Originale Autorin – Mariam Hashem basierend auf dem Kurs von Marissa Fourie
Top-Beitragende – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Ewa Jaraczewska, Shaimaa Eldib, Merinda Rodseth und Olajumoke Ogunleye
Nach der körperlichen Untersuchung erwarten die Patienten einige Antworten in Bezug auf ihre Beschwerden und die mögliche Rückkehr zu normalen Aktivitäten und Funktionen. Erklären und Planen sind der vierte Schritt im Calgary-Cambridge-Modell. Für viele Patienten ist dieser Schritt der Hauptgrund für einen Besuch beim Kliniker: Sie wollen herausfinden, was die Ursache für ihre Beschwerden ist, und Methoden zur Behandlung ihres Leidens erkunden. (1)
Dieser Schritt in der Gesundheitsberatung zielt darauf ab, den Patienten Wissen über die Art ihres Problems, die Behandlungsmöglichkeiten, die Prognose und alternative Optionen im Falle eines unbefriedigenden Ergebnisses zu vermitteln.
Zwei Elemente sind Teil des Feedbacks: Interaktion (mit einem Klienten) und Richtung.(2) Die medizinischen Informationen sollten so vermittelt werden, dass sie leicht zu verstehen sind und leicht abgerufen werden können. Der einfache Abruf der bereitgestellten medizinischen Informationen ist von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Patienten sich an die erhaltenen Daten gut erinnern können und diese verstehen, um eine wohlüberlegte Entscheidung über die weitere Behandlung zu treffen.
Im Calgary-Cambridge-Modell gibt es drei Optionen für den Inhalt des Erklärens und Planens: (3)
In den meisten Fällen werden alle drei Optionen in dieser Sitzung besprochen. Doch je nach dem konkreten Patientenszenario kann der Schwerpunkt des Gesprächs eher auf einer dieser Optionen liegen. In jedem Fall benötigt der Patient ausreichende Informationen über die vorliegende Erkrankung, einschließlich der Pathophysiologie, des Krankheitsverlaufs und der Behandlungsmöglichkeiten.
Die medizinische Fachkraft sollte spezifische und evidenzbasierte Informationen über wahrscheinliche Ergebnisse sowie Risiken und Nutzen möglicher Behandlungsstrategien bereitstellen. (4)
Kaufman(5) schlägt eine praktische Möglichkeit vor, dieses Feedback auf logische, schnell erinnerbare Weise zu geben, indem er die Merkhilfe DCEPT (siehe unten) verwendet.
| D – Diagnose; C – (Cause) Ursache der Erkrankung; E – Erwarteter weiterer Verlauf der Erkrankung;
P – Prognose; T – (Treatment) Behandlungsmöglichkeiten. |
Kasten 1: Die Merkhilfe DCEPT (nach Kaufman(5))
Das effektive Verstehen und Abrufen von Informationen wird oft durch die Informationsflut während des medizinischen Gesprächs beeinträchtigt, was zu Fehlern beim Abrufen von Informationen und beim Selbstmanagement führt. (6) Die richtige Menge und Art der Informationen, die den Patienten mitgeteilt werden sollen, und die gewählte Methode der Übermittlung können von bestimmten patientenspezifischen Faktoren abhängen. Alter, Geschlecht, Bildungsstand, emotionaler Status und bereits vorhandene Gesundheitsschemata können die Fähigkeit des Patienten beeinflussen, Informationen aufzunehmen, zu verarbeiten und abzurufen.(6) Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung evidenzbasierter Methoden, um Patienten Informationen zu vermitteln und gleichzeitig ein optimales Verständnis und Abrufen zu fördern:(7)
- Verwenden Sie schriftliches Material mit leicht verständlicher Terminologie, Flussdiagrammen und Piktogrammen, wo dies möglich und sinnvoll ist.
- Der Einsatz von Audioaufnahmen ist hilfreich, wenn Patienten sehr ängstlich sind und möglicherweise beunruhigende Nachrichten oder viele Informationen erhalten. Falls verfügbar, können Sie den Patienten ermutigen, das Gespräch mit seinem Smartphone aufzunehmen.
