Assessments bei plantarem Fersenschmerz – Eine Literaturübersicht

Einleitung(edit | edit source)

Die Diagnose des plantaren Fersenschmerzes (PF, im englischen Sprachraum „Plantar Heel Pain Syndrome“, PHPS) basiert in erster Linie auf den Symptomen des Patienten zusammen mit der manuellen Palpation der schmerzhaften Ferse.⁽¹⁾⁽²⁾ Die Validierung dieser Diagnose durch einen zuverlässigen klinischen Test ist jedoch nach wie vor schwer zu erreichen. Dies ist von Bedeutung, da für eine optimale Behandlung valide Bewertungsinstrumente erforderlich sind. Diese Instrumente stellen nicht nur sicher, dass medizinische Fachkräfte den Zustand des Patienten beurteilen können, sondern sie zeigen auch die Wirksamkeit der Behandlung auf und geben Hinweise auf die anzuwendenden Behandlungsmethoden.

Dieser Artikel enthält eine Analyse der verfügbaren Literatur über das Assessment beim plantaren Fersenschmerz.

Assessment-Tools für den plantaren Fersenschmerz (edit | edit source)

Für das Assessment und die Diagnose des PF wurde eine Vielzahl von Tests vorgeschlagen, aber keiner davon hat sich als „Goldstandard“ durchgesetzt.⁽¹⁾ Dies macht eine Analyse der verfügbaren Forschungsergebnisse erforderlich, um festzustellen, welche der vorgeschlagenen Tests für die Beurteilung des PF zuverlässig und gültig sind (Abbildung 1).

Abbildung 1. Assessment-Tools für PF⁽³⁾

Windlass-Test (edit | edit source)

Der „Windlass-Mechanismus“ beschreibt die Art und Weise, wie die Plantarfaszie den Fuß bei belasteten Aktivitäten stützt, und gibt gleichzeitig Aufschluss über die biomechanischen Belastungen, denen die Plantarfaszie ausgesetzt ist.⁽⁴⁾ Hicks⁽⁵⁾ beschrieb den Fuß und seine Bänder ursprünglich als eine „bogenförmige dreieckige Struktur“, wobei die Plantarfaszie die Basis/den Zuganker bildet, der vom Kalkaneus zu den Phalangen verläuft.⁽⁴⁾ In der Abstoßphase des Gehens ist die Plantarfaszie während der Dorsalextension des Sprunggelenks und der Großzehe um den Kopf des ersten Mittelfußknochens gewickelt. Dadurch verkürzt sich der Abstand zwischen dem Kalkaneus und den Mittelfußknochen. Die Verkürzung der Plantarfaszie, die aus der Dorsalextension der Großzehe resultiert, simuliert einen „Seilwinden“-Mechanismus (angespanntes Seil).⁽⁴⁾

Der Windlass-Test provoziert die Belastung der Plantarfaszie durch eine forcierte Dorsalextension der Großzehe. Diese Belastung wird bei Patienten mit Plantarfasziitis mit stärkeren Schmerzen an der Ansatzstelle der Plantarfaszie in Verbindung gebracht.⁽⁶⁾ Als jedoch De Garceau et al.⁽⁶⁾ den Zusammenhang zwischen der Diagnose einer Plantarfasziitis und den Ergebnissen des Windlass-Tests untersuchten, stellten sie fest, dass der Test zwar spezifisch für den PF ist, aber eine geringe Sensitivität aufweist, was seinen Wert bei der klinischen Befunderhebung einschränkt (Abbildung 2).

Abbildung 2. Zusammenhang zwischen der Diagnose einer Plantarfasziitis und den Ergebnissen des Windlass-Tests⁽³⁾⁽⁶⁾

Die Zugbelastung, die durch die Dorsalextension des ersten Mittelfußknochens (Metatarsale I) ausgelöst wurde, beschränkte sich auch nicht nur auf die Plantarfaszie, sondern umfasste verschiedene Strukturen im Fuß, darunter den N. tibialis und den N. plantaris medialis.⁽⁷⁾

Palpation des schmerzhaften Fersenbereichs (edit | edit source)

Die manuelle Palpation der Ferse mit dem Daumen ist eine gängige Methode, die von Klinikern eingesetzt wird, um die genaue Schmerzstelle zu lokalisieren. Es wurde vorgeschlagen, dass dies sowohl bei der Diagnose als auch bei der Verschreibung von Behandlungen bei Patienten mit PF helfen kann.^{(3)(8)(9)(10)} In keiner Studie wurde jedoch der mechanische Druck quantifiziert, der erforderlich ist, um bei Patienten mit PF Schmerzen zu erzeugen, und es gibt keine klinischen Studien, die dies als gültiges Assessment-Tool für den PF unterstützen.⁽³⁾⁽⁸⁾

Saban und Masharawi⁽⁸⁾ verwendeten die Druckschmerzschwelle (PPT, pain pressure threshold), um den Bereich und das Ausmaß der Schmerzempfindlichkeit bei Personen mit und ohne Fersenschmerzen zu beurteilen (Abbildung 3). Sie identifizierten die anteromediale Ferse als den empfindlichsten Bereich der Ferse, aber es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Personen mit und ohne Fersenschmerzen festgestellt (Abbildung 4). Dies bedeutet, dass der Test nicht empfindlich genug für den PF ist und daher nicht zur Diagnose von Fersenschmerzen geeignet ist. ⁽⁸⁾

