Management von lateralen Sprunggelenkdistorsionen

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Es gibt keine einfachen Sprunggelenkdistorsionen.(1) Es handelt sich nicht um eine Verletzung, bei der die Patienten nach ein paar Tagen wieder einsatzbereit sind.(1) Stattdessen erfordern Verstauchungen am lateralen Knöchel eine sorgfältige Untersuchung und Behandlung. Bei der Behandlung von lateralen Sprunggelenkdistorsionen ist Folgendes zu beachten: Die detaillierte Befunderhebung sollte einige Tage hinausgezögert werden; der Verletzungsmechanismus sollte verstanden werden; eine gründliche Befunderhebung sollte durchgeführt werden, wenn der Patient dazu in der Lage ist; die Adhärenz des Patienten zur Behandlung ist von entscheidender Bedeutung; bei mangelnden Fortschritten ist eine Neubeurteilung erforderlich.

Allgemeine Richtlinien ( edit | edit source )

Laterale Sprunggelenkdistorsion

Bevor sich Kliniker für eine Behandlungsmethode entscheiden, sollten sie die grundlegenden Richtlinien für die Behandlung von lateralen Sprunggelenkdistorsionen kennen, darunter die folgenden:

„Do’s“ – Tun:

  • Hands-on-Behandlung einbeziehen
  • Erwartungen und Zeitplan besprechen
  • Mitarbeit erwarten
  • Schmerzgrenze respektieren
  • Bei mangelnden Fortschritten eine Neubeurteilung durchführen

„Don’ts“ – Lassen:

  • Unnötige Bildgebung anfordern
  • Den Patienten ohne adäquate Begründung entlasten lassen
  • Eine Ruhigstellung/Immobilisation verordnen, wenn dies nicht notwendig ist
  • Funktionelle Bewegungen hinauszögern
  • Eine unzureichende Versorgung anbieten

Klassifikationssystem ( edit | edit source )

Lacerda und Kollegen(2) stellten in der Literatur eine erhebliche Heterogenität bei den Klassifikationssystemen für laterale Sprunggelenkdistorsionen fest.(2) Die meisten Systeme verwenden drei Stufen zur Beschreibung des Schweregrads von Sprunggelenkdistorsionen:(1)

  1. Leicht: Der Patient kann mit minimaler Schwellung und Schmerzen gehen. Die Bänder sind nicht betroffen.
  2. Mittelschwer: Der Patient klagt über Schmerzen beim Gehen, humpelt beim Gehen und weist eine mäßige Schwellung, ein Hämatom und Schmerzen bei der Palpation der Bänder auf. Einzelne Bänder sind betroffen.
  3. Schwer: Der Patient kann nicht gehen, hat Schmerzen bei alltäglichen Aktivitäten, weist eine starke Schwellung auf und hat Schmerzen bei der Palpation. Zwei oder mehr Bänder sind betroffen.

Ein anderes Klassifikationssystem für laterale Sprunggelenkdistorsionen verwendet die Grade 1 bis 3:

  • Grad 1: geringe oder keine Blutung, keine Druckempfindlichkeit, keine Funktionseinschränkung, Einschränkung der Gesamtbewegung des Sprunggelenks um ≤ 5 Grad, Schwellung ≥ 0,5 cm.
  • Grad 2: Blutung, Druckempfindlichkeit, etwas Funktionsverlust, eine um mehr als 5 Grad, aber weniger als 10 Grad verminderte Gesamtbeweglichkeit des Sprunggelenks und eine Schwellung von weniger als 2 cm.
  • Grad 3: Blutung, extreme Druckempfindlichkeit, nahezu vollständiger Funktionsverlust, um ≥ 10 Grad verminderte Gesamtbeweglichkeit des Sprunggelenks und eine Schwellung von ≥ 2 cm.

