Klinisches Reasoning für Klassifikation und Diagnose

Einleitung(edit | edit source)

Klinisches Reasoning (aus dem Englischen „clinical reasoning“ übernommen) umfasst das Denken und die Entscheidungsfindung in der beruflichen Praxis.⁽¹⁾⁽²⁾ Dies ist eine wichtige Fertigkeit für Rehabilitationsfachleute, um Probleme zu lösen und eine Beziehung zu ihren Patienten aufzubauen. Diese Prozesse sind wichtig, um Fehler zu reduzieren und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Klinisches Reasoning ist darüber hinaus „ein komplexes, interaktives Phänomen, das mit der einzigartigen Situation und dem Arbeitsplatz des Klinikers, des Patienten und des Praxismodells zusammenhängt.“⁽¹⁾ Zwei Beispiele für Strategien des klinischen Reasoning, die bei der Befunderhebung und Auswertung eines Patienten eingesetzt werden, sind das hypothetisch-deduktive Denken⁽³⁾ und das narrative Denken.

Befunderhebung und Auswertung (edit | edit source)

Tabelle 1 vergleicht Befunderhebung und Auswertung und erklärt, warum klinisches Reasoning für beide notwendig ist.

Tabelle 1. Vergleich von Befunderhebung und Auswertung⁽⁴⁾

	Definition	Warum ist klinisches Reasoning notwendig?
Befunderhebung	Der Prozess des Sammelns oder Erfassens von Daten und Informationen über den Zustand eines Patienten durch verschiedene Methoden wie Beobachtung, Messungen und spezifische Tests, um Informationen über die Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivität und der Partizipation (Teilhabe) des Patienten zu sammeln.	Das klinische Reasoning ist notwendig, um sinnvolle Fragen und Messungen auf der Grundlage der Probleme des Patienten auszuwählen.
Auswertung	Der Prozess der Interpretation und Integration der während der Befunderhebung gesammelten Daten, um alle Informationen als Ganzes zu verstehen. Dies hilft dem Kliniker, Rückschlüsse auf den Zustand des Patienten zu ziehen, Ziele festzulegen und den Behandlungsplan zu entwickeln. Bei der Auswertung geht es darum, die Bedeutung der Daten zu beurteilen, Muster und Zusammenhänge zu erkennen und die Auswirkungen auf die Rehabilitation zu bestimmen.	Das klinische Reasoning ist notwendig, um Zusammenhänge zwischen den primären Problemen des Patienten, seinen Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivität und der Partizipation (Teilhabe) zu erkennen.
Bei der Befunderhebung geht es um das Sammeln von Daten, während es bei der Auswertung darum geht, die Daten sinnvoll zu entschlüsseln und sie für informierte Entscheidungen zu nutzen.

Am Ende des Auswertungsprozesses hilft das Ziel, eine Diagnose zu erstellen, bei der Entwicklung eines angemessenen und umfassenden Behandlungsplans.⁽⁴⁾

Strategien für das klinische Reasoning in der Befunderhebung und Auswertung (edit | edit source)

Zwei Strategien des klinischen Reasoning, die bei der Klassifikation und Diagnose eingesetzt werden, sind:

1. hypothetisch-deduktives Denken⁽¹⁾⁽⁵⁾
   • Patientenhinweise dienen als Schlüsselelemente bei der Erstellung mehrerer Hypothesen
   • die Hypothesen werden ständig aktualisiert und verfeinert, wenn neue Informationen hinzukommen⁽⁶⁾⁽⁷⁾
   • es ist ein „kognitiver, untersuchender Denkprozess“.⁽¹⁾
2. narratives Denken^{(1)(8)(9)(10)(11)}
   • nutzt Geschichten, um klinische Begegnungen zu schildern, unter Einbeziehung von Erkrankungen, Folgen, Motivation und Interaktion⁽⁹⁾
   • hilft den Klinikern, Einblicke in die Erfahrungen der Patienten zu gewinnen und ihre Empathiefähigkeit zu fördern⁽¹²⁾
   • es ist ein „kollaborativer Prozess zwischen dem Therapeuten und dem Patienten“⁽¹⁾
   • im Bildungskontext beinhaltet das narrative Denken das Erzählen einer Geschichte, die individuelle Reflexion und den gemeinschaftlichen Austausch von Perspektiven⁽¹¹⁾

