Subakromiales Schmerzsyndrom

Originale Autoren – David Drinkard, Dorien De Strijcker

Top-Beitragende Dorien De Strijcker, Naomi O’Reilly, David Drinkard, Els Van Haver, Mariam Hashem, Admin, Kim Jackson, Rachael Lowe, Florence Brachotte, Amanda Ager, Kai A. Sigel, Tony Lowe, Yuli Borremans, Scott Buxton, Tarina van der Stockt, WikiSysop, Wendy Walker, 127.0.0.1, Benjamin Desmedt, Tyler Shultz, Thaisa Van Bellingen, Wanda van Niekerk, Lauren Lopez, Lucinda hampton, Jess Bell, Robin Tacchetti, Lisa De Donder, Ewa Jaraczewska und Lucas Villalta

Einleitung(edit | edit source)

Diese Seite befasst sich mit der Erkrankung, die unter folgenden Bezeichnungen bekannt ist:

  • Subakromiales Impingementsyndrom (SIS)
  • Subakromiales Schmerzsyndrom (SAS)
  • Rotatorenmanschettensyndrom
  • Schulterimpingement

Es gab eine große Debatte über die diagnostische Bezeichnung von nicht traumatischen Schulterschmerzen im Zusammenhang mit den Strukturen des subakromialen Raums. Die diagnostische Bezeichnung „Subakromiales Impingementsyndrom“ (SIS), das sich als anterolaterale Schulterschmerzen bei angehobenem Arm äußert, wurde erstmals 1972 von Dr. Charles Neer eingeführt und basierte auf dem Mechanismus des strukturellen Impingements der Strukturen des subakromialen Raums.(1)(2)(3) Das SIS wird als symptomatische Reizung der subakromialen Strukturen zwischen dem Akromion (Schulterdach) und dem Humeruskopf bei Elevation des Arms über Schulter- oder Kopfhöhe angesehen(1) und gilt, wie aus der Literatur hervorgeht, für viele als eine der häufigsten Ursachen für Schulterschmerzen.

Es ist wichtig zu verstehen, dass „Impingement“ an sich keine Diagnose ist, sondern lediglich den Mechanismus beschreibt:

Die Kompression der Rotatorenmanschette gegen den anterioren inferioren Aspekt des Akromions und das Lig. coracoacromiale.

Die Klassifikation des Impingements nach Neer unterscheidet vier Arten von Schulterimpingement, die im Folgenden aufgeführt sind:

Klassifikation des subakromialen Impingements nach Neer

Nach Neer wird das Impingementsyndrom in drei Stadien unterteilt:

Stadium I: <25 Jahre alt, reversibel, Ödem, Sehnenentzündung, keine Risse, konservative Behandlung

  • Mäßige Schmerzen beim Sport/Training, kein Kraftverlust und keine Bewegungseinschränkung. Es kann zu Ödemen und/oder Blutungen kommen. Dieses Stadium tritt in der Regel bei Patienten unter 25 Jahren auf und ist häufig mit einer Überlastungsverletzung verbunden. In diesem Stadium ist das Syndrom möglicherweise reversibel. (4)

Stadium II: 25-40 Jahre alt, dauerhafte Vernarbung, Sehnenentzündung, keine Risse, subakromiale Dekompression

  • Schmerzen treten normalerweise bei Alltagsaktivitäten und besonders nachts auf. In diesem Stadium ist die Beweglichkeit eingeschränkt. Stadium II ist weiter fortgeschritten und tritt in der Regel bei Patienten im Alter von 25 bis 40 Jahren auf. Die pathologischen Veränderungen zeigen sowohl Fibrose als auch irreversible Sehnenveränderungen.(4)

Stadium III: >40 Jahre alt, kleiner Riss der Rotatorenmanschette, subakromiale Dekompression mit Débridement/Reparatur

Stadium IV: >40 Jahre alt, großer Riss der Rotatorenmanschette, subakromiale Dekompression mit Reparatur

Während die Klassifikation des SIS nach Neer zum damaligen Zeitpunkt für das Verständnis der Schulterpathologie von entscheidender Bedeutung war, wurde das SIS weiter in vier Subtypen unterteilt, die entweder mit einem externen Impingement (primär oder sekundär) oder einem internen Impingement in Verbindung stehen.

Externes Impingement (edit | edit source)

