Befunderhebung und Behandlung der Muskellänge bei patellofemoralen Schmerzen

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Claire Robertson

Top-Beitragende Stacy Schiurring, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Patellofemorale Schmerzen sind häufig die Folge einer kumulativen Belastung. Sie zeigen sich bei längerer und/oder wiederholter Tätigkeit oder beim Halten einer bestimmten Position. Geringfügige Belastungsänderungen können sich im Laufe der Zeit zu einer großen Belastung summieren.(1) Gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung geben Aufschluss über die ursächlichen Faktoren für die patellofemoralen Schmerzen des Patienten.

Für eine Übersicht über den Gangzyklus lesen Sie bitte diesen Artikel.

Ischiokrurale Muskulatur (Hamstrings)(edit | edit source)

Ischiokrurale Muskeln in situ. Beachten Sie ihre Beziehung zum Knie.

Warum ist es mechanisch relevant, diese Muskeln zu beurteilen?

  • Feste, angespannte und verkürzte ischiokrurale Muskeln (Hamstrings) können das Knie in eine übermäßige Knieflexion ziehen. Während des Gangzyklus kann dies zu einem größeren Knieflexionsmoment beim initialen Kontakt oder Fersenauftritt führen.
  • Jede daraus resultierende stärkere Knieflexion erhöht den patellofemoralen Kontaktdruck. Daher ist es wichtig, eine Situation zu vermeiden, in der die Tibia nach dorsal gezogen wird und eine verstärkte Knieflexion auftritt.(1)

Wie wird die Muskellänge untersucht und getestet?

  • Es ist wichtig, die Länge der ischiokruralen Muskeln in Verbindung mit der Schrittlänge zu beurteilen
  • Klinische Tests: Sit-and-Reach-Test, Straight-Leg-Raise-Test (SLR)
  • Es ist wichtig, die Muskellänge auf beiden Seiten zu testen und zu vergleichen. Der Kliniker sollte auch die relative Flexibilität des Patienten berücksichtigen, d. h., ob der Patient im Allgemeinen eher eine erhöhte oder geringere Beweglichkeit aufweist. Dies hilft bei der Orientierung im Bezug auf die normale Muskellänge für diesen Patienten.
  • Weitere zu untersuchende Muskelgruppen: gluteale Extensoren
  • Hinweise aus der Anamnese bzw. Vorgeschichte: Ein Patient kann angeben, dass er sich regelmäßig dehnt, aber keine Veränderung seiner Beweglichkeit bemerkt hat; wiederkehrende Verletzungen einer Muskelgruppe in der Vorgeschichte können bedeuten, dass er mehr Narben in seiner intramuskulären Substanz aufweist; regelmäßig sich wiederholende Verletzungen können auch selber durch die Verspannung bzw. Verkürzung ausgelöst sein.(1)

Welche Behandlungen können wir anbieten?

  • Die Literatur gibt wenig Aufschluss über die empfohlene Dauer oder Häufigkeit des Dehnens.(1)
  • Entscheidend ist ein konsequentes, regelmäßiges Dehnen, das der Patient auch durchzuführen in der Lage ist. Informieren Sie sich über den Zeitplan und den Lebensstil des Patienten und helfen Sie ihm, ein Übungsprogramm zu erstellen, das er einhalten und gewissenhaft durchführen kann. Erstellen Sie einfache, pragmatische Übungen, die der Patient höchstwahrscheinlich ausführen wird.(1)
  • Arten von Hamstring-Dehnungen: (1) statische Dehnung im Stehen, (2) dynamische Dehnung, (3) Halten-Entspannen („Hold-Relax“ oder „Contract-Relax“).
  • In der Literatur gibt es etwas Evidenz dafür, dass dynamisches Dehnen ein wenig effektiver ist.(1) Bei Patienten mit unflexiblen Hamstrings verbesserte dynamisches Dehnen die Muskelaktivierungszeit und die klinischen Ergebnisse im Vergleich zum statischen Dehnen, wenn beide mit Kräftigungsübungen kombiniert wurden.(2) Die Dehnmethode des Halten-Entspannen scheint den Muskeltonus zu verringern, wodurch die Dehnung vertieft werden kann. Es ist jedoch wichtig, das Übungsprogramm zu erstellen, das für den einzelnen Patienten am besten geeignet ist.(1)

