Das Calgary-Cambridge-Modell für das medizinische Gespräch – Beginn des Gesprächs

Einführung(edit | edit source)

Die Bedeutung der Kommunikation für die Erzielung guter gesundheitlicher Ergebnisse ist allgemein bekannt.^(1)(2)(3) Kommunikation ist ein wesentlicher Bestandteil jeder Interaktion mit einem Patienten.⁽⁴⁾ Sie ist auch eine erlernbare Fertigkeit,⁽⁵⁾ die in die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal an tertiären Bildungseinrichtungen weltweit integriert ist. Die Vermittlung kommunikativer Fertigkeiten basiert oft auf Kommunikationsmodellen, die das Ergebnis umfangreicher Forschung sind und einen Rahmen für die Gewinnung klinischer Daten, den Aufbau einer Beziehung und die Entscheidung über das klinische Management bieten.⁽⁶⁾ Kurtz und Silverman⁽⁷⁾ führten die Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides ein, die sie in den frühen 2000er Jahren weiter verfeinerten. Diese Leitfäden, die das medizinische Gespräch in fünf Schritten darstellen, sind das Ergebnis der Zusammenarbeit zweier sehr erfahrener Lehrer für klinische Kommunikation. Sie waren ursprünglich für den Einsatz in der klinischen Ausbildung an Hochschulen gedacht. Das Modell wurde seitdem angepasst und in verschiedenen Gesundheitsdisziplinen eingesetzt und dient vielen Bildungseinrichtungen als Vorlage für die Ausbildung angehender Fachkräfte im Gesundheitswesen.⁽⁸⁾

Zu den Herausforderungen beim Erlernen von Kommunikation gehören die Integration kommunikativer Fertigkeiten in andere klinische Fertigkeiten und die effektive Übertragung theoretisch vermittelter kommunikativer Fertigkeiten auf reale Szenarien. Laut Kurtz et al,⁽⁸⁾ treten diese Schwierigkeiten auf, weil die Studierenden Schwierigkeiten haben, den Fokus auf den Inhalt des Gesprächs (d. h. die gewonnenen Informationen) mit dem Kommunikationsprozess während des Gesprächs (z. B. nonverbales Verhalten) zu verbinden. Das Calgary-Cambridge-Modell lehrt Kommunikation, wobei der Schwerpunkt gleichzeitig auf dem Inhalt und dem Prozess des Gesprächs liegt, wodurch die traditionelle klinische Methode der Anamnese mit effektiven kommunikativen Fertigkeiten integriert wird. Die patientenzentrierte Medizin wurde sowohl inhaltlich als auch prozessual integriert.⁽⁸⁾

Das Calgary-Cambridge-Modell wird in drei Diagrammen dargestellt, die das Training kommunikativer Fertigkeiten visuell und konzeptionell unterstützen. Das erste Diagramm (Abbildung 1) fasst das medizinische Gespräch als einen sequenziellen fünfstufigen Prozess zusammen: Beginn des Gesprächs, Sammeln von Informationen, körperliche Untersuchung, Erklären und Planen sowie Beendigung des Gesprächs.

Bei der traditionellen medizinischen Untersuchung werden die subjektive und die objektive Untersuchung als zwei verschiedene Einheiten betrachtet. Im Calgary-Cambridge-Leitfaden sind sie integriert, indem die „körperliche Untersuchung“ in das Modell aufgenommen wurde. Hierdurch wird die gegenseitige Abhängigkeit des Sammelns von Informationen aus der körperlichen Untersuchung und der verbalen Kommunikation im natürlichen Fluss einer echten medizinischen Befunderhebung veranschaulicht. Das Schaffen einer Struktur und der Aufbau einer Beziehung sind zwei Schritte, die sich durch das gesamte Gespräch hindurch fortsetzen und sich im Laufe des Gesprächs zunehmend weiterentwickeln. Abbildung 2 enthält weitere Details und erreichbare, evidenzbasierte Ziele für jeden der Schritte im medizinischen Gespräch. Das letzte Diagramm (Abbildung 3) zeigt die Wechselbeziehung zwischen Inhalt und Prozess am Beispiel des Sammelns von Informationen.⁽⁸⁾

Das Calgary-Cambridge-Modell bietet eine praktische, integrierte Methode, um sowohl den Kommunikationsprozess als auch das wirksame Sammeln von Informationen zu lehren.⁽⁹⁾ Es berücksichtigt die Bedeutung der patientenzentrierten Medizin, einschließlich des Aufbaus einer Beziehung und der gemeinsamen Entscheidungsfindung.⁽¹⁰⁾ Das Modell dient als Grundlage für viele medizinische Gespräche und bietet Klinikern in allen Bereichen der Medizin weiterhin Orientierung.