Management/Behandlungsmaßnahmen(edit | edit source)

Trotz der Verfügbarkeit von evidenzbasierten Forschungsstudien ist das Management lateraler Sprunggelenkdistorsionen weltweit sehr unterschiedlich. Es besteht daher die Notwendigkeit, internationale evidenzbasierte klinische Leitlinien zu entwickeln, die von allen medizinischen Fachkräften, die laterale Sprunggelenkdistorsionen behandeln, akzeptiert werden.(3) Green et al. zufolge(4) sind die meisten der für die verschiedenen Berufsgruppen (Sporttrainer, Pflegepersonal und Ärzte, Physiotherapeuten) entwickelten Protokolle für laterale Sprunggelenkdistorsionen veraltet und von schlechter Qualität.(4)

Akute Phase ( edit | edit source )

Allgemeine Richtlinien: ( edit | edit source )

  • Verzögern Sie die vollständige Befunderhebung um bis zu 14 Tage (4-14 Tage); eine detaillierte Befunderhebung zu einem früheren Zeitpunkt ist nicht möglich, da der Patient dazu in der Regel durch Schmerzen nicht in der Lage ist.(1)
  • Die subjektive Untersuchung sollte beinhalten, wie viele Distorsionen der Patient bereits erlitten hat (erstmalige vs. Rezidivdistorsion(en)), Lokalisation und Intensität der Schmerzen, sowie den Verletzungsmechanismus. Der Verletzungsmechanismus hilft dabei, die verletzten anatomischen Strukturen zu identifizieren und Prioritäten für die klinische Untersuchung zu setzen.(1)
  • Zur Inspektion gehören das Aussehen der Haut, die Form des Sprunggelenks, die Fähigkeit des Patienten, aufzustehen und das verletzte Bein zu belasten, sowie ob eine Schwellung vorliegt oder nicht.(1)

Im Allgemeinen treten Distorsionen aufgrund einer Inversion mit Innenrotation auf, unabhängig von der Position in der Sagittalebene: Plantarflexion oder Dorsalextension.(1)

Beispiele für Verletzungsmechanismen und Arten von Distorsionen:

  • Adduktion des Vorfußes, Inversion des Rückfußes und Außenrotation des Schienbeins bei Plantarflexion des Sprunggelenks: eines oder mehrere der Außenbänder können betroffen sein. In der Regel ist zuerst das Ligamentum talofibulare anterius betroffen, gefolgt vom Ligamentum calcaneofibulare und dem Ligamentum talofibulare posterius.(5)
  • Außenrotation des Fußes und/oder extreme Dorsalextension des Sprunggelenks: Verletzung der distalen tibiofibularen Syndesmose (Hohe Sprunggelenkdistorsion).(5)
  • Pronation-Adduktion, Pronation-Außenrotation oder Supination-Außenrotation des Fußes: mediale Sprunggelenkdistorsion.(5)
  • Extreme Eversionsverletzung: Impingement zwischen Talus und Malleolus lateralis (Außenknöchel).(5)
  • Plantarflexion und übermäßige Inversion: Verletzung des lateralen Vorfußbereichs, bekannt als Kuboid-Syndrom, wenn sich das Kuboid in eine Fehlausrichtung bewegt.(5)
  • Auf dem Boden aufgesetzter Fuß mit Sprunggelenk in Dorsalextension und Inversion: In der verriegelten Stellung („close-packed position“) können Druck- und Scherkräfte auf das obere Sprunggelenk wirken. Dies führt zu einer Verletzung der lateralen Seitenbänder und der Basis des fünften Mittelfußknochens. Auch die Mm. peronaei können betroffen sein.(1)

Schweregrade von Sprunggelenkdistorsionen

Der Grad der Verletzung des Sprunggelenks kann auf der Grundlage der anfänglichen Untersuchung nach den bekannten Richtlinien (Grad 1 bis 3) bestimmt werden.(6)

Grundsätze der Behandlung ( edit | edit source )

