Aktuelles Management von Lisfranc-Verletzungen

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Definition und Epidemiologie ( edit | edit source )

Das Lisfranc-Gelenk ist die Stelle, an der die Fußwurzelknochen (tarsale Knochen) mit den Mittelfußknochen (Metatarsale) verbunden sind, d. h. das Tarsometatarsalgelenk (TMT-Gelenk). Eine „Lisfranc-Verletzung“ wurde erstmals 1815 von dem französischen Chirurgen und Gynäkologen Jacques Lisfranc de St. Martin (1787 – 1847) beschrieben. Dabei handelt es sich um einen Zustand, bei dem ein oder mehrere Mittelfußknochen disloziert sind.(1)

Nach Angaben von Ponkilainen et al.(2) ist die Epidemiologie von Mittelfußverletzungen, einschließlich Lisfranc-Verletzungen, nicht gut bekannt. Eine Fünfjahresstudie ergab, dass von allen Mittelfußtraumata in 18,2 % der Fälle eine Lisfranc-Verletzung auftrat. Eine Untersuchung von Desmond and Chou(3) bestätigte, dass diese Art von Verletzung in weniger als 2 % aller Frakturen auftritt. Die Statistiken zeigen jedoch, dass die Diagnose nicht immer angemessen ist. In 20 % der Fälle wird die Diagnose zu spät oder gar nicht gestellt.(4) Folgendes wurde festgestellt:

  • Lisfranc-Verletzungen treten häufiger bei Männern auf, und das gemeldete Verhältnis beträgt 4,25 zu 1;(5)
  • die häufigste Ursache für traumatische Verletzungen ist ein Trauma mit geringer Energie (6) (z. B. ein Sturz über einen plantarflektierten Fuß);(7)
  • die häufigsten Traumata mit hoher Energieeinwirkung sind Autounfälle, gefolgt von Motorradunfällen;(5)
  • zu den häufigsten Frakturen gehören der II. und V. Mittelfußknochen,(8) gefolgt vom Kuboid;(5)
  • multiple Mittelfußfrakturen sind nicht selten. In diesen Fällen sind Frakturen des III. Mittelfußknochens mit einer Fraktur des II. oder IV. Mittelfußknochens verbunden;(8)
  • Lisfranc-Verletzungen treten häufiger bei Sportlern auf.(9)

Risikofaktoren ( edit | edit source )

Die folgenden Faktoren können das Risiko einer instabilen Verletzung erhöhen:(6)

  • intraartikuläre Frakturen in den beiden lateralen Tarsometatarsalgelenken;
  • weibliches Geschlecht;
  • eine geringere Höhe des II. Tarsometatarsalgelenks;

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Bei Lisfranc-Verletzungen handelt es sich um ein Trauma des Tarsometatarsalgelenks (TMT-Gelenk). Die Berichte über diese Verletzung variieren erheblich, ebenso wie die Beschreibung der Anatomie des Lisfranc-Gelenks.(10)

Zum Lisfranc-Gelenkkomplex gehören der I. bis V. Mittelfußknochen (Os metatarsale I-V), drei Keilbeinknochen (Os cuneiforme I-III), das Kuboid (Os cuboideum), die verbindenden Bänder, Kapseln und verstärkenden Sehnen. Die Hauptaufgabe dieses Gelenks besteht darin, die Stabilität des Mittelfußes zu gewährleisten.(11) Die Basen der Mittelfußknochen bilden ein Gewölbe mit dem II. Mittelfußknochen als Mittelpunkt (sozusagen als „Schlussstein“, wie bei einem römischen Bogen).(11) Er bildet mit dem II. Keilbeinknochen ein Gelenk und sitzt zwischen dem I. und III. Keilbeinknochen. Die im Folgenden genannten Bänder des Tarsometatarsalgelenks tragen zur Festigkeit des Gelenks bei (als „Lisfranc-Ligament“ wird der zusätzliche Bandkomplex zwischen I. Keilbeinknochen und II. Mittelfußknochen bezeichnet, der Fasern in allen drei Ebenen aufweist).(11)

