Das Calgary-Cambridge-Modell für das medizinische Gespräch – Sammeln von Informationen über die biomedizinische Anamnese

Einleitung(edit | edit source)

Das Sammeln von Informationen umfasst das Sammeln klinisch relevanter Fakten und Vorgeschichten in Kombination mit der Ergründung der Erfahrungen, Sorgen und Ideen der Patienten in Bezug auf ihr aktuelles Problem. ⁽¹⁾ Es ist daher wichtig, während des gesamten medizinischen Gesprächs einen biopsychosozialen Ansatz zu verfolgen: Verschiedene Patienten können ähnliche biomedizinische Informationen aufweisen, aber jede einzelne klinische Präsentation wird stark vom psychosozialen Hintergrund des Patienten beeinflusst. ^(2)(3)(4) Ziel des Sammelns von Informationen ist es, genügend klinische Daten zu gewinnen, um eine Hypothese über die mögliche Ursache der Symptome bilden zu können, und diese Hypothese dann zu testen, um eine Diagnose zu stellen. ⁽⁵⁾ In diesem Artikel wird das Sammeln biomedizinischer Informationen untersucht, welches durch eine funktionelle und psychosoziale Betrachtung untermauert wird. Zunächst wird das klinische Reasoning und die Hypothesenbildung als Produkt der im medizinischen Gespräch gesammelten Informationen erörtert.

„Die Anamnese des Patienten zu erheben ist wie ein Detektivspiel, bei dem man nach Hinweisen sucht, unvoreingenommen Informationen sammelt und dennoch auf dem Weg zur Lösung des Rätsels bleibt.“(1)

Klinisches Reasoning und Hypothesenbildung ( edit | edit source )

Klinisches Reasoning ist definiert als ein Prozess der Analyse erworbener klinischer Daten in Kombination mit Patientenpräferenzen, professionellem Urteilsvermögen und wissenschaftlichen Erkenntnissen mit dem Ziel, die Bedeutung zu strukturieren, Ziele zu entwickeln und Strategien des Gesundheitsmanagements bei der Behandlung eines Patienten umzusetzen.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Forschungsergebnissen zufolge⁽⁵⁾⁽⁷⁾ wird das klinische Reasoning in der Physiotherapie als Integration von kognitiven, psychomotorischen und affektiven Fertigkeiten konzeptualisiert. Es ist kontextabhängig und umfasst sowohl die Perspektive des Therapeuten als auch die des Patienten. Es ist adaptiv, iterativ und kollaborativ. Das angestrebte Ergebnis ist ein biopsychosozialer Ansatz für das Management des Patienten.

Eine fundierte Hypothese hängt von einem qualitativ hochwertigen klinischen Reasoning ab, bei dem so viele klinisch relevante Informationen wie möglich aus dem Patientengespräch gewonnen werden. ⁽⁸⁾ Physiotherapeuten wenden häufig klinisches Reasoning an, um zu einer Arbeitshypothese zu gelangen, indem sie entweder ein hypothetisch-deduktives Modell⁽⁹⁾ oder eine Mustererkennung oder eine Kombination aus beidem verwenden. ⁽¹⁰⁾

In einem hypothetisch-deduktiven Modell werden aus allen Beobachtungen Hypothesen generiert, woraufhin die gewonnenen klinischen Daten getestet werden, um die wahrscheinlichste Hypothese zu finden.⁽⁹⁾ Die Mustererkennung wird im Allgemeinen von erfahreneren Physiotherapeuten verwendet. Sie bezieht sich auf die Bildung einer Hypothese aus den festgestellten typischen Symptomen und Präsentationen und die anschließende Untersuchung der Daten, um die Hypothesen zu bestätigen oder zu widerlegen. ⁽⁶⁾

Die Verwendung des Modells der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) kann dem Physiotherapeuten helfen, den Kontext des vorgestellten Patienten während des Prozesses des klinischen Reasonings und der Hypothesenbildung besser zu verstehen. Es hilft dabei, Informationen auf praktische und logische Weise zu organisieren und dabei auch umweltbezogene, soziale und psychologische Faktoren in das Verständnis der Person und des Zustands zu integrieren.⁽⁶⁾ Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung der ICF als Ergebnismessung eine Standardisierung der Beeinträchtigung der Patienten und bietet einen konkreten, vergleichbaren Maßstab, an dem die Wirkung der Behandlung gemessen werden kann.

