Körperliche Aktivität und Training im Schmerzmanagement

Einleitung(edit | edit source)

Die International Association for Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als: „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden verbunden ist oder in Bezug auf solche Schäden beschrieben wird.“⁽¹⁾ Weiter heißt es dort: „Schmerz ist immer subjektiv. Jedes Individuum lernt die Anwendung des Begriffs ‚Schmerz‘ durch Erfahrungen im Zusammenhang mit zurückliegenden Verletzungen.“⁽¹⁾ Die IASP argumentiert außerdem: „Aktivität, die in den Nozizeptoren und nozizeptiven Bahnen durch einen schädlichen Stimulus induziert wird, ist nicht mit Schmerz gleichzusetzen.“⁽¹⁾

Die erste Reaktion von Menschen, die Schmerzen erleben, kann darin bestehen, Aktivitäten zu vermeiden und Ruhe zu suchen. Die Bewegungstherapie kann jedoch eine wichtige Behandlungsmethode für Schmerzen sein. Es gibt noch viele weitere Vorteile von Training und regelmäßiger körperlicher Aktivität, darunter:⁽²⁾

• Gewichtskontrolle
• Reduzierung des Risikos von kardiovaskulären und Stoffwechselkrankheiten
• Reduzierung des Risikos für einige Krebsarten
• Stärkung der Knochen und Muskeln
• Verbesserung der psychischen Gesundheit und der Stimmung
• Verbesserung der Fähigkeit, tägliche Aktivitäten auszuführen und Stürze zu vermeiden
• Höhere Chancen auf ein längeres Leben

Training und körperliche Aktivität sind nicht nur für gesunde Menschen von Vorteil, sondern haben sich auch bei verschiedenen Patientengruppen bewährt.^(3)(4)(5) Aus diesem Grund haben sich einige Autoren mit der Idee auseinandergesetzt, dass Bewegung wie ein Medikament wirkt.⁽⁶⁾

Bewegungsinduzierte Hypoalgesie ( edit | edit source )

Die Bewegungsinduzierte Hypoalgesie (Exercise Induced Hypoalgesia – EIH) ist ein Phänomen, das in der Literatur ausgiebig untersucht wurde. Die Mechanismen, die der EIH zugrunde liegen, sind jedoch nicht vollständig geklärt.⁽⁷⁾ EIH ist „durch eine Erhöhung der Schmerzschwelle und der Schmerztoleranz sowie eine Verringerung der Schmerzintensität während und nach der körperlichen Betätigung“ gekennzeichnet.⁽⁸⁾

„Die am häufigsten getestete Hypothese für EIH ist, dass Bewegung eine Freisetzung endogener Opioide entweder an peripheren, spinalen und/oder zentralen Stellen auslöst, die alle zur Schmerzmodulation beitragen.⁽⁸⁾ Koltyn et al.⁽⁸⁾ stellen zum Mechanismus der endogenen Opioide Folgendes fest:

• Muskelkontraktionen aktivieren A-Delta- und C-Fasern im Skelettmuskel, deren Stimulation zur Aktivierung des endogenen Opioidsystems führen kann
• Training bzw. körperliche Aktivität kann die Beta-Endorphin-Konzentration im Blut von Männern erhöhen
• Die Stimulation peripherer afferenter Neuronen könnte den Schmerz durch die Aktivierung spinaler / supraspinaler inhibitorischer Mechanismen modulieren

Es ist jedoch wichtig, darauf hinzuweisen, dass sich die frühe Forschung zu EIH und dem Opioid-Mechanismus auf schmerzfreie Erwachsene/Tiere konzentrierte und die Forschung am Menschen „zweideutig“ ist.⁽⁷⁾ Es gibt auch Beispiele für „EIH, die unempfindlich gegenüber Opioidantagonisten ist“.⁽⁷⁾

• Das Endocannabinoid-System⁽⁷⁾⁽⁸⁾ – Es wird argumentiert, dass körperliche Aktivität die Serumkonzentrationen von Endocannabinoiden erhöht, die zur Kontrolle der Schmerzübertragung beitragen können. Möglicherweise gibt es auch eine Verbindung zwischen dem Endocannabinoid- und dem Opioidsystem, wobei die Aktivierung des einen Systems durch das andere vermittelt (mediiert) wird.⁽⁷⁾
• Tierversuche deuten darauf hin, dass eine Wechselwirkung zwischen opioiden und serotonergen Mechanismen die EIH verursachen könnten⁽⁷⁾

Weitere Theorien zu EIH werden in Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: state of the art and future directions ausführlich diskutiert.

