Merkmale und Erkennung von Wundtypen: Neuropathische Wunden

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Dana Palmer

Top-Beitragende Stacy Schiurring, Jess Bell und Nupur Smit Shah

Einleitung(edit | edit source)

Dieser Artikel enthält Informationen für Rehabilitationsfachleute, die neu in der Wundversorgung sind oder schon länger nicht mehr in der Praxis waren und einen Überblick über die Erkennung von Wundtypen benötigen. In diesem Artikel wird nicht auf Einzelheiten des Wundassessments oder der Wundbehandlung eingegangen.

Zu den fünf häufigsten Arten von chronischen Wunden gehören (1) arterielle Ulzera, (2) venöse Ulzera, (3) diabetische Wunden bzw. diabetisches Fußsyndrom, (4) Dekubitus und (5) nicht heilende Operationswunden.

Die Begriffe „Ulkus/Ulcus“ und „Wunde“ werden in diesem Artikel synonym verwendet.(1)

Aufgrund der großen Menge an Informationen wurde dieses Thema auf drei Seiten aufgeteilt. Auf dieser Seite werden neuropathische bzw. diabetische Wunden besprochen. Wenn Sie mehr über arterielle und venöse Ulzera erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen Artikel. Weitere Informationen über Dekubitalulzera und nicht heilende Operationswunden finden Sie in diesem Artikel.

Neuropathische Wunden ( edit | edit source )

Neuropathische Ulzera (auch diabetische Ulzera genannt) entstehen als Folge einer Art von peripherer Neuropathie (PN). Die Diabetische Neuropathie tritt häufig bei Patienten mit Diabetes mellitus auf. Eine schwerere PN führt zu einer Beeinträchtigung oder einem Verlust der Sensibilität im Fuß. Bleibt dieser Sensibilitätsverlust unbehandelt, führt er zu einer Gewebe- und Hautschädigung über Bereiche des Fußes mit knöchernen Vorsprüngen, was schließlich zu einer Wundbildung führt. Außerdem kann eine PN zu kleineren Schürf- oder Schnittwunden führen. Wenn sich der Patient dieser kleinen Verletzungen nicht bewusst ist, können sie sich auch zu neuropathischen Wunden entwickeln. (2)

Diabetes(edit | edit source)

  • Diabetes mellitus (DM) ist eine weit verbreitete Krankheit mit steigender Prävalenz; weltweit sind mehr als 8,5 % der Menschen über 18 Jahren an Diabetes erkrankt
  • Früher galt Diabetes als ein Problem der Länder mit höherem Einkommen, doch heute steigen die Raten in den Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen schneller an(3)
  • Diabetes wird immer häufiger in der jüngeren Bevölkerung diagnostiziert
  • Mehr als 25 % der Menschen mit Diabetes entwickeln ein diabetisches Fußulkus (DFU). Sobald ein Ulkus vorhanden ist, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 45 %
  • Diabetes hemmt alle Phasen der Wundheilung und erhöht die Anfälligkeit für Infektionen
  • Eine anhaltende Hyperglykämie ist zelltoxisch und führt zu Schäden an mehreren Organsystemen
  • Die Neuropathie der unteren Extremitäten ist eine der häufigsten Beeinträchtigungen
  • Andere häufige Stellen, an denen Komplikationen auftreten: Nieren, Augen, Herz, Gehirn und Zahnfleisch(1)

Diabetische Neuropathie ( edit | edit source )

Es gibt drei Arten von diabetischer Neuropathie. Die Symptome der Neuropathie nehmen mit der Schwere der Erkrankung zu:

