Informierte Einwilligung

Hintergrund(edit | edit source)

Wir können die Geschichte der informierten Einwilligung (auch informierte Zustimmung oder informiertes Einverständnis genannt) bis in die frühen Jahre des letzten Jahrhunderts zurückverfolgen. Ein Arzt in New York wurde verklagt, weil er eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ohne Zustimmung der Patientin durchgeführt hatte. Ziel der Operation war es zunächst, eine abdominale Masse zu untersuchen. Als der Chirurg ein Myom vermutete, beschloss er, die Gebärmutter zu entfernen. Als die Patientin über das Ergebnis informiert wurde, war sie nicht zufrieden und beschloss, den Arzt zu verklagen(1)(2).

Richter Benjamin Cardozo kommentierte: „Jeder Mensch, der volljährig und bei klarem Verstand ist, hat das Recht zu bestimmen, was mit seinem eigenen Körper geschehen soll; und ein Chirurg, der eine Operation ohne die Einwilligung seines Patienten durchführt, begeht eine Körperverletzung, für die er schadenersatzpflichtig ist. Dies gilt außer in Notfällen, in denen der Patient bewusstlos ist und operiert werden muss, bevor die Einwilligung eingeholt werden kann.“(1)

Der Begriff „informiert“ bezieht sich auf das Recht des Patienten, über seine Erkrankung und die Risiken und Vorteile der Behandlungsmöglichkeiten informiert zu werden. Es verlangt von den Angehörigen der Gesundheitsberufe, dass sie ihre Patienten in den klinischen Entscheidungsprozess einbeziehen, um eine gemeinsame Entscheidung zu treffen. Die Aufgaben und Vorschriften sind von Land zu Land unterschiedlich, und in manchen Fällen werden Sie durch die verfügbaren Ressourcen, die Kultur und die Fähigkeit Ihres Patienten, eigene Entscheidungen zu treffen, vor Herausforderungen gestellt.

Ethische und rechtliche Rahmenbedingungen ( edit | edit source )

Die vier Säulen der ethischen medizinischen Praxis sind:

  • Respekt vor der Autonomie
  • Schadensvermeidung (Non-Malefizienz)
  • Fürsorge (Benefizienz)
  • Gerechtigkeit(3)

Ethisch gesehen ist die informierte Einwilligung der Kern einer moralischen Praxis, die Autonomie, Würde und Respekt für unsere Patienten rechtfertigt. Sie basiert auf den Theorien des Philosophen Immanuel Kant, die den Schwerpunkt darauf legen, das zu tun, was als das Richtige bekannt und anerkannt ist, und die Folgen des Handelns zu bedenken.(4) Er beschreibt Autonomie als „eine Eigenschaft des Willens praktisch aller erwachsenen, vernünftigen Menschen, nicht als eine Besonderheit der vollkommen rationalen oder moralisch gewissenhaften Personen“.(5)(6)

In der Vergangenheit waren Ärzte und medizinische Fachkräfte nicht verpflichtet, die Einwilligung der Patienten zu einer bestimmten Behandlung einzuholen, solange diese durch die professionelle medizinische Meinung gerechtfertigt war, was als „Bolam-Test“ oder „Bolam-Prinzip“ bekannt wurde.(7) Von den Patienten wurde nicht erwartet, dass sie ihre Krankheit verstehen oder eine Wahlmöglichkeit hinsichtlich Risiken und Nutzen haben. Die Menschen vertrauten ihren Ärzten und glaubten, sie wüssten, was das Beste für sie sei. Aber was passiert, wenn die Ergebnisse nicht das Beste für den Patienten sind? Denken Sie an die Frau, die keine Wahl bei der Entfernung ihrer Gebärmutter hatte. Oder an eine Patientin, der eine Amputation empfohlen wurde, die sie jedoch ablehnte, woraufhin der Chirurg beschloss, die Operation mit Zustimmung ihres Ehemanns dennoch durchzuführen.

