Beurteilung von Infektionen bei Verbrennungsverletzungen

Einleitung(edit | edit source)

Verbrennungsverletzungen stellen weltweit eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für die Gesundheitsinfrastruktur dar. Sie sind auch mit hohen Sterblichkeitsraten aufgrund schwerer Komplikationen verbunden. Infektionen sind die häufigste Komplikation bei Verbrennungsverletzungen. Daher ist eine schnelle und präzise Diagnose für diese Patientengruppe von entscheidender Bedeutung, um schädliche Folgen zu vermeiden und die Heilungsergebnisse zu optimieren.⁽¹⁾

Verbrennungsverletzungen sind aus mehreren Gründen einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt: (1) Die physiologische Reaktion des Körpers auf eine Verbrennungsverletzung weist viele der gleichen Zeichen und Symptome einer sich entwickelnden Infektion auf, (2) die Verbrennungsverletzung kann viele Körpersysteme beeinträchtigen, was die natürliche Fähigkeit eines Patienten, Infektionen abzuwehren, einschränkt.⁽²⁾

Physiologische Reaktion auf Verbrennungsverletzungen (edit | edit source)

Verbrennungsverletzungen haben sowohl lokale als auch systemische Folgen.⁽²⁾ Dies erfordert, dass Fachkräfte der Wundversorgung eng mit dem interdisziplinären Team zusammenarbeiten, um den Patienten angemessen zu überwachen und ganzheitlich zu versorgen. Das Verständnis der pathophysiologischen Veränderungen, die nach einer Verbrennungsverletzung auftreten, wird die Fähigkeit des medizinischen Personals, Infektionen zu verhindern und/oder zu behandeln, erheblich verbessern.

Lokale Reaktion auf Verbrennungswunden (edit | edit source)

Die lokale Reaktion betrifft den Bereich der Verbrennungsverletzung und das direkt angrenzende Gewebe. Dies lässt sich am besten anhand des Modells der Verbrennungszonen nach Jackson beschreiben, das die Wunde in drei Zonen unterteilt.⁽³⁾

1. 

   Einteilung der Verbrennungswunde nach Jackson

   Koagulationszone (auch als Nekrosezone bekannt). Dieser Bereich ist am stärksten geschädigt und weist einen irreversiblen Gewebeverlust auf.

2. Stasezone. Dieser Bereich grenzt an die Koagulationszone. Er weist eine verminderte Gewebedurchblutung auf und kann daher bei richtiger Versorgung potenziell gerettet werden. In dieser Zone kann es auch zu einem vollständigen Gewebeverlust durch anhaltende Hypotonie, Infektion oder Ödeme kommen.
3. Hyperämiezone. Dies ist die äußerste Zone der Verletzung. In diesem Bereich ist die Gewebedurchblutung erhöht. Dieser Bereich wird sich wahrscheinlich erholen, es sei denn, es liegt eine schwere Sepsis oder eine anhaltende Hypoperfusion vor.

Weitere Informationen finden Sie auf dieser Seite.

Systemische Reaktion auf Verbrennungswunden (edit | edit source)

Verbrennungswunden führen zu einer Schädigung mehrerer Körpersysteme, wodurch der Patient einem höheren Infektionsrisiko ausgesetzt sein kann.⁽²⁾