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) ( edit | edit source )

Die ICF ist ein Klassifikationssystem, das die verschiedenen Komponenten der Funktionsfähigkeit einer Person mit einem beliebigen Gesundheitszustand beschreibt. Sie wurde 2001 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als universell anerkanntes konzeptionelles Modell und Taxonomie der menschlichen Funktionsfähigkeit anerkannt. ⁽⁸⁾

Die ICF beschreibt die menschliche Funktionsfähigkeit als eine Interaktion zwischen Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie der Wirkung von personenbezogenen und Umweltfaktoren (Abbildung 1). Das Modell basiert auf biopsychosozialen Prinzipien, die den Patienten als ganzheitliches, psychologisches Wesen in einem spezifischen Umfeld betrachten. Behinderungen werden anhand der Schädigung der Körperfunktionen/-strukturen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Partizipation (Teilhabe) beschrieben.⁽¹¹⁾ Eine systematische Übersichtsarbeit⁽¹²⁾ zeigt, dass biopsychosoziale Interventionen mit einem klaren Schwerpunkt auf psychosozialen Faktoren (Schmerzverständnis, nicht hilfreiche Gedanken, Bewältigungsstile und Zielsetzung) wirksamer zu sein scheinen als Edukation/Ratschläge und dass sie bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen ebenso wirksam sind wie Maßnahmen zur körperlichen Aktivität. Physiotherapeuten benötigen eine ausreichende Ausbildung und Ressourcen (Handbuch, Supervision und Informationsmaterial), um eine kognitiv-behaviorale Intervention effektiv durchführen zu können.⁽¹²⁾

Körperstrukturen und -funktionen beziehen sich auf physiologische Prozesse und anatomische Strukturen, und jede Beeinträchtigung einer Körperfunktion oder -struktur, wie z.B. eine wesentliche Abweichung oder ein Verlust, wird als Schädigung bezeichnet.

Aktivität bezieht sich auf die Durchführung von einer Aufgabe oder Handlung (Aktion) und stellt die Wahrnehmung der Funktion durch den Einzelnen dar. Die Unfähigkeit, normale Aktivitäten durchzuführen, wird als Beeinträchtigung der Aktivität bezeichnet.

Partizipation (Teilhabe) bezieht sich auf Lebenssituationen, in die eine Person aktiv einbezogen ist. Ein Problem, das ein Mensch beim Einbezogensein in eine Situation erlebt, wird als Beeinträchtigung der Partizipation (Teilhabe) bezeichnet.

Umwelt- und personenbezogene Faktoren werden als Kontextfaktoren bezeichnet und beziehen sich auf den Einfluss der Umgebung, der Psychologie und der Krankheitserfahrung auf die Gesundheit des Patienten.⁽¹³⁾

Aus biopsychosozialer Sicht ist die ICF ein Modell zur Standardisierung von Funktion und Gesundheit, das einen Vergleich über das gesamte Spektrum der Behinderung hinweg ermöglicht. Die Einbeziehung von Kontextfaktoren liefert eine patientenspezifische Darstellung der Funktion, die veranschaulicht, warum verschiedene Personen von einer scheinbar ähnlichen Pathologie unterschiedlich betroffen sein können. So kann ein Patient mit einem gebrochenen Mittelfußknochen tagelang gehen, bevor die Diagnose gestellt wird, während ein anderer Patient mit ähnlichen biomedizinischen Faktoren und einer ähnlichen Verletzung nach der Verletzung viel mehr Beschwerden haben kann. Unterschiede in den Kontextfaktoren können ebenfalls die Genesung und das Verhalten des Einzelnen beeinflussen.⁽¹³⁾

