Differenzierung von Gesäßschmerzen – Gluteale Tendinopathie

Einleitung(edit | edit source)

Tiefe Gesäßschmerzen (engl. „deep gluteal pain“) sind ein komplexes Krankheitsbild, das Ausdruck verschiedener Weichteilpathologien sein kann. Aufgrund der Komplexität der Anatomie überschneiden sich die Symptome. Bildgebende Verfahren wie MRT und Ultraschall schließen die störende Schmerzquelle nicht aus, und spezielle Tests können die zugrunde liegenden Strukturen, die zu den Symptomen beitragen, oft nicht differenzieren.⁽¹⁾

Die gluteale Tendinopathie ist eine mögliche Ursache für tiefe Gesäßschmerzen. Die Erkrankung wurde erst vor kurzem in der Forschung als Konzept eingeführt, im Vergleich zu anderen Strukturen, die Gesäßschmerzen verursachen können, wie das Iliosakralgelenk (ISG) und der Bereich der Lendenwirbelsäule.

Gluteale Tendinopathie ( edit | edit source )

Die gluteale Tendinopathie, früher bekannt als Trochanter-Major-Schmerzsyndrom, ist die häufigste Tendinopathie der unteren Extremität.⁽²⁾ Sie äußert sich durch einen Schmerz, der im Bereich des Trochanter major beginnt und bis zum lateralen Oberschenkel und/oder Unterschenkel ausstrahlen kann. Ein Trochanterschmerz wird in erster Linie durch die glutealen Sehnen verursacht. Eine sekundäre Ursache dieses Schmerzes ist die Schleimbeutelentzündung (Bursitis), die früher als Hauptursache für den Schmerz angesehen wurde. Andere Strukturen, die an der Pathologie beteiligt sein könnten, sind die posteriore Hüftkapsel, die Mm. gemelli und die Mm. obturatores.⁽¹⁾ Patienten mit glutealer Tendinopathie haben nachweislich hohe Angstwerte, und viele der Patienten haben fast den ganzen Tag über Schmerzen.⁽³⁾

M. gemellus inferior	M. obturator internus	M. obturator externus

Diese Erkrankung hat erhebliche Auswirkungen auf die Schlafqualität, die körperliche Aktivität, die Teilnahme am Arbeitsleben und die Lebensqualität, ähnlich wie bei Patienten, die wegen schwerer Hüftarthrose auf einen Hüftgelenkersatz warten.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Schmerzen, die von den glutealen Sehnen ausgehen, können in die Iliosakralregion, das Gesäß, die Leiste und den anterioren Oberschenkel ausstrahlen. Diese Überschneidung der Schmerzmuster macht es umso schwieriger, andere Pathologien zu differenzieren.

Die gluteale Tendinopathie gewinnt an Bedeutung bei Frauen über 40 Jahren. Es wird angenommen, dass sie bei 23,5 % der Frauen auftritt, die ein Risiko für Kniearthrose aufweisen.⁽⁶⁾ Bei 73 % der Patienten mit glutealer Tendinopathie wird angenommen, dass sie entweder menopausal oder perimenopausal sind, was auf einen Zusammenhang zwischen hormonellen Veränderungen und Tendinopathiehinweist. Auch bestimmte Medikamente beeinflussen nachweislich die strukturellen Veränderungen der Sehnen, wie z.B. Chinolon-Antibiotika oder Östrogen-Inhibitoren wie Tamoxifen bei Patientinnen nach Brustkrebs.⁽¹⁾

Die meisten Menschen warten 7,1 Wochen bis 4,4 Jahre, bevor sie wegen ihrer Symptome medizinische Hilfe aufsuchen. ⁽⁷⁾

Andere Faktoren, die sich auf das Inzidenz und die Prognose der glutealen Tendinopathie auswirken, sind:

• Rauchen
• Diabetes
• Kortikosteroide
• Veränderungen der Belastung, sei es durch Unter- oder Überbelastung, die eine wiederholte Reibung zwischen dem Tractus iliotibialis (Iliotibialband) und dem Trochanter major verursachen⁽⁸⁾