In der klinischen Praxis verwenden Rehabilitationsfachleute beides, um eine Befunderhebung zu organisieren und Daten auszuwerten.⁽⁴⁾

Hypothetisch-deduktives Denken in der Rehabilitation (edit | edit source)

In der Medizin sind die diagnostischen Kategorien in der Regel offensichtlicher – die medizinische Diagnose ist der letzte Schritt des hypothetisch-deduktiven Modells.⁽⁴⁾

• Beispiel: Eine Patientin kommt in die Notaufnahme, nachdem sie aufgewacht ist und sich ihr linker Arm und ihr linkes Bein schwach und schwer anfühlen und sie Schwierigkeiten mit dem Gleichgewicht bemerkt. Ein Mundwinkel hängt herunter und die Patientin kann nicht sprechen. Der Notarzt erkennt die schlaganfalltypische Symptome (wie sie in den Warnzeichen der American Stroke Association – F.A.S.T. (Face = Gesicht; Arm = Arme; Speech = Sprache und Time = Zeit, den Notarzt zu rufen) – aufgeführt sind), ergreift Maßnahmen, um die Hypothese eines Schlaganfalls einzuschließen und fordert eine CT-Untersuchung (Computertomografie) an, um zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall zu unterscheiden. Je nach Ergebnis des CTs werden die medizinischen Maßnahmen unterschiedlich ausfallen.

In der Rehabilitation ist der letzte Schritt der Diagnose oder Klassifikation jedoch nicht immer so offensichtlich.⁽⁴⁾ Es kann verschiedene Kategorien wie funktionelle Defizite, Dysphagie oder Aphasie und Bewegungsabweichungen geben.⁽⁴⁾

• Beispiel: ein interprofessionelles Rehabilitationsteam bespricht eine Patientin mit linksseitiger Hemiplegie nach einem Schlaganfall. Die Ergotherapeutin erwähnt, dass die Patientin nicht in der Lage ist, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) durchzuführen, die die Selbstversorgung betreffen. Sie hat Schwierigkeiten beim An- und Ausziehen und bei der Körperpflege. Der Logopäde stellt fest, dass die Patientin Schwierigkeiten beim Schlucken und Sprechen hat. Die Physiotherapeutin und der Orthopädietechniker machen sich Sorgen wegen einer Fußheberschwäche links, die das Gangbild der Patientin beeinträchtigt und ihr Sturzrisiko erhöht.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) kann Ihnen dabei helfen, Beeinträchtigungen der Aktivität und der Partizipation (Teilhabe) zu erkennen. Die ICF ist ein Modell, um die Funktionsfähigkeit und die Behinderung einer Person im Zusammenhang mit einer Erkrankung zu beschreiben.⁽¹³⁾ Anhand des obigen Beispiels der Patientin mit Hemiplegie links wird das hypothetisch-deduktive Denken der Ergotherapeutin in Tabelle 2 dargestellt.⁽⁴⁾

Tabelle 2. Beispiel für hypothetisch-deduktives Denken einer Ergotherapeutin zur Ermittlung von Beeinträchtigungen der Partizipation (Teilhabe)⁽⁴⁾

Fachrichtung	Hypothese	ICF-Modell	Überprüfung der Hypothese
Ergotherapie	Die Patientin hat Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs)	Beeinträchtigungen der Partizipation (Teilhabe) – die Patientin ist nicht in der Lage, sich selbst so zu versorgen, wie sie es sich wünscht	Die Stroke Impact Scale (SIS) kann zur Bestätigung der Hypothese verwendet werden

Fallbeispiel für die Verwendung des ICF-Modells und des hypothetisch-deduktiven Denkens (edit | edit source)

Eine 12-jährige Patientin mit spastischer Zerebralparese (CP) hat Schwierigkeiten mit der Mobilität, der Feinmotorik und der Selbstversorgung. Sie hat auch Schwierigkeiten mit Sprache und Kommunikation. Ein multidisziplinäres Rehabilitationsteam, bestehend aus einem Physiotherapeuten, einer Ergotherapeutin, einem Orthopädietechniker und einer Logopädin, arbeitet gemeinsam daran, auf ihre Bedürfnisse einzugehen.

