Einführung und Überblick über die evidenzbasierte Praxis

Originale Autorin Wanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Benita Olivier

Top-BeitragendeWanda van Niekerk und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Evidenzbasierte Praxis (EBP) ist ein integraler Bestandteil der Gesundheitsversorgung und hat sich zu einem wichtigen Aspekt der klinischen Ausbildungs-, Forschungs- und Rehabilitationspraxis entwickelt. Es handelt sich um einen problemorientierten Ansatz, bei dem die Evidenz aus der Forschung auf das klinische Reasoning und die Entscheidungsfindung angewendet wird.(1) Kliniker müssen mehrere Informationsschnipsel und -teile integrieren, um eine klinische Entscheidung treffen zu können. Kliniker sind hervorragend in der Lage, Informationen von Patienten oder deren Familien und aus dem spezifischen Umfeld, in dem sie arbeiten, zu sammeln. Aber auch die Evidenz aus der Forschung ist eine wichtige Grundlage für die Praxis und die Entscheidungsfindung. Jedes Element des Modells der evidenzbasierten Praxis ist wichtig – es ist unbedingt notwendig zu erkennen, dass diese Konzepte zusammen angewendet werden müssen und nicht in Teile oder Kategorien aufgeteilt werden dürfen, um eine klinische Entscheidung zu rechtfertigen.(1)

Geschichte der evidenzbasierten Praxis ( edit | edit source )

Im Folgenden finden Sie einen kurzen Überblick über die Entwicklung der evidenzbasierten Praxis:(2)

  • 1025 – Der persische Arzt und Philosoph Avicenna (Ibn Sina) beginnt, Krankheiten zu quantifizieren und Behandlungsmethoden zu bewerten.
  • Anfang des 17. Jahrhunderts – Ärzte in Frankreich und England beginnen, durch die Beobachtung von Patienten mit bestimmten Symptomen einen Zusammenhang zwischen Symptomhäufungen und bestimmten Krankheiten herzustellen (dies war der Beginn der Epidemiologie und Differenzialdiagnosen).
  • 1941 – Der Pioniermediziner Archibald Cochrane weist darauf hin, dass man in der Lage sein muss, zwischen hilfreichen und schädlichen Behandlungen zu unterscheiden, und dass Einfühlungsvermögen und Fürsorglichkeit wichtige Attribute bei Gesundheitsdienstleistern sind.
  • 1970er- und 1980er-Jahre – Die Lehrkräfte des Medizinstudiums an der McMaster University in Kanada erkennen, dass es unmöglich ist, Medizinstudenten alles zu vermitteln, was sie wissen müssen. Stattdessen konzentrieren sie sich darauf, den Studenten beizubringen, wie und wo sie das Wissen finden können, das sie benötigen – der Beginn der evidenzbasierten Praxis.(1)

Wenn Sie mehr darüber erfahren möchten, lesen Sie bitte: Evidence-Based Medicine: A short history of a modern medical movement(3)

Beispiele für medizinische Praktiken der Vergangenheit, die schädlich und unwissenschaftlich waren, und solche, die sich als lebensrettend erwiesen (und es immer noch sind), sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Beispiele für frühere medizinische Praktiken
Frühere schädliche und unwissenschaftliche medizinische Praktiken Frühere lebensrettende medizinische Praktiken
  • Trepanation
  • Aderlass
  • Verwendung von Quecksilber
  • Verwendung von Radium
  • Arsen zur Behandlung von Psoriasis, Ekzemen und Leukämie
  • Verwendung von Heroin als Hustenmittel
  • Reinigen der Luft
  • Entdeckung von Penicillin und Antibiotika
  • Organtransplantationen
  • Impfstoffe
  • Anästhesie
  • medizinische Bildgebung
  • antivirale Medikamente
  • Stammzelltherapie
  • Immuntherapie

Was ist evidenzbasierte Praxis (EBP)? ( edit | edit source )

