Aktuelles Management des Karpaltunnelsyndroms

Originale Autorin Wanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Loren Szmiga

Top-Beitragende Wanda van Niekerk, Kim Jackson und Jess Bell

Was ist das Karpaltunnelsyndrom? ( edit | edit source )

Das Karpaltunnelsyndrom (Carpal Tunnel Syndrome – CTS) ist eine Einklemmung oder Kompression des Nervus medianus am Handgelenk auf seinem Weg durch den Karpaltunnel.(1) Es ist die häufigste Kompressionsneuropathie und tritt häufiger bei Frauen auf.(2) Die Symptome treten im Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und in der radialen Hälfte des Ringfingers auf. Zu den frühen Symptomen gehören:

  • Schmerzen
  • Taubheitsgefühl und Kribbeln
  • Parästhesien
  • Manchmal auch brennendes Gefühl

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Anatomie des Karpaltunnels

Über die klinisch relevanten anatomischen Strukturen lässt sich Folgendes anmerken:(3)

  • Der Karpaltunnel ist ein U-förmiger, osteofibröser Kanal
  • Die Unterseite des Tunnels wird durch die Handwurzelknochen gebildet, die Oberseite durch das Retinaculum flexorum
  • Der Tunnel befindet sich unter dem Retinaculum flexorum / Ligamentum transversum carpi und verläuft zwischen den Tuberkeln des Os scaphoideum und dem Os trapezoideum auf der radialen Seite und dem Os pisiforme und dem Haken des Os hamatum auf der ulnaren Seite
  • Die vier wichtigsten Strukturen, die durch den Tunnel verlaufen, sind:
    • Vier Sehnen des M. flexor digitorum superficialis
    • Vier Sehnen des M. flexor digitorum profundus
    • Eine Sehne des M. flexor pollicis longus
    • Verlauf des N. medianus

      N. medianus

      • Verlauf des Nervus medianus:
        • Beginnt in der Achselhöhle, entspringt aus Anteilen der anterioren Äste der Wurzeln C5-T1
        • Der Nervus medianus wird durch Fasern der medialen und lateralen Faszikel des Plexus brachialis gebildet
        • Zieht nach distal über die Innenseite des Oberarms neben der Arteria brachialis und tritt in die Fossa cubitalis (anteriorer Ellbogen) ein
        • Bildet die Hauptinnervation des anterioren Kompartiments des Unterarms
        • Der muskuläre Ast im Unterarm versorgt alle oberflächlichen und mittleren Schichten der Unterarmbeuger, mit Ausnahme des M. flexor carpi ulnaris. Diese Muskeln sind:
        • Der Endast des Nervus medianus tritt durch den Karpaltunnel in die Hand ein, zusammen mit den Sehnen des M. flexor digitorum profundus, M. flexor digitorum superficialis und M. flexor pollicis longus
        • Distal des Karpaltunnels versorgt der Nerv fünf intrinsische Muskeln im Thenarbereich
        • Der N. medianus versorgt sensibel die Haut in folgenden Bereichen:
          • Gesamte Handfläche
          • Ulnare und radiale Seiten der ersten drei Finger
          • Radiale Hälfte des vierten Fingers und
          • Dorsale Anteile der distalen Hälften dieser Finger
        • Die Innervation des Daumenballens (Thenar) umfasst den M. flexor pollicis brevis, den M. opponens pollicis und den M. abductor pollicis brevis

Ätiologie(edit | edit source)

Die Hauptursache des Karpaltunnelsyndroms ist eine Druckerhöhung im Karpaltunnel und damit eine Kompression des N. medianus. Die Ätiologie des Karpaltunnelsyndroms kann mit folgenden Faktoren zusammenhängen:(4)

  • Arbeit
  • Lebensstil
  • Verletzung
  • Genetische Veranlagung
  • Wiederholte Bewegungen des Handgelenks in der Vergangenheit, Umgang mit Vibrationen oder Ausführung forcierter Winkelbewegungen, wie z. B. beim Tippen, Computerspielen oder bei der Arbeit an Maschinen
  • Bestimmte Erkrankungen und Zustände können auch mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Karpaltunnelsyndroms (CTS) verbunden sein. Dazu können gehören:
    • Diabetes
    • Schwangerschaft
    • Adipositas
    • Rheumatoide Arthritis
    • Sturz auf eine ausgestreckte Hand – dadurch kann sich das Os lunatum dislozieren, was einen erhöhten Druck im Karpaltunnel verursachen kann
  • Das CTS tritt häufiger bei Frauen auf, und zwar in der Regel im Alter zwischen 36 und 60 Jahren.

