Verletzungen des Mittelzügels

Einleitung(edit | edit source)

Strecksehnenverletzungen der Hand treten häufig bei jungen, ansonsten gesunden Männern auf⁽¹⁾ und machen etwa 2 % der Fälle von Handverletzungen aus, die eine chirurgische Behandlung erfordern.⁽²⁾ Zu den verschiedenen Verletzungsmechanismen gehören Hyperflexion, direktes stumpfes Trauma und penetrierendes Trauma. Aufgrund ihrer oberflächlichen anatomischen Lage sind die Strecksehnen sehr anfällig für penetrierende und/oder offene Verletzungen.⁽³⁾ Unbehandelt führt eine Verletzung des Streckapparats über der Zone III und eine Ablösung des zentralen Strecksehnenanteils (Mittelzügel, Tractus intermedius) zu einer sogenannten Knopflochdeformität.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Diese ist durch eine Flexion des proximalen Interphalangealgelenks (PIP) und eine Hyperextension des distalen Interphalangealgelenks (DIP) aufgrund der volaren Subluxation der Kollateralbänder gekennzeichnet.⁽⁶⁾

⁽⁷⁾

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Die Sehne des M. extensor digitorum communis (EDC) an jedem Finger teilt sich in drei Sehnen bzw. Anteile. Diese sind der Mittelzügel oder Tractus intermedius (Ansatz an der Basis der mittleren Phalanx), und zwei Seitenzügel, die sich als terminale Sehne wieder vereinigen und an der Basis des distalen Phalanx ansetzen. Um eine aktive interphalangeale Extension zu erzeugen, benötigt der EDC-Muskel die Unterstützung von zwei intrinsischen Muskelgruppen, den Mm. interossei und den Mm. lumbricales. Diese Muskeln setzen an der Dorsalaponeurose („Streckerhaube“) und den Seitenzügeln an. Die EDC-Sehne und alle ihre komplizierten aktiven und passiven Verbindungen am und distal des Fingergrundgelenks (Metacarpophalangealgelenk, MCP-Gelenk) werden als „Streckapparat der Hand“ bezeichnet. Die Grundlage des Streckapparats bilden die Sehnen des M. extensor digitorum communis (mit M. extensor indicis und M. extensor digiti minimi) und die Dorsalaponeurose, der Mittelzügel und die Seitenzügel, die in die terminale Sehne übergehen. Die Lamina triangularis hilft, die Sehnenanteile auf dem Fingerrücken zu stabilisieren. Sie verhindert auch eine palmare Subluxation der Seitenzügel während der PIP-Flexion.^(8)(9)(10)

⁽¹¹⁾

Ätiologie(edit | edit source)

Verletzungen des Mittelzügels in Zone III sind oft auf Folgendes zurückzuführen:⁽⁶⁾

• Hyperflexion (gewaltsame Beugung)
• direktes stumpfes Trauma
• penetrierendes Trauma

Geschlossene Verletzungen des Mittelzügels werden oft durch Hyperflexion und direktes stumpfes Trauma verursacht, wie es bei Sportlern häufig der Fall ist.⁽¹²⁾

Eine Knopflochdeformität kann sich sekundär zu einem Trauma des Streckapparats in den Zonen III oder IV (einschließlich einer direkten Verletzung des Streckapparats), sekundär zu rheumatoider Arthritis (RA) und im Rahmen von Verbrennungen entwickeln. Es gibt auch Berichte über angeborene Knopflochdeformitäten.⁽¹³⁾ Die Pathogenese dieser Deformität hängt von der Ätiologie ab.⁽¹⁴⁾

Verletzungsmechanismus(edit | edit source)

Bei einer Ruptur des Mittelzügels kommt es nur zu einer minimalen Fehlstellung, solange die transversalen Fasern der Streckerhaube noch intakt sind. Sind diese jedoch ebenfalls gerissen, entsteht die typische Knopflochdeformität am PIP-Gelenk. In diesem Fall wird die gesamte Streckkraft über die intakten Seitenzügel auf die distale Phalanx übertragen, was zu einer Hyperextension des DIP-Gelenks führt. Das PIP-Gelenk knickt in Flexion und ragt durch die Lücke in der Streckerhaube nach oben. Die beiden Seitenzügel verlaufen nun auf der palmaren Seite des PIP-Gelenks und verstärken die Flexion.^(15)(16)