Im Jahr 1996 definierten Sackett et al.(4) die evidenzbasierte Praxis als „die gewissenhafte, explizite und vernünftige Verwendung der besten aktuellen Evidenz bei Entscheidungen über die Versorgung einzelner Patienten. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet, dass das individuelle klinische Fachwissen mit der besten verfügbaren externen klinischen Evidenz aus der systematischen Forschung kombiniert wird.“(4)

Es besteht die Notwendigkeit, Forschungswissen in den klinischen Entscheidungsprozess einzubeziehen. Dies ist jedoch auch einer der Hauptkritikpunkte an der evidenzbasierten Praxis – d.h. es scheint, dass der Forschung mehr Bedeutung beigemessen wurde als den Vorlieben und Umständen der Patienten. Wir müssen wirklich verstehen, dass die Forschung ein Teil von mehreren Einflüssen ist, die das Entscheidungsmodell prägen.(5) Eine spätere Definition von Sackett et al. beschreibt evidenzbasierte Praxis als „die Integration der besten Evidenz aus der Forschung mit klinischem Fachwissen und den Werten des Patienten.“(2)

Das ursprüngliche Modell der evidenzbasierten Praxis umfasste drei sich überschneidende Bereiche(4):

  • klinisches Fachwissen
  • wissenschaftliche Evidenz
  • Präferenzen des Patienten

Haynes et al.(5)(6) passten das Modell der evidenzbasierten Praxis an und entwickelten es in vier sich überschneidende Teile weiter:

  • der klinische Zustand und die Umstände des Klienten
  • die beste relevante Evidenz aus der Forschung
  • die Werte und Präferenzen des Klienten
  • klinisches Fachwissen als goldener Faden oder Kitt, der das Modell zusammenhält(2)

In diesem Modell kommt der Forschung eine Schlüsselrolle zu, aber sie überwiegt keinen der anderen Bereiche. Auch der Patient oder Klient wird aktiv in den Entscheidungsprozess einbezogen.(2)

Drisko und Grady(2) bieten eine einfache, aber klare Zusammenfassung der evidenzbasierten Praxis:

„EBP bezieht sich auf einen Entscheidungsprozess in der Praxis“.(2)

Die Definition der evidenzbasierten Praxis hat sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Neben der Integration von Forschung, klinischem Fachwissen und Patientenwerten und -umständen ist es auch notwendig, dass Gesundheitsdienstleister „die Merkmale des lokalen und breiteren Praxisumfelds berücksichtigen“.(1) Es geht also nicht nur um die Forschung, sondern auch um die Fähigkeiten, die Ausbildung und die Erfahrung eines Klinikers sowie um den Patienten und seine Werte, Umstände, Präferenzen und seinen klinischen Zustand. Darüber hinaus muss der Kliniker bei der Entscheidungsfindung die Verfügbarkeit von Ressourcen, Strategien sowie kulturelle und sozioökonomische Faktoren berücksichtigen. Hoffman et al.(1) erklären dies eloquent: „Dies erfordert sowohl Urteilsvermögen und Kunstfertigkeit als auch Wissenschaft und Logik.“ Dieser gesamte Prozess der Integration all dieser Faktoren wird als klinisches Reasoning bezeichnet. Wenn eine medizinische Fachkraft in der Lage ist, alle diese Bereiche zu integrieren, um Entscheidungen über die Versorgung eines Patienten zu treffen, wird evidenzbasierte Praxis angewandt.(1)

(7)

Worauf haben wir uns vor der evidenzbasierten Praxis verlassen? ( edit | edit source )

  • Erfahrung
  • Fachwissen von Kollegen, die älter und „besser“ oder erfahrener sind
  • Bildung – d.h. was wir während der Aus- und Fortbildung gelernt haben

Diese Informationsquellen können jedoch fehlerhaft und veraltet sein und zu Verzerrungen führen.(1) Die klinische Erfahrung ist zwar ein Kernelement des Modells der evidenzbasierten Praxis, aber wir können uns nicht ausschließlich auf sie verlassen. Es ist besser, unsere klinische Erfahrung zusammen mit den anderen Komponenten dieses Modells zu kombinieren, um Entscheidungen zu treffen. Dies ist der Prozess des klinischen Reasoning.(1)

Warum ist evidenzbasierte Praxis so wichtig? ( edit | edit source )