Klassifikation der Probleme nach dem ICF-Modell

Tabelle 3 enthält eine Zusammenfassung möglicher Probleme, die die Patientin haben könnte.

Tabelle 3. Verwendung des ICF-Modells zur Ermittlung der Probleme einer Patientin

Körperfunktionen und -strukturen	Erhöhter Muskeltonus in den unteren Extremitäten Eingeschränktes Bewegungsausmaß in Hüft- und Kniegelenken Verminderte Kraft und Koordination der unteren Extremitäten Eingeschränkte Wortartikulation Schwierigkeiten bei der Bildung zusammenhängender Sätze Verminderte Fähigkeit, von unbekannten Zuhörern verstanden zu werden
Aktivitäten	Schwierigkeiten beim unabhängigem Gehen Probleme mit der Feinmotorik, wie z.B. Schreiben und das Zuknöpfen von Kleidung Sprachstörungen mit Beeinträchtigung der Kommunikation
Partizipation (Teilhabe)	Schwierigkeiten bei den ADLs, wie Anziehen und Essen Eingeschränkte Teilnahme an körperlichen Aktivitäten in der Schule Soziale Interaktionen werden durch Sprachschwierigkeiten beeinträchtigt
Umweltfaktoren	Die Patientin verfügt über ein unterstützendes familiäres Umfeld und eine barrierefreie Wohnung mit den notwendigen Anpassungen Ihre Schule bietet ein integratives Umfeld mit Unterstützungsleistungen
Personbezogene Faktoren	Die Patientin ist hoch motiviert und kooperativ Sie zeichnet gerne und nimmt an kreativen Aktivitäten teil

Wenn Sie möchten, können Sie mehr über die ICF lesen:

• Überblick über die ICF und die Klinische Praxis
• International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
• ICF Checklist

Hypothetisch-deduktiver Denkprozess

Tabelle 4 zeigt die möglichen Hypothesen verschiedener Rehabilitationsfachleute für dieses Fallbeispiel.

Tabelle 4. Mögliche Arbeitshypothesen der verschiedenen Rehabilitationsfachleute in dem gegebenen Fallbeispiel