Risikofaktoren sind:⁽⁹⁾

• Weibliches Geschlecht ⁽³⁾
• Höheres Alter⁽¹⁰⁾
• Höherer BMI
• Rückenschmerzen
• Kleinerer CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel)
• Lipidwerte⁽¹⁰⁾
• Adipositas⁽¹⁰⁾ besonders bei Frauen, bei denen das Fettgewebe vorwiegend im Bereich der Hüften verteilt ist⁽¹¹⁾
• Genetik⁽¹⁰⁾

Faktoren wie höhere psychische Belastung, schlechtere Lebensqualität, größerer Taillenumfang und ein höherer BMI waren in schweren Fällen relevant. Diese Faktoren können sich zwar auch als Folge der Schmerzen entwickeln,⁽¹²⁾ in den meisten Fällen ist jedoch die Pathologie ein Vorläufer der Schmerzen bei Tendinopathie. Aus der Literatur geht hervor, dass bei Menschen mit asymptomatischer Tendinopathie emotionale und kognitive Risikofaktoren wie Angst und maladaptive Schmerzüberzeugungen, die zu Angst-Vermeidung führen, das Risiko der Schmerzentwicklung erhöhen.⁽¹⁰⁾

Auch Depressionen wurden als wichtige Komponente des Patientenprofils von Patienten mit schwerer glutealer Tendinopathie identifiziert. Dies legt nahe, dass Kliniker bei Patienten mit Tendinopathien der unteren Extremität auf psychische Probleme oder das Vorliegen einer möglichen Depression achten sollten, um diese Beschwerden besser behandeln zu können.

Andere Faktoren wie Kinesiophobie und Katastrophisierung wurden bei der glutealen Tendinopathie mit einer erhöhten Symptomschwere in Verbindung gebracht.⁽³⁾ Das bedeutet, dass Therapeuten sich dessen bewusst sein sollten. Ein Screening hinsichtlich kognitiv-emotionaler Faktoren ist sinnvoll, um die Symptome der Patienten besser einschätzen und sie bei Bedarf entsprechend überweisen zu können. ⁽³⁾

Der genaue Mechanismus, wie diese Faktoren die Entwicklung einer Tendinopathie beeinflussen, ist noch weitgehend unbekannt.⁽¹⁰⁾ Lesen Sie den jüngsten Artikel von Mallarias und O’Neil (2020), um mehr über die aktuellen Überlegungen zu diesem Einfluss zu erfahren.

Diagnose(edit | edit source)

Wichtige Elemente der Befunderhebung zur Diagnose der glutealen Tendinopathie sind:⁽¹⁾

• Anamnese: Geschlecht, BMI, Alter und Vorgeschichte der Belastung
• Lokalisation der Schmerzen: laterale Hüftschmerzen
• Intensität der Schmerzen: an den meisten Tagen zirka 4/10
• Palpation: Druckempfindlichkeit über dem oberen Aspekt des Trochanter major (Ansatzpunkt von M. gluteus medius und M. gluteus minimus)
• FADER-Test mit oder ohne Widerstand (Flexion-Adduktion-Außenrotation). Schmerzen im lateralen Bereich der Hüfte gelten als positiver Test und könnten die Diagnose einer glutealen Tendinopathie bestätigen. Wenn der Schmerz in der tiefen Gesäßregion auftritt, könnte dies auf ein tiefes gluteales Schmerzsyndrom hinweisen. Ab einer Flexion von > 60 Grad mit Adduktion und Außenrotation wird der M. piriformis zu einem Innenrotator. Auch der M. gluteus medius und der M. gluteus maximus erfahren eine Funktionsumkehr von der Außenrotation in die Innenrotation.
• Ein häufiges Zeichen sind Schwierigkeiten beim Gehen nach längerem Sitzen, die oft als “Humpeln“ beschrieben werden

Um eine Koxarthrose (Hüftarthrose) auszuschließen, werden die subjektive Untersuchung des Patienten und der FADIR-Test (Flexion-Adduktion-Innenrotation) verwendet. Ein positiver FADIR-Test schließt eine Arthrose möglicherweise nicht vollständig aus, aber ein negativer Test wird anerkannt, um intraartikuläre Hüftpathologien wie Arthrose, femoroazetabuläres Impingement oder Labrumrisse auszuschließen. Außerdem ist bei Hüftarthrose das Bewegungsausmaß der Flexion tendenziell reduziert.