Abbildung 1. Formen des Akromions

  • Primäres externes Impingement: im Zusammenhang mit angeborenen oder erworbenen strukturellen Veränderungen, die den subakromialen Raum mechanisch verengen, wie z. B. knöcherne Verengung durch Osteophytenbildung, knöcherne Fehlstellung nach einer Fraktur oder eine Vergrößerung des Volumens der subakromialen Weichteile(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15) (16)Die Form des Akromion kann beim primären Impingement eine wichtige Rolle spielen.
  • Sekundäres externes Impingement: im Zusammenhang mit einer abnormalen scapulothorakalen Kinematik, einer Veränderung des Kraftgleichgewichts, die zu einer Funktionsstörung bei der Zentrierung des Humeruskopfes führt, was wiederum zu einer abnormalen Verlagerung des Rotationszentrums führt, wenn der Arm angehoben wird.
    Im Allgemeinen verursacht durch eine Schwäche der Muskeln der Rotatorenmanschette (funktionelle Instabilität) in Kombination mit einer zu weiten Kapsel und zu lockeren Bändern des Glenohumeralgelenks (Mikroinstabilität). Ein Impingement tritt in der Regel im Bereich des korakoakromialen Raums auf, sekundär zur anterioren Translation des Humeruskopfes, im Gegensatz zum subakromialen Raum, wie er beim primären Impingement auftritt. Typischerweise tritt es bei jüngeren Personen auf, wobei die Schmerzen im anterioren oder anterolateralen Bereich der Schulter lokalisiert sind.
    Die Symptome sind in der Regel aktivitätsspezifisch und betreffen vor allem Überkopfaktivitäten.(8)(9)(10)(11)(17)(18)(19)(8)(20)(21)

Internes Impingement (edit | edit source)

  • Internes glenoidales Impingement: wahrscheinlich die häufigste Ursache für Schmerzen im posterioren Schulterbereich bei Wurf- oder Überkopfsportarten. Verursacht durch das Einklemmen des artikulären (gelenkseitigen) Anteils der Rotatorenmanschette (posteriorer Rand des M. supraspinatus und anteriorer Rand des M. infraspinatus) gegen das posterosuperiore Glenoid und das Labrum glenoidale. Diese Positionierung tritt hauptsächlich bei repetitiven Überkopfaktivitäten auf und wird bei übermäßiger Außenrotation, anteriorer Kapselinstabilität, Ungleichgewichten (Dysbalancen) der Schultermuskulatur(20)und/oder bei wiederholter Überlastung der Muskeln der Rotatorenmanschette pathologisch.
    (21)(17)(18)(19)(8)(20)(21). Diese Defizite führen zu einer schlechten scapulohumeralen Kontrolle.

Diese Definitionen und Beschreibungen des subakromialen Impingementsyndroms (SIS) basieren auf der Hypothese, dass eine akromiale Reizung zu einer äußeren Abrasion des Schleimbeutels (Bursa), der Rotatorenmanschette oder anderer Strukturen im subakromialen Raum führt.(3) Im Laufe der Jahre entwickelte sich die Beschreibung des SIS zu „impingementbedingten Schulterschmerzen“, wobei die Meinung wuchs, dass „Impingement“ eher eine Gruppe von Symptomen und einen möglichen Mechanismus für die Schmerzen darstellt als eine pathoanatomische Diagnose an sich. Dies blieb in den letzten 40 Jahren die vorherrschende Theorie für Verletzungen von Strukturen im subakromialen Raum und war die Grundlage für klinische Tests, konservative Behandlungen, chirurgische Eingriffe und Rehabilitationsprotokolle.(2) Die Gültigkeit dieses Modells des akromialen Impingements wurde jedoch in den letzten zehn Jahren sowohl aus theoretischer als auch aus praktischer Sicht in Frage gestellt, wobei darauf hingewiesen wurde, dass die Verwendung der SIS-Terminologie möglicherweise zu negativen Erwartungen an die Physiotherapie und die konservative Behandlung von Patienten beitragen kann, was das Ergebnis beeinträchtigen und häufig zu einer erhöhten Inzidenz von Operationen führen kann.(22)(2)(3)(22)

Während die Kontroverse um die diagnostische Bezeichnung weiterhin besteht und in der Literatur viele verschiedene Begriffe zur Beschreibung des subakromialen Schmerzes und seiner Pathologie verwendet werden, wurde darauf hingewiesen, dass die Bezeichnung „SIS“ den Mechanismus nicht vollständig erklärt. Viele andere diagnostische Bezeichnungen wurden vorgeschlagen, aber es wurde nahegelegt, dass der Begriff Subakromiales Schmerzsyndrom (SAS) am besten den Schmerz beschreibt, der vermutlich von Strukturen ausgeht, die zwischen Akromion und Humeruskopf liegen, und meist mit einer gewissen Dysfunktion der Schulter verbunden ist,(23) jedoch nicht viele andere Ursachen von Schulterschmerzen widerspiegelt, die außerhalb des subakromialen Raums liegen.

Kurz gesagt:

  • Subakromiales Impingement: bursale Seite
  • Internes Impingement: artikuläre Seite
  • Intrinsische Mechanismen: innerhalb der Sehnen
  • Extrinsische Mechanismen: außerhalb der Sehnen

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

Nach der Definition von Diercks et al.(23) umfasst das subakromiale Schmerzsyndrom (SAS) alle nichttraumatischen, in der Regel einseitigen Schulterprobleme, die Schmerzen verursachen, die um das Akromion herum lokalisiert sind und sich oft während oder nach dem Anheben des Arms verschlimmern. Es handelt sich im Wesentlichen um einen Oberbegriff, der Schmerzen im Zusammenhang mit einer Läsion innerhalb einer Struktur oder Strukturen innerhalb des subakromialen Raums umfasst. Als solches umfasst das SAS letztendlich alle Erkrankungen im Zusammenhang mit subakromialen Strukturen wie Bursitis subacromialis, Tendinitis calcarea, Tendinopathie der Rotatorenmanschette, Risse/Rupturen der Rotatorenmanschette, Bizepssehnen-Tendinopathie oder Tendinosen als Folge der Kontroverse über seine Pathogenese.(23)(24)Das subakromiale Schmerzsyndrom ist trotz seiner häufigen Diagnose nur unzureichend erforscht.(25)