1. Kardiovaskuläre Funktion⁽⁴⁾ und Verbrennungsschock⁽³⁾
   • Die Kapillarpermeabilität ist erhöht, was zu einem Verlust von intravaskulären Proteinen und Flüssigkeiten in das Interstitium führt, was wiederum ein Ödem zur Folge hat⁽²⁾⁽⁴⁾
   • Die Kontraktilität des Herzmuskels ist verringert,⁽⁴⁾ es kommt unmittelbar nach der Verbrennung zu einer Abnahme des Herzminutenvolumens
   • Diese Veränderungen führen in Verbindung mit dem Flüssigkeitsverlust aus der Verbrennungswunde zu einer systemischen Hypotonie und einer Hypoperfusion der Endorgane⁽³⁾
   • Lokale Gefäßschädigungen treten bei Verbrennungen 2b. und 3. Grades auf, bei denen die arterielle Versorgung durch die Verbrennungswunde entweder beschädigt oder zerstört wird.⁽²⁾
2. Veränderungen der Atmung
   • Entzündungsmediatoren verursachen Bronchokonstriktion⁽⁴⁾
   • Bei schweren Verbrennungen kann ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) auftreten⁽⁴⁾
   • Die Lungenfunktion kann durch Ödeme beeinträchtigt werden, unabhängig davon, ob ein Inhalationstrauma aufgetreten ist oder nicht⁽³⁾
3. Metabolische Veränderungen⁽²⁾
   • Der Grundumsatz kann nach der Verbrennung auf das Dreifache seines ursprünglichen Wertes ansteigen⁽⁴⁾
   • Nach einer schweren Verbrennungsverletzung kommt es zu einer systematischen immunendokrinen Reaktion, die bis zu drei Jahre nach der Verletzung anhalten kann. Diese Reaktion kann Folgendes verursachen: (1) Immuninkompetenz, (2) Sepsis, (3) erhöhtes Frakturrisiko, (4) Verlangsamung der Wachstumsrate, (5) eingeschränkte Organfunktion, (6) verminderte Wundheilung und (7) Tod⁽³⁾
4. Gastrointestinale Veränderungen
   • Die Absorption wird durch eine Atrophie der Magen-Darm-Schleimhaut und eine verminderte Durchblutung des Darms beeinträchtigt⁽³⁾
   • Ein Patient mit Verbrennungen befindet sich aufgrund seiner Verbrennungsverletzung in einem ständigen hypermetabolischen Zustand. Dies führt zunächst zu einer erhöhten Energiereaktion und hilft, Infektionen abzuwehren und den Heilungsprozess einzuleiten. Wenn der hypermetabolische Zustand jedoch zu einer anhaltenden Reaktion wird, führt dies zu einem Energieverlust und es wird für den Patienten schwieriger, Abwehrkräfte aufzubauen und den Heilungsprozess fortzusetzen.⁽²⁾
   • Eine frühzeitige enterale Ernährung ist von entscheidender Bedeutung, um eine Mangelernährung zu verhindern⁽³⁾
5. Immunologische Veränderungen
   • Die Immunantwort wird nach einer Verbrennungsverletzung insgesamt geschwächt, wobei der Schweregrad von der Größe der Verbrennungswunde abhängt
   • Verbrennungswunden lösen sowohl angeborene als auch adaptive Immunreaktionen aus⁽²⁾
   • Der Patient hat eine übermäßige und lang anhaltende Entzündungsreaktion⁽²⁾
   • Durch den Verlust der schützenden Hautschicht ist der Körper anfällig für Infektionen⁽³⁾⁽²⁾
   • Eine Immunschwäche beeinträchtigt die Fähigkeit des Körpers, Infektionen zu bekämpfen, zusätzlich – Sepsis ist die häufigste Todesursache nach Verbrennungen⁽³⁾

„Ein Verbrennungsschock entsteht durch das Zusammenspiel von direkter Gewebeverletzung, Hypovolämie und der Freisetzung mehrerer Entzündungsmediatoren, was sich sowohl auf die Mikrozirkulation als auch auf die Funktion von Herz und Lunge auswirkt.“⁽⁵⁾

Zusätzliche Risikofaktoren für Infektionen bei Verbrennungsverletzungen (edit | edit source)