Obwohl Physiotherapeuten oft erfolgreich Patienten behandeln, die eine vollständige Wiederherstellung erreichen, sollten wir bedenken, dass viele Erkrankungen chronisch und fortschreitend sind und dass einige Patienten niemals völlig symptomfrei sein werden, zum Beispiel Menschen mit Parkinson oder Mukoviszidose. Daher sollte der Schwerpunkt der Rehabilitation in einem Prozess liegen, der den Patienten hilft, ihr optimales physisches, psychisches, soziales, berufliches und bildungsbezogenes Potenzial im Rahmen der verfügbaren anatomischen und physiologischen Kapazitäten zu erreichen.⁽¹⁴⁾ Die ICF hilft Rehabilitationsfachleuten, die funktionelle Kapazität eines Patienten zu beurteilen, die Ursache von Beeinträchtigungen und Limitierungen zu analysieren und einen realistischen Managementplan aufzustellen.⁽⁸⁾

Sammeln der biomedizinischen Informationen ( edit | edit source )

Der Prozess der Erkundung der biomedizinischen Anamnese hängt in hohem Maße von der jeweiligen Fachrichtung des Klinikers ab.⁽¹⁵⁾ Die Grundprinzipien bleiben jedoch in allen Bereichen gleich. Einige dieser Faktoren werden unten ausführlicher erörtert und umfassen das Verhalten der Symptome, Red Flags, die medizinische Vorgeschichte und eine Überprüfung anderer relevanter Organsysteme. ⁽¹⁾

Red Flags ( edit | edit source )

Red Flags sind alle Zeichen oder Symptome, die auf eine mögliche ernsthafte Grunderkrankung hinweisen, die eine weitere medizinische Untersuchung und/oder Intervention rechtfertigt,⁽¹⁶⁾ bevor Sie mit dem therapeutischen Management fortfahren.⁽¹⁷⁾ Obwohl das Konzept der „Red Flags“ alle Bereiche der Medizin abdeckt, müssen bestimmte Fachrichtungen spezifische „Red Flags“ bewerten, die für ihren Bereich relevant sind. So sollten muskuloskelettale Physiotherapeuten, die Beschwerden an der Lendenwirbelsäule behandeln, alle Anzeichen eines Cauda-Equina-Syndroms und einer spinalen Stenose ausschließen, und bei Schmerzen der oberen Halswirbelsäule/Kopfschmerzen und Schwindel sollten eine vertebrobasiläre Insuffizienz und eine Instabilität der Halswirbelsäule ausgeschlossen werden.⁽¹⁸⁾

Beim Screening auf Red Flags wird dem Therapeuten empfohlen, den Patienten darüber zu informieren, dass die entsprechenden Fragen nur gestellt werden, um sicherzustellen, dass keine potenziell ernsthafte Pathologien übersehen werden. Bestätigen Sie auch, dass die Prävalenz von Red Flags in der Allgemeinbevölkerung meist gering ist. Dies beruhigt potentiell katastrophisierende Patienten und verhindert unnötige Ängste bei Fragen, die für die Erkrankung irrelevant erscheinen. Wenn Sie tatsächlich Red Flags erkennen, teilen Sie dem Patienten Ihre Befunde auf logische Weise und in leicht verständlicher Sprache mit und erklären Sie ihm, dass eine Überweisung an einen Spezialisten notwendig ist, um eine zugrunde liegende Pathologie auszuschließen, bevor Sie mit der Therapie fortfahren. ⁽⁸⁾

Verhalten der Symptome (edit|edit source)