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Der subakromiale Raum ist der Raum unterhalb des Akromions (zwischen dem Akromion und der Oberseite des Humeruskopfes).
Dieser Raum wird durch das Akromion und das Korakoid (Processus coracoideus), die beide Teil des Scapula sind, sowie das Lig. coracoacromiale, das die beiden verbindet, begrenzt.
(26)

Abbildung 2. Subakromiale Strukturen

Der subakromiale Raum misst je nach Position des Arms zwischen 2 und 17 Millimeter und enthält die folgenden anatomischen Strukturen: (9)(3)(27)

  • Korakoakromialer Bogen, bestehend aus Akromion, Processus coracoideus und korakoakromialen Bändern(7)
  • Humeruskopf (Caput humeri)
  • Bursa subacromialis(28)
  • Sehnen der Rotatorenmanschette (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres Minor und M. subscapularis)
  • Lange Bizepssehne (LBS) des Caput longum des M. biceps brachii
  • Lig. coracoacromiale
  • Glenohumerale Gelenkkapsel

Überblick über die Biomechanik der Schulter (edit | edit source)

Es ist wichtig zu bedenken, dass Bewegungen der Schulter nicht isoliert im Glenohumeralgelenk stattfinden.
Bei der Elevation des Arms finden die folgenden Bewegungen innerhalb des Schulterkomplexes statt:

  • Rollen nach posterior und Gleiten nach inferior des Humeruskopfes.
  • Rotation nach posterior der Klavikula (Schlüsselbein): ermöglicht die Anhebung des Akromions und trägt zur Aufrechterhaltung des subakromialen Raums bei.
  • Außenrotation der Scapula: bedeutet, dass sich die Margo medialis scapulae um eine kraniokaudale Achse, die durch das Akromioklavikulargelenk (ACG) führt, in Richtung Brustwirbelsäule (BWS) und Thoraxwand bewegt. Diese weiterlaufende Bewegung der Scapula folgt auf die Außenrotation des Humerus.
  • Eine posteriore Kippung der Scapula gegen Ende der Elevation (der Angulus inferior scapulae bewegt sich um eine laterale Achse durch das ACG in Richtung Thoraxwand).
  • Auch eine Aufwärtsrotation der Scapula: die Bewegung des Angulus inferior scapulae um eine sagittale Achse durch das ACG von der BWS weg.

Im Allgemeinen ist es die Aufwärtsrotation des Scapula, die das Akromion hoch hält, den akromiohumeralen Abstand aufrechterhält und die Möglichkeit einer Beeinträchtigung der Strukturen im subakromialen Raum verringert. Die Bewegung der Aufwärtsrotation wird in der Regel durch die Aktivierung der verschiedenen Abschnitte des M. trapezius (Pars descendens/transversa/ascendens) ausgeführt. Diese Bewegung (Aufwärtsrotation) ermöglicht es auch, dass die Fossa glenoidea dem Humeruskopf folgt und bei der Elevation des Armes eine Kongruenz aufrechterhalten wird.

Skapulohumeraler Rhythmus: Verhältnis der glenohumeralen zur skapulothorakalen Bewegung während der Elevation des Arms. Insgesamt liegt dieses Verhältnis bei 2:1, d. h. auf 1 Grad Rotation der Scapula folgen 2 Grad Elevation des Humerus. Bei einem Bewegungsausmaß von 180 Grad für die Elevation beträgt die Aufwärtsrotation der Scapula 60 Grad und die humerale Abduktion 120 Grad. Das Verhältnis ist jedoch nicht über den gesamten Bogen der Elevation des Arms hinweg konsistent.

Die Bedeutung der Außenrotation des Humerus während der Elevation (edit | edit source)

Bei der Elevation des Arms kommt es normalerweise zu einer Außenrotation des Humerus. Wenn das Timing der Bewegung stimmig ist, kann durch diese Außenrotation des Humerus während der Elevation eine Kompression des Tuberculum majus gegen die subakromialen Strukturen vermieden werden. Wenn das Timing nicht stimmt (schlechte neuromuskuläre Rekrutierung, Innenrotation des Humerus oder dysfunktionale Biomechanik des Schulterkomplexes), findet die notwendige Außenrotation nicht statt und das Tuberculum majus komprimiert die Strukturen von innen, was zu einer Reizung des Gewebes führt.

Weitere Informationen finden Sie auf der Physiopedia-Seite über die Biomechanik der Schulter.