  1. Sensible Neuropathie . 30 bis 50 % der Patienten mit Diabetes im Alter von 40 Jahren oder älter haben eine gewisse sensorische bzw. sensible Beeinträchtigung. Anfänglich kann der Patient über ein intermittierendes, handschuh- oder sockenförmiges Gefühl des „Schmerzes“ oder „Kribbelns“ berichten. Die sensible Neuropathie schreitet vom Verlust der oberflächlichen Empfindung über den Verlust der schützenden Empfindung (Loss of Protective Sensation – LOPS) bis hin zum vollständigen Verlust der Empfindung fort. Ein vollständiger Verlust der Empfindung birgt für den Patienten ein hohes Risiko von Gewebeverletzungen und -schäden.(1)
  2. Motorische Neuropathie . Eine motorische Neuropathie äußert sich in Schwäche, Koordinationsverlust oder fehlender Propriozeption bei motorischen Aufgaben. Sie verursacht eine Atrophie der intrinsischen Fußmuskulatur, die zu Zehendeformitäten und einem erhöhten Druck auf die knöchernen Vorsprünge des Vorfußes, der Ferse und der Mittelfußköpfe führt. Dieser erhöhte Druck führt zu Schwielen, Blasen und schließlich zu offenen Wunden, insbesondere in Verbindung mit einer sensiblen Neuropathie. Schwere motorische Neuropathien können zu einer Fußheberschwäche (Fallfuß) führen.(1)
  3. Autonome Neuropathie . Die autonome Neuropathie betrifft das Integumentsystem (Haut), das kardiovaskuläre System, das gastrointestinale System und das Urogenitalsystem. Zu den klinischen Symptomen gehören: fehlendes Schwitzen, Haarausfall, Verdickung der Nägel, stark ausgetrocknete Haut. Extreme Hauttrockenheit kann zur Bildung von Rissen in der Haut führen, die als Eintrittspforte für Bakterien dienen. Patienten mit schwerem Diabetes sind oft nicht in der Lage, eine ausreichende Immunantwort auf eindringende Bakterien aufzubauen, was ihr Infektionsrisiko erhöht.(1)

Im folgenden optionalen Video werden die verschiedenen Arten der diabetischen Neuropathie verglichen.

(4)

Der neuropathische Fuß ( edit | edit source )

Nach Allan et al.(5) ist die Entwicklung der Fußfehlstellungen (Fußdeformitäten) bei Menschen mit Diabetes nicht gut verstanden. Es besteht ein Zusammenhang zwischen (1) Muskelschwäche und (2) eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit und der Entstehung von Fußfehlstellungen. Es scheint laut den Autoren jedoch kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Entstehung von Fußfehlstellungen und (1) Atrophie der intrinsischen Fußmuskulatur, (2) Muskelungleichgewicht und (3) einer Verringerung der Nervenfunktion zu bestehen.(5)

Diabetes kann zu vielfältigen Fußfehlstellungen führen:

  • Pes cavus (Hohlfuß): ein Rückfußvarus, ein hoher Kalkaneus-Neigungswinkel (Calcaneal-Pitch-Winkel), ein hoher Mittelfuß und ein plantarflektierter und adduzierter Vorfuß(6)(7)
  • Hallux valgus (Ballenzeh): Fehlstellung der Großzehe in Abduktion, Valgus und Pronation, die mit einem knöchernen Vorsprung am medialen Rand des Mittelfußknochens einhergeht(6)(8)
  • Hammerzehe: Plantarflexion des distalen und mittleren Interphalangealgelenks im Vergleich zur proximalen Phalanx(6)(8)
  • Krallenzehe: Dorsalextension des Großzehengrundgelenks, verbunden mit einer Hammerzehe(6)(8)
  • Mallet-Zeh: Flexion der Endphalanx über der mittleren Phalanx aufgrund einer Kontraktur im distalen Interphalangealgelenk(8)
  • Schwielenbildung (Kallus)(6)(8)
  • Charcot-Fuß (auch bekannt als Schaukel- oder Tintenlöscherfuß): aseptische Destruktion von Knochen- und Gelenkgewebe mit Verlust des Fußgewölbes(8)

Neuropathisches Screening ( edit | edit source )

Untersuchung mit Semmes-Weinstein-Monofilament für Ein-Punkt-Diskriminierung

Sensibilitätstests:(1)

  1. Ein-Punkt-Diskriminierung
  2. Leichte Berührung
  3. Druckwahrnehmung
  4. Temperaturempfindung (Warm/Kalt)
  5. Zwei-Punkt-Diskriminierung

Motorische Tests:(1)

  1. Beurteilung der Atrophie an Fuß und Unterschenkel
  2. Kraft und Ausdauer
  3. Koordination
  4. Propriozeption
  5. Gleichgewicht