Zusätzliche Risikofaktoren für Infektionen bei Verbrennungsverletzungen:⁽²⁾

1. Eine längere Verweildauer auf der Intensivstation
2. Eine längere Wartezeit auf Testergebnisse (z. B. Wundkulturen oder Biopsien) zur Identifizierung der Infektionsquelle verzögert den Einsatz gezielter Antibiotika oder antimikrobieller Mittel zur wirksamsten Behandlung der Infektion
3. Möglicherweise eine Verzögerung aufgrund der Transportzeit zu einem Verbrennungszentrum für eine fachkundige aggressive Versorgung
4. Eine Verzögerung der Operation aufgrund der medizinischen Instabilität des Patienten oder des Fehlens chirurgischer Einrichtungen
5. Jede Verbrennung ab dem 2b. Grad, die mehr als 20 % der gesamten Körperoberfläche betrifft, stellt ein hohes Infektionsrisiko dar, unabhängig von den zugrunde liegenden Erkrankungen des Patienten
6. Das Infektionsrisiko steigt weiter an, wenn der Patient jünger als 4 Jahre oder älter als 55 Jahre ist
7. Das Infektionsrisiko ist bei Patienten erhöht, die immungeschwächt sind oder an Vorerkrankungen leiden, die sie einem Infektionsrisiko aussetzen
8. Das Vorhandensein von Schorf in der Wunde erhöht das Infektionsrisiko

Zeichen und Symptome einer Sepsis bei einer Verbrennungswunde (edit | edit source)

Die Erkennung einer Infektion bei einer Verbrennungswunde ist vielschichtig und komplex. Die normale Reaktion auf eine Verbrennungsverletzung ahmt viele der Zeichen und Symptome einer Infektion nach. Daher wird die Fähigkeit, eine Infektion zu erkennen, durch die Reaktion des Patienten auf die Verbrennungsverletzung verschleiert.⁽²⁾ In diesem Artikel werden verdeckte und offene Zeichen und Symptome einer Infektion besprochen.

Während Infektionen eine der häufigsten Komplikationen nach einer Brandwunde sind, ist die Sepsis die häufigste Todesursache sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Verbrennungspatienten. Die Diagnose und Behandlung der Sepsis bei Verbrennungen ist ebenfalls vielschichtig und komplex. Die Diagnose einer Sepsis bei Patienten mit schweren Verbrennungen (>20% der gesamten Körperoberfläche) wird durch die Überschneidung der klinischen Anzeichen der typischen hypermetabolischen Reaktion nach einer Verbrennung mit denen einer Sepsis erschwert.⁽⁶⁾

Damit eine Verbrennungswunde als septisch diagnostiziert werden kann, muss der Patient mindestens drei der folgenden Merkmale aufweisen:

Tabelle modifiziert nach: Norbury W, et. al. Infection in burns. Surg Infect, 2016; 17(2): 250-255.

	Nicht altersspezifisch	Erwachsene	Kinder
Temperatur	>39°C oder <36.5°C(>102.2°F oder <97.7°F)
Progressive Tachykardie		>110 Schläge/Minute (bpm)	>2 SD (Standardabweichungen) über der altersspezifischen Norm (85 % altersangepasste maximale Herzfrequenz)
Progressive Tachypnoe		Nicht beatmet: >25 bpm Minutenbeatmung >12 L/min bei Beatmung	>2 SD über der altersspezifischen Norm (85 % altersangepasste maximale Atemfrequenz)
Thrombozytopenie (gilt erst ab 3 Tagen nach der ersten Flüssigkeitsreanimation)		<100.000/mcL	<2 SD unter der altersspezifischen Norm
Hyperglykämie (in Abwesenheit von vorbestehendem Diabetes mellitus)	Unbehandelte Plasmaglukose >200 mg/dL oder entsprechend in mM/L Insulinresistenz. Beispiele hierfür sind: >7 Einheiten Insulin/Stunde intravenöser Tropf (Erwachsene) Insulinresistenz (>25%iger Anstieg des Insulinbedarfs über 24 Stunden)
Unfähigkeit, die enterale Ernährung >24 Stunden fortzusetzen	Beispiele hierfür sind: Abdominale Distension Intoleranz gegenüber enteraler Ernährung (Restmenge >150 mL/h bei Kindern oder 2× Ernährungsrate bei Erwachsenen) Unkontrollierbarer Durchfall (>2.500 ml/d bei Erwachsenen oder >400 ml/d bei Kindern)
Vorliegen einer dokumentierte Infektion	Eines der Folgenden (dokumentiert): Kulturpositive Infektion ODER Identifizierte pathologische Gewebequelle ODER Klinische Reaktion auf antimikrobielle Mittel

