Das Calgary-Cambridge-Modell für das medizinische Gespräch – Kommunikation bei der körperlichen Untersuchung

Warum ist Kommunikation wichtig? (edit | edit source)

Die klinische Untersuchung steht vor einer Herausforderung hinsichtlich ihrer Genauigkeit und Bedeutung. Der Fortschritt in der Forschung hat die geringe Zuverlässigkeit und Validität vieler klinischer Tests bewiesen, mit höheren Genauigkeitsraten bei bildgebenden Verfahren und apparativer Diagnostik.⁽¹⁾ Die Perspektive ändert sich jedoch, wenn man das Thema unter dem Gesichtspunkt der Kosteneffizienz und Verfügbarkeit betrachtet. Der begrenzte geografische Zugang zu fortschrittlicher medizinischer Diagnostik und die mangelnde Erschwinglichkeit schränken diese Technologien ein. Die klinische Untersuchung ist somit immer noch ein wertvolles Instrument in der klinischen Praxis. Ein weiteres Thema ist die zunehmende Nutzung der klinischen Telegesundheit über Video, die die Möglichkeit bietet, den Zugang zu Gesundheitsdienstleistern in medizinisch unterversorgten Regionen zu verbessern. Dennoch äußern Patienten die Sorge, dass die klinische Telegesundheit ihre Kommunikation mit dem Arzt oder Physiotherapeuten behindert.⁽²⁾

Obwohl sie den Goldstandard verkörpern, können Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren bei falschem Einsatz Schäden verursachen⁽³⁾ und zu Überdiagnosen führen, die weitere psychische und verhaltensbezogene Beeinträchtigungen nach sich ziehen.⁽⁴⁾ Die Kraft sorgfältiger Hände, die gründliche körperliche Untersuchungen durchführen, bleibt auch im technologischen Zeitalter unübertroffen.⁽⁵⁾

Eine systematische und effektive körperliche Untersuchung gilt als eine Kunst, die für eine korrekte Diagnose wichtig ist und die Beziehung zwischen Patient und Kliniker stärkt. Das Auslassen der körperlichen Untersuchung wird von den Patienten als unzureichende Aufmerksamkeit empfunden.⁽³⁾ Zwischenmenschliche Aspekte und gute Kommunikation erhöhen die Zufriedenheit der Patienten.⁽⁶⁾ Es handelt sich um eine wesentliche Praxis, die die Bereitschaft der Patienten, sich auf eine Behandlung einzulassen, verbessert.⁽⁷⁾ Eine Studie von Hinchliffe und Lavin ⁽⁸⁾ stellte fest, dass die Kommunikation des Physiotherapeuten mit dem Patienten ein Schlüsselfaktor für die Zufriedenheit der Patienten und die Einhaltung des Behandlungsplans ist.

Eine effektive Kommunikation mit Patienten verbessert die Effektivität der Konsultation, zeigt Unterstützung und Zusammenarbeit und reduziert Konflikte und Beschwerden.
Angehörige der Gesundheitsberufe, darunter auch Physiotherapeuten, erkennen an, dass gute kommunikative Fertigkeiten die Adhärenz, das Vertrauen der Patienten und andere psychosoziale Patientenergebnisse verbessern können.⁽⁹⁾ Die Vorteile einer guten Kommunikation kommen nicht nur den Patienten zugute. Auch die Zufriedenheit, das Verständnis und die Merkfähigkeit des Klinikers werden verbessert, wenn der Kliniker eine aufrichtige Kommunikation führt. ⁽¹⁰⁾

Kommunikation ist eine Reihe von Verfahren zur Verbesserung der Versorgung. Gute Kommunikation ist eher eine erlernte Fertigkeit als ein Persönlichkeitsmerkmal. ⁽¹⁰⁾

Wenn Sie lernen, effektiv zu kommunizieren, ist das so, als würden Sie ein professioneller Tennisspieler werden:
Um diesen Sport zu beherrschen, muss man präzise sein und sich auf Fertigkeiten und Strategien konzentrieren. Wie bei jeder anderen Fertigkeit auch lässt die patientenzentrierte Kommunikation nach, wenn man aufhört, sie zu praktizieren. Erfahrung ist zwar ein Verstärker von Gewohnheiten, neigt aber dazu, nicht sehr sorgfältig zwischen guten und schlechten Gewohnheiten zu unterscheiden. ⁽¹⁰⁾

