Einführung in die Rehabilitation von Schussverletzungen

Einleitung(edit | edit source)

Schussverletzungen gehören zu den häufigsten Verletzungsmustern in Konfliktsituationen, wobei Zivilisten in bewaffneten Konflikten des 21. Jahrhunderts immer stärker gefährdet sind. Schussverletzungen sind hochenergetische Verletzungen, die zu erheblichen Gewebeschäden, Lähmungen oder zum Tod führen können. Das Ausmaß der Verletzung hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Rehabilitationsfachleute sollten die potenziellen Folgen und die geeigneten Managementstrategien in jeder Phase der Rehabilitation kennen, um die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern.

Definition der Schussverletzung ( edit | edit source )

Eine Schussverletzung ist „die durch ein Projektil aus einer Schusswaffe verursachte penetrierende Verletzung samt den damit verbundenen Folgen“.⁽¹⁾

Epidemiologie(edit | edit source)

Die Epidemiologie von Schussverletzungen ist schwer einzuschätzen und variiert je nach Bevölkerung, Konfliktszenario, Land, Merkmalen des Konflikts und Zeitpunkt des Geschehens:⁽¹⁾

• Wild et al. versuchten „konfliktbedingte Verletzungen von Zivilisten und lokalen Kämpfern in Konflikten des einundzwanzigsten Jahrhunderts“ zu beschreiben.⁽²⁾ Sie fanden heraus, dass:⁽²⁾
  • Schussverletzungen 22 % der Verletzungen bei Zivilisten und lokalen Kämpfern verursachten
  • Schussverletzungen die zweithäufigste Verletzungsursache bei US-Militärangehörigen in bewaffneten Konflikten sind und 19,9 % der Verletzungen verursachen
• Wild et al.⁽²⁾ stellten außerdem fest, dass in städtischen und halbstädtischen Gebieten die Rate der Schussverletzungen höher ist
  • Schussverletzungen machten 42,2 % der Verletzungen in städtischen Gebieten aus
  • Schussverletzungen machten 26,7 % der Verletzungen in halbstädtischen Gebieten aus
  • Schussverletzungen machten 7,5 % der Verletzungen in ländlichen Gegenden aus

• in den USA wurden im Jahr 2020 über 45.000 Todesfälle auf Verletzungen durch Waffen zurückgeführt⁽³⁾ (d.h. 13,6 pro 100.000 Menschen⁽⁴⁾)

Typen von Schusswaffen und Schweregrad der Schussverletzungen ( edit | edit source )

Das Verletzungspotenzial einer Schusswaffe hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter:

• dem Typ der Schusswaffe (Mündungsgeschwindigkeit)
• dem Typ des Geschosses
• die Entfernung zum Ziel
• die Größe des Projektils

Basierend auf der Mündungsgeschwindigkeit können Schusswaffen in Waffen mit niedriger („low-velocity“, LV), mittlerer („medium-velocity“, MV) oder hoher Geschwindigkeit („high-velocity“, HV) unterteilt werden.⁽¹⁾

Klassifikation(edit | edit source)

Schussverletzungen können auf der Grundlage des Typs der Schusswaffe und der Gustilo-Anderson-Klassifikation zur Einteilung von offenen Frakturen klassifiziert werden. Mehr über dieses Klassifikationssystem erfahren Sie hier: Gustilo-Klassifikation.

Low-Velocity-Schusswaffen (LV) ( edit | edit source )

Low-Velocity-Schusswaffen, einschließlich kleiner Handfeuerwaffen und Pistolen, haben eine Mündungsgeschwindigkeit von unter 350 m/s.⁽¹⁾ Sie verursachen in der Regel Verletzungen, die den Gustilo-Anderson-Verletzungen vom Typ I und Typ II ähneln.⁽⁵⁾

• Typ I⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • niedrige Energie
  • die Wunde ist weniger als 1 cm groß
  • minimale Weichteilschäden und Trümmerzone
  • Wunde ist sauber
  • keine neuromuskuläre Verletzung
• Typ II⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • moderate Energie
  • die Größe der Wunde liegt zwischen 1 und 10 cm
  • mäßige Weichteilschäden mit kleiner Trümmerzone
  • mäßige Wundkontamination
  • keine neuromuskuläre Verletzung

Medium-Velocity-Schusswaffen (MV) ( edit | edit source )

Medium-Velocity-Schusswaffen, einschließlich hochkalibriger Handfeuerwaffen und Schrotflinten, haben eine Mündungsgeschwindigkeit zwischen 350 und 600 m/s.⁽¹⁾ Der Schweregrad der Wunde hängt jedoch von verschiedenen Faktoren ab, unter anderem von der Entfernung und dem Projektil.⁽¹⁾⁽⁷⁾