  • Dorsale Bänder – Ligg. tarsometatarsea dorsalia (Längsrichtung)
  • Interossäre Bänder – Ligg. tarsometatarsea interossea (Querrichtung)
  • Plantare Bänder – Ligg. tarsometatarsea plantaria (schräge Richtung)

Drei Säulen des Fußes

Es gibt drei tarsometatarsale Synovialgelenksysteme, die sich auf die drei Säulen des Fußes beziehen:(11)

  1. Mediale Säule (I. Keilbeinknochen zum I. Mittelfußknochen)
  2. Mittlere Säule (II. Keilbeinknochen zum II. Mittelfußknochen und III. Keilbeinknochen zum III. Mittelfußknochen)
  3. Laterale Säule (Kuboid zum IV. und V. Mittelfußknochen)

Weitere Informationen über die Knochen und Bänder des Fußes finden Sie hier.

Mechanismus der indirekten Verletzung bei Luxationsfrakturen des Lisfranc-Gelenks

Verletzungsmechanismus / Pathologischer Prozess ( edit | edit source )

Lisfranc-Verletzungen können verursacht werden durch:

  1. direktes Trauma, hohe Energieeinwirkung: Quetschungen im Gelenkbereich, Arbeitsunfall (schweres Gewicht landet bei einem Sturz aus der Höhe auf dem Fuß), Sturz aus der Höhe, Kraftfahrzeugunfall.(9)
  2. indirektes Trauma, geringe Energieeinwirkung: Sportverletzungen, bei denen „in der Regel eine longitudinale Kraft bei Plantarflexion des Fußes mit einer medialen oder lateralen Rotationskraft einwirkt“,(9) heruntersteigen einer Bordsteinkante mit starker Plantarflexion des Fußes,(12) Sturz auf gleicher Ebene.

Die Klassifikation von Lisfranc-Verletzungen umfasst:(13)

  • Klassische Luxation (Ruptur des Lisfranc-Ligaments und der Bänder zwischen II. Keilbein- und Mittelfußknochen)
  • Luxation der medialen Säule (Ruptur der Fasern des Lisfranc-Ligaments zum II. Mittelfußknochen und der Ligg. intercuneiformia zwischen I. und II. Keilbeinknochen)
  • Proximale Extensionsluxation (Kombination der beiden ersten Typen: Ruptur des Lisfranc-Ligaments, der Bänder zwischem II. Keilbein- und II. Mittelfußknochen und der Ligg. intercuneiformia zwischen I. und II. Keilbeinknochen)

Zu den Verletzungen mit geringer Energieeinwirkung gehören Teilverletzungen (Distorsionen). Bei dieser Art von Verletzungen bleiben die plantaren tarsometatarsalen Bänder intakt, und die Verletzung ist stabil.(14)

Diagnose(edit | edit source)

Befunderhebung(edit | edit source)

Jede Befunderhebung sollte Folgendes umfassen:(14)

  • Befragung/Anamnese:
    • genauer Verletzungsmechanismus, einschließlich der Position des Fußes, der Richtung der Kraft und des Ausmaßes der Energieeinwirkung;
    • Lokalisation des Schmerzes und möglicher betroffener Strukturen;
  • Palpation des Mittelfußes;
  • Inspektion der Weichteile;
  • Überprüfung auf plantare Ekchymose (Bluterguss) im Bereich des Mittelfußes;
  • Provokationsmanöver zur Beurteilung der Instabilität: Seit-zu-Seit-Kompressionstest (ähnlich Gaenslen-Handgriff) des Mittelfußes, Pronation, Supination, Abduktion, Adduktion, Belastung im Einbeinstand;
  • Passives Bewegungsausmaß in der sagittalen und koronalen Ebene aller drei Säulen des Fußes

Klinisches Bild ( edit | edit source )

