Schmerzregionen im Zusammenhang mit Gangabweichungen – Rücken, Hüfte und Knie

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Damien Howell

Top-BeitragendeStacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell, Lucinda hampton und Nupur Smit Shah

Einleitung(edit | edit source)

Gangabweichungen können mit der Entwicklung von muskuloskelettalen Schmerzsyndromen zusammenhängen oder damit einhergehen. Oft sind es Schmerzbeschwerden, die einen Patienten zur Physiotherapie führen. Es ist die Aufgabe des Physiotherapeuten, den Patienten über die Ursachen seiner Schmerzen aufzuklären und gleichzeitig die festgestellte Gangabweichung zu behandeln und zu korrigieren.(1)

„Das kinesiopathologische Modell wurde speziell entwickelt, um die mechanisch bedingten Prozesse zu beschreiben, von denen angenommen wird, dass sie zur Entstehung und zum Verlauf von Kreuzschmerzen (Low Back Pain – LBP) beitragen. Die Grundannahme ist, dass Kreuzschmerzen aus der Wiederholung richtungsspezifischer (Flexion, Extension, Rotation, Lateralflexion oder einer Kombination dieser) und stereotyper Bewegungs- und Ausrichtungsmuster in der Lendenwirbelsäule resultieren. Das Modell geht davon aus, dass diese Muster als Ergebnis von Anpassungen des muskuloskelettalen und des Nervensystems beginnen, die durch die Wiederholung bestimmter Bewegungen und Ausrichtungen bei täglichen Aktivitäten entstehen. Die Art und das Tempo der Anpassungen können durch intrinsische und extrinsische Merkmale der Person verändert werden, z. B. durch das Geschlecht, die Anthropometrie oder typische Aktivitäten der Person. Das typische Muster ist dann dasjenige, bei welchem sich die Lendenwirbelsäule während der Ausführung einer Bewegung (z. B. Vorwärtsbeugen) oder beim Einnehmen einer Haltung (z. B. Sitzen) in eine bestimmte Richtung leichter in ihren verfügbaren Bewegungsbereich bewegt als andere Gelenke, wie z. B. die Knie, die Hüfte oder die Brustwirbelsäule.“(2)

Beachten Sie die Verbindungen zwischen dem Rücken, der posterioren Hüfte und der Oberschenkelmuskulatur.

Ausgehend von den Schmerzen des Patienten besteht ein Ziel der muskuloskelettalen Physiotherapie darin, die anatomischen Strukturen zu ermitteln, die mit den angegebenen Schmerzen in Verbindung stehen. Physiotherapeuten setzen orthopädische Tests ein, um die Ursache von Symptomen zu ermitteln. Diese klinischen Tests sind jedoch oft nicht in der Lage, die anatomische Ursache der Symptome des Patienten genau zu bestimmen. Darüber hinaus gibt es eine schlechte Korrelation zwischen den Ergebnissen der Bildgebung und der Identifizierung der Symptomquelle, wenn kein Trauma oder keine Pathologie vorliegt. Diese beiden Aussagen deuten darauf hin, dass Schmerzen des Bewegungsapparats häufig anatomisch und strukturell nicht bestimmbar sind. Der kinesiopathologische Ansatz ist eine Alternative zu diesen eher traditionellen Diagnosemethoden. Dieser Ansatz erfordert, dass sich die klinische Praxis an der Identifizierung und Veränderung von Beeinträchtigungen der Kinematik oder der motorischen Kontrolle innerhalb einer muskuloskelettalen Funktion orientiert. Durch die Korrektur von abweichenden Bewegungsmustern hin zu einem idealisierten Bewegungsmuster, das für eine bestimmte Person einzigartig ist, können subjektive Schmerzen gelindert und die Funktion wiederhergestellt werden.(3)

Regionale Schmerzen am Rücken ( edit | edit source )

Mögliche Gangabweichungen im Zusammenhang mit Kreuzschmerzen:(1)