Fachrichtung	Befunderhebung	Hypothese	Ziele und Behandlungsplan
Physiotherapie	Bei der Befunderhebung stellt der Physiotherapeut fest, dass die Patientin deutlich humpelt und eine Gehhilfe (Walker) benötigt. Spastizität und ein eingeschränktes Bewegungsausmaß in den unteren Extremitäten werden beobachtet.	Spastizität und Muskelschwäche in den unteren Extremitäten können die Fähigkeit der Patientin, unabhängig zu gehen, beeinträchtigen. Ein eingeschränktes Bewegungsausmaß der Gelenke kann die Beweglichkeit der Patientin beeinträchtigen. Mögliche Ergebnismessungen, die der Physiotherapeut als Teil der Befunderhebung verwenden kann, um seine Hypothese zu testen, sind das Gross Motor Function Measure (GMFM) zur Beurteilung der grobmotorischen Funktion der Patientin und der Veränderungen der Funktion im Laufe der Zeit. Die Functional Mobility Scale (FMS) kann verwendet werden, um ihre Mobilität in verschiedenen Umgebungen zu messen. Wenn die Patientin beim GMFM und auf der FMS niedrige Werte erzielt, kann dies auf Einschränkungen der Grobmotorik und der Mobilität hinweisen.	Diese Erkenntnisse helfen bei der Festlegung der Ziele und des Behandlungsplans. Zu den Zielen können die Verbesserung der Kraft der unteren Extremitäten, die Verringerung der Spastizität und die Verbesserung der Gehfähigkeit gehören. Zu den Interventionen können Kräftigungsübungen, Dehnungsübungen und Gehtraining gehören.
Ergotherapie	Bei der Befunderhebung stellt die Ergotherapeutin fest, dass die Patientin Schwierigkeiten hat, ihr Hemd zuzuknöpfen, zu schreiben und beim Essen Utensilien zu benutzen.	Die Spastik in der oberen Extremität kann die Feinmotorik der Patientin beeinträchtigen. Das Fehlen von Hilfsmitteln kann sie daran hindern, ihre täglichen Aufgaben unabhängig zu erledigen. Zu den möglichen Tests gehört das Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), um die Fähigkeiten der Patientin und ihre Leistung bei alltäglichen Aufgaben zu bewerten.	Zu den Zielen kann die Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens der Patientin gehören. Zu den Interventionen können Übungen zur Feinmotorik (z.B. spielbasierte Therapie, Handübungen) und die Einführung von Hilfsmitteln zur Unterstützung bei täglichen Aktivitäten (z.B. Schreibhilfen, modifizierte Utensilien) gehören.
Orthopädietechnik	Während der Untersuchung wird das Gangbild der Patientin beobachtet. Der Orthopädietechniker beurteilt auch ihre aktuellen Orthesen und es wird deutlich, dass die aktuellen Orthesen abgenutzt sind und Beschwerden verursachen.	Die aktuellen Orthesen bieten möglicherweise keine ausreichende Unterstützung und müssen angepasst werden. Maßgefertigte Orthesen könnten die Stabilität und Gehfähigkeit der Patientin verbessern.	Zu den Zielen können eine bessere orthetische Unterstützung der unteren Extremität und die Zusammenarbeit mit dem Physiotherapeuten gehören, um die Orthesen in das Gehtraining zu integrieren.
Logopädie	Die Logopädin beobachtet die Sprache der Patientin während ihrer Interaktionen.	Probleme mit dem Muskeltonus können zu Artikulationsschwierigkeiten beitragen. Der eingeschränkte Wortschatz und das Verständnis der Patientin beeinträchtigen die Kommunikation. Der Goldman-Fristoe Test of Articulation 3 (GFTA-3) und der Peabody Picture Vocabulary Test 4th edition (PPVT-4) können verwendet werden, um das Sprechen und die Sprache der Patientin zu beurteilen.	Zu den Zielen können eine verbesserte Sprachklarheit, eine verbesserte Satzbildung und eine gesteigerte Gesamteffektivität der Kommunikation durch Interventionen wie Artikulationstherapie, Sprachentwicklungsaktivitäten und die Verwendung von Geräten zur unterstützten Kommunikation gehören.

HOAC-II und hypothetisch-deduktives Denken (edit | edit source)

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II) (edit | edit source)

Der Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC-II)⁽⁷⁾ ist ein Rahmenkonzept, das von Rehabilitationsfachleuten verwendet wird, um klinisches Reasoning und Entscheidungsfindung zu verbessern. Er wurde entwickelt, um Kliniker durch einen systematischen Prozess der Befunderhebung, Auswertung, Diagnose, Prognose und Interventionsplanung zu führen. Er kann den Klinikern helfen, die Probleme der Patienten zu erkennen, Ziele zu setzen und die Ergebnisse effektiv zu messen.

Der Algorithmus besteht aus zwei Teilen. Teil 1 konzentriert sich auf die Elemente des Patientenmanagements, wie Befunderhebung, Auswertung, Diagnose, Prognose und Intervention. Teil 2 konzentriert sich mehr auf die Intervention und die Überwachung der Auswirkungen der Intervention und der Änderungen am Behandlungsplan eines Patienten.

Dieser Artikel, The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management,⁽⁷⁾ enthält wichtige Details über den HOAC-II sowie Vorschläge zur Verwendung des Algorithmus. Wenn Sie möchten, können Sie auch hier mehr über den HOAC-II lesen.