Ein guter Ausgangspunkt für die Anamneseerhebung ist die Frage, welches das Hauptproblem des Patienten ist. Ein patientenzentrierter Ansatz untersucht die Vorstellungen und Sorgen der Patienten über ihre Symptome sowie ihre Erwartungen.^{(19) (20)} Die meisten Patienten zeigen nicht, wie ängstlich sie wegen ihrer Erkrankung sind. Daher ist es wichtig, sie zu fragen, was sie über ihre Symptome denken, um ein Verständnis für ihre Sorgen zu bekommen und dies in das Gespräch einzubeziehen.⁽²¹⁾

Sehr oft werden bereits zu Beginn der Sitzung grundlegende Informationen über das Symptomverhalten gegeben, die nun vertieft werden sollten, falls erforderlich. Die Merkhilfe PQRST⁽²²⁾ ist ein Rahmen, der für das Sammeln von Informationen entwickelt wurde. Damit kann sich der Kliniker leichter an fünf Aspekte des zu untersuchenden Symptomverhaltens erinnern: Provokation/Linderung, Qualität, Region/Ausstrahlung, Schweregrad und Timing/Zeitpunkt⁽¹⁾

• Provokation/Linderung bezieht sich auf alle Faktoren, die die Symptome verschlimmern oder verbessern können. Wie bereits erwähnt, liefert eine Untersuchung der Funktionseinschränkungen des Patienten aufgrund der vorliegenden Symptome, insbesondere in Bezug auf Beeinträchtigungen der Partizipation (Teilhabe) oder der Aktivität, in der Regel wertvolle Informationen. Fragen Sie nach bestimmten Bewegungen oder Positionen, die die Symptome verschlimmern oder lindern können. Patienten können auch ihren emotionalen Zustand mit ihren körperlichen Symptomen in Verbindung bringen: Die allostatische Überlastung (kumulativer Effekt von häufigen Stresssituationen im Alltag) kann eine erhebliche negative Auswirkung auf die körperliche Gesundheit haben.^(23)(24)
• Qualität: Die Qualität der Symptome, auch Art der Symptome genannt, umfasst die Wahrnehmung der Symptome durch den Patienten, die Hinweise auf die Ätiologie der vorliegenden Erkrankung geben könnte.⁽¹⁾ Beispiele für Fragen: „Um welche Art von Schmerz handelt es sich?“ oder „Ist es ein scharfer Schmerz oder ein Brennen? Oder ein dumpfer Schmerz?“ oder „Würden Sie sagen, Ihr Husten ist trocken oder produktiv? Ist er keuchend oder bellend?“).⁽⁸⁾
• Region/Ausstrahlung bezieht sich auf den Bereich des Körpers, in dem die Symptome auftreten.⁽¹⁾ Es wird empfohlen, eine Körpertabelle zu verwenden, um die Region anzugeben, in der die Symptome auftreten. Eine Körpertabelle hilft, Symptome zu konzeptualisieren und unterstützt den Therapeuten dabei, potenzielle Muster zu erkennen, die für bestimmte Erkrankungen spezifisch sein können. Es wird empfohlen, den Patienten zu bitten, mit der Hand auf den Bereich, in dem die Symptome auftreten, zu zeigen. Danach zeichnet der Physiotherapeut den Bereich in die Körpertabelle ein und bestätigt mit dem Patienten, ob der richtige Bereich markiert ist. Alle Bereiche, in denen Symptome auftreten, sollten aufgezeichnet werden, und der Patient sollte bestätigen, ob zwischen den verschiedenen Bereichen ein Zusammenhang in Bezug auf das Verhalten der Symptome besteht.
• Schweregrad spiegelt die Intensität der Symptome wider.⁽¹⁾ Der Schweregrad sollte so konkret wie möglich sein, indem ein numerischer Wert oder eine standardisierte Punktzahl verwendet wird. Ein bekanntes Beispiel ist die Numerische Rating-Skala (NRS), bei der ein Patient die Stärke seiner Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 angibt (wobei 0 „keine Schmerzen“ und 10 „stärkster vorstellbarer Schmerz“ bedeuten), oder die Visuelle Analogskala (VAS), bei der der Patient seine Schmerzstärke auf einem Balken oder Linie angibt. Abhängig von der vorliegenden Erkrankung können verschiedene subjektive Ergebnismessungen verwendet werden, um den Schweregrad zu messen: Der Schweregrad einer Funktionsstörung der oberen Extremität kann zum Beispiel anhand des Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Fragebogens erfasst werden. Das Dizziness Handicap Inventory (DHI) kann verwendet werden, um den Schweregrad des erlebten Schwindels auszudrücken. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass der Schweregrad für jeden Patienten spezifisch und standardisiert ist und oft als vergleichbares Zeichen für eine mögliche Verbesserung oder Rückbildung der Erkrankung verwendet wird. Auf diese Weise werden individuelle Variablen wie die Schmerzgrenze berücksichtigt.
• Timing/Zeitpunkt umfasst drei Konzepte: Erstens sollte eine Zeitachse vom Beginn der Beschwerden bis zum jetzigen Zustand erstellt werden, einschließlich der weiteren Erforschung der Mechanismen und einer eventuellen Regression/Progression des Problems seit dem Beginn. Zweitens: Erkundigen Sie sich nach dem 24-Stunden-Verhalten (z.B. nachts schlimmer oder Steifigkeit und Schmerzen als erstes am Morgen). Drittens: Untersuchen Sie die Häufigkeit der Symptome (d.h. intermittierend oder konstant) und ob sich dies seit dem Beginn der Symptome geändert hat.⁽¹⁾ Informationen über den Zeitpunkt helfen dem Therapeuten, die Ätiologie, die Chronizität und/oder die Phase der Genesung zu beurteilen.

