Klassifikation und Prioritätensetzung bei multiplen Gangabweichungen

Einleitung(edit | edit source)

Die Art und Weise, wie wir gehen und laufen, steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Entwicklung von Schmerzsyndromen des Bewegungsapparats. Einige Gangabweichungen können isoliert und unabhängig von anderen Gangabweichungen auftreten, während andere wiederum öfter zusammen auftreten.⁽¹⁾ Dies veranlasst Angehörige der Rehabilitationsberufe zu der Frage, ob einige Gangabweichungen bei der Behandlung von muskuloskelettalen Schmerzsyndromen klinisch wichtiger sind als andere oder ob es möglich ist, Gangabweichungen zu gruppieren oder zu unterteilen, um die Analyse durch den Kliniker und die Ergebnisse für den Patienten zu verbessern.

Überblick über die Literatur ( edit | edit source )

Dr. Damien Howell hat eine Literaturübersicht über Laufverletzungen, Gangabweichungen und Schmerzsyndrome erstellt.⁽¹⁾ Die gesammelten Daten nutzte er, um die folgenden klinischen Fragen zu beantworten.

Welche Gangabweichungen sind bei muskuloskelettalen Schmerzsyndromen klinisch wichtig? ( edit | edit source )

Es gibt einen Bedarf an der Entwicklung und Verfeinerung von diagnostischen Bezeichnungen, Klassifikationen und Subklassifikationen im Zusammenhang mit der Expertise in der Bewegungsrehabilitation. Eine adäquate Subklassifikation sollte die Ergebnisse der Patienten verbessern, indem sie es den Klinikern ermöglicht, schneller und genauer die richtige Diagnose für die Rehabilitation zu stellen, was zu einer effizienteren Behandlung und Intervention führt.⁽¹⁾

Bramah et al.⁽²⁾ führten eine retrospektive Studie durch, um festzustellen, ob pathologische Gangabweichungen im Zusammenhang mit häufigen Weichteilverletzungen beim Laufen auftreten. Sie verglichen 72 verletzte Läufer mit 36 Kontrollpersonen. Zu den Verletzungen gehörten patellofemorale Arthralgien, iliotibiales Bandsyndrom, mediales tibiales Stresssyndrom und Achillessehnenschmerzen. Die verletzten Läufer mit Weichteilverletzungen wiesen die folgenden Gangabweichungen auf: (1) kontralaterales Absinken des Beckens, (2) Vorwärtsneigung des Rumpfes in der mittleren Standphase, (3) vermehrte Knieextension und Dorsalextension im Sprunggelenk beim initialen Kontakt (ein größerer Winkel des Fußes im Verhältnis zum Boden) und (4) zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge.⁽²⁾

Im Jahr 2021 führten Bramah und Kollegen⁽³⁾ eine weitere retrospektive Studie durch, in der sie die Gangabweichungen von Läufern mit rezidivierenden Wadenmuskelzerrungen in der Vergangenheit untersuchten. Sie untersuchten retrospektiv 15 Läufer mit einer Vorgeschichte von Wadenverletzungen und 15 Kontrollpersonen. Die Läufer mit Wadenverletzungen zeigten: (1) kontralaterales Absinken des Beckens, (2) verstärkte anteriore Beckenkippung, (3) zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge und (4) längere Dauer der Standphase.⁽³⁾

Mousavi et al.⁽⁴⁾ führten eine systematische Übersicht mit Metaanalyse zu kinematischen Risikofaktoren für Tendinopathien der unteren Extremitäten bei Läufern durch. Sie fanden heraus, dass die maximale Eversion des Rückfußes oder Pronation der einzige Faktor war, der bei allen Tendinopathien der unteren Extremitäten festgestellt wurde. Die Pronation war ein statistisch signifikanter Faktor für das iliotibiale Bandsyndrom, die patellofemorale Tendinopathie und die Tendinopathie des M. tibialis posterior. Die Pronation trat zwar auch bei Achillessehnenproblemen und plantarem Fersenschmerz auf, war aber statistisch nicht signifikant.⁽⁴⁾

Verbessert die Gruppierung oder Subklassifikation von Gangabweichungen die Analyse und die Reaktionsfähigkeit von Interventionen? ( edit | edit source )