Statische Dehnung im Stehen

Halten-Entspannen („Hold-Relax“/ „Contract-Relax“)

Wenn Sie mehr über die verschiedenen Arten von Dehnungen und die Auswirkungen von Dehnungen auf die Muskelanatomie und -physiologie erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen Artikel. Eine Demonstration verschiedener Methoden zur Dehnung der ischiokruralen Muskulatur finden Sie in dem optionalen Video im Abschnitt „Ressourcen“ am Ende dieser Seite.

M. quadriceps femoris(edit | edit source)

M. quadriceps femoris in situ. Bitte beachten Sie die Beziehung zur Patella und zu den Hüftadduktoren.

Warum ist es mechanisch relevant, diese Muskeln zu beurteilen?

  • Suchen Sie nach Hinweisen in der Anamnese und Vorgeschichte des Patienten.
  • Wenn der Patient über Knieschmerzen bei längerem Sitzen (d. h. mit gebeugtem Knie) berichtet, ist es wichtig, Folgendes auszuschließen: (1) Probleme mit der Kraft des Quadrizeps, (2) Probleme mit der Kraft der Glutealmuskulatur, (3) Probleme mit der Fußhaltung, (4) Probleme mit der Belastung, wenn man die Quadrizepslänge in Betracht zieht.
  • Wenn wir also über einen längeren Zeitraum mit einem eher gespannten Quadrizeps sitzen, haben wir einen großen Druckvektor durch unser Patellofemoralgelenk. Dies kann für eine kurze Zeit toleriert werden, aber nach einer Weile kann der Druck auf den subchondralen Knochen weiter zunehmen. Schließlich erreicht der Betroffene einen Punkt, an dem er den Druckschmerz nur noch lindern kann, indem er sein Bein ausstreckt.(1)

Wie wird die Muskellänge untersucht und getestet?

  • Klinischer Test: modifizierter Thomas-Test.
    • Wenn der Patient einen verkürzten Quadrizeps hat, wird das Knie in 45-60 Grad Flexion bleiben. Dies signalisiert, dass das Knie am gespannten Quadrizeps „hängt“. Wenn das Knie passiv bis zu 90 Grad gebeugt wird, kann der Untersucher den Widerstand im Muskel spüren.
    • Wenn bei diesem Test bei der Flexion des Knies die Hüfte stärker gebeugt wird, kommt ein Teil der Verspannung bzw. Verkürzung vom M. rectus femoris; wenn die Hüfte nicht gebeugt wird, liegt eine stärkere Verspannung in den Mm. vasti vor.
  • Kino-Zeichen (auch bekannt als Theater-Zeichen): Der Schmerz im Knie entsteht durch eine Kompression im Patellofemoralgelenk, die durch einen gespannten Quadrizeps bei längerem Sitzen in Knieflexion verursacht wird.(1)

Welche Behandlungen können wir anbieten?