Gründe für die Anwendung der evidenzbasierten Praxis(1):

  • sie hilft Gesundheitsdienstleistern und Patienten, eine evidenzbasierte Entscheidung darüber zu treffen, was die beste Behandlung oder Option für einen bestimmten Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt ist.
  • Patienten geben Gesundheitsdienstleistern viele Informationen über ihre Krankheit, Verletzungen oder ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Kliniker müssen in der Lage sein, 1) die Richtigkeit dieser Informationen zu bewerten, 2) zu bestimmen, ob eine bestimmte Intervention für den jeweiligen Patienten geeignet ist, und 3) mit dem Patienten zusammenarbeiten, wenn er sich mit dieser Entscheidung einverstanden erklärt.
  • evidenzbasierte Praxis fördert eine neugierige Haltung bei Gesundheitsdienstleistern („Warum mache ich das so? Gibt es Evidenz, die mir helfen kann, dies effizienter zu tun?“).
  • evidenzbasierte Praxis spielt eine Rolle bei der beruflichen Verantwortung – als Fachkräfte im Gesundheitswesen haben wir die Verantwortung, Dienstleistungen zu erbringen, die auf den besten verfügbaren Forschungsergebnissen beruhen, wann immer dies möglich ist.
  • Finanzierung von Gesundheitsleistungen – evidenzbasierte Praxis hilft bei der sinnvollen Nutzung von Gesundheitsressourcen, und Evidenz wird bei Entscheidungen berücksichtigt (z. B.: wenn es hochwertige Evidenz dafür gibt, dass eine bestimmte Behandlung schädlich oder unwirksam ist, sollten keine Ressourcen für diese Behandlung verschwendet werden).

Ziele der evidenzbasierten Praxis ( edit | edit source )

Die allgemeinen Ziele der evidenzbasierten Praxis sind:

  • Erhöhung der Zahl der hilfreichen Interventionen(2)
  • Verringerung des Einsatzes harmloser, aber unwirksamer Interventionen(2)
  • Beseitigung von schädlichen Interventionen, die zu keiner Verbesserung führen und dazu noch weitere Schäden verursachen(2)
  • Sicherstellung der Kosteneffizienz der Interventionen (zur Kostensenkung)(2)(8)
  • Verringerung von Abweichungen in der Praxis(8)
  • Verbesserung der Versorgungsqualität(8)
  • Verbesserung der Patientenergebnisse(8)

Anwendung der evidenzbasierten Praxis aus verschiedenen Gesichtspunkten ( edit | edit source )

Die evidenzbasierte Praxis kann aus verschiedenen Gesichtspunkten auf folgende Weise angewandt werden:(9)

  • Klinischer Entscheidungsprozess – Auswahl der besten verfügbaren Intervention für einen Patienten(10)
  • Diagnostischer Prozess – Bewertung der Zuverlässigkeit (Reliabilität) und Gültigkeit (Validität) von Messinstrumenten und -ergebnissen
  • Auswahl präventiver Interventionen
  • Bestimmung der Ätiologie von Krankheiten und Störungen
  • Bestimmung der Prognose von Krankheiten oder Störungen
  • Bestimmung von Strategien und Verfahren sowie Verwaltung von Gesundheitsdiensten

Kritik an der evidenzbasierten Praxis ( edit | edit source )

Die evidenzbasierte Praxis ist seit jeher auf Kritik gestoßen, wie zum Beispiel:(1)