Infektionsquellen (edit | edit source)

Untersuchungen zeigen, dass Verbrennungswunden in den ersten 6-12 Stunden nach der Erstverletzung steril sind. Doch schon bald darauf kommt es zu einer Kontamination und die Vermehrung der Bakterien nimmt rapide zu.⁽²⁾

Kontaminationsquellen bei einer Verbrennungswunde:⁽²⁾

1. Normale Hautflora
2. Endogene Quellen, wie die Lunge oder der Darm, oder Schleimhäute, in denen Bakterien in einem normalen System gedeihen
3. Exogene Quellen, wie die Umwelt oder Kreuzkontamination

Bakterielle Infektionen (edit | edit source)

Ausführlichere Informationen über bakterielle Infektionen finden Sie in diesem Artikel.

Grober zeitlicher Verlauf der Bakterienkonzentration in einer Verbrennungswunde:⁽²⁾

• Frühphase der Infektion: Grampositive Bakterien werden in der Regel als erste identifiziert
  • Staphylococcus aureus ist typischerweise der erste Erreger, der bei infizierten Verbrennungswunden gefunden wird. Dazu gehört auch der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).
  • Staphylococcus aureus ist auch typischerweise der erste Mikroorganismus, der bei Sepsis und arterieller bakterieller Dissemination (Streuung) aus der Wunde identifiziert wird
• Fünf Tage nach der Verletzung: gramnegative Bakterien überwiegen, und
  • Pseudomonas aeruginosa ist das primär identifizierte Bakterium. Es ist der häufigste Erreger bei Verbrennungswunden und spielt bei der Entwicklung von Biofilmen eine große Rolle.
• Spätere Stadien: Entwicklung einer Pilz- oder Hefeinfektion unabhängig oder in Kombination mit einer bereits bestehenden bakteriellen Infektion

Pilzinfektionen (edit | edit source)

Ausführlichere Informationen über Pilzinfektionen finden Sie in diesem Artikel.

Pilzinfektionen sind auch ein großes Problem für Patienten mit Verbrennungsverletzungen. Es kann oft schwierig sein, eine Pilzinfektion von einer bakteriellen Infektion in einer Verbrennungswunde allein durch ihr Aussehen zu unterscheiden.⁽²⁾

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pilzinfektion in einer Verbrennungswunde:⁽²⁾

1. Beteiligung von >30 % der gesamten Körperoberfläche
2. Lange Verweildauer im Krankenhaus
3. Multiple Komorbiditäten

Klinische Beobachtungen für eine Pilzinfektion in einer Verbrennungswunde:⁽²⁾

1. Veränderungen im Erscheinungsbild der Wunde
   • Eine unerwartete Ablösung des Schorfs ist ein wichtiges Anzeichen für eine Pilzinfektion
2. Schnelle Umwandlung einer Verbrennung 2. Grades in eine Verbrennungswunde 3. Grades
3. Eine schwarze Verfärbung des Gewebes der Verbrennungswunde
4. Anhaltendes Fieber, das sich auch durch eine Antibiotikatherapie nicht bessert

Candida albicans und Aspergillus sind die häufigsten Pilzpathogene. Aspergillus kann eine sehr ernste Pilzinfektion sein und erfordert eine dringende Untersuchung und möglicherweise ein chirurgisches Débridement.

• 

  Beispiel einer Pilzinfektion in einer Wunde. Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

Probenentnahme (edit | edit source)

Biopsie(edit | edit source)

Wundbiopsien sind eine wichtige diagnostische Komponente beim Management chronischer Wunden, um sie auf mögliche Malignität oder Infektionen zu überwachen.⁽⁷⁾ Die Gewebebiopsie, insbesondere bei Verbrennungswunden, ist seit langem als Goldstandard anerkannt. Sie ist die quantitativste Methode zur Entnahme von Gewebe und zur Bestimmung des Ausmaßes der bakteriellen Kontamination oder Infektion in einer Wunde.⁽²⁾