Auf dieser Seite über klinisches Reasoning für Klassifikation und Diagnose konzentrieren wir uns auf den ersten Teil des Algorithmus. Die Schritte von Teil 1 sind unten aufgeführt. Bitte lesen Sie den verlinkten Artikel, wenn Sie mehr darüber erfahren möchten. Anhand eines klinischen Beispiels wird die Verwendung des HOAC-II bei der klinischen Entscheidungsfindung für einen Patienten mit einem bestehenden Problem veranschaulicht.

Schritte des HOAC-II Teil 1 (edit | edit source)

• Sammeln erster Daten⁽⁷⁾
  • Informationen von der überweisenden Fachkraft
  • Krankenakte des Patienten
  • Beobachtung vor der formellen Untersuchung
  • Anamnese
• Erstellen einer Liste der vom Patienten identifizierten Probleme (PIPs)⁽⁷⁾
  • der Patient beschreibt sein Problem – Funktionseinschränkungen usw.
  • dies wird in den Worten des Patienten festgehalten und spiegelt seine Ansicht darüber wider, was er tun kann oder nicht tun kann
• Formulieren einer Untersuchungsstrategie⁽⁷⁾
  • auf der Grundlage erster Hypothesen, die aus den verfügbaren Daten und den vom Patienten identifizierten Problemen gebildet werden
• Durchführen der Untersuchung, Analysieren der Daten, Verfeinern der Hypothesen und Durchführen aller zusätzlichen Untersuchungsverfahren, die zur Bestätigung oder Verwerfung von Hypothesen erforderlich sind⁽⁷⁾
• Hinzufügen der nicht vom Patienten identifizierten Probleme (NPIPs) zur Problemliste⁽⁷⁾
  • Probleme, die nicht vom Patienten erkannt werden
  • können vom Kliniker oder von Betreuungspersonen, Familienmitgliedern usw. identifiziert werden
  • dies sind oft zu erwartende Probleme
• Aufstellen von Hypothesen zu bestehenden Problemen, d. h. warum das Problem besteht, und/oder Identifizieren der Gründe für die Annahme, dass zu erwartende Probleme wahrscheinlich eintreten werden, wenn keine Intervention erfolgt⁽⁷⁾
• Verfeinern der Problemliste⁽⁷⁾
• Festlegen der Ziele für die Probleme⁽⁷⁾
• Festlegen der Testkriterien für jedes bestehende Problem und / oder Erstellen der Vorhersagekriterien für zu erwartende Probleme⁽⁷⁾
• Aufstellen eines Plans zum Wiederbefund (Re-Test) der Test- und Vorhersagekriterien und Aufstellen eines Plans zur Bewertung des Status von Problemen und Zielen⁽⁷⁾
• Planen von Interventionsstrategien auf der Grundlage von Hypothesen und erwarteten Problemen⁽⁷⁾
• Umsetzen der Interventionstaktiken⁽⁷⁾

Beispiel für die Verwendung des HOAC-II und des hypothetisch-deduktiven Denkens (edit | edit source)

Hier ist ein Fallbeispiel, bei dem der HOAC-II-Algorithmus zusammen mit hypothetisch-deduktivem Denken verwendet wird.

Bei einem 45-jähriger Mann mit Diabetes mellitus (DM) und daraus entstehender peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wurde vor kurzem aufgrund einer schweren Infektion eine Unterschenkelamputation rechts durchgeführt. Er ist motiviert, seine Unabhängigkeit wiederzuerlangen und wieder als Softwareingenieur zu arbeiten. Das multidisziplinäre Team, das an der Betreuung des Patienten beteiligt ist, besteht aus einem Physiotherapeuten, einem Orthopädietechniker und einem Ergotherapeuten.