Wirkungen verschiedener Arten von Training im Schmerzmanagement ( edit | edit source )

Die Schmerzkontrolle wird durch verschiedene Arten von Training unterschiedlich erreicht. Um die gewünschte Wirkung der Hypoalgesie zu erzielen, ist es wichtig, eine angemessene Intensität und Häufigkeit der Übungen zu verordnen. Es wurde jedoch festgestellt, dass vielen Physiotherapeuten „das Wissen und die Ausbildung fehlen, um Menschen mit muskuloskelettalen Schmerzen zu körperlicher Aktivität zu raten und ihnen Ausdauer- und Widerstandstraining zu verschreiben“.⁽⁹⁾ Die folgenden Abschnitte enthalten einige Informationen über verschiedene Arten von Training zum Schmerzmanagement.

Aerobe Übungen/Ausdauertraining ( edit | edit source )

Die Wirkungen von Ausdauerübungen auf Schmerzen sind in der Literatur ausführlich untersucht worden. Die Intensität der Übungen sollte gut verträglich sein, damit sie effektiv sind. Es wird argumentiert, dass aerobes Training auf größere Muskelgruppen abzielen, wiederholte Muskelkontraktionen beinhalten und die Ruheherzfrequenz mindestens 20 Minuten lang auf die Zielherzfrequenz anheben sollte.⁽¹⁰⁾ Das therapeutische Fenster für aerobes Training ist äußerst wichtig, da sich bei einigen Personen die Symptome nach dem Training verschlimmern können. Muskuloskelettale Schmerzen sind eine der Nebenwirkungen von Training und körperlicher Aktivität. Daher ist es sehr wichtig, das richtige Gleichgewicht zu finden. Zu wenig Bewegung ist nicht förderlich, aber zu viel Bewegung kann die Symptome verschlimmern.

Es wird angenommen, dass verschiedene vorgeschriebene Trainingsbelastungen zur EIH führen können:

• Hoffman et al.⁽¹⁰⁾ fanden heraus, dass ein 30-minütiges Laufbandtraining bei 75 % der VO₂max zu einer signifikanten Reduzierung der Schmerzwerte führte. Sie stellten jedoch fest, dass es keine signifikanten Veränderungen bei 10 Minuten Laufbandtraining und 75% VO₂max oder 30 Minuten und 50% VO₂max gab.

• Eine Übersichtsarbeit von Koltyn⁽¹¹⁾ stellte fest, dass Hypoalgesie durchweg nach hochintensiver körperlicher Aktivität auftritt, insbesondere bei Belastungen von 200 W und mehr. Sie tritt auch bei einer vorgeschriebenen Belastung von 65 bis 75 % der VO₂max auf. Koltyn⁽¹¹⁾ stellt fest, dass die Ergebnisse nicht eindeutig waren, wenn der Prozentsatz der maximalen Herzfrequenz als Verordnungskriterium verwendet wurde oder wenn die Probanden ihre Trainingsintensität selbst wählen durften.

Widerstandsübungen/Krafttraining ( edit | edit source )

In 1998 stellten Koltyn und Arbogast⁽¹²⁾ fest, dass eine einzige Einheit Krafttraining zu einer hypoalgetischen Reaktion führt. Die untersuchte Trainingseinheit dauerte 45 Minuten. Zu den Übungen gehörten Bankdrücken, Beinpresse, Klimmzüge und Armstrecker. Die folgenden Parameter wurden verwendet: 3 Sätze mit 10 Wiederholungen bei 75 % des 1RM (Einwiederholungsmaximum).⁽¹²⁾

Obwohl für die EIH ein zentraler Mechanismus vorgeschlagen wurde, hat man auch festgestellt, dass die hypoalgetische Reaktion im trainierenden Körperteil größer ist als in den nicht trainierenden Körperteilen.⁽¹³⁾ Vaegter et al.⁽¹³⁾ baten die Teilnehmer, zwei isometrische Kontraktionen ihrer dominanten M. bizeps brachii und M. quadrizeps bei 30 % und 60 % der maximalen willkürlichen Kontraktion durchzuführen. Sie fanden heraus, dass eine hochintensive isometrische Kontraktion dieser Muskeln einen größeren lokalen EIH-Effekt hatte als eine Kontraktion mit niedriger Intensität.