Für eine Wundbiopsie ist eine Probenentnahme am Wundrand und im Wundbett erforderlich. Das Verfahren ist invasiv und erfordert besondere Kenntnisse seitens der Fachkraft, um die Probe zu entnehmen. Bei Biopsien dauert es länger, bis die Ergebnisse vorliegen, aber sie ermöglichen den gezielten Einsatz von Antibiotika oder antimikrobiellen Mitteln zur Bekämpfung der Infektion. Es wurde festgestellt, dass Bakterien nicht gleichmäßig im Wundbett vorhanden sind, sondern in verschiedenen Bereichen in Wundtaschen vorkommen. Daher sollten mehrere Biopsien aus einer einzigen Verbrennungswunde entnommen werden.⁽²⁾

Es wird auch empfohlen, bei Wunden, die nach 2–6 Wochen nicht auf die Behandlung angesprochen haben, Gewebebiopsien zu entnehmen.⁽⁷⁾

Semiquantitative Abstrichkultur (edit | edit source)

Es gibt Kontroversen über die Wirksamkeit der Durchführung einer Abstrichkultur und darüber, ob die Ergebnisse die Infektion widerspiegeln. Es gibt jedoch Untersuchungen, die eine Korrelation zwischen den in einer Abstrichkultur identifizierten Bakterien und den aus einer Gewebeprobe, insbesondere einer Biopsie, identifizierten Bakterien zeigen. Eine Abstrichkultur liefert nicht die gleichen quantitativen Ergebnisse wie eine Biopsie. Bei sachgemäßer Durchführung lassen sich jedoch die Mikroben identifizieren, die mit antimikrobiellen Maßnahmen bekämpft werden müssen.⁽²⁾

Vorteile der Durchführung einer Abstrichkultur:⁽²⁾

• Weniger invasiv als eine Biopsie
• Kann leicht vom Kliniker am Krankenbett durchgeführt werden
• Liefert schnellere Ergebnisse, die zeitnahere gezielte antimikrobielle Interventionen ermöglichen

Allgemeine Leitlinien für die Behandlung von Infektionen bei Verbrennungswunden (edit | edit source)

Leider gibt es keine standardisierten Protokolle für die Behandlung einer Infektion bei Verbrennungswunden.⁽²⁾

Topische antimikrobielle Mittel⁽²⁾ (edit | edit source)

• Diese Behandlungen müssen individuell angepasst werden
• Sobald eine lokale Infektion festgestellt wurde, beginnen Sie mit einer topischen antimikrobiellen Therapie
• Bei einer sich ausbreitenden oder systemischen Infektion beginnen Sie mit systemischen antimikrobiellen Wirkstoffen
• In Erwartung der Ergebnisse der Gewebeprobe kann mehr als ein Breitbandantibiotikum verabreicht werden
• Pilzinfektionen erfordern topische und antimykotische Mittel und möglicherweise ein chirurgisches Débridement
• Aufgrund der Natur der sich schnell bildenden Biofilme kann die Behandlung eine biofilmbasierte Wundversorgung umfassen

Chirurgische Eingriffe⁽²⁾ (edit | edit source)

• Werden benötigt, um die Biofilmpopulation zu entfernen. Die Wunde erfordert in der Regel ein häufiges chirurgisches Débridement. Es wurde festgestellt, dass sich ein Biofilm innerhalb von 24 Stunden nach seiner Entfernung neu bildet und nach drei Tagen ausgereift ist. Daher ist es wichtig, eine angemessene biofilmbasierte Wundversorgung zu gewährleisten.
• Pilzinfektionen können ein chirurgisches Débridement erfordern
• Frühzeitige Entfernung des Schorfs, der eine gute Umgebung für die Vermehrung von Bakterien bietet
• Hauttransplantationen, um eine Wunde sofort zu schließen und die Exposition gegenüber neuen Infektionsquellen zu verringern

Infektionsprävention⁽²⁾ (edit | edit source)