Tabelle 5. Hypothetisch-deduktives Denken und der HOAC-II-Rahmen

Schritte des HOAC-II Rahmens(7)	Klinisches Reasoning
Sammeln erster Daten	Informationen von der überweisenden Fachkraft vom Chirurgen nach einer Amputation überwiesen der Chirurg stellte eine erfolgreiche Heilung der Operationsstelle fest und empfahl eine Rehabilitation Krankenakte des Patienten transtibiale Amputation aufgrund einer Infektion Diabetes mellitus und pAVK in der Vorgeschichte aktuelle Medikamente sind u.a. Insulin und Schmerzmittel Beobachtung der Patient benutzt einen Rollstuhl für die Mobilität er wirkt motiviert, zeigt aber Anzeichen von Schmerzen und Beschwerden am Stumpf der Patient hat Schwierigkeiten beim Transfer vom Rollstuhl zum Bett Anamnese der Patient beschreibt erhebliche Schmerzen in seinem Stumpf und Phantombeschwerden er fühlt sich schwach und findet es schwierig, das Gleichgewicht zu halten, während er auf einem Bein steht er ist besorgt über seine Fähigkeit, sein früheres Niveau an Funktion und Unabhängigkeit wiederzuerlangen
Vom Patienten identifizierte Probleme (PIPs)	Der Patient beschreibt sein Problem: „Ich kann nicht ohne Hilfe gehen oder stehen“ „Ich habe Schmerzen in meinem Stumpf und manchmal fühlt es sich an, als wäre mein Bein noch da“ „Ich mache mir Sorgen, dass ich nicht in der Lage sein werde, meinen Job zu machen oder für mich selbst zu sorgen“
Formulieren einer Untersuchungsstrategie	Erste Hypothesen, die aus den verfügbaren Daten und den vom Patienten identifizierten Problemen abgeleitet werden: Hypothese 1 Muskelschwäche und verringerte Ausdauer aufgrund von längerer Inaktivität Hypothese 2 Gleichgewichtsstörungen aufgrund des Verlusts einer Gliedmaße und eines veränderten Schwerpunkts Hypothese 3 Fragen des Schmerzmanagements im Zusammenhang mit Nervenenden und Phantomphänomenen Geplante Untersuchungen: Untersuchung der Muskelkraft und -ausdauer der verbleibenden Gliedmaße Bewertung des Gleichgewichts durch spezielle Tests (z.B. Berg Balance Scale) Messung der Schmerzwerte und -merkmale mithilfe von Schmerzskalen
Durchführen der Untersuchung, Analysieren der Daten, Verfeinern der Hypothesen und Durchführen aller zusätzlichen Untersuchungsverfahren	Physiotherapeut Krafttests zeigen eine deutliche Schwäche der rechten Bein- und Rumpfmuskulatur Gleichgewichtstests zeigen eine schlechte Stabilität auf dem verbleibenden Bein Schmerzassessment zeigt mäßige bis starke Schmerzen im Stumpf sowie Phantomempfindungen Prothetiker Messungen des Stumpfes zur Vorbereitung der Prothesenversorgung Beobachtung des Hautzustands des Stumpfes mit Feststellung einer leichten Rötung, jedoch ohne offene Wunden Ergotherapeut die funktionelle Beurteilung deutet auf Schwierigkeiten bei der Ausführung grundlegender ADLs wie Anziehen und Transfers hin die Beurteilung der häuslichen Umgebung zeigt potenzielle Gefahren und einen Mangel an Hilfsmitteln auf
Nicht vom Patienten identifizierte Probleme (NPIPs)	Kliniker erkennen diese Probleme: Risiko von Gelenkkontrakturen an der amputierten Extremität mögliche Hautschädigungen am Stumpf durch die Prothese Bedarf an psychologischer Unterstützung zur Bewältigung der Amputation