  • Diffuse Schmerzen im Mittelfuß, die gewöhnlich einige Tage anhalten. Der Schmerz strahlt zur dritten Zehe aus, wenn Druck auf den Mittelfuß ausgeübt wird(7)
  • Druckempfindlichkeit bei der Palpation des Mittelfußes(14)
  • Reproduktion des Schmerzes bei passiver Bewegung des Vorfußes(14)
  • Unfähigkeit zur Gewichtsbelastung (14) / Schwierigkeiten bei der Belastung
  • Entwicklung von Kompensationsstrategien, um Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zu umgehen, einschließlich des Tragens von steifen Lederschuhen oder Stiefeln(7)
  • Lochfraßödem(7)
  • Abflachung des Quergewölbes(7)
  • Plantare Ekchymose (Bluterguss) am Mittelfuß aufgrund der Bänderruptur(14)

Lisfranc-Luxation/Ruptur

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

  • Die Röntgenuntersuchung zur Beurteilung der Diastase an den TMT-Gelenken umfasst:(11)
    • Standardaufnahmen des Fußes in drei Ansichten – anteroposterior (a.-p.), 30° Schrägaufnahme und seitlich;
    • der Patient sollte bei allen Aufnahmen stehen und belasten;
    • zum Vergleich sollte eine Röntgenaufnahme von beiden Füßen angefertigt werden;
    • bei Röntgenaufnahmen, die in nicht belasteter Position angefertigt werden, werden Lisfranc-Verletzungen in 20-50 % der Fälle übersehen.

Nach Yan et al.(11) ist die diagnostische Genauigkeit von Röntgenbildern gering. Wenn die klinischen Symptome fortbestehen, das Röntgenbild jedoch negativ ist, sollte der Patient zur Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) überwiesen werden.(11)

  • CT zur Erkennung nicht dislozierter Frakturen und minimaler knöcherner Subluxation.(15)
  • MRT zur Beurteilung von Bandanomalien.(15)

Empfehlungen für die Behandlung(11) ( edit | edit source )

  • Konservative Behandlung:
    • Lisfranc-Verletzungen ohne Hinweis auf Instabilität (Diastase <2 mm);
    • extraartikuläre Frakturen mit durch Belastung bestätigter Stabilität.(14)
  • Chirurgische Behandlung:
    • alle Arten von oben nicht genannten Verletzungen sind für eine chirurgische Behandlung geeignet;
      • es gibt nicht „die eine“ optimale chirurgische Behandlung;
      • außerdem fehlt es an konkreter Evidenz zugunsten einer bestimmten Behandlungsmethode.

Management / Interventionen ( edit | edit source )

Konservative Behandlung(7) ( edit | edit source )

  • Kräftigung der intrinsischen Fußmuskulatur mit Widerstand

    Schmerzmanagement;

    • Unterstützung des medialen Gewölbes. Die Art der Unterstützung hängt vom Grad der Verletzung ab und kann Folgendes umfassen: Tragen eines Stiefels, stützende Schuhe oder eine individuell angefertigte Einlegesohle
  • Immobilisation: Ruhigstellung in einem Gips oder Stiefel für 6-10 Wochen, um den Fuß zu entlasten
  • Einschränkung der Aktivitäten unter Belastung: keine Vollbelastung anstreben
  • Gewölbestütze: Fußgewölbestütze im Stiefel und im Gipsverband erwägen
  • Kräftigungsprogramm für:
    • intrinsische Fußmuskulatur zur Verbesserung der dynamischen Fußunterstützung;
    • Zehenflexoren zur Unterstützung des Zehenabstoßes;
    • M. tibialis posterior
    • isometrische Kräftigung des M. peronaeus longus;
  • Taping des Mittelfußgewölbes zur Verbesserung der Stabilität;

(16)

Chirurgische Behandlung ( edit | edit source )

Bei instabilen Verletzungen ist eine chirurgische Behandlung der Bänder, der Knochen oder eine Kombination aus beidem indiziert.(14)