- Teilen und prüfen („chunk and check“): Geben Sie Informationen in kleinen Blöcken weiter, halten Sie dann inne und fragen nach, um sicherzustellen, dass der Patient sie verstanden hat, bevor Sie zum nächsten Teil der Information übergehen. (5)
- Verwenden Sie eine verständliche und spezifische Terminologie, wenn Sie Diagnosen, Prognosen und Behandlungsmöglichkeiten erklären. Die Informationen sollten spezifisch und nicht vage sein (zum Beispiel: „Bitte melden Sie sich wieder, falls Ihr Husten nach 5 Tagen immer noch vorhanden ist“ statt „Ihre Symptome sollten innerhalb weniger Tage abklingen“). Wiederholen und fassen Sie Informationen zusammen, wann immer dies angebracht ist.
- Bitten Sie bei Bedarf den Patienten, die entsprechenden Anweisungen, Ratschläge oder Zusammenfassungen von Informationen zu wiederholen. Akronyme und Mind Maps sind ebenfalls hilfreich, um sich Informationen zu merken und abzurufen.
- Individualisieren Sie die Behandlungspläne Ihrer Patienten, anstatt allgemeine, vorformulierte schriftliche Protokolle zu erstellen.
- Im Umgang mit älteren Menschen, Patienten mit relativ geringen Lese- und Schreibkenntnissen und ängstlichen Patienten hat es sich als wirksam erwiesen, das Sprechen etwas anzupassen, um das Verständnis zu verbessern. Ein langsameres Sprechtempo, einfachere und kürzere Sätze, eine geringe Komplexität der Sprache und eine abwechslungsreiche Intonation können die Kommunikation erleichtern. Achten Sie dabei darauf, dass Sie nicht den Eindruck erwecken, dass der Patient bevormundet bzw. geringgeschätzt wird.
Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist „ein kollaborativer Prozess, bei dem eine Person und ihre medizinische Fachkraft zusammenarbeiten, um eine gemeinsame Entscheidung über die Versorgung zu treffen.“(8) Der Kliniker informiert den Patienten über alle Alternativen bei den Behandlungsoptionen, einschließlich der möglichen Vor- und Nachteile jeder Option, wobei er die Werte, Präferenzen und Umstände des Patienten berücksichtigt.(4) Der Patient wiederum teilt alle relevanten persönlichen Informationen mit, die seine Toleranz gegenüber den genannten Optionen beeinflussen könnten. (9) Der Prozess ist somit interpersonell und interdependent, wobei sich die beiden Parteien aufeinander beziehen und gegenseitig beeinflussen, um die optimale Lösung für das spezifische Patientenszenario zu erreichen.(10)
Die gemeinsame Entscheidungsfindung beruht auf einer evidenzbasierten Praxis, dem klinischen Fachwissen der medizinischen Fachkraft und den patientenspezifischen Problemen und Umständen. Sie bietet viele Vorteile, darunter die Verbesserung der folgenden Aspekte: Patientenautonomie und -motivation,(11)(12) Verständnis des Managements, Therapietreue (Adhärenz), Patientenzufriedenheit, informierte Entscheidungsfindung, Qualität der Kommunikation und der Beziehung zwischen Patient und Kliniker sowie Nachhaltigkeit des Gesundheitssystems.(4)(9)(10)
Eine Studie von Bae(13) identifizierte mehrere Barrieren für die Festlegung von Zielen und die gemeinsame Entscheidungsfindung:
Stiggelbout et al.(15) empfehlen, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung mit der Schaffung eines Bewusstseins für das Prinzip der „Equipoise“ beginnt: Der Patient sollte verstehen, dass es keine allgemeine „beste Wahl“ gibt, dass eine Entscheidung getroffen werden sollte und dass „keine Intervention“ bzw. die Beibehaltung des Status quo ebenfalls eine Option ist. Falls zutreffend, sollten die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten besprochen werden, einschließlich Risiken, Nutzen und Wahrscheinlichkeiten.