Beispiel: Schrotflinten sind Medium-Velocity-Schusswaffen, können aber aufgrund der „großen Gesamtmasse ihrer Bleikugeln ihre kinetische Energie dramatisch erhöhen. (…) Abhängig von der Entfernung zum Ziel und der Größe der Kugeln können Schrotflinten das Verwundungspotenzial von High-Velocity-Schusswaffen oder Low-Velocity-Waffen wiedergeben. (…) Durch die große Nähe der Schrotflinte zum Ziel (< 2 m) wird nicht nur die Schrotladung, sondern auch Teile der Hülse und des Filzpfropfens auf das Ziel geschleudert.“⁽⁸⁾

High-Velocity-Schusswaffen (HV) ( edit | edit source )

High-Velocity-Schusswaffen, einschließlich Militär- und Jagdgewehre, haben eine Mündungsgeschwindigkeit von mehr als 600 m/s,⁽¹⁾ und sie werden mit größeren Gewebeschäden in Verbindung gebracht.⁽⁷⁾ Sie neigen dazu, Gustilo-Anderson-Wunden vom Typ III zu verursachen.⁽⁵⁾

• Typ III (A, B, oder C)⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • hohe Energie
  • die Wunde ist normalerweise größer als 10 cm
  • ausgedehnte Weichteilschäden
  • mehrsegmentale oder Trümmerfraktur
  • ausgedehnte Wundkontamination
  • periostale Ablösung
  • kann eine Abdeckung durch eine Lappenplastik erfordern (III B und III C)
  • offene Fraktur mit rekonstruktionspflichtiger Gefäßverletzung (III C)

Mechanismus von Schussverletzungen ( edit | edit source )

• Das Projektil trifft den Körper und überträgt seine kinetische Energie und Wärme auf das Gewebe
• Dadurch entsteht ein permanenter Wundkanal, deren Durchmesser ungefähr die Querschnittsfläche des Projektils aufweist
• Aufgrund der hohen kinetischen Energie des Projektils entsteht kurzzeitig ein extremer Druck um den primären Wundkanal
• Diese extreme Druckwelle in seitliche Richtung bewirkt, dass sich das Gewebe um die Flugbahn des Projektils herum kurzzeitig ausdehnt und eine temporäre Wundhöhle bildet, bevor es sich wieder zusammenzieht
• Das Projektil kann aus dem Körper austreten (wobei in der Regel ein größerer Austrittspunkt entsteht), im Körper verbleiben oder die Richtung ändern
• Manchmal zersplittert oder explodiert das Projektil im Körper und verursacht weitere Schäden⁽¹⁾

Auswirkungen von Schussverletzungen ( edit | edit source )

„Während das Gewebe im primären Wundkanal durch die Energieübertragung direkt verletzt wird, wird das umliegende Gewebe in der temporären Wundhöhle durch Verbrennungen und extreme Dehnung sekundär verletzt.“⁽¹⁾

Schusswunden können eine Reihe von Auswirkungen haben, darunter diffuse Weichteilverletzungen, Muskelverletzungen, Nervenverletzungen, Gefäßverletzungen / Blutungen, Knochenverletzungen und starke Schmerzen.⁽⁹⁾ Diese Verletzungen werden im Folgenden ausführlicher behandelt.

Weichteilverletzungen ( edit | edit source )

Sowohl der permanente Wundkanal als auch die temporäre Wundhöhle verursachen Weichteilschäden:⁽⁹⁾

• das Gewebe im primären (permanenten) Wundkanal wird durch das Projektil und die extreme kinetische Energieübertragung verletzt⁽¹⁾
• das Gewebe in der temporären Wundhöhle wird „durch die Kompression und Scherung des Projektils zerstört, was eine Projektilspur hinterlässt“.⁽⁹⁾

Es kann zu einer teilweisen oder vollständigen Schädigung der Weichteile kommen, einschließlich Rupturen, Risswunden, inneren Verbrennungen und Narbenbildung in späteren Stadien.⁽¹⁾

Muskelverletzungen ( edit | edit source )

„Es wird angenommen, dass der Skelettmuskel empfindlicher auf den permanenten Wundkanal reagiert, während die temporäre Wundhöhle aufgrund der Elastizität des Skelettmuskels weniger Schaden anrichten kann (es sei denn, das Gefäßsystem ist geschädigt).“⁽⁹⁾

Skelettmuskeln können durch Risswunden, Prellungen oder Quetschungen, Denervierung, Blutungen, Ischämie, Verbrennungen und volumetrischen Muskelverlust betroffen sein. Ein primäres Trauma kann durch ein sekundäres Trauma kompliziert werden, einschließlich:⁽⁹⁾

• Infektionen und Sepsis als Folge von Kontamination durch das Projektil oder durch Trümmer, die sich auf der Kleidung oder der Haut angesammelt haben
• chirurgisches Débridement von geschädigtem Gewebe
• übermäßige körperliche Bewegung

Immobilisierung und Nährstoffmangel können zu einem volumetrischen Muskelverlust nach einer Schussverletzung führen.