Sehen Sie sich dieses Video an, wenn Sie mehr über den Calgary-Cambridge-Leitfaden für das medizinische Gespräch erfahren möchten:

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Beginn des Gesprächs (edit | edit source)

Die erste physische Begegnung zwischen Patient und Kliniker bildet den Rahmen für die gesamte medizinische Behandlung, die folgen wird. Der erste Eindruck zählt – es dauert nur sechs Sekunden, um nonverbales Verhalten, das auf Persönlichkeitsmerkmale hinweist, genau zu erkennen ⁽¹²⁾ – und wenn man sich einmal eine Meinung über eine Person gebildet hat, ist es oft schwierig, diese wieder zu ändern.⁽¹³⁾ Die ersten Minuten der Interaktion zwischen Patient und Kliniker entscheiden darüber, inwieweit der Patient Informationen mit dem Kliniker teilen wird.⁽¹³⁾ Das Anbieten eines sicheren, einfühlsamen Raums vom ersten Moment der Begegnung mit dem Patienten an reduziert mögliche Ängste und beruhigt den Patienten.⁽¹⁴⁾
Der Calgary-Cambridge-Leitfaden sieht drei Schritte für den Beginn des Gesprächs vor: Vorbereitung auf das Gespräch, Aufbau einer Beziehung zum Patienten und Ermittlung der Gründe für die Sitzung. Erst wenn diese Ziele erreicht sind, kann das Gespräch zum Sammeln von Informationen übergehen.⁽¹⁵⁾

Vorbereitung auf das Gespräch (edit | edit source)

Die Zeit vor dem Gespräch mit dem Patienten sollte sinnvoll genutzt werden. Nehmen Sie sich zwischen den einzelnen Patienten immer ein paar Minuten Zeit, um die vorherige Sitzung zu beenden und sich vor dem nächsten Termin gedanklich in eine neutrale Grundhaltung zu versetzen. Wenn es noch offene Fragen aus dem vorherigen Termin gibt, die noch bearbeitet werden müssen, erstellen Sie eine Liste und legen Sie die entsprechenden Unterlagen an einem Ort ab, an dem Sie sie am Ende des Tages zu einem festgelegten Zeitpunkt bearbeiten können (es sei denn, es handelt sich um einen Notfall). Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um Stress oder negative Emotionen in sich selbst zu erkennen, und versuchen Sie, diese zu bewältigen, bevor Sie mit Ihrem nächsten Patienten beginnen. Jede geistige Ablenkung kann sich negativ auf Ihre Leistung auswirken und dadurch klinische Fehler bei der Behandlung Ihres nächsten Patienten verursachen. Eine gute Möglichkeit, sich „neu zu kalibrieren“, ist ein kurzes Gespräch mit einem Kollegen oder einige Atem- oder Achtsamkeitsübungen vor dem nächsten Termin.^(15)(16)

Bereiten Sie Ihren Arbeitsbereich physisch vor. Achten Sie auf Komfort und Sauberkeit, und vor allem auf Sicherheit. Entfernen Sie alle potenziell gefährlichen Gegenstände (stellen Sie zum Beispiel sicher, dass alle scharfen Gegenstände sicher entsorgt werden). Stellen Sie sicher, dass alle Ihre Arbeitsflächen gereinigt sind. Achten Sie auch auf die gründliche Desinfektion von Türklinken, Stühlen, Wasserhähnen, Stiften oder anderen Gegenständen, die Sie möglicherweise mit anderen teilen.