Das Calgary-Cambridge-Modell (edit | edit source)

Das Calgary-Cambridge-Modell wurde im Jahr 1996 entwickelt.⁽¹¹⁾ Es handelt sich um ein praktisches Modell, das die körperlichen, psychische und sozialen Aspekte einer klinischen Sitzung einbezieht. Das Modell ermutigt dazu, Notizen zu machen, ohne dabei Interesse und Empathie zu vernachlässigen. Dieses Modell ist kein Assessment-Tool, sondern ein Leitfaden zur Bewertung spezifischer kommunikativer Fertigkeiten und Vermittlung von Feedback.⁽¹²⁾

Das Modell ermutigt auch dazu, Gedanken mit dem Patienten zu teilen, indem man „laut denkt“ und die Erzählung des Patienten akzeptiert.

Es bietet eine Struktur, die einen reibungslosen Ablauf der Sitzung gewährleistet, indem es den Patienten in den Mittelpunkt stellt und ihm das Gefühl gibt, die Kontrolle zu haben. ⁽¹³⁾

Ablauf einer klinischen Sitzung nach dem Calgary-Cambridge-Modell:

• Beginn des Gesprächs: In dieser Phase geht es darum, eine Beziehung herzustellen und die Gründe für die Sitzung zu verstehen.
• Sammeln von Informationen: Stellen Sie offene und geschlossene Fragen, nehmen Sie Hinweise auf und erkunden Sie die Ideen, Sorgen und Erwartungen des Patienten. In dieser Phase entwickelt der Kliniker eine Struktur, die bis zum Ende der Sitzung reicht und den Ablauf des Prozesses gewährleistet
• Körperliche Untersuchung: wird später in diesem Artikel ausführlicher behandelt.
• Erklären und Planen: Besprechen Sie den Behandlungsplan und überprüfen Sie, ob der Patient ihn verstanden hat. Schriftliches Material, Infografiken und entsprechende Informationsbroschüren werden empfohlen, um die Klarheit der Erklärung zu gewährleisten.
• Beenden Sie das Gespräch, indem Sie eine Zusammenfassung erstellen und sicherstellen, dass der vereinbarte Plan klar ist.⁽¹³⁾

Wie wird man ein guter Kommunikator? (edit | edit source)

Ein effektiver Kommunikator ist „proaktiv, höflich, einfallsreich, innovativ, kreativ, konstruktiv, professionell, fortschrittlich, energisch, befähigend, transparent und technologiefreundlich.“⁽¹⁴⁾ Zur Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten wurden fünf wesentliche Elemente beschrieben: ⁽¹⁰⁾

• Erlernen Sie die systematische Abgrenzung und Definition von Fertigkeiten
• Beobachten Sie Lernende bei der Ausführung ihrer Fertigkeiten (z.B. klinische Supervision, Hospitationen bei Kollegen und Begleitung von Experten)
• Bitten Sie um detailliertes Feedback
• Üben und wiederholen Sie Ihre erlernten Fertigkeiten
• Wiederholen Sie den Vorgang

Eine Studie von King & Hoppe⁽¹⁵⁾ beschrieb die besten Praktiken für eine patientenzentrierte Versorgung in der folgenden Tabelle (in Anlehnung an die Studie zur patientenzentrierten Kommunikation von Naughton:⁽¹⁶⁾