Die Gruppierung oder Subklassifikation von Gangabweichungen auf der Grundlage neurologischer Diagnosen ist in der Rehabilitation üblich (z. B. hemiplegisches oder parkinsonsches Gangbild). Es gibt jedoch nur wenige Fälle, in denen Gangmuster im Zusammenhang mit muskuloskelettalen Schmerzsyndromen gruppiert oder subklassifiziert wurden.⁽¹⁾

Es gibt Gruppierungen und Subklassifikationen von Mustern für die globale Laufform. Gindre et al.⁽⁵⁾ beschreibt die Volodalen-Methode, mit der Laufmuster anhand von fünf Bewegungsmustern in zwei Kategorien eingeteilt werden können: „Luftläufer“ (aerial runner) und „Landläufer“ (terrestrial runner). Diese sind: (1) vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts (Center of Mass – COM), (2) Armbewegung, (3) Beckenposition beim Bodenkontakt, (4) Fußposition beim Bodenkontakt und (5) Fußauftrittmuster.⁽⁵⁾

⁽⁵⁾

	Luftläufer	Landläufer
Vertikale Oszillation des COM	Ausgeprägt	Gering
Armbewegung	Durch Ellbogen	Durch Schultern
Beckenposition beim Bodenkontakt	Hoch und antevertiert	Niedrig und retrovertiert
Fußposition beim Bodenkontakt	Unterhalb des COM	Vor dem COM
Fußauftrittmuster	Mittelfuß oder Vorfuß	Rückfuß, vergrößerter Winkel des Fußes im Verhältnis zum Boden

Die Entwicklung dieser Muster wurde verwendet, um zu untersuchen, ob ein Muster ökonomischer ist als das andere oder ob ein Muster zu einer besseren Leistung bzw. einem schnelleren Lauf führt. Offenbar ist keines der beiden Muster vorteilhafter als das andere.⁽¹⁾

Für einen schnellen Überblick über die Volodalen-Methode können Sie sich das folgende kurze Video ansehen.

⁽⁶⁾

Jauhiainen et al.⁽⁷⁾ untersuchten eine hierarchische Clusteranalyse, um festzustellen, ob verletzte Läufer ähnliche Muster aufweisen. Sie identifizierten fünf Laufmuster:⁽⁷⁾

1. Erste Subgruppe: (1) Valgus-Thrust, (2) kein „Tageslicht“ zwischen den Knien, (3) zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge und (4) verstärkte vertikale Oszillation des COM.
2. Zweite Subgruppe: (1) verminderte Knieflexion, (2) verringerte Schritt- oder Doppelschrittlänge, (3) erhöhte Kadenz, (4) verringerte vertikale Oszillation des COM. Sie beschrieben es als einen „steifen Gang“.
3. Dritte Subgruppe: (1) kein „Tageslicht“ zwischen den Knien, (2) geringe Kadenz, (3) verstärkte vertikale Oszillation des COM. Sie beschrieben es als einen „federnden Gang“.
4. Vierte Subgruppe: (1) Vergrößerung des Winkels des Fußes im Verhältnis zum Boden, (2) vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen), (3) verstärkte Pronation und (4) zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge.
5. Fünfte Subgruppe: (1) verstärkte Pronation oder verlängerte Pronation und (2) „toe in“ (Zehen zeigen nach innen).

Die Einteilung der Laufmuster in Subgruppen konnte weder eine Übereinstimmung mit der Art der Verletzung zeigen noch sagte es mögliche Verletzungen voraus. Die fünf Subgruppen bestanden unabhängig von der Verletzungsstelle. Diese Forschung stellt die Hypothese in Frage, dass eine bestimmte Gangabweichung zu einem bestimmten muskuloskelettalen Schmerz führt. Die Autoren kamen jedoch zu dem Schluss, dass es wichtig ist, diese Subgruppen bei der Planung von Strategien zur Verletzungsprävention oder Rehabilitation zu berücksichtigen.⁽⁷⁾

Dingenen et al.⁽⁸⁾ erstellten ein Subklassifikationssystem für Freizeitläufer mit laufbedingten Verletzungen auf der Grundlage ihrer Gangabweichungen. Die Daten wurden mithilfe einer 2D-Zeitlupen-Videoanalyse zusammengestellt. Sie untersuchten retrospektiv 53 verletzte Läufer, um Abweichungen zu ermitteln, und stellten fest, dass verschiedene Subgruppen mit derselben laufbedingten Verletzung durch unterschiedliche Gangmuster vertreten sein können. Die Autoren fanden zwei homogene Subgruppen, die auf den Mustern der Gangabweichungen basierten und ähnliche Schmerzsyndrome aufwiesen: (1) Läufer mit zu großen Schritt- oder Doppelschrittlängen wiesen eine Korrelation mit Schienbeinverletzungen auf, und (2) Läufer mit übermäßigem kontralateralem Absinken des Beckens wiesen eine Korrelation mit Hüft- und Knieverletzungen auf.⁽⁸⁾