Halten Sie die notwendigen Formulare bereit, z. B. Assessmentbögen, relevante Einwilligungserklärungen oder Karteikarten bzw. Patientenunterlagen mit Ihren Notizen. Bei bestehenden Patienten sollten Sie vor der Sitzung die Notizen durchsehen, um sich mit der Anamnese, früheren Behandlungen, Zielen und Vorgaben bei der aktuellen Behandlung oder anderen relevanten Informationen vertraut zu machen.^(13)(15)(16)

Aufbau einer Beziehung (edit | edit source)

Der Begriff „Rapport“, der in der originalen Version des Calgary-Cambridge Leitfadens für die Beziehung zwischen Patient und Kliniker verwendet wird, bedeutet das Erfassen und Wertschätzen der Absichten der anderen Person – eine mentale und emotionale Verbindung, die von wechselseitiger empathischer Aufmerksamkeit getragen wird.⁽¹⁵⁾ Diese Verbindung ist der wichtigste Teil jeder bedeutungsvollen Beziehung⁽¹³⁾. Der Aufbau einer Beziehung beginnt in dem Moment, in dem zwei Menschen einander begegnen. Der Kliniker sollte sich mit Vor- und Nachnamen sowie seiner Berufsbezeichnung vorstellen und nicht erwarten, dass der Patient genau weiß, wer er ist. (Zum Beispiel: „Guten Tag, Frau Scott, mein Name ist Marissa Fourie, die Physiotherapeutin, die sich heute um Sie kümmern wird.“) Dies ist besonders wichtig in einer stationären Einrichtung, in der der Patient mit vielen verschiedenen medizinischen Fachkräften zu tun hat.⁽¹⁷⁾ Achten Sie darauf, auch den Vor- und Nachnamen des Patienten zu kennen.⁽¹⁵⁾ Verwenden Sie in der Kommunikation häufig den Namen des Patienten.⁽¹⁷⁾

Ein wichtiger Teil des Aufbaus einer Beziehung besteht darin, eine Botschaft des Respekts zu vermitteln. Die Körpersprache sollte in keiner Weise im Widerspruch zu Ihrer verbalen Kommunikation stehen, und auch Ihr Auftreten und Verhalten sollten dem entsprechen. Die Körperhaltung des Klinikers sollte sitzend und auf Augenhöhe des Patienten sein, da dies vermittelt, dass Sie nicht in Eile sind und bereit sind, sich Zeit für den Patienten zu nehmen, wodurch das Zuhören erleichtert wird.^(16)(17)(18) Behalten Sie eine offene Körperhaltung bei, lehnen Sie sich etwas nach vorne und richten Sie Ihren Körper auf den Patienten aus.⁽¹⁶⁾ Ein Gleichgewicht sollte dadurch erreicht werden, dass man sich nicht zu nah am Patienten positioniert, aber auch nicht zu weit weg sitzt (z. B. am anderen Ende eines großen Schreibtisches oder Tisches).⁽¹⁵⁾ Die Verwendung anderer nonverbaler Signale wie Augenkontakt, angemessene Gesten/Begrüßung (z. B. ein Händedruck) und das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre für den Patienten sendet eine einladende und akzeptierende Botschaft.^(13)(15)

Kliniker, die warmherzig, einfühlsam und beruhigend kommunizieren, verbessern die Patientenzufriedenheit und die Therapietreue / Adhärenz. Ihre Patienten sind körperlich leistungsfähiger, befolgen eher medizinische Empfehlungen, nehmen nach der Operation seltener Schmerzmittel ein, wechseln seltener den Arzt und verklagen seltener wegen Behandlungsfehlern.⁽¹⁹⁾

Ermittlung der Gründe für die Sitzung (edit | edit source)

Der nächste Schritt ist die verbale Einleitung der Anamneseerhebung. Viele Patienten empfinden den Besuch bei einer medizinischen Einrichtung aus verschiedenen Gründen als eher stressig. Dazu gehören: körperliches Unwohlsein aufgrund der vorliegenden Krankheit, Angst, ihre Botschaft falsch zu vermitteln, was zu einer Fehldiagnose führen kann, Angst vor einer möglicherweise schlechten Prognose oder einem schwierigen Behandlungsplan, frühere negative Erfahrungen und Unbehagen bei der Offenlegung persönlicher und sensibler Informationen.^(20)(21) Aus diesem Grund kann es eine gute Idee sein, das Gespräch zunächst auf neutralen, nicht klinischen Informationen aufzubauen, um den Patienten zu beruhigen.⁽²²⁾ Wenn Sie einen Patienten nach seinem Beruf fragen, ist das ein guter Gesprächseinstieg, der Ihnen auch einige Informationen über den biopsychosozialen und Funktionsstatus des Patienten liefert.