Prävalenz/Inzidenz
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Das SAS ist die häufigste Erkrankung der Schulter(29) und macht zwischen 44 % und 65 % aller Schulterschmerzen aus,(30) wobei die Häufigkeit mit dem Alter zunimmt.(31) Die höchste Inzidenz tritt im 6. Lebensjahrzehnt auf.(32)

Ätiologie(edit | edit source)

Es gibt nach wie vor eine Debatte über die Ätiologie des subakromialen Schmerzes, aber es wird vermutet, dass die Mechanismen intrinsische, extrinsische und kombinierte Faktoren umfassen, darunter ein Muskelungleichgewicht sowie anatomische Faktoren, die den subakromialen Raum betreffen können: Variationen in der Form des Akromions, der anteriore Neigungswinkel bzw. akromiale „Slope“, der laterale Akromionwinkel sowie die laterale Überdachung des Humeruskopfes durch das Akromion. Auch knöcherne Veränderungen am inferioren Aspekt des ACGs oder des Lig. coracoacromiale können den subakromialen Raum beeinträchtigen.
(24)

Obwohl anerkannt ist, dass mehrere Faktoren an der Pathologie beteiligt sind, bleiben einige ungelöste Fragen offen, wie z. B.: Welche subakromiale Struktur ist zuerst von der Pathologie betroffen und was sind die schmerzverursachenden Mechanismen? (24)

Beitragende Faktoren (edit | edit source)

Es gibt sowohl intrinsische als auch extrinsische Faktoren, die eine Person für eine Verringerung des subakromialen Raums während der Elevation des Arms prädisponieren könnten.

Intrinsische Faktoren: (im Allgemeinen nicht veränderbar)

  • Sehnenhistologie (Qualität der Sehnen)
  • Alter
  • Genetik

Extrinsische Faktoren: (potenziell veränderbar)

  • Muskuläre Dehnbarkeit/Leistungsfähigkeit
  • Anatomisch/knöchern
  • Glenohumerale Gelenkkinematik
  • Körperhaltung/Ergonomie

Verschiedene Arten von Impingement (edit | edit source)

Subakromiales extraartikuläres Impingement: bursal (Schleimbeutel). Die Kompression wird durch eine Verringerung des subakromialen Raums verursacht.
Die Schmerzen treten in der Regel über dem vorderen Bereich der Schulter bei Elevation des Arms auf.

Internes Impingement: artikulär (Gelenk). Verursacht durch Kontakt zwischen der Gelenkseite des M. supraspinatus/M. infraspinatus und dem posterosuperioren Rand des Glenoids. Die Schmerzen treten posterior „innen“ im Gelenk auf, wenn sich das Schultergelenk in Abduktion und Außenrotation (Wurfposition) befindet.

Subkorakoidales Impingement: Anamnese dumpfer Schmerzen im vorderen Bereich der Schulter.
Die Schmerzen werden durch eine Positionierung der Schulter in Flexion, Adduktion und Innenrotation (wie bei der Rückhand im Tennis) verstärkt.

Mechanismen des Impingement (edit | edit source)

Es gibt drei Hauptmechanismen, die die Weite/Distanz des subakromialen Raums (akromiohumeraler Abstand) beeinflussen können:

  1. Verlust der Kontrolle des Humeruskopfes (glenohumerale Instabilitäten)
  2. Verlust der Kontrolle der Scapula (scapuläre Instabilitäten)
  3. Veränderung der tatsächlichen Größe der Strukturen innerhalb des Raums (z. B. Sehnen der Rotatorenmanschette, subakromiale Schleimbeutel).

Intrinsische Mechanismen: Was kann die Größe des subakromialen Raums beeinflussen?

Die Belastung der Sehne (Scher- oder Kompressionskräfte). Sehnenüberlastung durch übermäßige oder wiederholte Krafteinwirkung auf die Sehnen. Dies kann zu einer reaktiven Tendinopathie oder einer mangelhaften Sehnenheilung (Tendon Dysrepair) führen, was eine schmerzhafte Reaktion auf Bewegung verursacht. Denken Sie daran, dass Veränderungen der Sehnen je nach Aktivitätsniveau und Alter normal sind.

Klinisches Bild (edit | edit source)

Abbildung 3. Schmerzhafter Bogen (Painful Arc)

Die betroffenen Patienten sind in der Regel über 40 Jahre alt und leiden unter anhaltenden Schmerzen ohne ein bekanntes vorausgegangenes Trauma.(33) Die Patienten berichten von Schmerzen beim Anheben des Arms zwischen 70° und 120°, dem „schmerzhaften Bogen“ (Abbildung 3), bei forcierter Überkopfbewegung und beim Liegen auf der betroffenen Seite.(17) Die Symptome können akut oder chronisch sein. Meistens handelt es sich um eine allmähliche, degenerative Erkrankung, die zu „Einklemmungssymptomen“ führt, und nicht um eine starke äußere Kraft. Daher haben die Patienten oft Schwierigkeiten, den genauen Beginn der Symptome zu bestimmen.

In aktuellen Studien wird viel über GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit, „glenohumerales Innenrotationsdefizit“) gesprochen, was als Verlust des Bewegungsausmaßes der Innenrotation bei gleichzeitigem Verlust der Gesamtrotation (untersucht wird das gesamte Bewegungsausmaß beider Schultern) verstanden werden kann.