Der nächste Schritt ist die Ermittlung der Patientenperspektive. Da es sich bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung um eine Zusammenarbeit zwischen Kliniker und Patient handelt, ist es für den Kliniker unerlässlich, den Standpunkt, die Ideen, Bedenken und Erwartungen des Patienten in Bezug auf die Behandlungsoptionen genau zu verstehen.(15) Besondere soziale oder kulturelle Glaubenssysteme sollten ebenfalls untersucht werden. Ein gut durchgeführter Prozess des Sammelns von Informationen liefert dem Kliniker bereits relevante patientenspezifische Informationen und Präferenzen in Bezug auf Glaubenssysteme und Umstände. Das Verständnis und die Sichtweise des Patienten in Bezug auf die vorliegende Erkrankung und mögliche Behandlungsstrategien sollten weiter untersucht werden. Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung einiger Punkte, die für diesen Teil des Gesprächs hilfreich sein können:(15)
- Vergewissern Sie sich, dass der Patient alles verstanden hat und keine weiteren Informationen benötigt („Möchten Sie, dass ich Ihnen noch einmal etwas erkläre?“, „Haben Sie noch weitere Fragen zu diesem Zeitpunkt?“).
- Erkundigen Sie sich nach den Erwartungen bezüglich der weiteren Behandlung („Was erwarten Sie von der Behandlung dieser Erkrankung?“).
- Ermitteln Sie spezifische Bedenken hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten. Die Bedenken können von der Angst vor dem Tod oder einer dauerhaften Behinderung bis hin zu grundlegenden logistischen Fragen der Nachsorge, der Pflege von Angehörigen oder der Abwesenheit vom Arbeitsplatz reichen. Der Patient sollte ermutigt werden, alle dringenden Bedenken zu äußern („Gibt es irgendetwas an den Behandlungsoptionen, das Sie besonders beunruhigt oder besorgt?“).
- Ermitteln Sie die Sichtweise des Patienten in Bezug auf die Risiken und Vorteile der verschiedenen Behandlungsoptionen („Was bringt Ihrer Meinung nach die meisten Vorteile? Und die meisten Risiken? Wie stehen sie im Vergleich?“).
- Stellen Sie sicher, dass der Patient alle notwendigen Parteien in die Entscheidungsfindung über die weitere Behandlung einbezieht („Möchten Sie vielleicht zuerst mit Ihrem Ehepartner oder Ihrer Familie darüber sprechen?“).
Die Patienten sind Partner im Entscheidungsprozess und sollten sich ihrer Rolle bei der Mitverantwortung für die Entscheidungen über die weitere Behandlung bewusst sein. Die Forschung zeigt, dass Patienten, die zunächst zögern, sich an der gemeinsamen Entscheidungsfindung zu beteiligen, dies mit größerer Zuversicht tun, wenn ihnen alle Optionen erklärt wurden. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten daher genügend Informationen, Ressourcen und Ratschläge zur Verfügung stellen, ohne dass der Patient durch irgendeine Form von nicht evidenzbasierter Voreingenommenheit beeinflusst wird, und ihn gleichzeitig ermutigen und unterstützen, damit er sich in seiner Entscheidung nicht isoliert fühlt. Die Patienten sollten sich auch bewusst sein, dass sie nicht unter Zeitdruck stehen, wenn kein dringender Eingriff erforderlich ist, und dass sie sich zunächst mit ihren Bezugspersonen beraten können, wenn sie dies wünschen. (15)
Kliniker sollten bedenken, dass die Präferenzen der Patienten in Bezug auf Risikobereitschaft, Lebensqualität und Toleranz gegenüber möglichen Nebenwirkungen je nach Patientengruppe sehr unterschiedlich sind.(9) Dies führt oft dazu, dass die Entscheidungen der Patienten von dem abweichen, was die medizinischen Fachkräfte für am besten geeignet halten. Unabhängig davon sollte eine gut informierte Patientenentscheidung vom Kliniker als eine Entscheidung respektiert und geschätzt werden, die der Patient sorgfältig abgewogen hat und der er sich verpflichtet fühlt. (10)
Red Flags sind Zeichen und Symptome, die bei der Anamnese und Untersuchung des Patienten festgestellt werden und auf eine ernstere Grunderkrankung hinweisen können.(16)(17) Wenn Patienten Red Flags aufweisen, müssen sie so schnell wie möglich an die zuständige medizinische Fachkraft überwiesen werden, insbesondere wenn die Red Flags ein Risiko für Langzeitschäden darstellen.(18)
