Berücksichtigung der Glutealmuskulatur bei patellofemoralen Schmerzen

Originale Autorin Jacquie Kieck basierend auf dem Kurs von Claire Robertson
Top-Beitragende Jacquie Kieck, Wanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Ein „Malalignment“ (Fehlausrichtung) der Patella wird nicht nur durch die Patella, sondern auch durch die Position des Oberschenkels und damit der Trochlea femoris beeinflusst. Die Position des Femurs und der Trochlea wird durch die Glutealmuskeln verändert. Daher muss bei patellofemoralen Schmerzen auch die Glutealmuskulatur beurteilt werden.(1)(2) Kliniker sollten sich darüber im Klaren sein, dass ein Assessment der Glutealmuskulatur bei patellofemoralen Schmerzen nicht isoliert durchgeführt wird. Patellofemorale Schmerzen sollten ganzheitlich beurteilt und verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, einschließlich lokaler Faktoren im Bereich des Knies, das Assessment der gesamten Extremität sowie psychosozialer Faktoren,(3) wie Kinesiophobie und Schmerzkatastrophisierung.(4)

Warum müssen wir jeden einzelnen Muskel berücksichtigen? ( edit | edit source )

Das Verständnis der Funktion der Glutealmuskeln in jeder Bewegungsebene ist für die genaue Beurteilung der Leistung dieser Muskelgruppe und ihres Einflusses auf patellofemorale Schmerzen unerlässlich. Wenn der Kliniker die Bewegungsebene, in der die Dysfunktion auftritt, genau bestimmen und die problematische Struktur isolieren kann, können gezielte Rehabilitationsübungen verordnet werden.

Funktionelle Rolle der Glutealmuskulatur ( edit | edit source )

M. gluteus medius als Abduktor in der Frontalebene ( edit | edit source )

Der M. gluteus medius wirkt als Abduktor der Hüfte in der Frontalebene. Eine unzureichende Kontrolle der Hüftabduktion in einer einbeinigen, gewichtstragenden Position führt zu einem kontralateralen Absinken des Beckens („Pelvic drop“). In diesem Szenario fällt die gewichttragende Extremität im Wesentlichen in Adduktion, was zu einem funktionellen Valgus im Knie führt. Dies wiederum bewirkt eine größere Belastung des lateralen Patellofemoralgelenks (PFG).(5)

Diagramm zur Veranschaulichung der Auswirkungen einer unzureichenden Kontrolle des M. gluteus medius auf patellofemorale Schmerzen.

Der Test des M. gluteus medius geschieht in der Frontalebene durch Abduktion der Hüfte gegen einen Widerstand. Während des Tests wird empfohlen, den Widerstand gegen die Hüftabduktion 10 Sekunden lang aufrechtzuerhalten. Durch das Halten des auf den Muskel ausgeübten Widerstands kann die tonische Leistung des Muskels und nicht die phasische Leistung bewertet werden (die phasische Leistung wird in den ersten paar Sekunden des Haltens einer Position gegen Widerstand getestet). Dies ist wichtig, da der M. gluteus medius als Ausdauermuskel zur Stabilisierung des Beckens wirken sollte. Um die Muskelfasertypen noch einmal zusammenzufassen: Muskelfasern vom Typ 1 erzeugen über längere Zeiträume Kontraktionen mit geringer Kraft und ermüden langsam (tonische Muskelleistung), Muskelfasern vom Typ 2 haben schnelle Kontraktionen und können schneller ermüden (phasische Muskelleistung).

Der M. gluteus medius kann auch in einer belasteten Position beurteilt werden. Der Untersucher prüft die Fähigkeit des Klienten, sein Becken zu kontrollieren, während dieser auf einer Stufe stehend einen kontralateralen „Hip drop“ (Absinken des Beckens) durchführt. Diese Position ermöglicht die Beurteilung sowohl der konzentrischen als auch der exzentrische Leistung des M. gluteus medius. Diese Position ist auch für die Kräftigung dieses Muskels effektiv.(6)

M. gluteus medius als Außenrotator in der Transversalebene ( edit | edit source )

Die posterioren Fasern des M. gluteus medius sind bei einer Hüftflexion von 0° bis 20° als primäre Außenrotatoren der Hüfte aktiv. Bei einer Hüftflexion von 20° bis 50° sind die posterioren Fasern des Gluteus medius weiterhin aktiv. Ab 50° Hüftflexion wird dann der M. gluteus maximus zum primären Außenrotator. Um den M. gluteus medius zu testen, muss bei einer Hüftflexion von 0° bis 20° ein Widerstand gegen die Außenrotation der Hüfte erzeugt werden.