Hypothesen für bestehende Probleme	Muskelschwäche und verminderte Ausdauer wahrscheinlich aufgrund von längerer Inaktivität und dem Verlust von Muskelgruppen der unteren Extremität Gleichgewichtsprobleme resultieren aus dem veränderten Schwerpunkt und dem Verlust der propriozeptiven Rückmeldung der amputierten Gliedmaße Schmerzmanagement im Zusammenhang mit Nervenendigungen und Phantomschmerzen Kontrakturrisiko ohne richtige Positionierung und Übungen besteht ein hohes Risiko von Gelenkkontrakturen Hautschädigung eine schlecht sitzende Prothese kann zu Druckstellen und Hautreizungen führen Psychologische Anpassung eine Amputation kann zu Angst, Depressionen und Schwierigkeiten bei der Anpassung an die veränderte Lebensweise führen
Verfeinern der Problemliste	Muskelschwäche und verminderte Ausdauer Gleichgewichtsprobleme Schmerzen und Phantomempfindungen Risiko von Gelenkkontrakturen Potenzielle Hautschädigung Schwierigkeiten bei der Ausführung von ADLs Psychologische Anpassungsprobleme
Festlegen der Ziele für die Probleme	Muskelkraft und -ausdauer Verbesserung der Kraft der verbleibenden Extremität und des Rumpfes, um die Mobilität zu erleichtern Gleichgewicht Verbesserung der Stabilität zur Sturzprävention Schmerzmanagement Schmerzlinderung und Management der Phantomempfindungen Kontrakturprophylaxe Erhaltung des vollen Bewegungsausmaßes des Stumpfes Erhaltung der Hautintegrität Verhinderung von Hautschäden durch Sicherstellung der korrekten Passform der Prothese ADLs Ermöglichung einer selbständigen Ausführung grundlegender ADLs Psychologische Anpassung Unterstützung bei der Anpassung des Patienten an seine neue Situation
Festlegen der Testkriterien für jedes bestehende Problem	Muskelkraft Messung durch manuelle Muskeltests Gleichgewicht Gleichgewichtstests und Assessments für das Sturzrisiko (z. B. Berg Balance Scale) Schmerzwerte Bewertung anhand von Schmerzskalen (z. B. Visuelle Analogskala für Schmerzen, McGill Pain Questionnaire) Bewegungsausmaß der Gelenke Überwachung durch goniometrische Messungen (Winkelmesser) Zustand der Haut regelmäßige Überprüfung auf Anzeichen von Reizungen oder Dekubitus Durchführung der ADLs Bewertung anhand von Messungen der funktionellen Unabhängigkeit (z. B. Functional Independence Measure / FIM, Barthel-Index); Sicherheit zu Hause und am Arbeitsplatz (z. B. Safety Assessment of Function and the Environment for Rehabilitation / SAFER) Psychologischer Status Überwachung durch Selbstberichte des Patienten und psychologische Assessments (z. B. Beck Depression Inventory / BDI; Patient Health Questionnaire-9 / PHQ-9)
Planen von Interventionsstrategien auf der Grundlage von Hypothesen	Physiotherapeut Kräftigungsübungen für die erhaltene Extremität, Stumpf und Rumpfmuskulatur Gleichgewichtstraining mit statischen und dynamischen Übungen Techniken zur Schmerzlinderung Prothetiker Anfertigung und Anpassung einer individuellen Unterschenkelprothese Edukation über den Gebrauch und die Pflege der Prothese Planung von regelmäßigen Folgeterminen für Anpassungen Ergotherapeut ADL-Training mit adaptiven Techniken und Hilfsmitteln Assessments in Wohnung und Arbeitsplatz mit Empfehlungen für Änderungen psychologische Unterstützung und Bewältigungsstrategien
Umsetzen der Interventionstaktiken	Das Team setzt seine jeweiligen Interventionsstrategien um und kommuniziert und koordiniert die Versorgung kontinuierlich, um einen umfassenden und ganzheitlichen Ansatz für die Rehabilitation des Patienten zu gewährleisten.