1. Überwachung
   
   • Aufmerksame Beobachtung auf offene und verdeckte Zeichen und Symptome einer Infektion
   • Genaue Überwachung der Vitalparameter und Laborwerte auf Anzeichen einer Infektion
   • Genaue und gründliche Dokumentation des Erscheinungsbilds und der Merkmale der Wunde
2. Regelmäßige Neubewertung und Aktualisierung des Versorgungsplans auf der Grundlage der Reaktion des Patienten auf die aktuellen Interventionen
3. Behandlung der Komorbiditäten des Patienten
4. Aufrechterhaltung der optimalen Nahrungs- und Wasseraufnahme
   • Die orale Einnahme ist die wertvollste und effektivste Methode
   • Eine nasogastrale Sonde ist die zweitwirksamste Methode
   • Die enterale Ernährung ist am ungünstigsten, weil sie den Darm nicht nutzt
5. Ödemmanagement
   
   • Ödeme durch Hochlagern der Extremitäten minimieren
   • Anlegen von Kompressionsverbänden an den Extremitäten, wenn dies toleriert wird
6. Bereitstellung psychosozialer Unterstützung und Edukation
   
   • Eine positive mentale Einstellung kann die Wundheilung und die Infektionsprävention unterstützen
   • Den Patienten in den Behandlungsplan einbeziehen
7. Temperaturkontrolle
   • Verhindern Sie, dass es dem Patienten zu heiß oder zu kalt wird, passen Sie also die Temperatur im Patientenzimmer oder im Operationssaal (OP) an. In Krankenhäusern wird die Raumtemperatur häufig auf mindestens 29–31 °C (85–88 °F) eingestellt, um zu verhindern, dass Patienten mit Verbrennungswunden zu sehr auskühlen.
   • Überlegungen zum Verbandwechsel: Wunden können auskühlen, wenn der Verband mit Exsudat vollgesogen ist oder wenn er beim Verbandwechsel zu lange der Luft ausgesetzt ist.
8. Empfohlene Strategien zur Minimierung des Infektionsrisikos in medizinischen Einrichtungen
   • Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen, ordnungsgemäße Verwendung persönlicher Schutzausrüstung (PSA) und Handhygiene
   • Patienten, bei denen ein hohes Infektionsrisiko besteht, sollten in einem Unterdruckraum untergebracht werden, in dem strenge Isolationsvorkehrungen gelten.
   • Die Wundversorgung sollte, wenn möglich, mit aseptischen (sterilen) Techniken erfolgen, andernfalls sollten saubere (unsterile) Techniken verwendet werden.
   • Beim Einführen jeglicher Art von Geräten (intravenöser Zugang, intraarterieller Zugang, Foley-Katheter) sollte eine strikt aseptische Technik angewendet werden. Es wird auch empfohlen, diese Geräte zu entfernen, sobald sie nicht mehr notwendig sind, um die Genesung des Patienten von seiner Verbrennungsverletzung zu unterstützen.
   • Die Umweltkontrolle umfasst: (1) eine vollständige Reinigung des Patientenzimmers zweimal täglich mit Abwischen aller häufig berührten Oberflächen, (2) eine gründliche Reinigung des Zimmers, wenn der Patient nicht anwesend ist, (3) nach der Entlassung des Patienten aus dem Zimmer wird empfohlen, als Endreinigung 3 Tage lang eine tägliche Reinigung durchzuführen, bevor es von einer anderen Person benutzt wird.
9. Überwachungskulturen werden von vielen Verbrennungszentren empfohlen
   • Dazu gehören Nasenabstriche, Wundabstriche und möglicherweise Analabstriche bei Auftreten von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)
   • Es wird empfohlen, bei der Aufnahme und während des gesamten Krankenhausaufenthalts wöchentlich Abstriche zu entnehmen

Ressourcen(edit | edit source)

Optionale zusätzliche empfohlene Lektüre:

• Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
• Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117

Optionales Video:

Bitte sehen Sie sich dieses optionale Video an, um einen Überblick über die Anatomie und Klassifikation von Verbrennungswunden sowie eine detaillierte Beschreibung der Pathophysiologie von Verbrennungswunden zu erhalten.

⁽⁸⁾

Referenzen(edit | edit source)