Sonderthema: Untersuchung mit Semmes-Weinstein-Monofilament

Die Untersuchung mittels Monofilament (Semmes-Weinstein) ist ein Test für die Ein-Punkt-Diskriminierung. Es ist der derzeitige Goldstandard für das Screening auf diabetische Neuropathie. Forschungen haben ergeben, dass diese Untersuchung ein signifikanter und unabhängiger Prädiktor für zukünftige Fußulzerationen bei Patienten mit Diabetes ist. Sie kann auch für die Vorhersage und Prognose von Amputationen der unteren Extremitäten nützlich sein.(9)

  • Sie ist einfach durchzuführen, erschwinglich und ein leicht verfügbares Screening-Instrument.
  • Am häufigsten wird das Monofilament 5,07 verwendet, das einen Druck von 10 Gramm ausübt(10)
  • Ein dünner Nylonstab wird verwendet, um den Fuß manuell zu testen und festzustellen, ob ein gewisser Grad an Sensibilitätsverlust vorliegt
  • Wenn der Patient das Monofilament fühlen kann, ist die schützende Empfindung intakt; wenn er das Monofilament nicht fühlen kann, ist die schützende Empfindung nicht vorhanden und es besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Ulkus(1)

Bitte sehen Sie sich das folgende optionale Video an, um eine kurze Demonstration eines neuropathischen Fußscreenings zu erhalten.

(11)

Entstehung von diabetischen Wunden ( edit | edit source )

Drei Arten von lokalem Stress, die zu diabetischen Wunden führen:(1)

  1. Niedriger, lang anhaltender Druck. Beispiele dafür sind: zu enge oder zu kurze Schuhe, Fußfehlstellungen, die in die Schuhkanten drücken
  2. Direkte mechanische Verletzung. Geschieht, wenn eine Person mit sensibler Neuropathie auf einen Gegenstand tritt und nicht in der Lage ist, ihn zu spüren. Beispiele dafür sind: eine Reißzwecke, eine Glasscherbe, ein Splitter, ein kleiner Stein, ein Stück der Innensohle ihres Schuhs
  3. Wiederholter Druck und Reibung. Eine chronische Reizung an der gleichen Stelle führt zur Kallusbildung. Wenn ein Kallus nicht behandelt wird und sich verhärtet, kann dieser Kallus selbst zu einer Quelle isolierten Drucks werden und zu darunter liegenden Blutungen, Abszessbildung und schließlich zu Ulzerationen führen.

Merkmale neuropathischer Wunden ( edit | edit source )

  • 71 % der neuropathischen Ulzera befinden sich am Vorfuß: am häufigsten entstehen sie am (1) dritten Mittelfußköpfchen, (2) der Großzehe und dann am (3) ersten und fünften Mittelfußköpfchen.
  • Hypertrophe Nägel (verdickte, brüchige, spröde und/oder ausgefranste Nägel)
  • Es kann eine Onychomykose vorliegen: eine Pilzinfektion, die sich als gelbliche oder bräunliche Nägel zeigt, wobei sich der Nagel vom Nagelbett ablösen kann
  • Schwielen (Kallus). Häufig in Bereichen mit hohem Druck und hoher Reibung wie den Zehenspitzen oder den Außenflächen der Zehen und den Mittelfußköpfen. Die Farbe ist meist gelblich-grau und sie können entweder flach oder erhaben sein. Sie verhärten oft und stellen somit eine potenzielle Quelle für die Wundbildung dar.(1)

Merkmale diabetischer Fußwunden:(1)

  • Treten typischerweise an der Fußsohle auf
  • In der Regel ist die gesamte Wundperipherie von Kallus umgeben
  • Oft begleitet von Fußfehlstellungen
  • Mögliche sichtbare Blutungen unter der Haut, die schwarz, braun oder violett erscheinen, fast wie ein blauer Fleck
  • Das Wundbett ist oft blass, mit unregelmäßigem Granulationsgewebe
  • Eine Neuropathie liegt vor

Wundmanagement bei neuropathischen Wunden ( edit | edit source )

Die drei wichtigsten Faktoren für das diabetische Wundmanagement :