GIRD = (Seitendifferenz in Außenrotation) + (Seitendifferenz in Innenrotation)

Es wird vermutet, dass die Verdickung der posterioren glenohumeralen Kapsel, die das Bewegungsausmaß der Innenrotation im Glenohumeralgelenk einschränkt, ein Faktor ist, der zu GIRD beiträgt.

Differenzialdiagnose (edit | edit source)

Es gibt eine Reihe von Schultererkrankungen, die zunächst mit dem subakromialen Schmerzsyndrom verwechselt werden können.(34)
Bei einer gründlichen körperlichen Untersuchung sollten andere Erkrankungen ausgeschlossen werden, wie z. B.:(35):

Körperliche Untersuchung (edit | edit source)

Für die Diagnose des SAS sind eine detaillierte Anamnese und eine klinische Untersuchung erforderlich. Kein einzelner Test allein ist präzise genug, um ein SAS zu diagnostizieren oder ausreichend zwischen verschiedenen Schultererkrankungen zu differenzieren,
(36)(37)aber die Verwendung einer Kombination spezifischer Tests erhöht die Nachtestwahrscheinlichkeit der Diagnose des SAS.
(38)(39)(40)(41)

Die Leitlinien der Niederländischen Orthopädischen Gesellschaft(23) für die Diagnose und Behandlung des subakromialen Schmerzsyndroms empfehlen eine Kombination der folgenden Tests (Schmerzprovokationstests) zur Unterstützung der Diagnose:

Die Kombination aus dem Hawkins-Kennedy-Test, dem schmerzhaften Bogen und dem Widerstandstest des M. infraspinatus hat einen deutlich höheren Vorhersagewert:(23)(42)

  • 3 Tests sind positiv: die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein SAS hat, beträgt (10,56) (42)
  • 2 Tests sind positiv: die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein SAS hat, beträgt (5,03) (42)
  • 1 Test ist positiv: die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein SAS hat, beträgt (0,90) (42)
  • 0 Tests sind positiv: die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein SAS hat, beträgt (0,17) (42)

Der folgende zusätzliche Test sollte auch zum Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur durchgeführt werden:

Es gibt auch den Neer-Impingement-Test, der speziell ein subakromiales Impingement bewertet, während der Hawkins-Kennedy-Test das Vorhandensein eines korakoakromialen Impingements bewertet.

Überlegungen zu einer mangelhaften neuromuskulären Kontrolle der Scapula (soweit möglich zu berücksichtigen und objektiv zu bewerten):

  • Verlust der dynamischen Stabilität der Scapula
  • Länge und Flexibilität des M. pectoralis minor
  • Leistung und Ausdauer der Muskulatur der Scapula
  • Funktion/Beweglichkeit der BWS
  • Bewegungsausmaß des Glenohumeralgelenks (Verkürzung der Gelenkkapsel oder sogar glenohumerale Instabilität)
  • Muskuläres Gleichgewicht der Rotatorenmanschette (agonistische/antagonistische/synergistische Muskelaktivität), Leistungsfähigkeit und muskuläre Ausdauer.

Weitere Überlegungen:

  • Kapselverkürzung: Spezifische Untersuchung der posterioren Kapsel, die möglicherweise das Bewegungsausmaß der Innenrotation einschränkt (GIRD).
  • Mangelnde Dehnbarkeit der Außenrotatoren (M. infraspinatus/M. teres minor).
  • Mangelnde Muskelkraft, neuromuskuläre Kontrolle oder Ausdauer der Außenrotatoren (M. infraspinatus/M. teres minor).
  • Mangelnde Dehnbarkeit der Innenrotatoren (z. B. M. latissimus dorsi und M. pectoralis minor).
  • Beitrag des M. serratus anterior zur Bewegung der Scapula (Aufwärtsrotation, posteriore Kippung, Außenrotation und Protraktion der Scapula) während der Elevation des Arms.
  • Beweglichkeit der BWS und des Brustkorbs.
    Eine gesunde Bewegung der Wirbelsäule und des Brustkorbs behindert nicht die Bewegungen der Schulter oder des Schulterkomplexes während der Bewegungen der oberen Extremitäten.

Diagnostische Verfahren (edit | edit source)

Allgemeine Überlegungen

Es gibt anatomische Faktoren, die die Verengung des subakromialen Raums beeinflussen können, wie z. B.:

  • das Vorkommen eines subakromialen Knochensporns (mögliche Verdickung oder Verkalkung des Lig. coracoacromiale)
  • die Form des Akromions (nach Bigliani): Typ I (flach) / Typ II (gekrümmt) / Typ III (hakenförmig) / Typ IV (nach oben gerichtetes Akromion)
  • ACG-Arthrose (degenerative Veränderungen des umliegenden Gewebes)
  • Instabilität des Humeruskopfes (Glenohumeralgelenk)

Röntgenaufnahmen können verwendet werden, um anatomische Varianten, Kalkablagerungen oder eine Arthrose des ACG zu erkennen.
Die drei empfohlenen Projektionen sind:(44)

  • Anteroposteriore Ansicht (a.p.-Projektion) mit dem Arm in 30 Grad Außenrotation, die zur Beurteilung des Glenohumeralgelenks, der subakromialen Osteophyten und der Sklerose des Tuberculum majus nützlich ist.
  • Die Y-Aufnahme oder die Outlet-Projektion sind nützlich, da sie den subakromialen Raum zeigen und die Akromionform differenzieren können.
  • Die axilläre Aufnahme ist hilfreich bei der Darstellung des Akromions und des Processus coracoideus sowie von Kalkablagerungen im Lig. coracoacromiale.