  1. Verringerte Gehgeschwindigkeit, weniger als 1-1,4 Meter pro Sekunde(4)
  2. Verkürzte Schrittlänge(4)
  3. Weniger Schritte pro Minute (verminderte Kadenz)
  4. Steife Gegenrotation zwischen der Brustwirbelsäule und der Lendenwirbelsäule(4)
  5. Änderungen der erwarteten vertikalen Oszillation des Massenschwerpunkts (Center of Mass – COM)
  6. Lauter Fußauftritt
  7. Kann entweder eine verstärkte oder eine verminderte Beckenkippung aufweisen
  8. Kann entweder eine vermehrte oder eine verringerte Hüftextension während der terminalen Standphase zeigen
  9. Verringerung der Dorsalextension der Großzehe, was zu einem funktionellen Hallux limitus führt

Regionale Schmerzen an der Hüfte ( edit | edit source )

Schmerzregion Relevante Diagnosen Erwartete Gangabweichungen
Hüftregion
  • Verminderte Kadenz
  • Kürzere Schrittlänge oder Doppelschrittlänge
  • Vergrößerung der Unterstützungsfläche (Base of Support – BOS)
  • Verminderte Gegenrotation zwischen der Brustwirbelsäule und der Lendenwirbelsäule
  • Verringertes Bewegungsausmaß der Hüfte in der sagittalen und frontalen Ebene
  • Verminderte Extension insbesondere in der terminalen Standphase
  • Erhöhtes „Toe-out“ (Zehen zeigen nach außen)
  • Erhöhte laterale Neigung des Rumpfes
  • Vermehrtes kontralaterales Absinken des Beckens
  • Vermehrte laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
  • Verspätete oder längere Fersenanhebung (Heel off)
  • Geringere Antriebskraft im Sprunggelenk
Seitliche Hüfte
  • Ein zu großer Schritt
  • Kontralaterales Absinken des Beckens
  • Laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
  • Lauter Fußauftritt
  • Vermindertes „Tageslicht“ oder zu geringer Abstand zwischen den Knien
  • Fuß überkreuzt die Mittellinie des Körpers
  • Schräge popliteale Hautfalte (übermäßige Innenrotation des Oberschenkels)
  • Varus- oder Valgus-Thrust
  • Laterale Abweichung des Knies in der Standphase
  • Verstärkte Pronation des Fußes
Vordere Hüfte
  • Leider ist die Literatur zum femoroazetabulären Impingement noch unklar(5)
  • In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass Personen mit einem FAI biomechanische Unterschiede beim Treppengehen aufweisen(8)

Regionale Schmerzen am Knie ( edit | edit source )

Schmerzregion Relevante Diagnosen Erwartete Gangabweichungen
Knieregion
  • Arthrose
  • Zustand kann auch nach einem totalen Gelenkersatz andauern
  • Vermehrte laterale Neigung des Rumpfes
  • Laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
  • Verminderte Knieextension in der Standphase
  • Erhöhter Winkel der Auswärtsdrehung des Fußes (verstärktes „toe out“, mehr als 10 bis 15 Grad von der Fußprogressionslinie aus)
  • Varus-Thrust, laterale Abweichung des Knies oder Valgus-Thrust (Varus-Thrust kommt am häufigsten vor)
Vorderes Knie Patellofemorale Arthralgie
  • Ein zu großer Schritt
  • Kontralaterales Absinken des Beckens
  • Erhöhter Grad der Aus- oder Einwärtsdrehung des Fußes („toe out“ oder „toe in“)
  • Vermindertes „Tageslicht“ oder zu geringer Abstand zwischen den Knien
  • Fuß überkreuzt die Mittellinie
  • Schräge popliteale Hautfalte (übermäßige Innenrotation des Oberschenkels)
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • Abdrehen der Ferse (heel whip)
  • Vermehrte Hüft- oder Knieextension in der terminalen Standphase
Seitliches Knie Iliotibiales Bandsyndrom (ITBS)
  • Ein zu großer Schritt
  • Kontralaterales Absinken des Beckens
  • Laterale Verlagerung des Massenschwerpunkts (COM)
  • Vermehrte Knieextension beim Fußauftritt oder Fersenkipphebel („heel rocker”)
  • Lauter Fußauftritt
  • Vermindertes „Tageslicht“ oder zu geringer Abstand zwischen den Knien
  • Fuß überkreuzt die Mittellinie
  • Schräge popliteale Hautfalte (übermäßige Innenrotation des Oberschenkels)
  • Varus- oder Valgus-Thrust
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • Abdrehen der Ferse (heel whip)