In dieser Studie wurde eine 2D-Zeitlupenanalyse verwendet, aber es wurden nur die Gangabweichungen in der ersten und zweiten Unterphase der Standphase untersucht. Dr. Howell⁽¹⁾ schlägt vor, dass die Anwendung der Methode von Dingenen et al.⁽⁸⁾ auf die dritte Unterphase der Standphase darauf hindeuten könnte, dass Personen mit Gangabweichungen in der terminalen Standphase mehr Fußprobleme haben (z. B. plantarer Fersenschmerz, Großzehenprobleme, Sesambeinentzündung). Eine Gangabweichung in Form einer vorzeitigen oder verspäteten Fersenanhebung („early / late heel off“) während der dritten Standphase könnte daher eine sinnvolle Unterkategorie sein.⁽¹⁾

Aus der Literaturübersicht geht hervor, dass folgende Gangabweichungen als klinisch wichtig einzustufen sind: (1) eine zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge, (2) ein kontralaterales Absinken des Beckens und (3) eine übermäßige Pronation.⁽¹⁾

Vier Muster oder Subklassifikationen von Gangabweichungen ( edit | edit source )

Es gibt widersprüchliche Evidenz im Bezug darauf, ob bestimmte Gangabweichungen oder Gruppen von Gangabweichungen signifikanter sind als andere. Derzeit gibt es keine eindeutige Evidenz dafür, dass eine Gangabweichung häufiger auftritt als eine andere. Bis weitere Forschungsergebnisse vorliegen, sollte die Analyse von Gangabweichungen deshalb auf individueller klinischer Ebene erfolgen. Sie sollte mit jedem Patienten durchgeführt werden, um einen individuellen Therapieplan zu erstellen. Die Entwicklung einer Arbeitshypothese muss auf individueller Basis mit klinischem Reasoning erfolgen.⁽¹⁾

Eine Möglichkeit, Gangabweichungen zu subklassifizieren oder zu gruppieren, sind die in der klinischen Praxis häufig beobachteten Abweichungsmuster. Dazu gehören: (1) erhöhte Stoßbelastung, (2) „geriatrischer“ Gang, (3) übermäßiges kontralaterales Absinken des Beckens und (4) arthrotischer Gang.⁽¹⁾

Erhöhte Stoßbelastung ( edit | edit source )

Die folgenden Gangabweichungen können gemeinsam oder als sekundäre Zeichen einer erhöhten Stoßbelastung auftreten:⁽¹⁾

1. Zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge
2. Geringe Kadenz
3. Verstärkte vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts
4. Lauter Fußauftritt
5. Hyperextension des Knies in der Standphase
6. Vermehrte Hüftextension in der terminalen Standphase
7. Vergrößerter Winkel des Fußes relativ zum Boden beim Fußauftritt
8. Fuß überkreuzt die Mittellinie des Körpers
9. Vorzeitige Fersenanhebung („early heel off“) in der terminalen Standphase
10. Vermehrte Dorsalextension des Großzehengrundgelenks (erstes MTP-Gelenk) in der terminalen Standphase

Die Abweichung, die die größte klinische Bedeutung hat, ist eine zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge. Diese Abweichung ist leicht zu erkennen, und es gibt zahlreiche therapeutische Interventionsmöglichkeiten.⁽¹⁾

Geriatrischer Gang ( edit | edit source )

Die folgenden Gangabweichungen können gemeinsam oder als sekundäre Zeichen des geriatrischen Gangs auftreten:⁽¹⁾

1. Langsame Gehgeschwindigkeit, weniger als 1-1,4 m/s
2. Geringe Kadenz, weniger als 100 Schritte/min
3. Verlängerter Fersenkontakt oder verzögerte Fersenanhebung („delayed heel off“)
4. Verringerte vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts (COM)
5. Verminderte Hüftextension
6. Verstärkte Vorwärtsneigung des Rumpfes
7. Verminderter Armschwung

