch tatsächliche oder drohende Schädigung des nicht neuralen Gewebes entstehen und auf die Aktivierung von Nozizeptoren zurückzuführen sind“. (36) Nozizeptiver Input ist der häufigste auslösende Faktor für viele chronische Schmerzerkrankungen. Daher sollte dies zu Beginn gezielt behandelt werden, wenn dieser Mechanismus festgestellt wird.

Häusliche Ereignisse, Explosionen, stumpfe Traumata, Folter und andere Formen traumatischer Erfahrungen können zu verschiedenen orthopädischen Verletzungen führen und sind mit einem erheblichen nozizeptiven Input verbunden. Chronische Schmerzen sind bei traumatisierten Menschen zwar häufig, aber es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass aufgrund von Retraumatisierung, fehlender oder ungeeigneter Behandlung, unzureichender Heilung, allgemeiner Immobilität oder ungünstigen Verhaltensweisen der nozizeptive Input anhalten kann.

Wichtige Elemente und Befunde des Assessments ( edit | edit source )

  • Symptommodulation (Schmerzen werden durch ein bestimmtes Bewegungsmuster ausgelöst)
  • Bewegungskontrolle (Schmerzen ausgelöst durch funktionelle Stabilitätsdefizite)
  • Mobilität und Schmerzen (Schmerzen durch erhöhte oder verminderte Beweglichkeit)
  • Unspezifische Dekonditionierung (Schmerzen, die durch allgemeine Dekonditionierung verursacht werden)
  • Strukturelle Stabilitätsdefizite (Schmerzen, die durch tatsächliche Strukturschäden verursacht werden, z. B. Gelenkluxationen, Bänderrisse)(35)

Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

  • Inspektion:
  • Palpation
  • Funktionstests.

Ein gründliches Assessment deckt die wichtigsten Befunde auf und verlagert den Schwerpunkt der Behandlung auf lokale gewebebasierte Behandlungen.

Neurale Treiber ( edit | edit source )

Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten erleiden häufig mehrfache körperliche Traumata, deren langfristige Folgen oft vernachlässigt werden. Daher ist eine Untersuchung auf Funktionsstörungen des Nervensystems unerlässlich. Schmerzen nozizeptiven Ursprungs und neurale Dysfunktionen unterscheiden sich erheblich in ihren zugrunde liegenden Mechanismen und den Behandlungsmöglichkeiten.

Wichtige Elemente und Befunde des Assessments ( edit | edit source )

Wenn die klinischen Zeichen des Patienten (Parästhesie, Dysästhesie, Hyperalgesie) auf das Vorliegen von neuropathischen Schmerzen hindeuten, können die folgenden Ergebnismessungen verwendet werden, um dies entweder auszuschließen oder zu bestätigen:

Neben neuropathischen Schmerzen könnte die zentrale Sensibilisierung ein wichtiger Faktor für anhaltende Schmerzen sein. Klinische Zeichen wie allgemeine Müdigkeit, Mechanosensibilität, Allodynie, Schmerzen in mehreren Körperregionen oder Schmerzen, die unvereinbar mit dem tatsächlichen körperlichen Status erscheinen sollten den Verdacht auf eine zentrale Sensibilisierung wecken. Die folgenden Instrumente können für das Assessment der zentralen Sensibilisierung verwendet werden.

Komorbiditätstreiber ( edit | edit source )

Komorbidität bezieht sich auf das Vorliegen einer oder mehrerer Begleiterkrankungen, die häufig zusammen mit dem primären Krankheitsbild auftreten. Traumatische Erfahrungen und prekäre Lebensbedingungen in Kriegsgebieten, Gefängnissen und Aufnahmelagern können zu einer Zunahme von übertragbaren und nicht übertragbaren Krankheiten sowie psychischen Störungen führen.

Da Menschen in diesen Situationen oft lange Zeit keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, sollte das Schmerzassessment auch ein Screening auf allgemeine Komorbiditäten umfassen. Es kann passieren, dass die Person vor dem Beginn der Rehabilitationsleistungen keine gründliche medizinische Untersuchung erhalten hat. Daher ist es wichtig, daran zu denken, dass lebensbedrohliche Zustände, Red Flags und versteckte Faktoren, die zu den anhaltenden Schmerzen beitragen, vorhanden sein können.