⁽¹⁷⁾

Zeichen und Symptome ( edit | edit source )

Anzeichen für die klassische Knopflochdeformität bzw. Kontinuitätsunterbrechung des Mittelzügels können sich unmittelbar nach einer Verletzung des Fingers entwickeln. Unter Umständen können sie auch erst 10 bis 14 Tage nach der ursprünglichen Verletzung auftreten,⁽¹⁸⁾ da es eine Weile dauern kann, bis die Streckerhaube und die Lamina triangularis über dem PIP-Gelenk vollständig reißen.⁽¹⁹⁾ Typische Zeichen sind:

• Verlust der Extension am PIP-Gelenk; deutliche Hyperextension am DIP-Gelenk⁽¹⁸⁾
• ein schwacher Griff und die Unfähigkeit, kleine Gegenstände mit der Fingerspitze zu greifen und zu manipulieren
• Schwellung und Schmerzen dorsal über dem PIP-Gelenk⁽²⁰⁾

Spezielle Tests (edit | edit source)

Zu den speziellen Tests, die bei der Erkennung von Verletzungen des Streckapparats helfen, gehören:

1. Elson-Test – Das PIP-Gelenk wird in einem 90°-Winkel fixiert und der Patient wird aufgefordert, das DIP-Gelenk zu strecken. Ein schlaffes DIP-Gelenk trotz Streckbemühungen des Patienten bedeutet ein negatives bzw. normales Ergebnis (wenn der Mittelzügel intakt ist, verhindern die lockeren Seitenzügel bei Flexion des PIP-Gelenks die Extension des DIP-Gelenks). Ein positives Ergebnis hingegen wäre ein steifes DIP-Gelenk aufgrund des erhöhten unkontrollierten Zuges in die Extension durch die Seitenzügel.⁽¹⁸⁾
2. Modifizierter Elson-Test – Der verletzte Finger und sein gesunder Gegenpart (kontralaterale Seite) werden in vollständige Flexion des PIP-Gelenks gebracht, wobei die Dorsalflächen der beiden mittleren Phalangen fest aneinander liegen. Wenn der verletzte Finger eine sichtbar bessere Extension im DIP-Gelenk aufweist als der unverletzte Finger, liegt wahrscheinlich eine Verletzung des Mittelzügels vor.⁽¹⁹⁾
3. Boyes-Test – das PIP-Gelenk wird in Extension gehalten und der Patient wird aufgefordert, das DIP-Gelenk aktiv zu beugen. Ein positiver Befund zeigt sich in der Unfähigkeit, das DIP-Gelenk aktiv zu beugen⁽²¹⁾

Der Boyes-Test kann erst im Spätstadium positiv werden.

Behandlung und Rehabilitation von Verletzungen des Mittelzügels (edit | edit source)

Akute geschlossene Verletzung des Mittelzügels – Konservative Behandlung (edit | edit source)

Die konservative Behandlung einer akuten geschlossenen Verletzung des Mittelzügels ist indiziert, wenn die Verletzung weniger als 4 Wochen alt ist.⁽²⁴⁾ Die Verletzung wird mit einer Schiene für 3 bis 6 Wochen behandelt, wobei das PIP-Gelenk in Extension gehalten wird und DIP-, MCP- und Handgelenk frei bleiben. Anschließend folgt eine 6-wöchige Nachtschiene.⁽¹⁸⁾ Wenn die Seitenzügel nicht betroffen sind, können Übungen zur Flexion des DIP-Gelenks verordnet werden. Übungen zur Flexion des DIP-Gelenks bei Extension des PIP-Gelenks fördern die Retraktion der Seitenzügel nach dorsal aus einer volaren Subluxationsposition. Dadurch kann die Lamina triangularis gestrafft und somit die volare Verlagerung der Seitenzügel verhindert werden. Außerdem wird die Entwicklung einer Knopflochdeformität verhindert.⁽¹⁸⁾

Das PIP-Gelenk muss genau auf ein aktives Extensionsdefizit („extensor lag“) überwacht werden. Dieses tritt manchmal nach 6 Wochen auf, wenn die Schiene entfernt wird.⁽²⁴⁾ Die folgenden Übungen können verordnet werden, wenn kein aktives Extensionsdefizit vorliegt:⁽²⁴⁾