Die Abweichungen, die die größte klinische Bedeutung haben, sind langsame Gehgeschwindigkeit und verzögerte Fersenanhebung.⁽¹⁾

Übermäßiges kontralaterales Absinken des Beckens ( edit | edit source )

Die folgenden Gangabweichungen können gemeinsam oder als sekundäre Zeichen eines übermäßigen kontralateralen Absinken des Beckens auftreten:⁽¹⁾

1. Kontralaterales Absinken des Beckens
2. Laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
3. Schräge popliteale Hautfalte, d. h. vermehrte Innenrotation des Oberschenkels
4. Kein „Tageslicht“ zwischen den Knien
5. Fuß überkreuzt die Mittellinie
6. Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)
7. Verstärkte Pronation des Fußes
8. Abdrehen der Ferse („heel whip“), nach medial oder lateral

Die Abweichung, die die größte klinische Bedeutung hat, ist das kontralaterale Absinken des Beckens. Diese Patienten können auch folgende Beschwerden haben: gluteale Tendinopathie und Knieschmerzen.⁽¹⁾

Arthrotischer Gang ( edit | edit source )

Die folgenden Gangabweichungen können zusammen oder als sekundäre Zeichen eines arthrotischen Gangs auftreten:⁽¹⁾

1. Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)
2. Verstärkte Rumpfneigung
3. Laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
4. Varus- oder Valgus-Thrust des Knies
5. Langsame Gehgeschwindigkeit
6. Verminderte Schritt- oder Doppelschrittlänge

Die Abweichung, die die größte klinische Bedeutung hat, ist das vermehrte „toe out“.⁽¹⁾ Häufig entwickeln Patienten mit Knie- oder Hüftarthrose Gangabweichungen, die sich nach einem totalen Gelenkersatz aus „Gewohnheit“ fortsetzen. Patienten, die sich einer postoperativen Rehabilitation unterziehen, berichten über eine Verbesserung der Gelenkschmerzen und der Steifheit, zeigen aber häufig eine unvollständige Wiederherstellung der Gehfunktion.⁽⁹⁾

Prioritätensetzung für Interventionen bei Gangabweichungen ( edit | edit source )

Die wichtigsten Gangabweichungen im Zusammenhang mit muskuloskelettalen Schmerzsyndromen sind:⁽¹⁾

1. Langsame Gehgeschwindigkeit
2. Zu große Schritt- oder Doppelschrittlänge
3. Kontralaterales Absinken des Beckens
4. Verzögerte Fersenanhebung („delayed heel-off“)
5. Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)

Weitere nützliche Überlegungen bei der Prioritätensetzung für Interventionen bei Gangabweichungen:⁽¹⁾

• Historisch gesehen gilt eine übermäßige Pronation als wichtig
• Im Bezug auf Schmerzsyndrome kann die Mustererkennung während der Standphase eine bessere Subklassifikation ermöglichen
• Konzentrieren Sie sich auf die Abweichung, die den Patienten am meisten beunruhigt – nutzen Sie Gangaufzeichnungen, um den Patienten zu helfen, die Abweichungen zu sehen und zu verstehen
• Wählen Sie die Abweichung, die am ehesten den spezifischen Zielen des Patienten entspricht.
• Wählen Sie die Abweichung, die mit der Krankengeschichte und der/den Beeinträchtigung(en) des Patienten korreliert
• Bei mehrfachen Gangabweichungen: Konzentrieren Sie sich auf die Behandlung einer Abweichung und beurteilen Sie dann, wie sich die Behandlung auf die Schmerzen des Patienten auswirkt oder ob sie die sekundären Zeichen der damit verbundenen Gangabweichungen verändert.

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen:

• Erfahren Sie mehr über die Volodalen-Methode (Website auf Französisch)

Empfohlene optionale Lektüre:

• Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is there a pathological gait associated with common soft tissue running injuries?. The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31.
• Jauhiainen S, Pohl AJ, Äyrämö S, Kauppi JP, Ferber R. A hierarchical cluster analysis to determine whether injured runners exhibit similar kinematic gait patterns. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020 Apr;30(4):732-40.
• Mousavi SH, Hijmans JM, Rajabi R, Diercks R, Zwerver J, van der Worp H. Kinematic risk factors for lower limb tendinopathy in distance runners: A systematic review and meta-analysis. Gait & posture. 2019 Mar 1;69:13-24.

Referenzen(edit | edit source)