Hüftflexion 0º – 20º 20º – 50º >50º
Primärer Außenrotator der Hüfte M. gluteus medius M. gluteus medius ist noch aktiv M. gluteus maximus

M. gluteus maximus als Außenrotator in der Transversalebene ( edit | edit source )

Der M. gluteus maximus rotiert die Hüfte nach außen, wenn die Hüfte gebeugt ist. Der M. gluteus maximus sollte getestet werden, indem ein Widerstand gegen die Außenrotation in Hüftflexion ausgeübt wird. Es wird empfohlen, den Widerstand gegen die Außenrotation in dieser Position zehn Sekunden lang aufrechtzuerhalten, um die tonische Wirkung des Muskels zu testen.

Rehabilitationsübungen ( edit | edit source )

M. gluteus medius in der Frontalebene (Hüftabduktion) ( edit | edit source )

M. gluteus medius in der Transversalebene (Hüftaußenrotation bei <20º Hüftflexion)( edit | edit source )

M. gluteus maximus in der Transversalebene (Außenrotation der Hüfte bei >50º Hüftflexion)( edit | edit source )

Bridging als mögliche Übung ( edit | edit source )

Zu Beginn des Bridgings (Brücke, Beckenheben) befindet sich die Hüfte in tiefer Hüftflexion. Das bedeutet, dass der M. gluteus maximus als Außenrotator der Hüfte am aktivsten ist. Wenn sich die Hüfte aus der Flexion in eine neutralere Position bewegt, arbeitet der M. gluteus maximus weiterhin als Hüftextensor, aber die posterioren Fasern des M. gluteus medius übernehmen allmählich eine stärkere Rolle in der Rotation.

Um die Übung anspruchsvoller zu gestalten, kann man das nicht betroffene Bein anheben lassen (d. h. eine einbeinige Brücke ausführen lassen) und/oder ein Gewicht auf den Bauch der Person legen.

Funktionelle Rolle bei verschiedenen Aktivitäten ( edit | edit source )

Gehen(edit | edit source)

Beim Gehen arbeitet der Gluteus maximus exzentrisch, um die Rotation der Hüfte zu kontrollieren.(7) Ab dem Fersenauftritt bis zu etwa 24 % der Standphase rotieren Femur und Tibia nach innen. Dies ist eine normale, zu erwartende Bewegung. Diese Innenrotation sollte jedoch nur für einen kurzen Zeitraum erfolgen. Eine übermäßige Innenrotation führt letztlich zu einer übermäßigen Belastung des lateralen patellofemoralen Gelenks. Eine Gangschule mithilfe eines Spiegels(8) kann das Bewusstsein des Patienten für diese Bewegung schärfen und die Korrektur der fehlerhaften Biomechanik erleichtern.

Laufen(edit | edit source)

Eine erhöhte Laufgeschwindigkeit geht mit einer verstärkten Bewegung in der Frontalebene einher, d. h. einem Absinken des kontralateralen Beckens („pelvic drop“) mit entsprechender Hüftadduktion und daraus resultierendem Knievalgus. Dies erhöht die Belastung des lateralen patellofemoralen Gelenks.(9) Bramah et al.(10) wiesen nach, dass die Wahrscheinlichkeit, als verletzt eingestuft zu werden, mit jedem Anstieg dieser Beckenneigung um 1° beim Laufen um ganze 80 % zunahm. Dieselbe Studie(10) zeigte auch, dass die kontralaterale Beckenneigung die Variable zu sein schien, die am stärksten mit häufigen Laufverletzungen, einschließlich patellofemoraler Schmerzen, zusammenhing.

Video: Übermäßige Hüftadduktion

(11)

Bei der Rehabilitation eines Patienten mit patellofemoralen Schmerzen, bei welchem die mangelnde Kontrolle in der Frontalebene eine Rolle spielt, ist es sinnvoll, die Laufgeschwindigkeit zu berücksichtigen. Der Kliniker kann vorschlagen, die Laufgeschwindigkeit zu reduzieren, um das patellofemorale Gelenk zu entlasten bzw. die Belastung zu verringern, als Alternative zur vollständigen Laufpause. Bei Mannschaftssportarten kann ein Positionswechsel hilfreich sein, wobei der Spieler zu einer Position wechselt, in der er nicht so schnell laufen muss.(9)

Landung nach einem Sprung ( edit | edit source )