Die Mm. gemelli, Mm. obturatores und der M. quadratus femoris sowie die dazugehörigen Schleimbeutel wurden in der Literatur als mögliche Quelle für laterale Hüftschmerzen beschrieben.⁽¹³⁾ Sie sind im 90-Grad-Winkel zur Längsachse der Hüfte angeordnet und erfüllen wichtige Funktionen in der Gelenkstabilität:⁽¹⁾

• sie bewirken eine Kompression im Hüftgelenk
• sie verstärken die posteriore Kapsel der Hüfte

Management der glutealen Tendinopathie ( edit | edit source )

Die Patientenedukation gilt als der wichtigste Teil des Managements der glutealen Tendinopathie.⁽¹⁾ Die Edukation bezieht den Patienten in das Management ein und gibt ihm die Kontrolle über seinen Behandlungsplan.
Das Management von begleitenden oder auslösenden Faktoren wie hormonellen Veränderungen, Komorbiditäten, Schlaf, Rauchen und Medikamenten sollte erklärt und mit dem Patienten besprochen werden. Obwohl einige dieser Faktoren möglicherweise nicht veränderbar sind, sollten sich die Patienten ihrer bewusst sein.⁽¹⁴⁾

Die Förderung einer gesunden Lebensweise, wie z.B. Raucherentwöhnung und Gewichtsabnahme, ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung der Tendinopathie.⁽¹⁵⁾

Das Belastungsmanagement wird bei der Behandlung von Tendinopathien eingesetzt, indem die Belastung der Sehne sanft erhöht wird und das Szenario des „Wochenendkämpfers“, d.h.die Abwechslung von Phasen ohne Belastung mit Phasen sehr hoher Belastung, vermieden wird.

Menschen mit glutealer Tendinopathie weisen eine übermäßige Hüftadduktion auf.⁽¹⁾ Adduktion oder Bewegungen des Beins über die Mittellinie sollten jedoch vermieden werden, um die Reizung der beteiligten Strukturen zu verringern. Dies kann dadurch erreicht werden, dass Folgendes vermieden wird:⁽¹⁾

• Dehnungen, insbesondere des M. tensor fasciae latae (TFL), der die Sehnen der Mm. gluteus medius und minimus dabei komprimiert
• Überkreuzen der Beine, wenn das betroffene Bein über dem nicht betroffenen Bein liegt
• Einbeinig auf dem betroffenen Bein stehen oder sich beim Stehen „in die Hüfte hängen“ (Gewicht stark auf die betroffene Seite verlagern)
• Auf der betroffenen Seite liegen; auf der nicht betroffenen Seite liegen, ohne ein festes Kissen zwischen den Beinen zu platzieren
• Dynamischer Valgus (Hüftadduktion und Innenrotation) bei belasteten Aktivitäten, da er die Druck- und Zugbelastung auf die geschädigte Sehne erhöht.

Der Visa-G Score wurde von Fearon et al.⁽⁹⁾ als Ergebnismessung für Behinderungen aufgrund von lateralen Hüftschmerzen validiert. Der Fragebogen befasst sich mit Aktivitäten wie dem Liegen auf der betroffenen Seite, dem Treppensteigen und dem allgemeinen Schweregrad der Hüftschmerzen.

Laden Sie diese Patienten-Infografik von Groovi Movements hier herunter.

Übungsauswahl ( edit | edit source )

Prinzipien(edit | edit source)