  • Sie sei zu sehr auf quantitative Forschung angewiesen
    • Antwort darauf: Qualitative Forschung ist wichtig, insbesondere um zu erfahren, wie der Einzelne mit seiner Gesundheit oder seiner Erkrankung umgeht und sie wahrnimmt. Die Zahl der Forschungsarbeiten mit gemischten Methoden, die sowohl quantitative als auch qualitative Ansätze umfassen, nimmt zu.
  • In bestimmten Bereichen gäbe es nur begrenzte Forschungsergebnisse
    • Antwort darauf: Auch wenn es für einige klinische Fragen nur begrenzte Evidenz gibt, sollte die beste verfügbare Evidenz herangezogen werden. In diesen Fällen sollten die klinische Erfahrung und die Perspektive der Patienten stärker berücksichtigt werden.
  • Die Menge der wissenschaftlichen Evidenz sei überwältigend(11)(12)
    • Antwort darauf: Die Nutzung der Pyramide der evidenzbasierten Information als Orientierungshilfe und die Entwicklung von Fähigkeiten zur kritischen Beurteilung helfen den Angehörigen der Gesundheitsberufe, sich in diesem Bereich zurechtzufinden.
  • In großen randomisierten kontrollierten Studien werde oft zu viel Wert auf die Erzielung kleiner Gewinne gelegt(11)
    • Antwort darauf: Sowohl der Nutzen als auch der Schaden von Interventionen sollten berücksichtigt werden. Darüber hinaus sollten wir uns nicht nur auf die statistische Signifikanz konzentrieren, sondern auch auf die klinische Bedeutung und die Patientenperspektive.
  • Kliniker (oft Berufsanfänger oder unerfahrene Kliniker) würden möglicherweise gewissenhaft der verfügbaren Evidenz, den Regeln und Algorithmen folgen und dabei die Perspektive des Patienten nicht berücksichtigen(11)
    • Antwort darauf: „Bei der korrekten Anwendung der EBP geht es nicht darum, die Regeln zu befolgen.“ Klinisches Reasoning und Urteilsvermögen sind ein wesentlicher Bestandteil der evidenzbasierten Praxis, ebenso wie die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen. Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist der Schlüssel zu diesem Prozess.

Barrieren für die evidenzbasierte Praxis ( edit | edit source )

Einige Barrieren für eine evidenzbasierte Praxis stehen im Zusammenhang mit:(13)

  • dem organisatorischen Kontext
    • Zeitmangel
    • mangelnder Zugang
    • mangelnde Unterstützung
  • der Aus- und Fortbildung
    • Sprachkenntnisse
    • mangelnde Forschungskompetenz
    • mangelnde Fähigkeiten zur statistischen Analyse
  • dem persönlichen Verhalten
    • mangelndes Interesse
  • den Grenzen der evidenzbasierten Praxis
    • mangelnde Verallgemeinerbarkeit der Forschung

Patient, Klient, Verbraucher, Überlebender und sonstige Begriffe in der Gesundheitsversorgung ( edit | edit source )

Mit dem Übergang zu einem patientenzentrierten Modell der Gesundheitsversorgung ist eine Debatte über die Terminologie zur Beschreibung von „Patienten“ entbrannt. Der Begriff „Patient“ kann den Eindruck erwecken, es handele sich um eine „passive Person, die auf eine Behandlung wartet“, während Begriffe wie „Klient“, „Verbraucher“ und „Kunde“ mehr Gewicht haben und ein Gefühl der Gleichheit zwischen allen am Entscheidungsprozess in Bezug auf die Gesundheitsversorgung Beteiligten vermitteln.(14)

Costa et al.(14) berichteten, dass die Empfänger von Gesundheitsleistungen im Allgemeinen den Begriff „Patient“ bevorzugen, während nur wenige den Begriff „Verbraucher“ mögen. Dies deutet darauf hin, dass die weitere Verwendung des Begriffs „Patient“ akzeptabel ist, wenn keine ausreichenden Kenntnisse über die Präferenzen einer Person vorliegen. Dies kann sowohl im klinischen Bereich als auch in der Forschung angewendet werden. Sie kamen auch zu dem Schluss, dass die Präferenz häufig durch folgende Faktoren bestimmt wird:(14)

  • Vertrautheit
  • soziale Identität
  • Kontext der Rolle (spezifisches medizinisches Umfeld)

Diese Ergebnisse bedürfen jedoch weiterer Forschung. Lesen Sie hier das Scoping Review: Patient, client, consumer, survivor or other alternatives? A scoping review of preferred terms for labelling individuals who access healthcare across settings.(14)

Wissenstranslation in der Rehabilitation ( edit | edit source )