Ziel	Verantwortung des Klinikers	Kommunikative Fertigkeiten
Die Beziehung zwischen Kliniker und Patient fördern	Eine Beziehung aufbauen; Offen erscheinen; Respekt, Fürsorge und Engagement zeigen; Gefühle und Emotionen anerkennen;	Den Patienten freundlich und angemessen begrüßen; Augenkontakt halten; Interesse zeigen; Aktiv zuhören; Empathie ausdrücken;
Informationen sammeln	Den Zweck des Besuchs bestimmen; Physiologische Symptome (Krankheit) erkunden; Die Perspektive des Patienten (Kranksein) verstehen;	Offene Fragenstellen; Dem Patienten erlauben, die Antworten zu ergänzen (zuhören); Informationen klären und zusammenfassen; Die Auswirkungen des Krankseins auf den Patienten erkunden;
Informationen anbieten	Den Informationsbedarf des Patienten ermitteln; Informationen teilen; Barrieren in der Gesundheitskompetenz überwinden;	Klar und deutlich sprechen und Fachjargon vermeiden; Zu Fragen ermutigen; Das Verständnis überprüfen;
Gemeinsame Entscheidungsfindung	Die Ziele des Patienten identifizieren; Einen gemeinsamen Behandlungsplan entwerfen;	Die Präferenzen des Patienten ermitteln; Barrieren bei der Wahl der Behandlung identifizieren; Einigung aushandeln;
Den Behandlungserfolg ermöglichen	Die Fähigkeit des Patienten zum Selbstmanagement beurteilen; Für die notwendige Unterstützung sorgen; Patienten im Gesundheitssystem unterstützen und für sie eintreten;	Den Behandlungsplan zusammenfassen; Das Verständnis des Patienten abfragen; Die Nachsorge besprechen;

Effiziente Kommunikation bei der körperlichen Untersuchung (edit | edit source)

Anders als bei der subjektiven Untersuchung (Anamnese), bei der der Patient eine aktive Rolle spielt, ändert sich die Rolle des Patienten bei der objektiven (körperlichen) Untersuchung.⁽¹⁾ Der Kliniker kann diesen Prozess erleichtern, indem er den Patienten durch die Untersuchung führt, denn er weiß, dass die Patienten die Untersuchung mit einer gewissen Unsicherheit beginnen. Ihr Patient muss den Prozess verstehen und Ihrem Gedankengang folgen.

Im Folgenden finden Sie Überlegungen und Tipps für eine gute Kommunikation, die Sie durch den Prozess der körperlichen Untersuchung führen: ⁽¹⁾

Signposting
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Beim Signposting (etwa: ausschildern, wegweisen) wird der Patient darüber informiert, was Sie sagen oder tun werden, um ihm die Angst zu nehmen und ihm ein Gefühl der Kontrolle zu geben. Dies wird durch eine kurze Zusammenfassung des letzten und des folgenden Schritts der Untersuchung erreicht.⁽¹⁷⁾ Der Kliniker kann das Signposting zum Beispiel nach der subjektiven Anamnese einer muskuloskelettalen Erkrankung verwenden, indem er sagt:⁽¹⁾

„Aufgrund der Informationen, die Sie mir gegeben haben, habe ich einige Vermutungen, was Ihre Beschwerden verursachen könnte. Wir werden nun mit der körperlichen Untersuchung fortfahren, um die zugrundeliegenden Strukturen, die für Ihre Symptome verantwortlich sind, einzugrenzen. Zunächst möchte ich beurteilen, wie Sie sich im Allgemeinen bewegen, und dann gleichzeitig überprüfen, ob Ihre Wirbelgelenke, Muskeln und Nerven an Ihren Rückenschmerzen beteiligt sind. Ich werde Sie durch einige Bewegungen führen, und wenn Sie Ihre bekannten Schmerzen spüren, möchte ich, dass Sie es mir sagen und dann wieder aus der unbequemen Position herauskommen.“

Dies gibt dem Patienten einen Rahmen und informiert ihn darüber, welche Informationen wir aus dem Gespräch gewonnen haben, was er als Nächstes zu erwarten hat und welches Feedback von ihm erwartet wird.

Berührung(edit | edit source)

Berührung umfasst unter anderem das professionelle Fühlen und ist gleichzeitig ein Ausdruck von Fürsorge und Mitgefühl.⁽¹⁸⁾ Die Palpation gilt seit jeher als leistungsstarkes diagnostisches Instrument. In der Physiotherapie bietet die Berührung einen sicheren Raum und unterstützt Übungen und die Veränderung von Symptomen. Berührungen bieten Fachleuten die Möglichkeit, „über Worte hinaus“ zu kommunizieren. ⁽¹⁹⁾ Sie kommen Patienten in Notlagen zugute, insbesondere wenn die verbale Kommunikation eingeschränkt ist, und für einige Patienten haben sie eine emotionale und spirituelle Bedeutung. Berührungen können jedoch auch zu Komplikationen führen, wenn sie als unangemessen und unprofessionell empfunden werden, was eine zentrale klinische Fertigkeit vor Herausforderungen stellt.⁽²⁰⁾ Die Palpation empfindlicher Bereiche, wie z. B. der Genitalien, oder wenn der untersuchte Bereich nicht direkt mit dem Hauptbeschwerdebereich zusammenhängt, kann dazu führen, dass sich Patienten unwohl fühlen und ihren persönlichen Bereich schützen wollen. Es ist Vorsicht geboten, um kulturelle Empfindlichkeiten zu respektieren und bestimmte Bevölkerungsgruppen wie Kinder und Patienten des anderen Geschlechts anzusprechen, insbesondere wenn ein männlicher Kliniker eine weibliche Patientin behandelt. ⁽¹⁾