Beginnen Sie die klinische Befragung mit einer offenen allgemeinen Anfrage („Wie kann ich Ihnen heute helfen?“) und nicht mit einer geschlossenen Bitte um Bestätigung („Sie haben Nackenschmerzen, oder? Lassen Sie mich Ihnen helfen!“). Die weitere Verwendung offener Fragen zu Beginn des Gesprächs wird allgemein empfohlen.^{(23)(15)(10)(19)(24)} Offene Fragen bieten dem Patienten eine „leere Leinwand“, auf der er seine Beschwerden offenlegen kann, wodurch er zum aktiven Entscheidungsträger über seine eigenen Gesundheitsinformationen wird. Im Gegensatz dazu könnte die Verwendung geschlossener Fragen/Aussagen implizieren, dass Patienten passiv und nicht in der Lage sind, Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen. Während geschlossene Fragen zu Ja-Nein-Antworten führen, liefern offene Fragen in der Regel längere, umfassendere Antworten, die den Klinikern mehr Informationen für die Bildung einer Hypothese liefern.⁽¹⁹⁾ Da offene Fragen den Patienten außerdem die Möglichkeit geben, ihre Geschichte in eigenen Worten zu erzählen,⁽¹⁹⁾ können Kliniker einen besseren Einblick in die Sichtweise des Patienten auf sein Problem gewinnen.⁽²²⁾ Auf offene Fragen können nur dann geschlossene Fragen folgen, wenn der Kliniker mehr Klarheit über bestimmte Details benötigt, die während der offenen Befragung mitgeteilt wurden.⁽¹³⁾ Achten Sie jedoch darauf, den Gedankengang des Patienten nicht durch zu früh gestellte Klärungsfragen zu unterbrechen. Viele Kliniker stellen vorzeitig geschlossene Fragen im Interview, insbesondere wenn sie unter Zeitdruck stehen oder das Gefühl haben, dass der Patient ihnen nicht die benötigten Informationen gibt.^(17)(25)

Ein häufiger Fehler, den es zu vermeiden gilt, ist, einen Patienten in den ersten Minuten des Interviews zu unterbrechen. Studien haben gezeigt, dass Kliniker Patienten in der Regel bereits nach 22 Sekunden Gespräch in ihrer ersten Sitzung unterbrechen. Wenn man die Patienten jedoch ohne Unterbrechung sprechen lässt, sind 80 % in weniger als zwei Minuten fertig und liefern bereits den Großteil der benötigten Informationen.⁽²⁵⁾ Einmal unterbrochen, neigen Patienten dazu, keine neuen Informationen preiszugeben, und auf diese Weise werden viele Informationen nicht mitgeteilt.⁽¹⁵⁾ Wenn der Kliniker daher zu früh unterbricht, um Einzelheiten zu den Symptomen zu erfragen, verpasst er möglicherweise die Gelegenheit, das gesamte Spektrum der Anliegen des Patienten zu erfahren.⁽²³⁾ Ermutigen Sie den Patienten stattdessen, das Gespräch in relevanten Bahnen fortzusetzen, indem Sie unterstützendes Verhalten/unterstützende Aussagen verwenden, die Signale wie Nicken oder „Aha“ oder Phrasen wie „Erzählen Sie mir mehr“ enthalten können.

Nachdem der Patient die anfängliche Problembeschreibung abgeschlossen hat, kann der Kliniker eine kurze Zusammenfassung dessen geben, was er verstanden hat. Anschließend wird darum gebeten, weitere möglicherweise problematische Aspekte zu nennen („Gibt es sonst noch etwas?„). Die Patienten geben die Informationen nicht unbedingt chronologisch oder nach Wichtigkeit und Relevanz geordnet an. Außerdem kann es sein, dass Patienten andere Symptome, die sie möglicherweise haben, nicht angeben, da sie der Meinung sind, dass diese Symptome für das vorliegende Problem irrelevant sind. Aus biomedizinischer Sicht könnten die verschiedenen Symptome jedoch durchaus zusammenhängen und sollten untersucht werden.

Fazit(edit | edit source)

Die optimale Nutzung der ersten Minuten des klinischen Gesprächs bietet die Möglichkeit, in die Effektivität der gesamten medizinischen Behandlung zu investieren. In diesem Zeitfenster kann der Grundstein für eine vertrauensvolle, gut funktionierende Beziehung zwischen Patient und Kliniker gelegt und sowohl die Patientenzufriedenheit als auch die medizinischen Ergebnisse positiv beeinflusst werden.

Beginn des Gesprächs – Fallstudien (edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)