Nervenverletzungen ( edit | edit source )

Schussverletzungen können Folgendes verursachen:⁽¹⁰⁾

• direkte Durchtrennung des Nervs
• indirekte Verletzungen durch thermische Schäden, Schockwellen und Risswunden durch die Verlagerung von Frakturfragmenten
• Kompression aufgrund von Schwellungen oder subakuter Narbenbildung

Daher können Schussverletzungen Axonotmesis, Neurapraxie und Neurotmesis verursachen.⁽¹¹⁾ Axonotmesis „beschreibt das Spektrum der peripheren Nervenverletzungen, die schwerwiegender sind als ein leichter Insult, wie z.B. solche, die zu einer Neurapraxie führen, aber weniger schwerwiegend als die Durchtrennung des Nervs, wie sie bei der Neurotmesis beobachtet wird.“⁽¹²⁾ Neurapraxie ist die „fokale segmentale Demyelinisierung am Ort der Verletzung ohne Unterbrechung der Axonkontinuität und des umgebenden Bindegewebes“.⁽¹³⁾ Neurotmesis ist eine „vollständige Durchtrennung eines peripheren Nervs“.⁽¹⁴⁾

Die am häufigsten betroffenen Nerven in den oberen Extremitäten sind der N. ulnaris und der Plexus brachialis.⁽¹⁰⁾ Sheilds et al. stellen außerdem fest, dass bei Schussverletzungen „Gefäßverletzungen und Frakturen das Risiko einer Nervenverletzung erhöhen“.⁽¹⁰⁾

Gefäßverletzungen / Blutungen ( edit | edit source )

Blutgefäße können direkt verletzt oder durch sekundäre Durchblutungsstörungen beeinträchtigt werden.⁽¹⁾ Eine Gefäßverletzung kann zu Blutverlust oder Blutungen (innere oder äussere) führen. Nach einer Schussverletzung kann sich ein hämorrhagischer Bereich um irreversibel geschädigtes Gewebe bilden. Diese Extravasationszone „ist durch interstitielle Blutungen, aber das Fehlen einer makroskopisch erkennbaren Gewebezerstörung gekennzeichnet.“⁽¹⁵⁾

Knochenverletzungen ( edit | edit source )

Schussverletzungen führen in der Regel zu dislozierten Trümmerfrakturen:⁽¹⁾

• verursacht durch hochenergetische ballistische Gewebepenetration
• sekundärer Effekt der Kavitation in Verbindung mit den flüssigen Eigenschaften des Knochenmarks
• hohe Inzidenz von Sekundärkomplikationen, einschließlich Infektionen und fehlender Frakturheilung (Non-Union)⁽¹⁶⁾
  • die Infektionsrate ist bei Patienten mit einem Hautlappen höher⁽¹⁶⁾
  • die Rate der Non-Union ist bei Patienten mit Gefäßverletzungen höher⁽¹⁶⁾

Ein „Bohrlocheffekt“ wird häufig durch energiearme Verletzungen in porösem Knochen mit geringer Dichte bzw. Spongiosa verursacht:⁽⁸⁾

• häufiger im Becken, im distalen Femur, im proximalen Humerus und in der Wirbelsäule⁽⁸⁾
• ballistische Gewebepenetration mit niedriger Energie
• betrifft die metaphysäre Region der langen Knochen

Monokortikale Frakturen:

• können auf einen „energiearmen Projektileinschlag zurückzuführen sein, der nur einen tangentialen Knochendefekt verursacht“⁽⁸⁾

Quer- oder Spiralfrakturen:

• können durch Schüsse mit geringerer Energie auf dichte und hochmineralisierte diaphysäre Kortikalisknochen verursacht werden

Schussverletzungen können zu Sekundärverletzungen (z. B. einem Sturz) führen, die ebenfalls eine Fraktur zur Folge haben können.^(8)(17)

Schmerzen(edit | edit source)

• Patienten mit Schussverletzungen in einer Kampfsituation haben ein hohes Risiko für chronische Schmerzen, „45 % höher als die allgemeine Bevölkerung bei zivilen Traumapatienten“⁽¹⁸⁾
• 70 % der Personen mit Schussverletzungen entwickeln chronische Schmerzen⁽¹⁹⁾
• Kutschyn und Horoschko⁽¹⁸⁾ fanden heraus, dass Personen, die durch Schüsse an drei oder mehr Stellen verletzt wurden, einen höheren Prozentsatz an chronischen Schmerzen hatten als Personen mit Verletzungen an einer oder zwei Stellen
• Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) kann nach traumatischen Ereignissen auftreten, einschließlich Schussverletzungen⁽²⁰⁾