  1. Druckentlastung . Neuropathische Wunden müssen so weit wie möglich vollständig entlastet werden, damit sie heilen können. Die Methode der Druckentlastung kann sich im Verlauf der Heilung und der Schließung der Wunde ändern. Dazu gehören auch entlastende Verbandsmaterialien und andere Hilfsmittel. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Verwendung von Gehstützen, Stöcken oder Rollatoren/Gehwägen allein keine ausreichende Druckentlastung bietet. Trotzdem können sie als Ergänzung zu einem druckentlastenden Hilfsmittel für das Gleichgewicht beim Gehen verwendet werden. Diabetikerschuhe sollten nur zur Entlastung von Bereichen mit hohem Druck über intakter Haut verwendet werden, nicht zur Entlastung offener Wunden. Es sollte eine Beratung durch einen geschulten Physiotherapeuten, Podiater oder Orthopädietechniker stattfinden, um ein geeignetes Hilfsmittel zur Druckentlastung zu finden.(1)
  2. Blutzuckerkontrolle. Ein angemessenes Blutzuckermanagement ist für die Wundheilung und die Vorbeugung möglicher zukünftiger Komplikationen notwendig. Die Edukation der Patienten ist unerlässlich. Ein Diabetologe, Endokrinologe oder Diätassistent kann die Patienten gründlich aufklären und schulen, um den Erfolg zu fördern.(12)
  3. Tägliche Fußpflege und -kontrolle. Vorbeugung ist der Schlüssel bei diabetischen Wunden. Dies lässt sich am besten durch eine tägliche Fußkontrolle des Patienten erreichen. Das Training und die Edukation der Patienten sollten durch eine Nachkontrolle bzw. Screening-Untersuchung durch den Gesundheitsdienstleister alle 3 bis 12 Monate, je nach Risikostufe, verstärkt werden.(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen:

Zusätzliche optionale Lektüre:

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. Wound Source. Neuropathic Ulcers and Wound Care: Symptoms, Causes, and Treatments. Available from: https://www.woundsource.com/blog/neuropathic-ulcers-and-wound-care-symptoms-causes-and-treatments (accessed 19/09/2022).
  3. Lin X, Xu Y, Pan X, Xu J, Ding Y, Sun X, Song X, Ren Y, Shan PF. Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Scientific reports. 2020 Sep 8;10(1):1-1.
  4. YouTube. Diabetic Neuropathy, Animation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=CyOdY5L-YeE (last accessed 20/09/2022)
  5. 5.0 5.1 Allan J, Munro W, Figgins E. Foot deformities within the diabetic foot and their influence on biomechanics: A review of the literature. Prosthetics and orthotics international. 2016 Apr;40(2):182-92.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Mekonnen B, Wirtu A, Kebede M, Tilahun A, Degaga T. Diabetics-Related Foot Deformity: Prevalence, Risk Factors, Knowledge and Practice. Trends Anat Physiol 4: 010, 2021.
  7. Physiopedia. Pes caves. Available from: https://physio-pedia.com/Pes_cavus (accessed 19/09/2022).
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Liu, Jiayi, Yuan, Xiaoyong, Liu, Jin, Yuan, Geheng, Sun, Yalan, Zhang, Donghui, Qi, Xin et al. Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy, Peripheral Artery Disease, and Foot Deformity Among the Population With Diabetes in Beijing, China: A Multicenter, Cross-Sectional Study. Frontiers in Endocrinology, 2021.
  9. Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes Weinstein monofilament examination is a significant predictor of the risk of foot ulceration and amputation in patients with diabetes mellitus. Journal of vascular surgery. 2011 Jan 1;53(1):220-6.
  10. Castellano VK, Jackson RL, Zabala ME. Contact Mechanics Modeling of the Sem-mes-Weinstein Monofilament on the Plantar Surface of the Foot. Int J Foot Ankle. 2021;5:055.
  11. YouTube. Diabetic foot examination – OSCE guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vwIyulPnXcg (last accessed 20/09/2022)
  12. Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S, Tang Z. Reasonable glycemic control would help wound healing during the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Therapy. 2019 Feb;10(1):95-105.


Berufliche Entwicklung in Ihrer Sprache

Schließen Sie sich unserer internationalen Gemeinschaft an und nehmen Sie an Online-Kursen für alle Rehabilitationsfachleute teil.

Verfügbare Kurse anzeigen