Ein Beispiel für die rechtliche Unterstützung der informierten Einwilligung ist das britische Gesetz, das besagt, dass medizinisches Personal und Angehörige der Gesundheitsberufe verpflichtet sind, den Patienten über die Risiken und Vorteile der jeweiligen Behandlung sowie über Alternativen zu informieren, und dass es dem Patienten obliegt, frei und ohne kontrollierenden Einfluss zu entscheiden. Dies wird auf den berühmten Rechtsfall „Montgomery gegen Lankarkshire“(8) in 2015 zurückgeführt, in dem eine kleinwüchsige Frau mit Typ-I-Diabetes nicht über die Risiken einer vaginalen Entbindung für ihren Zustand informiert wurde und ihr makrosomisches Baby infolgedessen eine Schulterdystokie und eine Verletzung des Plexus brachialis erlitt. Das Gericht kam zu dem Schluss, dass sie über einen Kaiserschnitt hätte beraten und über die Risiken einer vaginalen Geburt hätte informiert werden müssen.(9)

Warum eine informierte Einwilligung? ( edit | edit source )

Die informierte Einwilligung ist ein wesentliches Element einer guten Beziehung zwischen Patient und Physiotherapeut und bedeutet, dass die Rechte der Patienten geachtet werden. Die wirksame Vermittlung klinischer Informationen und die Aufklärung der Patienten korrelieren mit der Therapietreue und der Kooperation.(10)

Die Anwendung moralischer Grundsätze bei der Herstellung einer guten Beziehung zwischen Patient und Arzt/Physiotherapeut überwiegt die Vorteile eines paternalistischen Ansatzes.(11)

Die Betonung des Selbstmanagements findet in der Literatur breite Unterstützung.(12) Die Patienten müssen Motivation, Bereitschaft und aktive Mitarbeit bei der Behandlung zeigen. Die Anpassung der patientenzentrierten Praxis kann nur dann validiert werden, wenn der Patient in jeden Aspekt der Behandlung eingewilligt hat.

Informierte Einwilligung in der Praxis ( edit | edit source )

Ein Grundprinzip der medizinischen Versorgung ist die schriftliche informierte Einwilligung.(13) Die informierte Einwilligung setzt sich aus drei Faktoren zusammen:

  1. Bereitstellung von Informationen
  2. Verstehen der Informationen durch den Patienten
  3. Freiwilligkeit der Entscheidung des Patienten ohne Zwang(14)

Zu den Informationen, die für eine informierte Entscheidung wichtig sind, gehören Risiken, Nutzen, Alternativen und allgemeines Wissen über das Verfahren.(15)

Effektive Kommunikationsfähigkeiten sind ein wesentlicher Bestandteil der informierten Einwilligung. Aufmerksames Zuhören und die Möglichkeit zur Diskussion und zum Nachfragen sind hervorragende Instrumente, um Patienten in die Lage zu versetzen, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen. Es sollte kein bürokratischer Prozess sein, sondern ein Prozess, bei dem es um gute Kommunikation und Einfühlungsvermögen geht.

Das Verständnis der vorgeschlagenen Optionen und die freiwillige Zustimmung ohne kontrollierte Beeinflussung sind Voraussetzungen für eine informierte Einwilligung.(6)

Je nach Art der Intervention und der damit verbundenen Risiken kann eine schriftliche Einwilligung erforderlich sein, z. B. bei der Entscheidung für eine Manipulation Grad V.(16)

Um die Würde und Autonomie des Patienten zu gewährleisten, müssen folgende Punkte berücksichtigt werden:(17)

  • Erläuterung des klinischen Zustands
  • Erläuterung der vorgeschlagenen Intervention(en)
  • Alternativen und die damit verbundenen Risiken und Vorteile.
  • Beurteilung des Verständnisses des Patienten und Aufforderung an ihn, seine Präferenzen zu äußern.

Diese Informationen sollten dem Patienten auf einfache Art und Weise vermittelt werden. Sie können dies mit schriftlichem Material unterstützen, die Angehörigen einbeziehen und den Patienten einige Fragen stellen, um ihr Verständnis zu überprüfen.

Mills und Epstein argumentierten über die praktische Umsetzung und die Folgen des Montgomery-Falles, wenn das medizinische Personal sich herausgefordert sieht, im besten Interesse des Patienten zu handeln, um sich selbst zu schützen. Ein guter Weg, die informierte Einwilligung anzuwenden, besteht darin, sich zu fragen, wie man denken sollte und was man denken sollte, anstatt was man tun sollte.(9)

Hindernisse und Grenzen ( edit | edit source )

Del Carmen und Joffe (18) erörterten zwei Limitationen der informierten Einwilligung:

  1. Begrenzte Ressourcen
  2. Kulturelle Perspektiven

Begrenzte Ressourcen, wenn die Minimierung von Risiken – manchmal durch Einschränkung der Wahlmöglichkeiten – im Vordergrund steht, wie z. B. in der stationären Pflege, in Notaufnahmen und auf Intensivstationen.

Kulturelle Perspektiven, wenn paternalistische Ansätze in einigen Gemeinschaften noch akzeptiert werden. Die Weitergabe von Informationen und die Wahrhaftigkeit in Bezug auf den medizinischen Zustand kann in einigen Kulturkreisen als anstößig empfunden werden.