  • PRICE (1-10 Tage):
    • Protect (Schützen): falls ein Hinken auffällt, soll der Patient beim Gehen den Fuß entlasten.
    • Rest (Ruhe): um weitere Verletzungen zu vermeiden.
    • Ice (Kühlung): innerhalb von 36 Stunden mit dreimal täglicher intermittierender Anwendung beginnen (10 Minuten an/10 Minuten aus/10 Minuten an). Vuurberg et al.(3) fanden jedoch bei der Kryotherapie keine Verbesserung der Ruheschmerzen, der Funktion oder der Schwellung.
    • Compression (Kompression): Die derzeitige Evidenz für die Wirksamkeit der Kompression ist fraglich.(3) Kliniker verwenden jedoch Bandagen, Taping, Tubigrip und Antithrombosestrümpfe, obwohl es keine Evidenz für deren Wirksamkeit bei der Heilung gibt.
    • Elevation (Hochlagerung): Es gibt keine kontrollierten Studien über die Wirksamkeit von Ruhe oder Hochlagerung bei akuten Sprunggelenkdistorsionen.(5) In einem Protokoll wird eine Hochlagerung von 15-25 cm über der Herzhöhe vorgeschlagen, um den venösen und lymphatischen Abfluss zu verbessern und die Schwellung zu minimieren.(7)
  • Frühzeitige Mobilisation: Die Ergebnisse sind gut, vorausgesetzt, die Schmerzgrenze wird beachtet und der Patient kann ohne Hinken und ohne Schmerzen gehen. Kerkhoffs und Kollegen(8) fanden heraus, dass eine frühe Mobilisation folgende Vorteile hat: kürzere Zeit bis zur Rückkehr zum Sport, stärkere Reduzierung der Schwellung und geringere radiologische Evidenz für Instabilität.(8)

Walker / Astronautenschuh

  • Walker / Astronautenschuh bzw. -stiefel oder Unterschenkelgips zum Schutz, bis weitere Untersuchungen durchgeführt werden können:(1)
    • gute Evidenz vorhanden für halbstarre und Schnürorthesen;
    • verbessert das psychologische Vertrauen;
    • kosteneffektiv;
    • beeinträchtigt die Leistung nicht;
    • wirksam beim Schwellungsabbau;
    • es gibt keine Evidenz dafür, dass die langfristige Anwendung einer externen Stütze bzw. Orthese eine „Schwäche“ der Muskulatur der unteren Extremität verursacht.

Detaillierte Befunderhebung und Phase der umfassenden Behandlung ( edit | edit source )

Der Zeitrahmen für die konservative Behandlung hängt von der Schwere der Verletzung ab und dauert in der Regel:(1)

  • 10 Tage bei leichten Distorsionen;
  • 2-3 Wochen bei mittelschweren Distorsionen;
  • 6 Wochen bei schweren Distorsionen.

Befunderhebung(edit | edit source)

Die Befunderhebung muss Folgendes umfassen:

Schnürorthese

Allgemeine Richtlinien ( edit | edit source )

  • Legen Sie Erwartungen und Zeitvorgaben fest, um die Adhärenz des Patienten zu gewährleisten.(1)
  • Kombinieren Sie die Maßnahmen nach Möglichkeit mit dem weiteren Training des Patienten.(1)
  • Schützen Sie das Sprunggelenk mit einer Schnürorthese, um die Gelenkbewegung zu erhalten und extreme Gelenkstellungen wie die maximale Inversion zu limitieren.(3) Die Orthese ist beim Sport und bei täglichen Aktivitäten zu tragen und kann nachts oder in Ruhe abgelegt werden. Die Verwendung einer Sprunggelenkorthese hat im Vergleich zum unelastischem Sporttape oder kinesiologischem Tape bessere positive Effekte.(11)
  • Führen Sie Kontrollen durch.(1)
  • Bieten Sie auch eine Hands-on-Behandlung zur Stimulation der plantaren Rezeptoren an,(1)(12) um:
    • fehlerhafte Bewegungen zu reduzieren;
    • eine bessere Qualität zu gewährleisten.
  • Verwenden Sie einen schmerzfreien Behandlungsansatz.(1)

Zusammengefasst: Die Übungen sollten nicht dazu führen, dass sich der Patient verschlechtert.(1)

Therapeutisches Management ( edit | edit source )