Pathophysiologie(edit | edit source)

Erhöhter interstitieller Druck im Karpaltunnel aufgrund verschiedener Ursachen, wie z. B:

  • Mechanische Überbeanspruchung
  • Arthrose
  • Trauma
  • Akromegalie

All diese Faktoren fördern den erhöhten Druck auf den Medianusnerv.

Es wird angenommen, dass die Kompression des N. medianus zur Entwicklung einer lokalen Ischämie führt, die eine Demyelinisierung des Nervs verursachen kann, was zu den klinischen Symptomen führt. Der normale Druck im Karpaltunnel schwankt zwischen 2 und 10 mmHg. Wiederholte Bewegungen des Handgelenks führen zu Schwankungen des Drucks im Karpaltunnel. Die Dorsalextension des Handgelenks kann zu einer 10-fachen Druckerhöhung und die Palmarflexion des Handgelenks zu einer 8-fachen Druckerhöhung führen.(4)

Klinische Präsentation ( edit | edit source )

  • Die Symptome können sich allmählich über Monate, Jahre oder Jahrzehnte entwickeln(5)
  • Die Symptome können spontan auftreten, was jedoch nicht üblich ist(5)
  • Taubheitsgefühl / Gefühllosigkeit
  • Kribbeln oder Nadelstiche im Bereich des N. medianus der Hand (Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und radiale Hälfte des Ringfingers)
  • Die Symptome sind nachts oder am frühen Morgen am schlimmsten (Klagen über nächtliche brennende Schmerzen) und werden durch Schütteln der Hand gelindert(5)
  • Wenn sich die Symptome verschlimmern, können intermittierende Schmerzen und Taubheitsgefühle bei Tagesaktivitäten wie Autofahren, Heben, Arbeiten am Computer auftreten
  • Verstärkte Symptome können beim statischen Greifen von Gegenständen wie einem Telefon oder einem Lenkrad auftreten
  • Wenn die Symptome fortschreiten, kann es zu verstärktem Kribbeln, Taubheitsgefühl und brennenden Schmerzen in der Hand kommen(3)
  • Bleiben die Symptome unbehandelt, können die Patienten über ständige Schmerzen, eine Schwellung der Hand, Schwierigkeiten bei der motorischen Kontrolle und Schwäche sowie eine sichtbare Atrophie des Daumenballens klagen(3)
  • Es kann auch ein sensibles Defizit vorliegen, das sich in Ungeschicklichkeit, Schwäche, Verlust der Greif- und Kneifkraft äußert(5)

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Bei der Differenzialdiagnose sollten alle Erkrankungen berücksichtigt werden, die potenziell eine Funktionsstörung des N. medianus, des Plexus brachialis, der Nervenwurzeln C5 bis C8 und des zentralen Nervensystems verursachen können.(6) Zu den möglichen Differenzialdiagnosen können gehören:(6)

Diagnose des Karpaltunnelsyndroms ( edit | edit source )

Mit Hilfe elektrophysikalischer Verfahren (d. h. Untersuchungen der Nervenleitfähigkeit) kann die Funktionsstörung des N. medianus gemessen und untersucht werden. Dies ist bei der Diagnose des Karpaltunnelsyndroms nützlich, um die Nervenfunktion zu beurteilen und die Schädigung des Nervs zu quantifizieren.(1)

In der neueren Literatur gibt es eine Debatte, bei der Traditionalisten die Auffassung vertreten, dass Nervenleitungsstudien der Goldstandard für die Bestätigung der Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms sind, während Verfechter eines zeitgenössischeren Ansatzes argumentieren, dass eine Diagnose auf der Grundlage der klinischen Symptome möglich ist. Darüber hinaus scheint es selbst unter den Befürwortern von Nervenleitfähigkeitstests keinen Konsens über die einzelne beste Technik zu geben.(3)