Kliniker sollten auf die Privatsphäre ihrer Patienten achten, Respekt zeigen und die Kultur, das Geschlecht, das Alter usw. des Patienten berücksichtigen. Sie müssen entscheiden, ob, wann und wie sie berühren, während sie mit den persönlichen und beruflichen Grenzen jedes einzelnen Patienten umgehen. ⁽¹⁸⁾

Bitten Sie um Erlaubnis zur Berührung, auch wenn der Patient erwartet, dass Sie ihn berühren. Es ist ethisch und menschlich, den persönlichen Raum des Patienten zu respektieren.

Entkleiden
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Während sich die meisten Patienten dabei wohlfühlen und es verstehen, dass sie sich für die Untersuchung entkleiden müssen, sind einige vielleicht zurückhaltend. Es ist ratsam, die Patienten bereits vor der Sitzung darüber zu informieren, dass sie sich möglicherweise entkleiden müssen, um den Prozess der Untersuchung zu verbessern. Sie können die Patienten auch mündlich informieren und sie vor Beginn der Untersuchung um ihre Zustimmung bitten.

Bevor Sie den Patienten bitten, sich auszuziehen, legen Sie fest, ob es überhaupt notwendig ist, sich zu entkleiden und wie viel entblößt werden soll. Wenn Sie merken, dass der Patient sich unwohl fühlt, können Sie ihm ein Handtuch oder einen Kittel anbieten, um die exponierten Stellen zu minimieren. Alle Patienten haben das Recht auf Privatsphäre und Würde⁽²¹⁾ und haben daher auch das Recht, sich weigern zu dürfen, sich auszuziehen. In diesem Fall ist es unethisch, Druck auf Patienten auszuüben oder darauf zu bestehen, dass sie sich ausziehen. Erklären Sie stattdessen mit Respekt, dass eine unzureichende Freilegung des Körpers zu klinischen Fehlern führen kann und das Risiko einer fehlerhaften Diagnose oder einer unzureichenden Behandlung erhöht.⁽¹⁾ Das richtige Abdecken von Patienten und die Bereitstellung von Kitteln oder Shorts sind gute Alternativen zum Entkleiden und tragen dazu bei, dass sich die Patienten wohler fühlen.⁽²¹⁾

Kurz zusammenfassen (edit | edit source)

Fassen Sie die vorläufige klinische Hypothese unter Verwendung einer leicht verständlichen Terminologie kurz zusammen und berücksichtigen Sie dabei, dass die Zusammenfassung nicht abschließend ist. Besprechen Sie im Anschluss an die subjektive Untersuchung (Anamnese) die vorläufige Hypothese mit Ihrem Patienten, um ihm in kurzen, unkomplizierten Sätzen mitzuteilen, was Sie testen müssen und was Sie ausschließen müssen.

Patienten haben das Recht, den Prozess jederzeit abzubrechen, und es ist eine gute Praxis, sie über dieses Recht zu informieren. Sie können eine aktivere Rolle übernehmen, indem sie Ihnen Fragen stellen oder während der Untersuchung weitere Informationen hinzufügen. Verzichten Sie auf Fachjargon. Spezifische Anweisungen zu Bewegungen („Kommandos“) sollten klar und einfach zu verstehen sein. Dies kann durch verbale Anweisungen, physische Demonstration, manuelle Unterstützung oder eine Kombination davon geschehen.

Der Ton, in dem Sie kommunizieren, ist ebenfalls wichtig. Der Therapeut sollte auf einen autoritären, elterlichen Ton verzichten. Geben Sie Ihrem Patienten den Raum, um nach Erklärungen zu fragen, wenn er die Anweisung nicht versteht. Dies ist in der Telegesundheit besonders wichtig .