  • Die funktionelle Rehabilitation(13) ist eine Behandlungsform, bei der die Funktion des Gelenks erhalten bleibt“.(3) Sie umfasst:
    • funktionelle Übungen in geschlossener Kette. Beispiele: Körperbewegung auf stabiler Basis,(14) Kniebeugen, Tandemstand, Ausfallschritte, Sprünge mit stabiler Landung;(15)

Kniebeugen

Tandemgang

  • Haltungskontrolle und Propriozeption.(16)(17) Zu den Strategien gehören Koordinationsübungen von einfach bis komplex und von vorhersehbaren bis unvorhersehbaren Restriktionen im Umfeld;(1)
  • der Star Excursion Balance Test (SEBT) dient zur Beurteilung der dynamischen Haltungskontrolle bei Patienten mit lateralen Sprunggelenkdistorsionen;(10)

SEBT

  • Strategien zum motorischen Lernen;(12)(18)
  • kardiovaskuläre Fitness;
  • Training des „foot core“: Die Kraft der Fußmuskulatur beeinflusst die somatosensorische Kontrolle des Stehens, der Körperhaltung und des Gleichgewichts.(1) Short Foot Exercises (SFE, etwa: Übungen mit „kurzem Fuß“) sollten frühzeitig in das propriozeptive Training nach einer Sprunggelenkverletzung einbezogen werden.(1) In der Regel wird das SFE-Training dreimal pro Woche mit drei Sätzen von 12 Wiederholungen durchgeführt. Jede Bewegung wird 5 Sekunden lang gehalten und ausgeführt:(1)
    • Woche 1-4 in sitzender Position
    • Woche 5-8 im beidbeinigen Stand
    • Woche 5-9 im Einbeinstand

Short Foot Exercises

  • Verbesserung des Bewegungsausmaßes durch Dehnungen und manuelle Mobilisation.(19) Laut Izaola-Azkona et al.(20) „kann die Mobilisation mit Bewegung (Mobilisation with Movement, MWM) der distalen Fibula die am besten geeignete Behandlungsoption für eine akute laterale Sprunggelenkdistorsion sein, um die langfristige Funktion in den Aktivitäten des täglichen Lebens und im Sport zu erreichen“;(20)
  • Vorbeugen von fehlerhaften Mechanismen der motorischen Kontrolle, einschließlich Drop-Landing, (21) übermäßiger Hüftstrategie und fehlerhaften Vorfußstellung;(22)
  • Beurteilung der Bereitschaft zur Rückkehr zum Sport.(23)(24)

Phase der Neubeurteilung ( edit | edit source )

Wenn nach sechs Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss eine Neubeurteilung durchgeführt werden:(1)

  • Überprüfung der ersten Befunderhebung;
  • Überprüfung des Verletzungsmechanismus;
  • erneute Bewertung der intrinsischen und extrinsischen Faktoren, die den Verlauf beeinflussen.

Basierend auf den Ergebnissen dieser Neubeurteilung müssen folgende Maßnahmen in Betracht gezogen werden:(1)

  • weitere Untersuchungen;
  • Überweisung an einen Facharzt (z. B. einen Sportmediziner oder einen orthopädischen Chirurgen).