Die Behandlung muss auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sein, und es liegt in der Verantwortung des Physiotherapeuten, eine gute Beziehung zu seinen Patienten aufzubauen und das richtige Gleichgewicht bei der Aushandlung des Behandlungsplans im besten Interesse des Patienten zu finden.

Kompetenz bezieht sich auf die Fähigkeit, die vorgeschlagenen Informationen, den Versorgungsplan und die Maßnahmen zu verstehen. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten im Umgang mit Patienten geschult werden, die geistig nicht in der Lage sind, ihren Zustand zu verstehen und selbst Entscheidungen zu treffen.

Die Grundsätze der Beurteilung des Geistesvermögens besagen, dass das Geistesvermögen bis zum Beweis des Gegenteils angenommen werden sollte. Wenn eine Unfähigkeit aufgrund einer Lernbehinderung, einer psychologischen oder neurologischen Beeinträchtigung festgestellt wird, die das Verständnis, das Urteilsvermögen oder die Entscheidungsfindung beeinflussen kann, sollte die medizinische Fachkraft die Autonomie des Patienten weiterhin so weit wie möglich unterstützen.(19)(20) Weitere Informationen zur Beurteilung des Geistesvermögens finden Sie unter diesem Link.

(21)

(22)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Alper J, editor. Informed consent and health literacy: workshop summary. National Academies Press; 2015 Mar 4.
  2. Bazzano LA, Durant J, Brantley PR. A modern history of informed consent and the role of key information. Ochsner Journal. 2021 Mar 20;21(1):81-5.
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, USA; 2001.
  4. Kant’s Moral Philosophy. Plato.stanford.edu. (Stanford Encyclopedia of Philosophy). (online). (2019). Available at: https://plato.stanford.edu/entries/kant-moral/ (Accessed 6 Jul. 2019).
  5. Christman JP. The inner citadel: Essays on individual autonomy.
  6. 6.0 6.1 Delany, C. M. (2005). Informed Consent: ethical theory, legal obligationsand the physiotherapy clinical encounter, PhD thesis, Centre for Study of Health and Society, School of Population Health, University of Melbourne.
  7. Chan SW, Tulloch E, Cooper ES, Smith A, Wojcik W, Norman JE. Montgomery and informed consent: where are we now? BMJ. 2017;357:j2224.
  8. Mchale JV. Innovation, informed consent, health research and the Supreme Court: Montgomery v Lanarkshire – a brave new world? Health Econ Policy Law. 2017;12(4):435-52.
  9. 9.0 9.1 Mills F, Epstein M. Risk disclosure after Montgomery: Where are we going?. Case reports in women’s health. 2019 Jan;21:e00090.
  10. Parry RH. Communication during goal-setting in physiotherapy treatment sessions. Clinical rehabilitation. 2004 Sep;18(6):668-82.
  11. Messer NG. Professional-patient relationships and informed consent. Postgraduate medical journal. 2004 May 1;80(943):277-83.
  12. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.
  13. Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22(1):1-8.
  14. Sherman KA, Kilby CJ, Pehlivan M, Smith B. Adequacy of measures of informed consent in medical practice: A systematic review. Plos one. 2021 May 27;16(5):e0251485.
  15. Glaser J, Nouri S, Fernandez A, Sudore RL, Schillinger D, Klein-Fedyshin M, Schenker Y. Interventions to improve patient comprehension in informed consent for medical and surgical procedures: an updated systematic review. Medical Decision Making. 2020 Feb;40(2):119-43.
  16. Refshauge KM, Parry S, Shirley D, Larsen D, Rivett DA, Boland R. Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation. Australian journal of Physiotherapy. 2002 Jan 1;48(3):171-9.
  17. Delany C. Cervical Manipulation-How Might Informed Consent be Obtained Before Treatment?. Journal of law and medicine. 2002 Nov;10(2):174-86.
  18. Del Carmen MG, Joffe S. Informed consent for medical treatment and research: a review. The oncologist. 2005 Sep 1;10(8):636-41.
  19. Marshall H, Sprung S. The Mental Capacity Act: a review of the current literature. British journal of community nursing. 2016 Aug 2;21(8):406-10.
  20. Church M, Watts S. Assessment of mental capacity: a flow chart guide. Psychiatric Bulletin. 2007 Aug;31(8):304-7.
  21. Informed Consent: In a patient’s shoes. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g_LEAp7_isU
  22. The nurses’s role in informed consent. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=x3xiwxmZwC4


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