Determinanten der Verletzungsschwere ( edit | edit source )

• Projektil: Masse, Form, Geschwindigkeit, Kaliber, Material, Gieren und Einschussentfernung:⁽⁹⁾⁽¹⁾
  • Masse / Form: je größer der Durchmesser / die Länge des Geschosses, desto wahrscheinlicher ist ein größerer Schaden
  • Geschwindigkeit: Mit zunehmender Geschwindigkeit steigt die kinetische Energie drastisch an und verursacht mehr Schaden
  • Einschussentfernung: Je weiter die Projektile entfernt sind, desto mehr kinetische Energie verlieren sie und desto weniger Schaden richten sie an, während selbst kleinere Projektile aus geringer Entfernung großen Schaden anrichten können.
  • Gieren ist „der Winkel zwischen der Längsachse des Geschosses und seiner Flugrichtung.“⁽²¹⁾ Mit zunehmender Entfernung verliert das Geschoss seine Stabilität und beginnt zu gieren. Dies verringert zwar die Menge der übertragenen kinetischen Energie, kann aber die Querschnittsfläche vergrößern und dadurch mehr Schaden verursachen⁽¹⁾
• Art des Gewebes: Dichte, Elastizität und Dicke⁽⁹⁾
  • hohe Elastizität und geringe Dichte bedeuten weniger Schäden⁽²¹⁾
  • die Haut hat ein hohes Maß an Elastizität und eine relativ geringe Dichte
  • die Lunge hat eine viel geringere Dichte und absorbiert weniger Energie
  • die Knochen sind dicht und absorbieren mehr Energie
• Die Ein- und Ausschusspunkte und die Flugbahn innerhalb des Körpers⁽¹⁾
  • wenn sie in der Nähe eines Nervenplexus liegen, können schwerere Schäden auftreten
  • wenn sie in der Nähe von Hauptarterien oder -venen liegen, kann das klinische Bild komplizierter sein
• Fragmentierung des Projektils
  • mehr Fragmente = mehr als eine Flugbahn im Körper, was zu schwerwiegenderen inneren Problemen führt, die in den folgenden Tagen und Monaten zu bewältigen sind⁽¹⁾

Mögliche Herausforderungen und Sekundärkomplikationen bei Schussverletzungen ( edit | edit source )

Die Behandlung der sekundären Komplikationen im Zusammenhang mit einer Schussverletzung ist komplex. Ein frühes Eingreifen und fundierte Kenntnisse sind erforderlich, um die Rehabilitationsergebnisse zu maximieren.

Einige sekundäre Komplikationen von Schussverletzungen sind im Folgenden aufgeführt:⁽¹⁾

• Gelenkkontrakturen können sich als Folge von Immobilisierungsphasen nach Trümmerfrakturen und komplexen offenen Frakturen entwickeln, die eine externe/interne Fixation erfordern
• myofasziale, chronische oder neuropathische Schmerzen können durch innere Vernarbungen, innere Verbrennungen, Wund- oder Knocheninfektionen entstehen
• Verletzungen der peripheren Nerven, die aufgrund der Heterogenität und dem jeweiligen Kontext zunächst unerkannt bleiben, können eine Überweisung an einen Spezialisten erfordern
• tiefe Venenthrombose oder verschiedene Arten von Embolien
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II (Kausalgie), im Englischen auch bekannt als „military pain syndrome“ – „betrifft in der Regel Kampfsoldaten, nachdem sie im Krieg durch Explosionen und Schüsse verletzt wurden“⁽²²⁾
• zentrale Sensibilisierung
• psychische Probleme einschließlich posttraumatischer Belastungsstörungen, Angstzuständen oder Depressionen, die sich im Laufe der Zeit mit einer langfristigen Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands verschlimmern können⁽²³⁾

Erforderliche Fertigkeiten und Kenntnisse bei der Behandlung von Schussverletzungen ( edit | edit source )

Es wird empfohlen, dass Rehabilitationsfachleute, die Schussverletzungen behandeln, über ein solides Verständnis der folgenden Themen verfügen:⁽¹⁾

• Neuroanatomie
  • um eine neurologische Untersuchung durchzuführen
  • um die Behandlung zu planen
  • um Zeichen und Symptome zu erkennen, die eine Überweisung an spezialisierte Fachkräfte rechtfertigen
• Schmerzneurowissenschaft
  • Schmerzedukation zur Bewältigung chronischer/anhaltender Schmerzen
• Klinisches Reasoning
  • für das Management von komplexen Fällen
  • für die Teilnahme an einem multidisziplinären Team / Leitung eines solchen Teams
• Manuelle Fertigkeiten
  • zur Behandlung von Gelenkkontrakturen, inneren Narben und neurogenen Beeinträchtigungen

Ressourcen(edit | edit source)

• Gun Shot Wounds

Referenzen(edit | edit source)