Auch die Größe des subakromialen Raums kann dabei gemessen werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann partielle oder komplette Rupturen in den Sehnen der Rotatorenmanschette und Entzündungen der Weichteile zeigen. Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und Arthrographie können bei Verdacht auf Rotatorenmanschettenrupturen oder in komplexen Fällen eingesetzt werden.(4)

Es besteht ein guter klinisch-radiologischer Zusammenhang zwischen dem subakromialen Schmerzsyndrom und den Befunden der Ultraschalluntersuchung.(45) Die diagnostische Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung gilt als gut und ist mit der der konventionellen MRT zur Identifizierung und Quantifizierung von kompletten (transmuralen) Verletzungen der Rotatorenmanschette vergleichbar. Die Sensitivität und Spezifität von Ultraschall und konventioneller MRT unterscheiden sich nicht signifikant bei der Erkennung von partiellen oder kompletten Rupturen der Rotatorenmanschette. Die MR-Arthrographie ist eine genaue Methode, um partielle Rotatorenmanschettenverletzungen auszuschließen.(23)

Die Leitlinien der Niederländischen Orthopädischen Gesellschaft sehen die Ultraschalluntersuchung als wertvollste und kostengünstigste diagnostische Bildgebung an, wenn die erste Phase der konservativen Behandlung fehlschlägt. Sie empfehlen, diese mit konventionellen Röntgenaufnahmen der Schulter zu kombinieren, um Arthrose, Knochenanomalien und Kalkablagerungen zu erkennen. Sie schlagen darüber hinaus vor, dass eine MRT der Schulter indiziert ist und bei Patienten durchgeführt werden sollte, die für eine chirurgische Reparatur einer Rotatorenmanschettenruptur in Frage kommen, um den Grad der Retraktion und der atrophierten Fettinfiltration zu bestimmen, wenn keine zuverlässige Ultraschalluntersuchung verfügbar ist oder diese keine eindeutigen Ergebnisse liefert. Eine MRT-Untersuchung mit intraartikulärem Kontrastmittel kann in Betracht gezogen werden, wenn eine intraartikuläre Anomalie oder eine partielle Verletzung der Rotatorenmanschette ausgeschlossen werden muss. Eine Abduktions- und Außenrotationsaufnahme (ABER) sollte vorzugsweise Teil eines MR-Arthrographieprotokolls sein. (23)

Behandlung/Management
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Die Behandlung hängt vom Alter, dem Aktivitätsniveau und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Ziel ist es, die Schmerzen zu reduzieren und die Funktion wiederherzustellen. Die konservative Behandlung ist die erste Behandlungsmethode und sollte bis zu etwa einem Jahr lang in Betracht gezogen werden, bis eine Besserung und Wiederherstellung der Funktion festgestellt wird.(46) Ein chirurgischer Eingriff sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn der Patient nicht auf eine umfassende nichtoperative Behandlung anspricht.(23)

Die konservative Behandlung besteht aus: relative Ruhe; Reduzierung von Aktivitäten, die die Beschwerden verschlimmern, insbesondere Überkopfaktivitäten; NSARs zur Schmerzlinderung und Ödemreduktion; Physiotherapie und subakromiale Injektionen. Cortison wird aufgrund seiner entzündungshemmenden und schmerzlindernden Wirkung häufig eingesetzt, was jedoch je nach betroffener Struktur umstritten ist und bei sehnenbedingten Schmerzen nicht angewendet werden sollte.
(47)

Es gibt keine überzeugende Evidenz dafür, dass eine chirurgische Behandlung wirksamer ist als eine konservative Behandlung, und ein chirurgischer Eingriff sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die konservativen Behandlungen die Schmerzen nicht lindern oder die Funktion nicht wiederherstellen können. Je nach Art und Schwere der Verletzung stehen mehrere chirurgische Techniken zur Verfügung, wobei derzeit keine eindeutige Präferenz für eine bestimmte chirurgische Technik angegeben werden kann.(23)(48)

  • Chirurgische Reparatur von gerissenem Gewebe, meist des M. supraspinatus, der langen Bizepssehne oder der Gelenkkapsel.
    Hinweis: Eine Rotatorenmanschettenruptur ist keine Indikation für eine Operation (34)
  • Bursektomie oder Entfernung der Bursa subacromialis.
  • Subakromiale Dekompression zur Vergrößerung des subakromialen Raums durch Entfernung von Knochenspornen oder -vorsprüngen an der Unterseite des Akromions oder des Lig. coracoacromiale
  • Akromioplastik zur Vergrößerung des subakromialen Raums durch Entfernung eines Teils des Akromions. Die arthroskopische Akromioplastik ist weniger invasiv und erfordert eine kürzere Nachbehandlung als die offene (Neer-)Akromioplastik.