Rücken, Hüfte und Knie – Spezialthemen ( edit | edit source )

Gangabweichung bei Lumbalstenose ( edit | edit source )

Die lumbale Spinalkanalstenose bzw. Lumbalstenose ist eine häufige Diagnose von Rückenschmerzen in der älteren Bevölkerung. Ein Patient mit Lumbalstenose ist nicht in der Lage, in aufrechter Haltung zu stehen oder gehen und tendiert dazu, die lumbale Extension zu vermeiden, um Schmerzen zu verringern und/oder zu vermeiden. Diese Patienten haben möglicherweise einen gebückten Gang und stützen sich auf ihren Einkaufswagen oder ihre Gehhilfe. Sie zeigen oft eine der folgenden zwei Gangabweichungen, um die mit der Lumbalstenose verbundenen Symptome zu lindern:(9)

  1. Abbildung A: Gebeugte Rumpfhaltung mit größerer Schrittlänge und Hüftextensionswinkel;(9) fehlendes Extensionsmoment der Lendenwirbelsäule.(1)
  2. Abbildung B: Aufrechte Rumpfhaltung mit geringerer Schrittlänge und Hüftextensionswinkel;(9) fehlendes Extensionsmoment der Lendenwirbelsäule.(1)
  3. Abbildung C: Ideale Ganghaltung bei gesunden Menschen(9)

    Die blauen Pfeile zeigen den Vektor der Bodenreaktionskraft, der rote Pfeil das Hüftflexionsmoment und der grüne Bogen den M. psoas major.

Dropped-Head-Syndrom ( edit | edit source )

Das Dropped-Head-Syndrom (DHS) ist eine relativ seltene kyphotische Deformität der Halswirbelsäule mit folgenden Symptomen: Nackenschmerzen, Einschränkungen beim Gehen und Beeinträchtigung des horizontalen Blicks. Bedingt durch die Verbindungen der Wirbelsäule kann sich das Verhältnis zwischen der zervikalen Ausrichtung und anderen Teilen der Wirbelsäule bei dynamischen Aktivitäten auf das Becken und die unteren Extremitäten auswirken. Patienten mit DHS zeigen beim Gehen eine veränderte Kinematik der unteren Extremitäten aufgrund der veränderten Neigung von Kopf und Rumpf. Dies kann zu einem abweichenden Gangbild und einer veränderten motorischen Kontrolle im Vergleich zu gesunden Personen führen. Ähnliche Ergebnisse wurden bei Personen festgestellt, die während des Gehens ein Smartphone benutzen. Der größere Flexionswinkel der Halswirbelsäule wirkt sich aus auf: die Belastung der Halswirbelsäule, die Gehgeschwindigkeit und die Muskelaktivität der unteren Extremitäten.(10)

  1. Abbildung A zeigt eine Person mit DHS: nach hinten geneigte Haltung des Brustkorbs, erhöhter Winkel der Dorsalextension im Sprunggelenk und relativ kurze Schrittlänge. (10)
  2. Abbildung B zeigt die ideale Ganghaltung: eine aufrechte Haltung mit geringem Winkel der Dorsalextension im Sprunggelenk, so dass ein größeres Moment vom Sprunggelenk ausgeht, um den Vortrieb nach vorne und oben zu ermöglichen. (10)

Schwarze Pfeile deuten auf die posteriore Kippung von Thorax und Becken. Die blauen Pfeile sind der Vektor der Bodenreaktionskraft. Die roten Pfeile zeigen das Plantarflexionsmoment des Sprunggelenks an.