Wichtige Elemente und Befunde des Assessments ( edit | edit source )

Der Charlson Comorbidity Index (CCI)(37) und der Elixhauser Comorbidity Index (ECI)(38) sind die beiden bekanntesten Scores für die Risikoanpassung und Ergebnisvorhersage von Patienten.

Anhaltende Schmerzen haben nachweislich Auswirkungen auf den Schlaf. Die Beziehung zwischen Schmerzen und Schlafstörungen ist bidirektional; gestörter Schlaf beeinflusst die Schmerzwahrnehmung, indem er die Schmerzschwelle senkt.(39) Mangelnde Schlafhygiene hat auch negative Auswirkungen auf die Gewebeheilung und die psychische Gesundheit. Die folgende Ergebnismessung kann zum Assessment der Schlafqualität bei Patienten mit chronischen Schmerzen verwendet werden:

Kognitiv-emotionale Treiber ( edit | edit source )

Es hat sich gezeigt, dass Gedankenprozesse stark genug sind, um Schmerzen aufrechtzuerhalten.(40) Ungünstige Vorstellungen über Schmerzen tragen nicht nur zum Fortbestehen der Schmerzen bei, sondern erhöhen auch das Ausmaß der schmerzbedingten Behinderung.

Bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten, die gezielt traumatisiert und lange Zeit hilflos zurückgelassen wurden, besteht die Gefahr, dass sie negative Kognitionen und Emotionen in Bezug auf Schmerzen entwickeln. Mangelnde Gesundheitskompetenz, schädliche kulturelle Überzeugungen und Gedanken über Schmerzen können negative Bewältigungsstrategien fördern.

Wichtige Elemente und Befunde des Assessments ( edit | edit source )

  • Schmerzvermeidungsverhalten
  • Katastrophisierung, mentales Filtern oder polarisiertes Denken(41)
  • Angst vor Schmerz und Bewegung
  • Geringe Selbstwirksamkeit
  • Geringe Erwartungen an Behandlung und Heilung
  • Schmerzbedingtes Verhalten (Mimik oder verbale Äußerungen, Zurückhaltung, Veränderungen bei den täglichen Aktivitäten)

Negative Kognitionen und Emotionen können ein wichtiges Hindernis für den Aufbau einer kooperativen Beziehung zum Patienten sein und zu mangelnder Adhärenz und schlechten Ergebnissen führen. Die folgenden Instrumente können zum Assessment der kognitiven Faktoren verwendet werden:

Kontexttreiber (Soziale und Umweltfaktoren) ( edit | edit source )

Flüchtlinge, Vertriebene und Migranten haben in ihrem Alltag oft mit prekären Lebensbedingungen und sozioökonomischen Einschränkungen zu kämpfen. Daher ist es wichtig, neben den physischen und psychischen Elementen auch immer die sozialen Determinanten der Gesundheit zu berücksichtigen. Für ein erfolgreiches Schmerzassessment sollte sich der Kliniker einen allgemeinen Überblick über die soziale und wirtschaftliche Situation der Person verschaffen.

Wichtige Elemente und Befunde des Assessments ( edit | edit source )

  • Rechtlicher Status
  • Zugang zu den Grundbedürfnissen
  • Zugang zu Gesundheitsleistungen
  • Wirtschaftliche Stabilität
  • Sicherheit im Lebensraum und in der Gemeinschaft

Lücken bei den oben genannten Hauptfaktoren können ein versteckter Faktor für schlechte Ergebnisse oder die mangelnde Adhärenz zur Behandlung sein. Daher sollte bei Bedarf eine Überweisung an soziale Dienste sichergestellt werden.

Assessment in der Praxis ( edit | edit source )

Sobald der Kliniker ein gutes Verständnis für die traumatischen Erfahrungen der Person vor ihm entwickelt und deren Auswirkungen auf verschiedene Gesundheitsfaktoren berücksichtigt, wird er besser in der Lage sein, ein erfolgreiches Schmerzassessment durchzuführen.

Das erste und wichtigste Ziel einer Assessment-Sitzung ist es, eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten aufzubauen. Ohne den Aufbau von Vertrauen und Zusammenarbeit kann kein Nutzen aus dem physiotherapeutischen Prozess erwartet werden. Die allgemeinen Prinzipien des Modells der traumainformierten Versorgung müssen in jedem Schritt von Assessment und Behandlung umgesetzt werden, um eine Retraumatisierung zu verhindern.