Der Umfang und die Art der Informationen, die während des Gesprächs gegeben werden, sollten sorgfältig auf die individuelle Präsentation des Patienten abgestimmt werden. Es wird jedoch empfohlen, keine ausführlichen Angaben zur Pathophysiologie der potenziellen Verdachtserkrankung zu machen, da dies unnötige Ängste und Befürchtungen hervorrufen kann.(1)
Betonen Sie vielmehr, wie wichtig es ist, die entsprechende Überweisung weiterzuverfolgen, um die mögliche zugrundeliegende Pathologie umgehend auszuschließen. Betonen Sie gegebenenfalls die relativ geringe Inzidenz ernsthafter Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung (z. B. sind weniger als 1 % der Fälle von Kreuzschmerzen auf ernsthafte Pathologien zurückzuführen)(19) aber erklären Sie, dass das Vorhandensein der Red Flag(s) zunächst untersucht werden sollte, um die physiotherapeutische Behandlung sicher fortzusetzen. Wenn Red Flags auf einen potenziellen medizinischen Notfall hinweisen, wie z. B. Anzeichen eines akuten Cauda-equina-Syndroms, sollte eine sofortige Überweisung Priorität haben.(20)
Bevor sie mit einer Untersuchung oder Behandlung beginnen, sollten Kliniker den Patienten die Risiken, den Nutzen und die Alternativen des vorgeschlagenen Verfahrens erklären.(21) Dieser Einwilligungsprozess ist ein viel diskutiertes Thema. In der Physiotherapie ist die Unterzeichnung einer Einverständniserklärung für bestimmte Techniken wie das Dry Needling oder HVLA-Manipulationen bekannt.(1) Die alleinige schriftliche Zustimmung wird jedoch als unzureichend erachtet, um wirklich optimale Informationen zu liefern, auf die sich eine wohlüberlegte Entscheidung über die Gesundheitsversorgung stützen kann – eine zusätzliche mündliche Kommunikation zwischen Patient und Kliniker ist unerlässlich.(22)
Vor diesem Hintergrund spielt die gemeinsame Entscheidungsfindung eine grundlegende Rolle, indem sie sicherstellt, dass der Patient ausreichend über die klinische Situation, die Behandlungsoptionen, die Risiken und den Nutzen informiert ist, das Verständnis des Patienten bewertet und ihm die Möglichkeit gibt, Bedenken zu äußern und Fragen zu stellen. Auf der Grundlage der gemeinsamen Entscheidungsfindung wird das Konzept der informierten Einwilligung zum Konzept der informierten Entscheidungsfindung erweitert(23)und impliziert eine aktivere Rolle des Patienten als die bloße Erlaubnis des Arztes, die empfohlene Behandlung durchzuführen.
Rechtlich gesehen (dies kann von Land zu Land unterschiedlich sein und hängt von der jeweiligen Gesetzgebung ab) erfordert die Einwilligung nach Aufklärung, dass der Kliniker mit dem Patienten alle relevanten Informationen bespricht, die Risiken und Vorteile darlegt, eine professionelle Meinung abgibt und Fragen zulässt. Am Ende des Gesprächs sollte der Patient eine schriftliche Einverständniserklärung unterschreiben, um zu bestätigen, dass er aktiv an der gemeinsamen Entscheidungsfindung beteiligt war, dass alle Fragen zur Zufriedenheit beantwortet wurden und dass er mit der gewählten Behandlungsoption einverstanden ist. (9)
Erklären und Planen sind das metaphorische „Reißbrett“ der medizinischen Begegnung. Dieser Schritt des klinischen Gesprächs läuft oft Gefahr, zur Plattform des Klinikers zu werden, um seine bevorzugte Methode der weiteren Behandlung zu empfehlen, während der Patient eine subjektive und relativ passive Rolle bei der Entscheidungsfindung einnimmt. Der Prozess des Erklärens und Planens birgt jedoch das große Potenzial, zum Inbegriff einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit zu werden, bei der sowohl der Kliniker als auch der Patient eine wesentliche Rolle bei der Ausarbeitung einer optimalen Behandlungsstrategie spielen. Er bietet nicht nur eine mehrdimensionale Sicht auf die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten, sondern gibt dem Patienten auch Autonomie und Verantwortung für seine Gesundheitsversorgung. (1)