Der neuromuskuläre Ultraschall ist ein wertvolles Instrument zur Untersuchung des Karpaltunnelsyndroms, da er Informationen über die Morphologie des N. medianus und der umgebenden Strukturen liefert.(8) Jüngste Forschungsergebnisse zeigen, dass (nach Expertenkonsens) die Kombination aus Elektrodiagnostik und Ultraschall effektiver ist als die alleinige Anwendung einer der beiden Methoden. In Fällen, in denen elektrodiagnostische Untersuchungen unauffällig oder nicht in der Lage sind, den Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom zu bestätigen, kann die Ultraschalluntersuchung einen zusätzlichen Nutzen bringen.(9)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird als diagnostisches Instrument für das Karpaltunnelsyndrom immer beliebter. Mit ihr lassen sich die tieferen und lateralen Begrenzungen des Karpaltunnels detaillierter bestimmen als mit dem Ultraschall. Außerdem liefert sie nachweislich objektive und genaue Informationen über die Anatomie und Pathologien des Karpaltunnels.(10)

Eine Röntgenuntersuchung wird dann empfohlen, wenn andere Ursachen für Schmerzen im Handgelenk oder eine knöcherne Pathologie ausgeschlossen werden sollen(11)

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

Der Lokalisation der Symptome ist für die Diagnose entscheidend.(12)

  • Karpaler Kompressionstest
    • Üben Sie 30 Sekunden lang einen festen Druck direkt auf den Karpaltunnel aus.
    • Der Test ist positiv, wenn Parästhesien, Schmerzen oder andere Symptome reproduziert werden.
    • Lesen Sie hier mehr: Carpal Compression Test

Video zum Karpalen Kompressionstest, bereitgestellt von Clinically Relevant

  • Phalen-Test
    • Der Patient soll seine Handgelenke vollständig beugen und dabei die Handrücken zusammenführen. Für 30-60 Sekunden halten
    • Ein positiver Test liegt vor, wenn die Symptome (Taubheit, Kribbeln, Schmerzen) reproduziert werden
    • Lesen Sie hier mehr: Phalen’s Test
  • Umgekehrter Phalen-Test
    • Der Patient soll seine Handgelenke vollständig dorsalextendieren und dabei die Handflächen und Finger aneinanderlegen. Für 30-60 Sekunden halten.
    • Ein positiver Test liegt vor, wenn die Symptome reproduziert werden.
  • Tinel-Zeichen (Hoffmann-Tinel-Zeichen)
    • Der Test wird durchgeführt, indem 30 Sekunden lang leicht auf den N. medianus geklopft wird, um die Symptome zu reproduzieren.
    • Lesen Sie hier mehr: Tinel’s Sign

(15)

(16)

Management des Karpaltunnelsyndroms ( edit | edit source )

Konservative Behandlung ( edit | edit source )