Die im Folgenden beschriebenen Punkte können als praktischer Rahmen für die Planung und Durchführung eines Assessments verwendet werden. Die Reihenfolge dieser Punkte kann sich je nach den Bedürfnissen und Informationen anderer Fachleute ändern.

Vorbereitung(edit | edit source)

  • Die Einrichtung des Raums sollte vor der Sitzung vorbereitet werden. Dazu können Sitzmöglichkeiten, eine Behandlungsliege, Vorhänge, Formulare, Untersuchungsinstrumente, Hygienematerialien usw. gehören.
  • Entsprechende Hintergrundinformationen sollten von der überweisenden Fachkraft mit Zustimmung des Patienten eingeholt werden.
  • Wenn ein Übersetzer oder Kulturmittler an der Sitzung beteiligt ist, sollten diese vor der Sitzung informiert werden.

Beginn der Sitzung ( edit | edit source )

  • Der Patient sollte mit Respekt und Freundlichkeit begrüßt werden. Überlegen Sie, was für den jeweiligen Patienten kulturell angemessen ist (z. B. ist Händeschütteln, direkter Augenkontakt usw. kulturell sensibel?).
  • Der Patient sollte eine allgemeine Einführung erhalten, einschließlich des Grundes und des Ziels der Sitzung, des Aufgabenbereichs des Therapeuten, der Rolle des Therapeuten, der Einzelheiten des Gesprächs und der Untersuchung.
  • Es muss deutlich erklärt werden, dass der Patient die Kontrolle über die Sitzung hat und sie jederzeit unterbrechen oder beenden kann.
  • Nach der Einführung sollte ein Feedback zu den Erwartungen des Patienten und zu eventuellen Vorbehalten eingeholt werden.

Medizinische Anamnese ( edit | edit source )

Dieser Teil sollte in einer freundlichen Gesprächsatmosphäre stattfinden und nicht als detaillierte Befragung. Die Anzahl der Fragen sollte verringert werden, wenn eine negative Reaktion des Patienten zu beobachten ist. Die folgenden Informationen sollten eingeholt werden, während gleichzeitig die Reaktionen des Patienten kontinuierlich beobachtet werden:

  • Hauptbeschwerden, die den Patienten veranlassten, Unterstützung zu suchen
  • Lokalisation und Verteilung der Schmerzen sowie die Art der Schmerzen für jeden Bereich
  • Chronologische Angaben zum Auftreten und Verlauf der Schmerzen
  • Mechanismus der Verletzung und der Schmerzen (Vorsicht bei möglichen Empfindlichkeiten)
  • Schmerzintensität, vorzugsweise sowohl subjektiv als auch auf einer numerischen oder visuellen Skala
  • Täglicher Verlauf der Schmerzen
  • Verschlimmernde und lindernde Faktoren für die Schmerzen
  • Schlafstörungen
  • Frühere medizinische Eingriffe

Idealerweise sollte der Patient vor dem Assessment in der Rehabilitation einer ersten medizinischen und psychologischen Untersuchung unterzogen werden. Die folgenden Informationen über Komorbiditäten sollten entweder von der überweisenden Fachkraft oder vom Patienten eingeholt werden.

  • Vorliegen oder Verdacht auf eine aktuelle oder frühere übertragbare Krankheit (Tuberkulose, Hepatitis usw.)
  • Vorliegen oder Verdacht auf eine aktuelle oder frühere nicht übertragbare Krankheit (koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck, Diabetes usw.)
  • Vorliegen einer psychischen Störung (PTBS, Depression, Angst usw.) oder eines psychologischen Symptoms, das Leiden verursacht

Zusätzlich zu den routinemäßig erhobenen Informationen sollte der Kliniker etwas über das subjektive Schmerzempfinden des Patienten erfahren. Die folgenden Punkte sind wichtig zu beachten:

  • Die Bedeutung des Schmerzes für ihn selbst und sein Leben. Während einige Patienten die Schmerzen als vorübergehenden, behandelbaren Zustand betrachten, können andere Patienten sie wiederum aufgrund persönlicher oder kultureller Faktoren als dauerhafte Folge traumatischer Erfahrungen ansehen.
  • Die Überzeugungen des Patienten über die Ursache seiner Schmerzen. Der Patient könnte dies mit einem bestimmten Ereignis in Verbindung bringen (z.B. Folter) oder eine strukturelle Erklärung liefern (z.B. Bandscheibenvorfall).
  • Überzeugungen, Erwartungen und Pläne des Patienten für die Behandlung der Schmerzen. Während einige Patienten eine positive Motivation für Physiotherapie und Bewegung haben, sehen andere vielleicht medizinische oder chirurgische Eingriffe als einzige Lösung an.
  • Vorliegen von Angst vor Schmerzen und Bewegung und damit verbundener Rückzug von körperlichen Aktivitäten.
  • Vorliegen von Hoffnungslosigkeit oder Katastrophisierung.
  • Die Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit durch den Patienten sowie die körperliche Behinderung.
  • Sozioökonomische Details, die mit den Schmerzen in Zusammenhang stehen können (z. B. Arbeitslosigkeit oder lange Arbeitszeiten, Haus ohne angemessene Heizung, Ernährung, Fehlen eines privaten Raums oder einer sicheren Umgebung für körperliche Aktivitäten, Unterstützung durch die Familie, Stigmatisierung)

Zur Ergänzung der während der Anamnese gesammelten qualitativen Informationen können die oben erläuterten Ergebnismessungen herangezogen werden.

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

Bei jedem Schritt der körperlichen Untersuchung sollten die allgemeinen Prinzipien des Modells der traumainformierten Versorgung angewendet werden. Die Überschreitung der Grenzen des Patienten kann zu einer Retraumatisierung und zum Verlust des Vertrauens führen.

  • Inspektion einschließlich Körperhaltung, Fehlstellungen, Gangbild, Transfers und Schutzspannungen / Schonhaltungen
  • Lokalisation der Schmerzen durch Anleitung des Patienten und Palpation
  • Bewegungstests einschließlich aktiver, passiver und akzessorischer Bewegungen
  • Funktionelle und spezifische körperliche Tests
  • Untersuchung der Muskelkraft und -ausdauer
  • Neurologische Untersuchung, einschließlich Sensibilitätstests, Reflexprüfungen und neurodynamischen Tests
  • Gleichgewichtstests

Analyse der Befunde und Übermittlung der Ergebnisse ( edit | edit source )

Es ist wichtig, dass Menschen, die unter Schmerzen leiden, eine umfassende Erklärung über den möglichen Grund ihrer Schmerzen erhalten. Die Erfüllung dieser Erwartung ist einer der grundlegenden Schritte beim Aufbau einer therapeutischen Beziehung.

  • Auf der Grundlage der während der Anamnese gesammelten Informationen sollte der Kliniker das Gewicht der einzelnen Hauptbereiche des Treibermodells analysieren und die verschiedenen beitragenden Faktoren zuordnen.
  • Die identifizierten Faktoren sollten dem Patienten erklärt werden. Dabei ist es wichtig, dass die aktuellen Überzeugungen des Patienten und seine Fähigkeit, die Informationen zu verstehen, berücksichtigt werden.
  • Bei der Erläuterung der Befunde sollte die Verwendung von Begriffen und Konzepten, die zu einer Katastrophisierung führen können, auf ein Minimum reduziert werden (z. B. „Verschleiß“, „Ruptur“, „Degeneration“, „Bandscheibenvorfall“).
  • Die Kommunikation sollte in beide Richtungen erfolgen – holen Sie sich vom Patienten ein Feedback zu Ihrer Erklärung und prüfen Sie, ob er sie verstanden hat.
  • Neben einer Erläuterung der Schmerzursachen ist es von Vorteil, Punkte zu besprechen wie z.B.: wie die Rehabilitation helfen kann, geschätzte Behandlungsdauer, erwartete Ergebnisse. Regeln und Verantwortlichkeiten sollten auch mit den Patienten besprochen werden, um einen Gesamtrahmen für den Behandlungsprozess zu schaffen.

Fallbeispiele ( edit | edit source )

Evidenzbasiertes Schmerzassessment bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten – Fallstudie 1

Evidenzbasiertes Schmerzassessment bei Flüchtlingen, Vertriebenen und Migranten – Fallstudie 2

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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