Es hat sich gezeigt, dass die Kinematik der Sprunglandung durch Verletzungen der unteren Extremitäten, einschließlich patellofemoraler Schmerzen, beeinflusst wird.(12) Sie wird auch durch die Kraft der Glutealmuskulatur beeinflusst, was sich auf den dynamischen Valgus des Knies auswirkt.(13) Auch eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von DeBleecker et al.(12) ergab einige Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer beeinträchtigten Kinematik der Sprunglandung und Überlastungsverletzungen der unteren Extremitäten. Dies deutet darauf hin, dass patellofemorale Schmerzen die Kinematik der Sprunglandung beeinflussen und dass die Kinematik der Sprunglandung durch patellofemorale Schmerzen beeinflusst wird. Daher ist es wichtig, die Kinematik der Sprunglandung als Präventionsstrategie für Verletzungen der unteren Extremitäten zu betrachten und sie bei Personen mit Verletzungen der unteren Extremitäten zu beurteilen. Bei Patienten mit patellofemoralen Schmerzen, die Sportarten ausüben, bei denen gesprungen werden muss, ist es wichtig, die Kinematik der Sprunglandung zu beurteilen, um eine unzureichende Kontrolle der Glutealmuskulatur als einen möglichen Faktor zu identifizieren. Psychosoziale Faktoren wie Kinesiophobie sollten bei der Beurteilung der Sprunglandung ebenfalls berücksichtigt werden.

Muskelinhibition ( edit | edit source )

Es hat sich gezeigt, dass Kreuzschmerzen(2)(14) oder Knöchelverletzungen(15) in der Vorgeschichte einer Person die Funktion der Glutealmuskeln beeinflussen. Schmerzen im unteren Rückenbereich können den M. gluteus maximus hemmen, und Sprunggelenkdistorsionen stehen in Zusammenhang mit einer Inhibition des M. gluteus medius. Da die Bedeutung der Glutealmuskeln bei Schmerzen im patellofemoralen Gelenk eindeutig nachgewiesen wurde, ist es wichtig festzustellen, ob der Patient mit patellofemoralen Schmerzen solche Ereignisse in seiner Vorgeschichte aufweist.

Referenzen(edit | edit source)

  1. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2003 Nov;33(11):671-6
  2. 2.0 2.1 Sadler S, Cassidy S, Peterson B, Spink M, Chuter V. Gluteus medius muscle function in people with and without low back pain: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-7
  3. Crossley KM, van Middelkoop M, Barton CJ, Culvenor AG. Rethinking patellofemoral pain: prevention, management and long-term consequences. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):48-65.
  4. Uritani D, Kasza J, Campbell PK, Metcalf B, Egerton T. The association between psychological characteristics and physical activity levels in people with knee osteoarthritis: a cross-sectional analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2020 Dec;21(1):1-7
  5. Lee TQ, Anzel SH, Bennett KA, Pang D, Kim WC. The influence of fixed rotational deformities of the femur on the patellofemoral contact pressures in human cadaver knees. Clinical orthopaedics and related research. 1994 May 1(302):69-74
  6. Moore D, Semciw AI, Pizzari T. A systematic review and meta-analysis of common therapeutic exercises that generate highest muscle activity in the gluteus medius and gluteus minimus segments. International Journal of Sports Physical Therapy. 2020 Dec;15(6):856.
  7. Preece SJ, Graham-Smith P, Nester CJ, Howard D, Hermens H, Herrington L, Bowker P. The influence of gluteus maximus on transverse plane tibial rotation. Gait & posture. 2008 May 1;27(4):616-21.
  8. Richard W. Willy, John P. Scholz, Irene S. Davis.Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clinical Biomechanics 2012; 27: 1045-1051.
  9. 9.0 9.1 Robertson, C. Gluteal Considerations in the Management of Patellofemoral Pain. Course. Plus. 2022.
  10. 10.0 10.1 Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is there a pathological gait associated with common soft tissue running injuries?. The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31.
  11. Enhance RunningEnhance running: excessive hip adduction & internal rotation. Available from https://www.youtube.com/watch?v=QTC9hEu0pQQ&t=2s Accessed on 05/06/2022
  12. 12.0 12.1 De Bleecker C, Vermeulen S, De Blaiser C, Willems T, De Ridder R, Roosen P. Relationship between jump-landing kinematics and lower extremity overuse injuries in physically active populations: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2020 Aug;50(8):1515-32.
  13. Neamatallah Z, Herrington L, Jones R. An investigation into the role of gluteal muscle strength and EMG activity in controlling HIP and knee motion during landing tasks. Physical Therapy in Sport. 2020 May 1;43:230-5.
  14. Bullock-Saxton JE, Janda V, Bullock MI. Reflex activation of gluteal muscles in walking. An approach to restoration of muscle function for patients with low-back pain. Spine. 1993 May 1;18(6):704-8.
  15. Beckman SM, Buchanan TS. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and ankle muscle electromyography onset latency. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1995 Dec 1;76(12):1138-43.


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