Wissenstranslation ist definiert als „ein dynamischer und iterativer Prozess, der Fachleute und Patienten in die Synthese, die Verbreitung, den Austausch und die ethische Anwendung von Wissen einbezieht, um das Gesundheitswesen sowie die Gesundheitsversorgung durch die Entwicklung von Instrumenten, Leitfäden, praktischen Empfehlungen und Entscheidungsalgorithmen zu stärken.“(15) Strategien zur Wissenstranslation sind von entscheidender Bedeutung für die Unterstützung einer evidenzbasierten Praxis mit dem Ziel, die Kluft zwischen Forschung, Evidenz und klinischer Praxis zu verringern. Dank des wissenschaftlichen Fortschritts haben Kliniker Zugang zu Evidenz, die bei Faktoren wie Prävention, Rehabilitationsergebnissen und Lebensqualität der Patienten helfen kann. Es dauert jedoch etwa 17 Jahre, bis die Evidenz aus der Forschung ihren Weg in die klinische Praxis findet.(16) Rehabilitationsfachleute müssen wissen, wie sie Wissen erzeugen, weitergeben und anwenden können. Wissenstranslation und evidenzbasierte Praxis sind in der Forschung und der klinischen Praxis notwendig, um einen Mehrwert für die Rehabilitation zu schaffen und eine Kultur der qualitätsvollen Rehabilitation für alle zu ermöglichen.(17)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  3. Zimerman AL. Evidence-based medicine: a short history of a modern medical movement. AMA Journal of Ethics. 2013 Jan 1;15(1):71-6.
  4. 4.0 4.1 4.2 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Bmj. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.
  5. 5.0 5.1 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians‘ and patients‘ choices in evidence based practice: Evidence does not make decisions, people do. Bmj. 2002 Jun 8;324(7350):1350.
  6. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ Evidence-Based Medicine. 2002 Mar 1;7(2):36-8.
  7. James McCormack. Viva La Evidence. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QUW0Q8tXVUc(last accessed 13/10/2023)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Connor L, Dean J, McNett M, Tydings DM, Shrout A, Gorsuch PF, Hole A, Moore L, Brown R, Melnyk BM, Gallagher‐Ford L. Evidence‐based practice improves patient outcomes and healthcare system return on investment: Findings from a scoping review. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2023 Feb;20(1):6-15.
  9. Olivier, B. Introduction and Overview of Evidence-Based Practice Course. Plus. 2023
  10. Garcia J, Copley J, Turpin M, Bennett S, McBryde C, McCosker JL. Evidence‐based practice and clinical reasoning in occupational therapy: A cross‐sectional survey in Chile. Australian Occupational Therapy Journal. 2021 Apr;68(2):169-79.
  11. 11.0 11.1 11.2 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. Bmj. 2014 Jun 13;348.
  12. Kerr H, Rainey D. Addressing the current challenges of adopting evidence-based practice in nursing. British Journal of Nursing. 2021 Sep 9;30(16):970-4.
  13. Paci M, Faedda G, Ugolini A, Pellicciari L. Barriers to evidence-based practice implementation in physiotherapy: a systematic review and meta-analysis. International Journal for Quality in Health Care. 2021 Jun 1;33(2):mzab093.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Costa DS, Mercieca-Bebber R, Tesson S, Seidler Z, Lopez AL. Patient, client, consumer, survivor or other alternatives? A scoping review of preferred terms for labelling individuals who access healthcare across settings. BMJ open. 2019 Mar 1;9(3):e025166.
  15. Regalado IC, Lindquist AR, Cardoso R, Longo E, Lencucha R, Hunt M, Thomas A, Bussières A, Boruff JT, Shikako K. Knowledge translation in rehabilitation settings in low, lower-middle and upper-middle-income countries: a scoping review. Disability and Rehabilitation. 2023 Jan 16;45(2):376-90.
  16. Chambers CT. From evidence to influence: dissemination and implementation of scientific knowledge for improved pain research and management. Pain. 2018 Sep 1;159:S56-64.
  17. Moore JL, Shikako-Thomas K, Backus D. Knowledge translation in rehabilitation: a shared vision. Pediatric Physical Therapy. 2017 Jul 1;29:S64-72.


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