Derzeit gibt es keine Unterschiede im Ergebnis (Schulterfunktion, Komplikationen) zwischen einem arthroskopischen und einem offenen Ansatz, wobei eine Bursektomie wahrscheinlich das gleiche klinische Ergebnis wie eine Bursektomie mit Akromioplastik liefert.(23)

(49)(50)

Physiotherapeutisches Management (edit | edit source)

Es gibt starke Evidenz dafür, dass eine überwachte nichtoperative Rehabilitation die Schmerzen in der Schulter lindert und die Funktion verbessert.(28) Eine nichtoperative Behandlung sollte daher zuerst versucht werden, vorausgesetzt, es liegt keine Ruptur vor, die zwingend eine Operation erfordert.
(Evidenzgrad IV)

Das physiotherapeutische Management umfasst:

  • RICE-Protokoll in der akuten Phase zur Schmerzlinderung und Ödemreduktion
  • Übungen zur Stabilität und Haltungskorrektur (vorwärtsgerichtete Kopfhaltung/Kyphose)
  • Mobilisation (Halswirbelsäule/Brustwirbelsäule/obere Extremität im Allgemeinen/Glenohumeralgelenk und Scapula)
  • Manuelle Therapie der Hals- und/oder Brustwirbelsäule (auch Brustkorb)
  • Übungen zur Kräftigung und neuromuskulären Kontrolle
  • Dehnungen, einschließlich Kapseldehnung
  • Techniken der manuellen Therapie für die Schulter
  • Taping-Techniken (z. B. kinesiologisches Taping oder Sporttape an der Scapula)
  • Akupunktur
  • Elektrische Stimulation
  • Therapeutischer Ultraschall
  • Die Low-Level-Lasertherapie hat positive Auswirkungen auf alle Symptome mit Ausnahme der Muskelkraft(51) (Evidenzgrad IB)
  • Kortikosteroid-Injektionen in den ersten 8 Wochen
  • Die hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) ist wirksamer als die niederenergetische ESWT, die in der akuten Phase nicht empfohlen wird.(52)(Evidenzgrad IIA)

Wenn der Patient akute Schmerzen hat, sollten diese zuerst gelindert werden, dann werden Kräftigungs-/neuromuskuläre Übungen zur Vorbeugung zukünftiger Verletzungen durchgeführt. Obwohl sich die Übungstherapie allein als wirksam erwiesen hat, kann durch eine zusätzliche manuelle Therapie die Muskelkraft weiter verbessert werden.(53) Die Übungstherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung des subakromialen Impingements, aber Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen Übungen zu Hause und klinischen Übungen (Evidenzgrad IB)

Übungen zur Kräftigung sollten Folgendes umfassen:(54)(Evidenzgrad IA)

  • Kräftigung der Rotatorenmanschette, z. B. Außenrotation mit Therabändern
  • Kräftigung des unteren und mittleren Trapezius, z. B. Liegestütz, einseitige Rotation der Scapula
  • Beidseitige Außenrotation der Schulter
  • Einseitige Schulterdepression
  • Die Kräftigung des unteren Teils des Trapezius (Pars ascendens) ist ein wichtiger Bestandteil der Übungstherapie Bei Personen mit Impingementsyndrom ist die Aktivität des oberen und unteren Trapezius stärker ausgeprägt als bei asymptomatischen Personen.(55) (Evidenzgrad IIIB)

Zu den Muskeln, die besondere Aufmerksamkeit und neuromuskuläres Retraining erfordern, gehören im Allgemeinen die Folgenden (eine individuelle Untersuchung ist jedoch erforderlich, um ein maßgeschneidertes Rehabilitationsprogramm zu erstellen):

  • Muskeln der Rotatorenmanschette (insbesondere die Außenrotatoren – M. infraspinatus und M. teres minor)
  • M. latissimus dorsi
  • M. serratus anterior
  • Alle Teile des M. trapezius (oberer/mittlerer/unterer)
  • M. pectoralis major und minor
  • Ein allgemeiner und globaler Ansatz für die Schultermuskulatur, um die korrekte Ausführung und das Timing der Aufwärtsrotation, der Außenrotation und der posterioren Kippung der Scapula während der Elevation des Arms zu fördern.
    Eine aktuelle Studie hat ergeben, dass Maßnahmen, die sich auf die Scapula konzentrieren, kurzfristige Schulterschmerzen und -funktionen verbessern können
  • Zentrierung des Humeruskopfes in der Fossa glenoidea (hauptsächlich die Muskeln der Rotatorenmanschette)
  • Es ist auch ratsam, die Ausdauer der tiefen Nackenflexoren und der Muskeln für die Extension der BWS zu untersuchen

Eine spezifische Übungsstrategie, die sich auf die Kräftigung durch exzentrische Übungen für die Rotatorenmanschette und konzentrische/exzentrische Übungen für die Stabilisatoren der Scapula konzentriert, ist wirksam bei der Schmerzlinderung und Verbesserung der Schulterfunktion.(56) (Evidenzgrad IB)