Aktuelle medizinische Anamnese ( edit | edit source )

Hier sollten das Vorliegen jeglicher chronischer Erkrankungen und der chronische Medikamentengebrauch ermittelt werden, wobei auch die Dauer des chronischen Medikamentengebrauchs zu berücksichtigen ist, und zwar unter Berücksichtigung des zeitlichen Zusammenwirkens von Symptomen und Medikamentengebrauch, was darauf hindeuten könnte, dass die Symptome möglicherweise mit der Medikation des Patienten in Zusammenhang stehen.⁽¹⁾ Bleiben Sie stets objektiv, sensibel und respektvoll – Patienten schämen sich oft für bestimmte Krankheiten oder Medikamente oder fühlen sich stigmatisiert. Es ist auch notwendig, sich nach dem gewohnheitsmäßigen Konsum von Substanzen zu erkundigen, wie z.B. Tabak, Alkohol, Marihuana oder anderen Betäubungsmitteln. Schaffen Sie einen sicheren, nicht wertenden Raum, wenn Sie diese Aspekte ermitteln, da Patienten oft zögern, diese Art von Informationen mit Angehörigen der Gesundheitsberufe zu teilen.⁽⁸⁾ Wenn der Patient zu zögern scheint, erklären Sie ihm, dass ein längerer Substanzkonsum den Heilungsprozess beeinflussen kann und deshalb berücksichtigt werden muss. Auch wenn es die Aufgabe der medizinischen Fachkraft ist, die Patienten über die Verwendung unerwünschter Substanzen aufzuklären, sollte dies eher in den Behandlungsplan aufgenommen werden, als dass das Thema im ersten Gespräch angesprochen wird. Fragen Sie auch nach regelmäßigem Sport und notieren Sie die Aktivität und Häufigkeit. Erkundigen Sie sich außerdem nach der Ernährung, den Schlafgewohnheiten sowie nach anderen vorbeugenden Medikamenten. ⁽¹⁾

Medizinische Vorgeschichte ( edit | edit source )

Erkundigen Sie sich nach körperlichen Traumata, Krankenhausaufenthalten oder Verletzungen, die der Patient im Laufe seines Lebens erlitten hat, auch wenn der Patient dies vielleicht nicht als relevant für sein aktuelles Problem betrachtet. Erkundigen Sie sich nach früheren Behandlungen durch einen anderen Arzt oder Therapeut und danach, weswegen der Patient behandelt wurde. ⁽⁸⁾