Laut dem National Assessment of Adult Literacy verfügen nur 12 % der Erwachsenen über gute Gesundheitskenntnisse. Mit anderen Worten: 9 von 10 Erwachsenen sind nicht in der Lage, ihre Gesundheit selbst zu verwalten und Krankheiten vorzubeugen. Angehörige der Gesundheitsberufe neigen dazu, die Gesundheitskompetenz der Patienten zu überschätzen, und die Informationen, die sie an die Patienten weitergeben, sind für diese möglicherweise schwer zu verstehen.⁽²²⁾ Es könnte hilfreich sein, bei allen Patienten davon auszugehen, dass sie über eine geringe Gesundheitskompetenz verfügen, sich zu verlangsamen, in einfacher, nicht medizinischer Sprache zu sprechen und geeignete Kommunikationstechniken anzuwenden, die das Verständnis sicherstellen.

Lassen Sie den Patienten und ihren Familien Zeit, Fragen zu stellen, indem Sie fragen: „Welche Fragen haben Sie?“ statt „Haben Sie Fragen?“. Prüfen Sie, ob ein Patient die Botschaft verstanden hat, indem Sie ihn bitten, sie in seinen eigenen Worten zu formulieren und nicht nur zu wiederholen, um sicherzustellen, dass er sie verstanden hat. ⁽¹⁶⁾

Vermeiden von negativer Sprache (edit | edit source)

Vermeiden Sie eine negative Sprache, wenn Sie das Bewegungsmuster eines Patienten korrigieren. Vermeiden Sie Aussagen wie „Nein, so nicht!“. Verwenden Sie stattdessen positive Bestätigungen und geben Sie Feedback. Ein Beispiel: Ein Patient führt eine lumbale Lateralflexion durch, aber statt der Lateralflexion macht er eine Kombination aus Flexion und Lateralflexion. Um das Selbstvertrauen Ihres Patienten zu stärken und seine Motivation zu erhöhen, könnte Ihre Antwort lauten: „Gut gemacht, ich möchte, dass Sie die Bewegung wiederholen, wobei Sie sich dieses Mal darauf konzentrieren, mehr zur Seite zu gehen. Ja, das sieht besser aus.“

Eine positive Bestätigung beim Feedback, ohne den Fehler hervorzuheben, stärkt das Vertrauen des Patienten in die Ausführung der Bewegung.⁽¹⁾
Möglicherweise müssen Sie Ihre Anweisung umformulieren oder in einfacheren Worten beschreiben, damit der Patient die Ausführung der korrekten Bewegung besser versteht. Anstatt den Patienten beispielsweise nur aufzufordern, „sich zur Seite zu bewegen“, könnten Sie ihn bitten, die Bewegung zu wiederholen und dabei die Hand so weit wie möglich an der Seite des Beins hinuntergleiten zu lassen. Diese Technik ist besonders hilfreich bei Patienten, die Angst oder geringe kognitive Fähigkeiten aufweisen.

Umgang mit Minderjährigen (edit | edit source)

Die Einwilligung der Eltern ist eine gesetzliche Voraussetzung für die Behandlung von Kindern. ⁽²³⁾ Eltern sind von unschätzbarem Wert, wenn es darum geht, den Ansatz und die Durchführung der Behandlung zu fördern. Sie können in die Sitzung einbezogen werden, indem Sie die Eltern bitten, dem Kind zu helfen und die Anweisungen so zu erklären, dass das Kind sie verstehen kann.

Feedback(edit | edit source)

Kontinuierliches Feedback während der Untersuchung ist eine weitere Möglichkeit, gute Kommunikation zu praktizieren. Manche Patienten könnten sich verlegen und bloßgestellt fühlen, insbesondere wenn sie die Bedeutung ihrer Bewegungen während der Untersuchung nicht verstehen. Eine Rückmeldung und Erklärung der Befunde kann das Unbehagen des Patienten lindern. Es gehört zur guten Praxis, positive Ergebnisse mitzuteilen, anstatt sich nur auf Probleme zu konzentrieren. Dies senkt den Angstfaktor und gibt dem Patienten eine positive Bestätigung seiner Bewegung und seines Körpers, während gleichzeitig das Konzept der Verletzlichkeit aufgebrochen wird.

⁽²⁴⁾

Referenzen(edit | edit source)