• Die Kraft der Hüftabduktoren steht nicht in Zusammenhang mit dem Schweregrad der glutealen Tendinopathie⁽¹²⁾
• Kompressionskräfte können die lateralen Hüftschmerzen verschlimmern Eine Übung wie die Clamshell kann aufgrund der hohen Druckkraft Sehnenschmerzen hervorrufen⁽¹⁴⁾
• Die Flexion der Hüfte sollte bei den Übungen vermieden werden, da sie die motorische Kontrolle und die optimale Muskelaktivierung negativ beeinflussen kann, wenn der M. tensor fasciae latae und die oberflächlichen Hüftflexoren gegenüber den Hüftabduktoren und -außenrotatoren dominant sind
• Die Übungen sollten progressiv sein, d.h. die Belastung sollte schrittweise erhöht werden. Die Belastung kann durch Anpassung der Frequenz (Häufigkeit), der Wiederholungen und des Widerstands gesteuert werden
• Es wird empfohlen, die Rehabilitation mit isometrischen Übungen zu beginnen, da diese nachweislich eine schmerzlindernde Wirkung auf Sehnenschmerzen haben und als Einstieg in die Rehabilitation und als „In-Season“-Übung für Athleten verwendet werden können, um Schmerzen zu reduzieren und Symptome zu kontrollieren⁽¹⁶⁾
• Die Belastung sollte durch die Beobachtung des Schmerzniveaus nach den Übungen überwacht werden. Ideal ist ein Schmerz von 4/10 während der Übung und keine Verschlechterung über 24 Stunden
• Erhöhen Sie den Widerstand bis auf eine Intensität von 4/10. 30 Sekunden lang halten. 5 Mal täglich wiederholen⁽¹⁾
• Raten Sie den Patienten, die Übungen langsam auszuführen, um das tiefe Stabilitätssystem des Muskels zu stimulieren
• Rio et al.⁽¹⁶⁾ empfahlen die Verwendung externer Cues für die motorische Kontrolle, wie visuelle (Spiegel-, Video- und Druckfeedback), auditive (Metronom) und mentale Cues (mentales Üben der Aufgabe), um neuroplastische Veränderungen zu stimulieren
• Bei funktionellen Aufgaben wie Lunges und Step-Ups sollten keine Schmerzen auftreten, da dies auf eine schlechte Kontrolle der optimalen Ausrichtung und eine erhöhte Kompression der glutealen Sehnen zurückzuführen ist
• Fördern Sie Übungen mit einer neutralen Lendenwirbelsäule
• Eine Übung, die die Symptome des Patienten verschlimmert, muss nicht unbedingt vermieden werden. Kehren Sie entweder in einer späteren Phase zu dieser Übung zurück oder reduzieren Sie die Belastung und beobachten Sie die Symptome
• French et al. ⁽¹⁷⁾ wiesen darauf hin, dass Dehnungen des Tractus iliotibialis (Iliotibialband – ITB) und die gezielte manuelle Therapie des ITB nicht empfohlen werden sollten, da es Evidenz dafür gibt, dass eine ITB-Dehnung potenziell provozierend wirken könnte.

Empfohlenes Übungsprogramm:⁽¹⁴⁾ ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle finden Sie verschiedene Übungen für jede Phase der Rehabilitation. Bitte beachten Sie, dass dies nur ein grober Leitfaden ist. Sie müssen Ihr klinisches Reasoning einsetzen, wenn Sie ein individuelles Übungsprogramm für Ihren Patienten gestalten.

Woche/Phase	Übungstyp	Beispiele	Belastung
Woche 1 / Frühphase	Isometrische Abduktion; Isometrische Extension	Im Stehen oder Liegen, gegen die Wand; Brücke (Beckenheben) mit Widerstand gegen die Abduktion; Im Stehen oder Liegen, gegen die Wand, in Rückenlage in einen Ball	Geringe Anstrengung. Steigern Sie den Widerstand langsam bis zu einer Schmerzgrenze von 4/10. 30-45 Sekunden halten. 5-8 Wiederholungen. 1-2 Sätze über den Tag verteilt.
Woche 2	Isotonisch in Seitenlage gegen die Schwerkraft; Abduktion / Außenrotation Motorische Kontrolle	Modifizierte Clamshell mit einem Fitnessband zur Erhöhung des Widerstands; Bilateral. Beginnen Sie mit leichtem Widerstand M. gluteus maximus – Extension der Hüfte mit abgelegtem Oberkörper (optimale Aktivierung)	Mäßige Anstrengung. 8-12 Wiederholungen. 2 Sätze einmal täglich; Leichte Anstrengung für die Aktivierung des M. gluteus maximus vor den Hamstrings oder den Rückenstreckern mit 10 Sekunden Haltezeit
Woche 3	Neuroplastisches Training; Brücke mit steigernder Belastung	„Feuerhydrant“ (Beinheben zur Seite im Vierfüßlerstand) – als Steigerung Widerstand hinzufügen; Off-set Bridge (Brücke mit versetzten Füßen), Single-Leg Bridge (Einbeinige Brücke), Hip Drop Bridge (Brücke mit Absinken des Beckens)	Isometrische Übungen: 35-60 Sekunden lang halten. 1 Satz mit 6-8 Wiederholungen. Isotonische Übungen: 8-12 Wiederholungen. 2 Sätze mit 30s Pause zwischen den Sätzen.
Woche 4-6	Erhöhen Sie die Belastung, indem Sie eine hohe funktionelle Belastung mit schwerem, langsamem Widerstand einbauen	Abduction Slides (Gleiten in die Abduktion); Propriozeption; funktionelle Belastung; Bird Dog (diagonales Anheben im Vierfüßlerstand); Lateral Step Down (seitliches Abwärtssteigen)	Progressionen. Erhöhen Sie den Widerstand. 8-12 Wiederholungen, 3 Sätze. 3-4 mal wöchentlich. Absetzen der modifizierten Clamshell und der Extension der Hüfte mit abgelegtem Oberkörper
Woche 6-12 / Spätphase	Erhöhen Sie die Belastung. Sportartspezifische Übungen	Single Leg Squat (einbeinige Kniebeuge); Lunges nach hinten auf dem Ball; Kontralateraler Split Squat; Step Up	Erhöhen Sie das Gewicht – langsamer und schwerer Widerstand. Reduzieren Sie die Wiederholungen, wenn Sie das Gewicht erhöhen. 8-12 Wiederholungen. 3 Sätze. 3-4 Mal wöchentlich