  • Eine Dehnung des Quadrizeps ist notwendig, muss aber möglicherweise je nach Grad der Muskelspannung bzw. -verkürzung des Patienten modifiziert werden.
    • Wenn der Patient derzeit unter einem schmerzenden Patellofemoralgelenk leidet, wird die Durchführung einer klassischen Dehnung des Quadrizeps im Stehen seine Schmerzen höchstwahrscheinlich noch verschlimmern. Diese Dehnung kann modifiziert werden, indem der Fuß des Patienten auf einem Stuhl hinter ihm abgestützt wird. Die folgenden verbalen Hinweise werden gegeben: „Stellen Sie sich aufrecht hin und denken Sie an ein Heliumballon, der an Ihrem Brustbein befestigt ist und Sie nach oben zieht“.(1)
    • Wenn diese Dehnung beschwerdefrei durchgeführt werden kann, ist eine Halten-Entspannen-Methode („Hold-Relax“) in der gleichen, oben beschriebenen modifizierten Position möglich. Bitten Sie den Patienten, den Fuß in den Stuhl zu drücken und 10 Sekunden lang isometrisch zu halten.(1)
  • Der Patient kann auch versuchen, seine Beweglichkeit mit exzentrischen Übungen zu verbessern. Patienten mit patellofemoralen Schmerzen tolerieren jedoch häufig keine endgradigen exzentrischen Übungen.(1)
  • Es gibt einige wenige neue Erkenntnisse darüber, dass ein Dry Needling von Triggerpunkten in den Mm. vasti bei der Behandlung patellofemoraler Schmerzen einem Plazebo-Needling vorzuziehen ist. In einer Studie von Ma et al. aus dem Jahr 2020(3) wurde festgestellt, dass das Dry Needling des Quadrizeps in Kombination mit Dehnübungen bei Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom die Schmerzen reduzieren und die Funktion und Koordination des M. vastus medialis obliquus (VMO) und des M. vastus lateralis (VL) verbessern kann.
  • Foam rolling(1)

Modifizierte Quadrizepsdehnung im Stehen

Klassische Quadrizepsdehnung im Stehen

Was sagt die Literatur?

  • Bethel et al.(4) untersuchten die Auswirkungen eines 7-wöchigen Dehnungsprogramms bei gesunden Erwachsenen. Sie fanden heraus, dass die Durchführung von 3 Sätzen eines Programms mit 3 Dehnungen 3 mal pro Woche zu einer signifikanten Verringerung des Muskelfaserwinkels sowohl im VMO als auch im VL führte.(4) Um mehr über die Veränderung der Muskelarchitektur des Quadrizeps zu erfahren, lesen Sie bitte diesen Artikel.
  • Torrente et al.(5) untersuchten die Auswirkungen eines selbst durchgeführten myofaszialen Release mit einer Schaumstoffrolle auf die Hypertrophie des Quadrizeps. Die Studie ergab, dass ein 7-wöchiges Programm zum selbständigen myofaszialen Release bei gesunden erwachsenen Männern zu einer statistisch signifikanten Verringerung des Fiederungswinkels sowohl des VMO als auch des VL führte.(5)

Tractus iliotibialis (Iliotibialband) ( edit | edit source )

Warum ist es mechanisch relevant, diese Struktur zu beurteilen?

Der Tractus iliotibialis (Iliotibialband, ITB) kann zu vielen Kontroversen in der Literatur führen. Er ist sehr stark und dick und kann seine Länge nicht verändern.(1)

„Gratz untersuchte die Zugeigenschaften des menschlichen M. tensor fasciae latae und fand Ähnlichkeiten mit denen von „weichem Stahl“, basierend auf seiner sehnenartigen histologischen Struktur, die aus einer nicht deutlich erkennbaren Anzahl elastischer Fasern besteht.“(6)

Das Iliotibialband in situ. Beachten Sie die Beziehung zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. gluteus maximus.

Die Ursprünge des ITB sind kontraktil: Der M. tensor fascia lata (TFL) und der M. gluteus maximus. Wenn eine Muskelverspannung oder -hypertrophie zu einer Verkürzung der Weichteilstrukturen führt, überträgt sich diese Spannung auf das ITB und bringt es nach proximal. Dies kann zu zwei Problemen führen, die das patellofemorale Gelenk irritieren können: (1) es kann zu einem lateralen Tilt der Patella führen und (2) durch den tibialen Ansatz kann die Tibia ab etwa 60 Grad Knieflexion außenrotieren. Dies führt letztlich zu einem funktionellen Valgusmoment des Knies, einem großen Q-Winkel, der das laterale patellofemorale Gelenk überlasten kann.(1)

  • Der Patient gibt möglicherweise an, dass er zusätzlich zu seinen patellofemoralen Schmerzen beim Gehen Schmerzen am seitlichen Becken hat. Dies kann darauf hindeuten, dass der M. tensor fasciae latae ebenfalls verspannt und überaktiv ist.
  • Der Patient kann ein positives Kino-Zeichen haben, das sich jedoch verstärkt, wenn er die Beine übereinander schlägt.(1)

Wie wird die Muskellänge untersucht und getestet?