Informationen zu spezifischen Diagnosen ( edit | edit source )

Therapeutische Übungen sind die primäre nicht pharmakologische Behandlung für chronische Nackenschmerzen, chronische Kreuzschmerzen, komplexes regionales Schmerzsyndrom, Fibromyalgie, Arthrose und andere ähnliche persistierende Schmerzsyndrome.^14)(15)

O’Leary et al.⁽¹⁶⁾ berichten über eine sofortige lokale mechanische hypoalgetische Reaktion auf spezifische Übungen der Halswirbelsäule bei Personen, die seit mindestens 3 Monaten Nackenschmerzen haben. Die Übungen umfassten (1) die kraniozervikale Flexion mit einer 10-sekündigen Kontraktion für 10 Wiederholungen mit 10-sekündigen Pausen dazwischen und (2) eine Ausdauerübung für die zervikale Flexion mit Anheben des Kopfes in Rückenlage für 3 Sätze mit 10 Wiederholungen bei einem 12-Wiederholungsmaximum mit einer 30-sekündigen Pause zwischen den Sätzen (jede Wiederholung dauerte 3 Sekunden mit einer 2-sekündigen Pause zwischen den Wiederholungen).⁽¹⁶⁾

Eine systematische Übersichtsarbeit von Hayden et al.⁽¹⁷⁾ kam zu dem Schluss, dass eine individuell gestaltete, überwachte Übungstherapie, die aus Dehnungs- und Kräftigungsübungen besteht, Schmerzen und Funktion bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen verbessert.

Martin et al.⁽¹⁸⁾ haben ein Übungsprogramm entwickelt, das sich kurzfristig als wirksames Mittel zur Behandlung bei Fibromyalgie erwiesen hat. Dieses Übungsprogramm umfasste Ausdauertraining, Flexibilitätsübungen und Krafttraining.

Unerwünschte Wirkungen des Trainings ( edit | edit source )

Wenn Bewegung als Medikament betrachtet wird, kann es wie bei anderen Medikamenten auch zu unerwünschten Wirkungen kommen.

In der Regel wird davon ausgegangen, dass Training zu einer Schädigung der Muskelfasern führt und Substanzen wie Laktat freigesetzt werden, die als Reaktion auf den Sport einen nozizeptiven Reiz auslösen. Daher besteht das Risiko eines Flare-Ups der Symptome nach dem Training. Körperliches Training gilt als physischer Stressor und ist dafür bekannt, dass es die Stressreaktionen im neuroendokrinen System aktiviert. Daher sollten Kliniker bei der Verschreibung von Übungen für Schmerzpatienten vorsichtig sein.⁽⁸⁾ Eine in geringen Dosen ausgeführte körperliche Belastung (physischer Stress) mit einer angemessenen Erholungsphase kann optimal sein, während eine übermäßige Belastung die Schmerzsensibilität erhöhen kann.⁽¹⁹⁾

Körperliche Aktivität ( edit | edit source )

Bettruhe und Immobilität für mehr als zwei Tage haben bekanntermaßen schädliche Auswirkungen.⁽¹⁰⁾ Körperliche Aktivitäten wie Tai Chi und Yoga können zu erheblichen Verbesserungen bei der Schmerzkontrolle/-prävention führen. Die uralte Praxis des Tai Chi scheint eine wirksame Intervention bei Arthrose, Kreuzschmerzen und Fibromyalgie zu sein.⁽¹²⁾ Yoga, das seit 500-200 v. Chr. praktiziert wird, gilt als wirksame ergänzende Behandlung bei chronischen Kreuzschmerzen.⁽¹⁶⁾ Regelmäßige körperliche Aktivität beugt Gelenksteifigkeit und Muskelverspannungen vor und verbessert die Durchblutung. Andere körperliche Aktivitäten wie Schwimmen und Gehen können ebenfalls zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion beitragen. Eine Studie von Ickmans et al.⁽²⁰⁾ unterstreicht die wichtige Rolle, die Rehabilitationsprogramme beim langfristigen Management von Personen mit chronischen Schmerzen spielen können.

Fazit(edit | edit source)

Bei der Verschreibung von Training und körperlicher Aktivität zur Schmerzbehandlung ist es wichtig, dass wir:

1. Die Parameter (d.h. Art, Häufigkeit, Dauer, Intensität) therapeutischer Übungen zur Schmerzlinderung verstehen.
2. Beschreiben, wie die Übungsparameter in Abhängigkeit von der Schmerzsituation, dem Alter, den psychosozialen Faktoren und dem Gesundheitszustand des Einzelnen angepasst werden können.
3. Erkennen, wie wichtig es ist, begleitende Therapien anzuwenden, um Faktoren im Zusammenhang mit der Verschreibung von Bewegungsübungen anzugehen (z. B. biopsychosoziale Faktoren, Angst-Vermeidungsverhalten, Katastrophisierung, kognitive Verhaltenstherapie).
4. Die Bedeutung der Edukation der Patienten bei der Verschreibung therapeutischer Übungen (einschließlich des Konzepts der Motivation und des Pacings) zur Verbesserung der Gesamtwirksamkeit der Behandlung und der Therapietreue verstehen.

Referenzen(edit | edit source)