Das geriatrische Gangbild ( edit | edit source )

Bei selbst gewählter Gehgeschwindigkeit erzeugen ältere Erwachsene ein geringeres Gelenkmoment und eine geringere Kraft in ihren unteren Extremitäten als junge Erwachsene. Diese Unterschiede sind auf die biomechanischen und physiologischen Folgen des Alterns zurückzuführen, die sich aus Veränderungen der zugrundeliegenden neuromuskulären Komponenten der motorischen Leistung und der Abnahme der motorischen Fähigkeiten ergeben.(11) Auch Schmerzen können ein Faktor sein.(1)

Raum-zeitliche Veränderungen, die beim geriatrischen Gang auftreten:(1)

  1. Verlangsamte Gehgeschwindigkeit, weniger als 1-1,4 Meter pro Sekunde
  2. Kürzere Schrittlänge
  3. Verminderte Kadenz
  4. Verspäteter oder längerer Fersenkontakt
  5. Verringerte vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts (COM)
  6. Ggf. verminderte Hüftextension
  7. Ggf. verstärkte Vorwärtsneigung
  8. Ggf. verringerter Armschwung
  9. Ältere Menschen neigen dazu, Hüftgelenkmomente stärker zu nutzen als Sprunggelenkmomente, während junge Menschen eher das Sprunggelenk zur Propulsion (Vortrieb) einsetzen.(11)

Arthrose und totaler Gelenkersatz ( edit | edit source )

Häufig entwickeln Patienten mit Knie- oder Hüftarthrose Gangabweichungen, die nach einer Totalendoprothese „aus Gewohnheit“ beibehalten werden.(1) Patienten, die sich einer postoperativen Rehabilitation unterziehen, berichten über eine Verbesserung der Gelenkschmerzen und der Steifigkeit, zeigen aber häufig eine unvollständige Wiederherstellung der Gangfunktion.(12)

Ressourcen(edit | edit source)

Empfohlene optionale Lektüre:

Klinische Ergebnismessungen:

(13)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Howell, D, Back and Upper Leg Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  2. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  3. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  4. 4.0 4.1 4.2 Lamoth CJ, Meijer OG, Daffertshofer A, Wuisman PI, Beek PJ. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. European Spine Journal. 2006 Feb;15(1):23-40.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Harris-Hayes M, Steger-May K, Bove AM, Foster SN, Mueller MJ, Clohisy JC, Fitzgerald GK. Movement pattern training compared with standard strengthening and flexibility among patients with hip-related groin pain: results of a pilot multicentre randomised clinical trial. BMJ open sport & exercise medicine. 2020 Mar 1;6(1):e000707.
  6. Harris-Hayes M, Czuppon S, Van Dillen LR, Steger-May K, Sahrmann S, Schootman M, Salsich GB, Clohisy JC, Mueller MJ. Movement-pattern training to improve function in people with chronic hip joint pain: a feasibility randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Jun;46(6):452-61.
  7. Ranawat AS, Gaudiani MA, Slullitel PA, Satalich J, Rebolledo BJ. Foot progression angle walking test: a dynamic diagnostic assessment for femoroacetabular impingement and hip instability. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017 Jan 10;5(1):2325967116679641.
  8. Lewis CL, Sahrmann SA, Moran DW. Effect of hip angle on anterior hip joint force during gait. Gait & posture. 2010 Oct 1;32(4):603-7.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Igawa T, Katsuhira J, Hosaka A, Uchikoshi K, Ishihara S, Matsudaira K. Kinetic and kinematic variables affecting trunk flexion during level walking in patients with lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2018 May 10;13(5):e0197228.
  10. 10.0 10.1 10.2 Igawa T, Ishii K, Suzuki A, Ui H, Urata R, Isogai N, Sasao Y, Nishiyama M, Funao H. Dynamic alignment changes during level walking in patients with dropped head syndrome: Analyses using a three-dimensional motion analysis system. Scientific reports. 2021 Sep 14;11(1):1-0.
  11. 11.0 11.1 DeVita P, Hortobagyi T. Age causes a redistribution of joint torques and powers during gait. Journal of applied physiology. 2000 May 1;88(5):1804-11.
  12. Bączkowicz D, Skiba G, Czerner M, Majorczyk E. Gait and functional status analysis before and after total knee arthroplasty. The Knee. 2018 Oct 1;25(5):888-96.
  13. YouTube. Fabers Test Hip and SIJ | Clinical Physio Premium. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X6trjwpyjdM (last accessed 23/06/2022)


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