  • Klinischer Test: Ober-Test (allerdings kann es für die Patienten schwierig sein, diese Position beizubehalten und für den Kliniker, alle erforderlichen Winkel vollständig zu erfassen).(1)

Was sagt die Literatur? Kwan et al.(7) untersuchten die Beziehung zwischen Hüftadduktion und Patellaposition als Alternative zum Ober-Test. Eine übermäßige Hüftadduktion kann zu einem Valgus des Knies und einem erhöhten Q-Winkel führen, was den Patienten zu einer Verlagerung der Patella prädisponiert. Dieses Phänomen wird durch die erhöhte Spannung des ITB während der Hüftadduktion verursacht, die das laterale Retinaculum belastet und zu einer lateralen Bewegung der Patella führt. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Hüftadduktion durchweg zu einem geringeren Patella-Kondylus-Abstand führt als die Neutralstellung. Dies deutet auf eine laterale Verlagerung der Patella hin, die die relative Belastung des lateralen patellofemoralen Gelenks erhöhen und Schmerzen verursachen könnte. Diese Studie zeigte auch, dass Ultraschall ein zuverlässiges Instrument zur Beurteilung der Patellaverlagerung ist.(7)

Durchführung des Tests: In Rückenlage und mit neutral positionierten Beinen wird der anfängliche Tilt (Neigung) der Patella beurteilt. Bewegen Sie das zu prüfende Bein in Hüftadduktion und beurteilen Sie erneut den Patella-Tilt.(1)

  • Wird der Patella-Tilt ausschließlich durch das Retinaculum verursacht, ändert er sich bei Hüftadduktion kaum.
  • Geht der Tilt von den lateralen Strukturen aus, die auch die Hüfte kreuzen, wird er sich bei Hüftadduktion dramatisch verändern(1)

Welche Behandlungen können wir anbieten?

  • Manuelle Therapie (myofasziales Release) des kontraktilen Gewebes des ITB.
  • Instrumentengestütztes Release des Weichteilgewebes mit Hilfe eines Igelballs, insbesondere am M. tensor fasciae latae.
  • Anlehnen an die Wand, um Druck auf das kontraktile Gewebe des ITB auszuüben.
  • Ausprobieren verschiedener Dehnungen, die sich auf das kontraktile Gewebe auswirken, um festzustellen, welche die beste Linderung bringen. Die wirksamsten können in das häusliche Übungsprogramm des Patienten aufgenommen werden.(1)

Dehnung des M. tensor fasciae latae im Stehen

M. gastrocnemius und M. soleus ( edit | edit source )

M. gastrocnemius und M. soleus in situ. Bitte beachten Sie ihre Beziehung zum Knie.

Warum ist es mechanisch relevant, diese Muskeln zu beurteilen?