  • Eine Orthese zur Ruhigstellung des Handgelenks (Karpaltunnelsyndrom-Orthese)- verhindert Dorsalextension und Palmarflexion im Handgelenk, wodurch die Kompression des Karpaltunnels verringert wird(17)
    • Diese Orthese wird von den Patienten meist nachts getragen(17)
  • Veränderung der Aktivität – Edukation der Patienten über die Änderung der täglichen Aktivitäten und die Vermeidung von Positionen, die eine erhöhte Kompression des Nervs verursachen(12)
  • Ergonomische Aufklärung(18)
  • Höhe des Schreibtisches und der Tastatur
    • Ausrichtung von Ellbogen, Handgelenk und Fingern
  • Medikamente
    • Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente
    • Orale Steroide
  • Kortikosteroid-Injektionen(17)
    • Nach Ermessen des behandelnden Arztes
  • Neurodynamische Techniken
  • Übungstherapie und Mobilisationstechniken
    • Forscher argumentieren, dass Gleitübungen die Symptome verbessern können.(20) Die zugrundeliegende Hypothese besagt, dass Gleitübungen Verklebungen um die Sehnen und den Medianusnerv verhindern oder dehnen und so Ödeme reduzieren und den venösen Rückfluss verbessern können. Dies könnte zu einer Verringerung des Drucks im Karpaltunnel führen.(20)
    • Beispiele für Sehnengleitübungen sind unten im Abschnitt über die chirurgische Behandlung aufgeführt.
    • Es gibt widersprüchliche Evidenz über die Wirksamkeit von Sehnengleitübungen als konservative Behandlung. Die Gründe hierfür liegen möglicherweise in der methodischen Qualität der Studien und darin, dass die Bewegungstherapie häufig in Verbindung mit anderen Behandlungsansätzen angewendet und bewertet wird.(21) Ein Cochrane-Review (2012)(22)berichtete über begrenzte Evidenz zur Rechtfertigung des Einsatzes von Bewegungs- und Mobilisationstechniken als konservative Intervention beim Karpaltunnelsyndrom, aber die Autoren schlugen vor, dass die Entscheidungsfindung und die Erwägung des Einsatzes von Bewegungs- und Mobilisationstechniken als Maßnahme auf der Erfahrung des Klinikers sowie auf der Präferenz des Patienten beruhen sollte.(22)
  • Lesen Sie mehr: Conservative therapeutic management of carpal tunnel syndrome(20)

Chirurgisches Management ( edit | edit source )

Hier handelt es sich um eine offene oder endoskopische Operation, bei der das Ligamentum transversum carpi durchtrennt wird, um Platz im Karpaltunnel zu schaffen und den Druck auf den N. medianus zu verringern.(23)

Postoperative Rehabilitation ( edit | edit source )

  • Übungen zielen auf die Verringerung der Steifheit ab
  • Die Therapie ist meist kurzfristig, da die Erholungszeit nach der Operation relativ kurz ist(12)
  • Abduktion und Adduktion der Finger
    • Trainiert die intrinsischen Muskeln
  • Sehnengleitübungen(24)
    • Fördert die Sehnenexkursion des M. flexor digitorum profundus und M. flexor digitorum superficialis(12)
    • Gerade Hand mit gestreckten Fingern
    • Kleine Faust
    • Große Faust
    • Faust, bei der sich die Finger an die Handfläche legen
    • Mit den Fingern ein Dach bilden
    • Zurück zur geraden Hand

Sehnengleitübungen für die Finger. ((A) gerade; (B) kleine Faust; (C) große Faust; (D) Finger in die Handfläche; (E) Dach bilden.)(25)

(26)

  • Dosierung der Sehnengleitübungen(12)
    • Der Patient wiederholt die Sehnengleitübungen drei- bis fünfmal
    • Die Steifheit bestimmt, wie oft am Tag der Patient Sehnengleitübungen durchführen sollte
      • Sehr steif nach der Operation – sechs- bis achtmal täglich Sehnengleitübungen durchführen
      • Minimale Steifheit – ein- bis dreimal täglich Sehnengleitübungen durchführen
  • „Digit blocking“
    • Wenn ein Patient nach der Operation unter Steifheit leidet, kann Digit blocking (etwa: „Finger blockieren“) helfen, die Beweglichkeit zu verbessern(12)
    • Beispiel: Patient zeigt noch Steifheit in den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) oder distalen Interphalangealgelenken (DIP)
      • Der Patient blockiert (fixiert) das weiter proximal liegende, beweglichere Gelenk mit der anderen Hand und führt dann die Bewegung aus
      • Dadurch wird die Bewegung im steiferen Gelenk erzwungen
      • Der Patient wiederholt die Übung 5 Mal, hält dabei für 5 Sekunden
      • Diese Übung kann mit einzelnen Fingern oder mit allen auf einmal durchgeführt werden, je nachdem, welche Gelenke unbeweglich sind
  • Daumenopposition
    • Ermöglicht die Bewegung des M. flexor pollicis longus
    • Der Patient berührt mit seinem Daumen den fünften Finger – Daumenopposition

(29)

Abschließende Überlegungen ( edit | edit source )

  • Eine längere Dauer der Symptome ohne adäquate Behandlung führt zu irreversiblen Veränderungen und einer Atrophie der Thenarmuskulatur

Referenzen(edit | edit source)

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