Familienanamnese ( edit | edit source )

Erklären Sie dem Patienten, dass eine Untersuchung der Familienanamnese routinemäßig durchgeführt wird, um die Möglichkeit einer Verbindung zu genetischen oder erblichen Krankheiten auszuschließen. Zu den Krankheiten, auf die Sie achten sollten, gehören kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes, chronische Atemwegserkrankungen, Krebs und Knochenerkrankungen. Die Literatur legt nahe, dass Kliniker die Familienanamnese der beiden vorangegangenen Generationen berücksichtigen sollten.⁽¹⁾ Wenn Erbkrankheiten festgestellt werden, sollten Sie überlegen, ob Sie dem Patienten zu einer Vorsorgeuntersuchung bei einem entsprechenden Arzt raten könnten.

Systemanamnese ( edit | edit source )

In einer idealen Welt würde eine vollständige Untersuchung von Kopf bis Fuß ein umfassendes Bild des Zustands des Patienten ergeben, aber dieses Verfahren wäre für die meisten klinischen Einrichtungen mit begrenzter Zeit nicht geeignet. Der Kliniker sollte ein gutes Urteilsvermögen und klinisches Reasoning anwenden, um zu entscheiden, welche Überprüfung der Organsysteme in die Befunderhebung einbezogen werden soll. So ist beispielsweise bei einem Patienten mit Nackenschmerzen eine Untersuchung auf mögliche Augenprobleme sinnvoll, eine Untersuchung auf Störungen der sexuellen Gesundheit jedoch unangebracht.

Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung weiterer somatischer Systeme, die bei der Befunderhebung berücksichtigt werden sollten. Es ist wichtig, den Patienten zu erklären, warum andere Organsysteme untersucht werden, um unnötige Ängste zu vermeiden. ⁽¹⁾

Tabelle 1: Überblick über die Systeme (nach Kaufman⁽¹⁾)

SYSTEM	ZU BERÜCKSICHTIGENDE FAKTOREN
Kopf	Schwindel, Kopfschmerzen, Ohnmacht, kürzliche Kopfverletzung
Augen	Jede Veränderung der Sehkraft, regelmäßige Sehtests
Respiratorisch	Atemprobleme, Husten, Keuchen, Auswurf, allergische Rhinitis, chronische Sinusitis, Ohrenschmerzen, Hörverlust
Kardiovaskulär	Anämie, Bluthochdruck, Herzklopfen
Gastrointestinal	Sodbrennen, Reizdarmsyndrom, Übelkeit, Veränderungen der regelmäßigen Toilettengänge
Urogenital/Gynäkologisch	Schmerzen beim Wasserlassen, menstruationsbedingte Symptome, Veränderungen beim regelmäßigen Toilettengang
Muskuloskelettal	Steifigkeit, Krämpfe, Schwäche, Schwellungen
Neurologischer Tinnitus	Taubheit, Kribbeln, Zittern, Schwäche, Koordination, Gleichgewicht

Fazit(edit | edit source)

Das Sammeln biomedizinischer Informationen wird von vielen als das Herzstück der medizinischen Anamnese angesehen. Obwohl die gesammelten Informationen für die Bildung einer fundierten Hypothese unerlässlich sind, sollte die klinische Bedeutung psychosozialer Faktoren nicht übersehen werden. Es wird empfohlen, bei der Untersuchung biomedizinischer Informationen einen funktionsbasierten Ansatz zu verfolgen, um eine patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten. Während des gesamten Sammelns von Informationen ist ein dynamisches klinisches Reasoning erforderlich, um relevante Hypothesen zu entwickeln, die geeigneten Untersuchungstechniken auszuwählen, eine fundierte Diagnose zu formulieren und einen umfassenden und anwendbaren Behandlungsplan zu gewährleisten.

Referenzen(edit | edit source)