• Der Patient kann mit der Entwöhnung von der Schiene beginnen
• Beginn mit aktiven Bewegungsübungen des PIP-Gelenks
• Leichter funktioneller Einsatz im Alltag nach 6 bis 8 Wochen
• Übungen zur Kräftigung mit Therapieknete ab 8 Wochen, wenn der Patient bei den Bewegungsübungen und den Schmerzen gute Fortschritte macht

Bei einem aktiven Extensionsdefizit muss der Patient die Extensionsschiene für weitere 2 Wochen tragen und bei Bedarf für weitere 2 Wochen nachts eine Extensionsschiene verwenden.⁽²⁴⁾

Postoperative Rehabilitation nach Reparatur des Mittelzügels (edit | edit source)

Geoghegan et al. (2018)⁽⁶⁾ führten eine systematische Überprüfung der Behandlungen bei Verletzungen des Mittelzügels der Strecksehne durch. In der Literatur werden verschiedene Nachbehandlungsschemata beschrieben, die sich grob in folgende Kategorien einteilen lassen:⁽⁶⁾

• Ruhigstellung des PIP-Gelenks, gefolgt von Übungen für die isolierte Flexion-Extension im PIP-Gelenk
• Kontrolliertes frühes aktives SAM-Schema (siehe unten)
• Ruhigstellung des PIP-Gelenks, gefolgt von einer Mobilisation mit einer dynamischen Fingerschiene mit Spiralfeder

Evans et al (1994)⁽²⁸⁾ berichteten über signifikant bessere funktionelle Ergebnisse bei einer Kohorte mit frühzeitiger Anwendung des SAM-Schemas im Vergleich zu einer Kohorte mit längerer Ruhigstellung.

Frühes SAM-Schema (Short Arc Motion) (edit | edit source)

Das frühe SAM-Schema (Short Arc Motion) basiert auf der Annahme, dass eine ausreichende Sehnenexkursion notwendig ist, um Adhäsionen zu vermeiden. Bei einer Flexion von 30° im PIP-Gelenk wird die gewünschte Sehnenexkursion (3–5 mm) erreicht. Bei diesem Schema müssen die Patienten wöchentlich zur Überwachung des Fortschritts und zum Ausschluss eines aktiven Extensionsdefizits untersucht werden. Außerdem muss die Übungsschiene neu angepasst werden.⁽²⁸⁾

Schienen / Orthesen(edit | edit source)

Patienten, bei denen eine Verletzung des Mittelzügels operativ behandelt wurde, benötigen unterschiedliche Schienen:^(28)(6)

• Lagerungsschiene in voller PIP- und DIP-Extension – wird 24 Stunden am Tag getragen und nur für die Übungen ausgezogen
• Übungsschienen:
  • Übungsschiene 1: Volare Schiene vom MCP-Gelenk bis zum Fingerende – erlaubt 30° PIP-Flexion und 20° DIP-Flexion
  • Übungsschiene 2: Kurze volare Schiene mit PIP-Gelenk in neutraler Position. Das DIP-Gelenk kann über die Schiene hinaus gebeugt werden

Rehabilitation ( edit | edit source )

Diese Übungen werden in den verschiedenen Übungsschienen durchgeführt, die in der Regel aus thermoplastischem Material bestehen. Die Schienen werden im Rahmen der Erhöhung der Flexionswinkel neu angepasst.⁽²⁴⁾

• Woche 1: 30° PIP-Flexion und 20° DIP-Flexion
• Woche 2: Erhöhung auf 40° PIP-Flexion (wenn kein aktives Extensionsdefizit vorliegt)
• Woche 3: Erhöhung auf 50° PIP-Flexion
• Woche 4: Erhöhung auf 70° bis 80° PIP-Flexion
• Woche 5: Volle kombinierte Flexion
• Woche 6 -8: leichter funktioneller Einsatz erlaubt
• Woche 8: Kräftigung mit Therapieknete
• Die Übungen werden 3 Mal pro Tag mit 10 Wiederholungen pro Übung durchgeführt
• Das Narbenmanagement ist bei postoperativen Sehnenreparaturen der Zone III entscheidend, um Verklebungen zu verhindern.

Red Flags (edit | edit source)

Zwei Red Flags, auf die man bei der Behandlung von Patienten mit Mittelzügelrekonstruktion achten sollte, sind Anzeichen einer Infektion und ein aktives Extensionsdefizit („extensor lag“) im PIP-Gelenk.⁽²⁴⁾

Referenzen(edit | edit source)