  • Während des Gangzyklus erfolgt der Fersenauftritt beim initialen Kontakt, dann muss sich die Tibia in der mittleren Standphase über den Fuß bewegen. Eine Verspannung bzw. Verkürzung der Wadenmuskulatur kann dies verhindern. Um dies zu kompensieren, zeigen Patienten mit verspannten bzw. verkürzten Wadenmuskeln: (1) eine übermäßige Pronation oder (2) eine frühzeitige Fersenablösung im Gangzyklus. Beide Kompensationen wirken sich negativ auf das patellofemorale Gelenk aus und verursachen eine Rotation der Tibia und patellofemorale Schmerzen bzw. einen erhöhten patellofemoralen Kontaktdruck.(1)
  • Eine Studie aus dem Jahr 2015 hat gezeigt, dass Menschen mit arthrotischen Patellofemoralgelenken mehr Knochenödeme in ihrem Patellofemoralgelenk haben, wenn sie am Ende ihres Gangzyklus eine verstärkte Knieflexion durchführen.(8) Diese kann durch zwei Mechanismen verursacht werden: (1) durch eine verkürzte Wadenmuskulatur oder (2) durch verkürzte Hüftflexoren, die die Fähigkeit einschränken, in die Hüftextension zu gelangen. Dies führt dazu, dass der Patient das Knie beugen muss, um die Hüfte zu entlasten.(1)
  • Der Patient kann angeben, dass er sich oft dehnt, aber seine Wadenmuskeln trotzdem immer wieder zu Krämpfen neigen oder immer verspannt sind. In diesen Fällen ist es wichtig, die Ausdauer der Hüftflexoren zu beurteilen. Es kann sein, dass der Patient die Wadenmuskeln aktiviert, um die mangelnde Fähigkeit zu kompensieren, mit seinen Hüftflexoren zu arbeiten.(1)

Wie wird die Muskellänge untersucht und getestet?

  • Es ist wichtig, zwischen dem M. gastrocnemius und dem M. soleus zu unterscheiden.
  • Der M. gastrocnemius wird mit gestrecktem Knie gemessen, der M. soleus mit gebeugtem Knie. Der Test kann in Rückenlage für beide Muskeln durchgeführt werden, oder der M. soleus kann im Stehen mithilfe des Knee-to-Wall-Tests gemessen werden.(1)

Welche Behandlungen können wir anbieten?

  • Manuelle Therapie (myofasziales Release) oder instrumentengestütztes Release der Weichteilgewebe
  • Foam rolling
  • Dynamisches Dehnen(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Optionales Video:

Sehen Sie sich dieses kurze Video an, in dem verschiedene Arten von Dehnungen der Hamstrings demonstriert werden.

(9)

Optional empfohlene Physiopedia-Seiten:

Zusätzliche optionale Lektüre:

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 Robertson, C. Patellofemoral Joint Programme. Muscle Length Assessment and Treatment Related to Patellofemoral Pain. Physioplus. 2022.
  2. Lee JH, Jang KM, Kim E, Rhim HC, Kim HD. Effects of static and dynamic stretching with strengthening exercises in patients with patellofemoral pain who have inflexible hamstrings: a randomized controlled trial. Sports health. 2021 Jan;13(1):49-56.
  3. Ma YT, Li LH, Han Q, Wang XL, Jia PY, Huang QM, Zheng YJ. Effects of trigger point dry needling on neuromuscular performance and pain of individuals affected by patellofemoral pain: a randomized controlled trial. Journal of Pain Research. 2020;13:1677.
  4. 4.0 4.1 Bethel J, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of stretching exercises on the fibre angle of the vastus lateralis and vastus medialis oblique: an ultrasound study. Journal of Physical Therapy Science. 2022;34(2):161-6.
  5. 5.0 5.1 Torrente QM, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of self-myofascial release on the pennation angle of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in athletic male individuals: an ultrasound investigation. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(4):636.
  6. Seeber GH, Wilhelm MP, Sizer Jr PS, Guthikonda A, Matthijs A, Matthijs OC, Lazovic D, Brismée JM, Gilbert KK. The tensile behaviours OF the iliotibial band–a cadaveric investigation. International journal of sports physical therapy. 2020 May;15(3):451.
  7. 7.0 7.1 Kwan LY, Killingback A, Robertson C, Adds P. Ultrasound investigation into the relationship between hip adduction and the patellofemoral joint. Journal of Physical Therapy Science. 2021;33(7):511-6.
  8. Teng HL, MacLeod TD, Link TM, Majumdar S, Souza RB. Higher knee flexion moment during the second half of the stance phase of gait is associated with the progression of osteoarthritis of the patellofemoral joint on magnetic resonance imaging. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Sep;45(9):656-64.
  9. YouTube. Hamstring Stretches for Tight or Sore Hamstrings – Ask Doctor Jo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=oRdXgERlSag (last accessed 29/08/2022)


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