Narratives Denken (edit | edit source)

Zu den Aspekten des narrativen Denkens gehören die folgenden:

• konzentriert sich auf das Erzählen und Interpretieren von Geschichten, um eine patientenzentrierte klinische Praxis zu unterstützen⁽¹⁴⁾
• verlangt vom Kliniker, dass er aufgrund von Beobachtungen Rückschlüsse auf die Motive anderer zieht⁽¹⁵⁾
• konzentriert sich auf die Absichten der Person⁽⁴⁾
• der Prozess des Verstehens der Erfahrungen eines Patienten mit Behinderung im biopsychosozialen Kontext seines Lebens, einschließlich seiner Überzeugungen, Werte und Kultur⁽¹⁶⁾
• häufig in Gesprächen über eine klinische Begegnung gehört⁽⁸⁾
• das Nacherzählen der Begegnung offenbart natürlich die Interpretation der Absichten, Ziele und Motive des Patienten^(8)(10)

Beispiel für die Verwendung des narrativen Denkens in der Rehabilitation (edit | edit source)

Im Folgenden finden Sie ein Fallszenario, das sich auf das narrative Denken konzentriert, um eine patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten.

Lernen Sie Joe Blogs kennen, einen 65-jährigen Lehrer im Ruhestand, bei dem vor zwei Jahren die Parkinson-Krankheit diagnostiziert wurde. Joe lebt mit seiner Frau Janey zusammen und sie haben drei erwachsene Kinder, die sie oft besuchen. Joes Hauptanliegen ist es, seine Unabhängigkeit zu bewahren und weiterhin seinen Lieblingshobbys nachzugehen, zu denen das Schreiben von Gedichten und die Teilnahme an lokalen Dichterlesungen gehören.

In Gesprächen mit Joe erfuhr das multidisziplinäre Rehabilitationsteam, dass Joe aufgrund seines Tremors und seiner Steifheit nur schwer leserlich schreiben kann, was ihn frustriert und entmutigt. Er ist auch besorgt darüber, dass er wegen seiner leisen Stimme und seiner eingeschränkten Mobilität nicht an Dichterlesungen teilnehmen kann.

In Anbetracht von Joes Geschichte könnte das Team die folgenden Interventionen vorschlagen:

• adaptive Schreibhilfen wie eine Software zur Umwandlung von Sprache in Text oder ein spezieller Stift, der die Auswirkungen des Tremors auf seine Schrift reduzieren kann – dies wird es Joe ermöglichen, sich weiterhin durch Poesie auszudrücken
• Stimmtherapie: Ein Logopäde kann Joe dabei helfen, seine Stimme zu verbessern und klarer zu sprechen, so dass er weiterhin an Dichterlesungen teilnehmen kann.
• Mobilitätshilfen: Physio- und Ergotherapeut können Joes Mobilitätsbedürfnisse beurteilen und ihm geeignete Hilfsmittel empfehlen, wie z. B. einen Rollator oder einen Stock, um sicherzustellen, dass er sich sicher an den Orten bewegen kann, an denen die Dichterlesungen stattfinden
• Wohnraumanpassungen: Das Rehabilitationsteam kann Joes häusliche Umgebung bewerten und Änderungen vorschlagen, wie z. B. die Anbringung von Haltegriffen oder die Beseitigung von Stolperfallen, um seine Unabhängigkeit und Sicherheit zu fördern

Durch narratives Denken kann das Team Joes einzigartige Geschichte besser verstehen und die Interventionen auf seine spezifischen Ziele und Werte abstimmen. Indem man ihm hilft, sich mit den Dingen zu beschäftigen, die er liebt, wird seine Identität als Dichter anerkannt. Auch sein Wunsch nach Unabhängigkeit wird als zentral für sein Wohlbefinden anerkannt. Nehmen wir an, Joe weigert sich zum Beispiel, eine Mobilitätshilfe zu benutzen. In diesem Fall kann das Rehabilitationsteam seine Bedenken aufgreifen und mit ihm zusammenarbeiten, um eine Lösung zu finden, die seinem Selbstbild und seinen Vorlieben entspricht.

Narratives Denken ermöglicht es den Klinikern, einen Patienten als ganze Person mit einer einzigartigen Geschichte zu sehen, anstatt sich nur auf die medizinische Diagnose zu konzentrieren. Wenn Kliniker die Perspektive des Patienten verstehen, können sie einen individuelleren und effektiveren Rehabilitationsplan entwickeln, der die Lebensqualität des Patienten verbessert.

⁽¹⁷⁾

Referenzen(edit | edit source)