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 Simpson H. Lateral Ankle Sprains. Plus Course 2022.
  2. 2.0 2.1 Lacerda D, Pacheco D, Rocha AT, Diniz P, Pedro I, Pinto FG. CURRENT CONCEPT REVIEW: STATE OF ACUTE LATERAL ANKLE INJURY CLASSIFICATION SYSTEMS. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2022 Aug 18.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BF, Van Den Bekerom MP, Dekker R, Van Dijk CN, Krips R, Loogman MC, Ridderikhof ML, Smithuis FF. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine. 2018 Aug 1;52(15):956-.
  4. 4.0 4.1 Green T, Willson G, Martin D, Fallon K. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-3.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Chen ET, Borg-Stein J, McInnis KC. Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention. Curr Sports Med Rep. 2019 Jun;18(6):217-223.
  6. McGovern RP, Martin RL. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open Access J Sports Med. 2016 Mar 2;7:33-42.
  7. Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D; National Athletic Trainers‘ Association. National Athletic Trainers‘ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45.
  8. 8.0 8.1 Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60.
  9. 9.0 9.1 Goulart Neto AM, Maffulli N, Migliorini F, de Menezes FS, Okubo R. Validation of Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) and the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) in individuals with chronic ankle instability: a cross-sectional observational study. Journal of orthopaedic surgery and research. 2022 Dec;17(1):1-7.
  10. 10.0 10.1 Pierobon A, Raguzzi I, Soliño S, Salzberg S, Vuoto T, Gilgado D, Perez Calvo E. Minimal detectable change and reliability of the star excursion balance test in patients with a lateral ankle sprain. Physiotherapy Research International. 2020 Oct;25(4):e1850.
  11. Kemler E, van de Port I, Backx F, van Dijk CN. A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med. 2011 Mar 1;41(3):185-97.
  12. 12.0 12.1 Helly KL, Bain KA, Hoch MC, Heebner NR, Gribble PA, Terada M, Kosik KB. The effect of attending physical rehabilitation after the first acute lateral ankle sprain on static postural control in patients with chronic ankle instability. Journal of Sport Rehabilitation. 2021 Mar 22;30(7):1000-7.
  13. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.
  14. Han K, Ricard MD, Fellingham GW. Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Apr;39(4):246-55.
  15. Hall EA, Chomistek AK, Kingma JJ, Docherty CL. Balance- and Strength-Training Protocols to Improve Chronic Ankle Instability Deficits, Part I: Assessing Clinical Outcome Measures. J Athl Train. 2018 Jun;53(6):568-577.
  16. Guzmán-Muoz E, Rodríguez SS, Concha-Cisternas Y, Badilla PA, Méndez-Rebolledo G. The effects of neuromuscular training on the postural control of university volleyball players with functional ankle instability: a pilot study. Archivos de medicina del deporte. 2020;36(5):283-7.
  17. Barnes RY, Raubenheimer J, Wilson M. Effect of core stability, M. gluteus medius and proprioceptive exercise programme on dynamic postural control in netball players. South African Journal for Research in Sport, Physical Education and Recreation. 2020 May 27;42(1):1-1.
  18. Khalaj N, Vicenzino B, Smith MD. Hip and knee muscle torque is not impaired in the first three months of a first-time lateral ankle sprain. Physical Therapy in Sport. 2022 Jan 1;53:1-6.
  19. de Ruvo R, Russo G, Lena F, Giovannico G, Neville C, Turolla A, Torre M, Pellicciari L. The Effect of Manual Therapy Plus Exercise in Patients with Lateral Ankle Sprains: A Critically Appraised Topic with a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022 Jan;11(16):4925.
  20. 20.0 20.1 Izaola-Azkona L, Vicenzino B, Olabarrieta-Eguia I, Saez M, Lascurain-Aguirrebeña I. Effectiveness of Mobilization of the Talus and Distal Fibula in the Management of Acute Lateral Ankle Sprain. Physical therapy. 2021 Aug;101(8):pzab111.
  21. Herb CC, Grossman K, Feger MA, Donovan L, Hertel J. Lower Extremity Biomechanics During a Drop-Vertical Jump in Participants With or Without Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2018 Apr;53(4):364-371.
  22. McGrath D, Patterson M, Persson UM, Caulfield B. Frontal-Plane Variability in Foot Orientation During Fatiguing Running Exercise in Individuals With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2017 Nov;52(11):1019-1027.
  23. Smith MD, Vicenzino B, Bahr R, Bandholm T, Cooke R, Mendonça LD, Fourchet F, Glasgow P, Gribble PA, Herrington L, Hiller CE. Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework—an international multidisciplinary consensus. British journal of sports medicine. 2021 Nov 1;55(22):1270-6.
  24. D’Hooghe P, Cruz F, Alkhelaifi K. Return to play after a lateral ligament ankle sprain. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2020 Jun;13(3):281-8.


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