  1. Reposition und Immobilisation von Luxationen, die Spannungen der Haut und der Weichteile erzeugen.(14)
  2. Eine vorübergehende externe Fixierung ist bei Hochenergieverletzungen angezeigt, wenn eine Schiene nicht ausreicht, um die Ausrichtung zu erhalten.(14)
  3. Die Schwellung des Gewebes muss abgeklungen sein, bevor eine endgültige Operation geplant wird (10-14 Tage nach der Verletzung).(14) Als allgemeine Regel für den Zeitpunkt der Operation gilt „je früher, desto besser, vorausgesetzt, die Schwellung kann unter Kontrolle gebracht werden“.(11)
  4. Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit transartikulärer Schraubenfixation.(14)
  5. ORIF mit primärer Arthrodese, wenn ein rein ligamentäres Muster vorliegt.(14)

Eine gute anatomische Reposition während des Eingriffs verbessert das Ergebnis erheblich.(7) Helene Simpson

Ressourcen(edit | edit source)

  1. Paek S, Mo M, Hogue G. Treatment of paediatric Lisfranc injuries: A systematic review and introduction of a novel treatment algorithm. Journal of Children’s Orthopaedics. 2022 May 10:18632521221092957.
  2. van den Boom NA, Stollenwerck GA, Lodewijks L, Bransen J, Evers SM, Poeze M. Lisfranc injuries: fix or fuse? a systematic review and meta-analysis of current literature presenting outcomes after surgical treatment for Lisfranc injuries. Bone & Joint Open. 2021 Oct 8;2(10):842-9.
  3. Lakey E, Hunt KJ. Patient-Reported Outcomes in Foot and Ankle Orthopedics. Foot Ankle Orthop. 2019 Jul 19;4(3):2473011419852930.

Referenzen(edit | edit source)

  1. Moracia-Ochagavía I, Rodríguez-Merchán EC. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev. 2019 Jul 2;4(7):430-444.
  2. Ponkilainen VT, Laine HJ, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and characteristics of midfoot injuries. Foot & Ankle International. 2019 Jan;40(1):105-12.
  3. Desmond EA, Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):653-60.
  4. Myerson MS, Cerrato R. Current management of athletes‘ tarsometatarsal injuries. Instr Course Lect. 2009;58:583-94.
  5. 5.0 5.1 5.2 Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos AL, Fernandes TD. Epidemiological study on Lisfranc injuries. Acta Ortopédica Brasileira. 2017 Jan;25:44-7.
  6. 6.0 6.1 Stødle AH, Hvaal KH, Enger M, Brøgger H, Madsen JE, Husebye EE. Lisfranc injuries: incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot and Ankle Surgery. 2020 Jul 1;26(5):535-40.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Simpson H. Lisfranc Injuries Course. Plus, 2022.
  8. 8.0 8.1 Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot & ankle international. 2006 Mar;27(3):172-4.
  9. 9.0 9.1 9.2 Buchanan BK, Donnally III CJ. Lisfranc dislocation. InStatPearls (Internet) 2021 Jul 25. StatPearls Publishing.Last Update: February 2, 2022.
  10. DeLuca MK, Boucher LC. Morphology of the Lisfranc Joint Complex. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2022 Jul 25.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 Yan A, Chen SR, Ma X, Shi Z, Hogan M. Updates on Lisfranc Complex Injuries. Foot Ankle Orthop. 2021 Jan 25;6(1):2473011420982275.
  12. Kalia V, Fishman EK, Carrino JA, Fayad LM. Epidemiology, imaging, and treatment of Lisfranc fracture-dislocations revisited. Skeletal Radiol. 2012 Feb;41(2):129-36.
  13. Porter DA, Barnes AF, Rund A, Walrod MT. Injury pattern in ligamentous Lisfranc injuries in competitive athletes. Foot & Ankle International. 2019 Feb;40(2):185-94.
  14. 14.00 14.01 14.02 14.03 14.04 14.05 14.06 14.07 14.08 14.09 14.10 14.11 14.12 Clare MP. Lisfranc injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Mar;10(1):81-85.
  15. 15.0 15.1 Sripanich Y, Weinberg MW, Krähenbühl N, Rungprai C, Mills MK, Saltzman CL, Barg A. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology. 2020 Jan;49(1):31-53.
  16. Sandringham Sports Physio. Foot Arch Supportive Taping.2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=7QM41olCNS4 (last accessed 29/09/2022)


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