Statische Extension der Hüfte	Hüftabduktion mit Widerstand	Abduction Slides
Single Leg Squat	Split Squat	Abduktion in Seitenlage
Brücke mit statischer Hüftabduktion	Modifizierte Clamshell	M. gluteus maximus – Optimale Aktivierung
Brücke mit Absinken des Beckens	Bird Dog mit Widerstand	Statische Hüftabduktion

Weitere konservative Behandlungsoptionen ( edit | edit source )

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs)

Einige Studien zeigen, dass orale und topische NSARs (für 6 Wochen) bei der Behandlung der chronischen Tendinopathie eine Rolle spielen können.⁽⁸⁾

Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT)

Die ESWT hat sich beim Trochanter-Major-Schmerzsyndrom als wirksam erwiesen. Der genaue Mechanismus der Wirkung ist jedoch unklar. Die Evidenz ist darüber hinaus begrenzt.

Die niederenergetische ESWT scheint nach 4 Monaten wirksamer zu sein als eine Kortisoninjektion. Die bei der ESWT angewendeten Protokolle variieren sowohl in der Praxis als auch in der Forschung und konnten in einer Literaturübersicht von Reid (2016) nicht verglichen werden. ⁽⁸⁾

Kortikosteroid-Injektionen

In einer Studie in Serbien bei Patienten mit trochantärer Bursitis/Trochanter-Major-Schmerzsyndrom (n = 2.217, 6 Jahre Follow-up) zeigte sich, dass eine lokale Kortisoninjektion in Kombination mit multimodaler Physiotherapie bei 49 % der Patienten wirksam war. Kortison allein führte zu einer Verbesserung bei 39 % der Probanden.⁽¹⁸⁾ Einige Studien zeigen eine frühe Verbesserung nach der Injektion, die bis zu 3 Monate anhält, mit einem Höhepunkt nach 6 Wochen. Längerfristig scheinen die Symptome jedoch zurückzukehren.⁽⁸⁾

Chirurgische Behandlungsoptionen ( edit | edit source )

Ein operativer Eingriff kann notwendig sein, wenn trotz längerer konservativer Behandlung keine Besserung eintritt. Unter den chirurgischen Optionen stehen Bursektomie, Traktusrelease, Trochanter-Reduktionsosteotomie, Rekonstruktion der Glutealsehnen oder eine Kombination davon. Die Evidenz zu chirurgischen Verfahren beim Trochanter-Major-Schmerzsyndrom ist von geringer Qualität.⁽⁸⁾ In letzter Zeit treten endoskopische Verfahren in diesem Bereich anstelle offener Methoden vermehrt in den Vordergrund. ⁽⁸⁾

Eine Fallserie von 11 Patienten zeigte, dass ein endoskopisches Traktusrelease einschließlich einer Bursektomie erfolgreich war. Dies wurde bei Patienten durchgeführt, die sich nach 1 Jahr konservativer Behandlung mit Dehnungen, Kräftigung der Abduktoren, mindestens eine Kortisoninjektion und/oder ESWT nicht verbessert hatten. ⁽¹⁹⁾

Referenzen(edit | edit source)