Die Mobilisation der Weichteile zur Normalisierung von muskulären Spasmen und anderen Weichteildysfunktionen hat sich neben der Gelenkmobilisation zur Wiederherstellung der Beweglichkeit bei der Behandlung des subakromialen Impingements als wirksam erwiesen.(55) (Evidenzgrad IIIB)

Eine Kombination aus Physiotherapie und chirurgischer Behandlung würde bessere klinische Ergebnisse erzielen als Physiotherapie allein.(57) (Evidenzgrad IIB)

Die Bewegungsrichtungen der Rotatorenmanschette, die zur Kräftigung betont werden, sind Innenrotation, Außenrotation und Abduktion. Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Funktion der Rotatorenmanschette neben der Erzeugung eines Drehmoments darin besteht, das Glenohumeralgelenk zu stabilisieren. Daher führen stärkere Muskeln der Rotatorenmanschette zu einer besseren Stabilität des Glenohumeralgelenks und zu weniger Impingement. Ein typisches erstes Trainingsprogramm umfasst die Verwendung von 4 bis 8 Gewichten mit 10 bis 40 Wiederholungen, die drei- bis fünfmal pro Woche durchgeführt werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde die Wirksamkeit von hochintensivem aeroben Intervalltraining für die Rotatorenmanschette untersucht und festgestellt, dass es sich um eine potenziell vorteilhafte Intervention beim SAS handelt.(58)

Bei Patienten mit Impingementsyndrom im Stadium II kann ein formelles Physiotherapieprogramm erforderlich sein. Isometrische Dehnungen sind nützlich, um das Bewegungsausmaß wiederherzustellen. Isotonische Übungen (mit konstantem Gewicht) sind in diesem Fall Übungen mit variablem Gewicht vorzuziehen. Daher sollten Schulterübungen mit einem konstanten Gewicht und nicht mit einem variablen Gewicht wie einem Fitnessband (TheraBand) durchgeführt werden. Der Schwerpunkt liegt auf mehr Wiederholungen, und es wird ein relativ leichtes Gewicht verwendet. Manchmal sind sportspezifische Techniken nützlich, insbesondere zur Kräftigung der Wurfbewegung, der Aufschlagbewegung oder der Schwimmbewegungen. Darüber hinaus können physiotherapeutische Maßnahmen wie elektrogalvanische Stimulation, Ultraschallbehandlung und Querfriktionen hilfreich sein.(59) (Evidenzgrad IIB)

Management des GIRD (glenohumerales Innenrotationsdefizit):

  • Sleeper Stretch (mit Ausrichtung auf die posteriore Kapsel).
  • Adduktion mit Überkreuzen der Körpermitte in verschiedenen Höhen (mit Ausrichtung auf verschiedene Teile der posterioren Kapsel), mit oder ohne posterioren Gleitbewegungen.
  • Retraining des M. infraspinatus/M. teres minor (zur Behandlung von muskulären Dysbalancen, Kraft, neuromuskulärer Kontrolle und muskulärer Rekrutierung

Klinisches Fazit (edit | edit source)

  • Impingement ist keine Diagnose, sondern ein Mechanismus.
  • Verringerung des subakromialen Raums – überlegen Sie, warum dies geschieht.
    • Knöcherne Faktoren (Humeruskopf, Akromion)?
    • Weichteilfaktoren (Lig. coracoacromiale, verkürzte hintere Kapsel, fehlende Dehnbarkeit der Innenrotatoren)?
    • Faktoren der mangelhaften neuromuskulären Kontrolle (glenohumerale Außenrotatoren, Muskeln der Rotatorenmanschette, Muskeln an der Scapula und ihre Kraft, Rekrutierungsmuster und allgemeine Ausdauer)?
  • Kontrolle des Glenohumeralgelenks (Instabilitäten)?
  • Kontrolle des Scapula (allgemeine neuromuskuläre Kontrolle)?
  • Denken Sie über die Rolle der gesamten kinetischen Kette der oberen Extremität nach.
  • Beweglichkeit und Beiträge der Halswirbelsäule, der Brustwirbelsäule und der Thoraxmobilität.
  • Die nichtoperative Behandlung dieses Schulterproblems ist recht gut. Es genügt, ein Minimum an Übungen zu verordnen. Eine gute Anleitung der Ausführung ist jedoch entscheidend (Qualität vor Quantität!).
  • Um das funktionelle Defizit des Patienten zu beheben, wird ein Zeitraum von mindestens 12 Wochen empfohlen.
  • Generell wird eine Bildgebung nur dann als sinnvoll erachtet, wenn der Patient nicht wie erwartet reagiert oder wenn ein Ausschluss von Red Flags nötig ist.
  • Steroidinjektionen sollten nicht als Erstmaßnahme in Betracht gezogen werden, es sei denn, die Schmerzen sind stark und verhindern die Teilnahme an der Rehabilitation bzw. an den Übungen.

Ressourcen(edit | edit source)

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Referenzen(edit | edit source)

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