Bildgebung(edit | edit source)

Bildgebende Verfahren sind im Allgemeinen nützlich, um genaue Diagnosen zu stellen, eine angemessene Behandlung einzuleiten und die Prognose zu bestimmen.⁽²⁾ Verschiedene bildgebende Verfahren, darunter konventionelles Röntgen, Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT), wurden eingesetzt, um verschiedene Strukturen zu beurteilen, die beim plantaren Fersenschmerz eine Rolle spielen (Abbildung 5).^{(1)(2)(3)(11)(12)(13)}

Abbildung 5. Bildgebende Verfahren und untersuchte Gewebe⁽³⁾

Bildgebung der Plantarfaszie

Personen mit PF wiesen mit 105-mal höherer Wahrscheinlichkeit eine verdickte Plantarfaszie von mehr als 4,0 mm auf als Personen ohne PF, was jedoch kein zuverlässiges Zeichen für PF ist.^(2)(12)

Im Anschluss daran untersuchten Mahowald et al.⁽¹⁴⁾ die Korrelation zwischen der Dicke der Plantarfaszie und Symptome der Plantarfasziitis, um die Wirksamkeit der Behandlungsmethoden zu beurteilen. Sie stellten fest, dass eine Verringerung der Schmerzen stark mit einer Verringerung der Dicke der Plantarfaszie korrelierte. Die Dicke der Plantarfaszie blieb jedoch über 4 mm, was immer noch auf PF hindeutet (Abbildung 6).^(3)(14)

Rathleff et al. ⁽¹⁵⁾ verwendeten die Dicke der Plantarfaszie als Ergebnismessung, um die Wirksamkeit von Schuheinlagen und spezifischem Dehnen der Plantarfaszie im Vergleich zu Schuheinlagen und Krafttraining mit hoher Belastung bei Patienten mit Plantarfasziitis zu bewerten. Sie berichteten über eine Verringerung der Dicke der Plantarfaszie in beiden Gruppen, aber auch hier blieb die Dicke der Plantarfaszie bei über 4 mm (Abbildung 7).^(3)(15)

Weitere bildgebende Befunde im Zusammenhang mit der Plantarfaszie finden Sie in Abbildung 8.^{(2)(3)(3)(12)}

Abbildung 8. Zusätzliche Merkmale der Plantarfaszie, die sich in der Bildgebung zeigen⁽³⁾

Bildgebung von anderen Strukturen im Fuß

Neben der Dicke der Plantarfaszie sind auch Fersenfettpolster und Fersensporn in der Bildgebung zu erkennen, die jedoch, wie hier besprochen, bei PF keine Rolle spielen. Der Einfluss der Elektromyographie wird im Anatomiekurs ausführlicher besprochen (Abbildung 9).

Abbildung 9. Bildgebung von anderen Strukturen des Fußes ⁽³⁾

Auch wenn bildgebende Untersuchungen bei der Erkennung von Anomalien an den Füßen von Personen mit Fersenschmerzen nützlich sein können, ist es nach wie vor umstritten, ob sie in der Lage sind, Personen mit PF zu identifizieren und bedeutsame Veränderungen der Erkrankung des Patienten widerzuspiegeln. Außerdem stehen sie vielen Klinikern für die Beurteilung von Patienten vor Ort nicht zur Verfügung.⁽¹⁾

Tinel-Zeichen am Tarsaltunnel (edit | edit source)

Beim Tarsaltunnelsyndrom wird der N. tibialis oder seine Äste im fibrösen Tarsaltunnel eingeklemmt. Es wurde auch als Ursache für plantare Fersenschmerzen vorgeschlagen (Abbildung 10).^(16)(17) Das Tinel-Zeichen am Tarsaltunnel, bei dem durch Klopfen auf den N. tibialis auf Höhe des Tarsaltunnels Schmerzen / Kribbeln in der Ferse ausgelöst werden, wurde daher als ein Assessment für den PF vorgeschlagen (Abbildung 10).^(3)(17) Allerdings gibt es derzeit keine Evidenz, die die Anwendung des Tinel-Zeichens beim PF unterstützt.

Patient-Reported Outcomes (PROs) (edit | edit source)

„Patient Reported Outcomes (PROs) werden direkt vom Patienten berichtet, ohne dass die Antwort des Patienten von einem Kliniker oder einer anderen Person interpretiert wird, und beziehen sich auf die Gesundheit, die Lebensqualität oder den Funktionsstatus des Patienten im Zusammenhang mit der Versorgung oder Behandlung“.⁽¹⁸⁾ Da objektive Messungen zur Beurteilung des PF fehlen, haben viele Studien PROs verwendet, um die Wirksamkeit von Behandlungsmethoden bei Personen mit PF zu messen.⁽¹⁾ Die beiden klinischen Leitlinien der American Physical Therapy Association zu Fersenschmerzen^(9)(19) empfehlen die Verwendung von vier verschiedenen PROs in der Befunderhebung von Patienten mit PF (Abbildung 11).

Abbildung 11. Die von den klinischen Leitlinien der American Physical Therapy Association empfohlenen PROs^(3)(9)(19)

Martin et al. ⁽²⁰⁾ schlugen vor, dass Ergebnismessungen für den Fuß und das Sprunggelenk vier verschiedene Eigenschaften aufweisen sollten, damit ihre Ergebnisse richtig interpretiert werden können. Diese Eigenschaften sollten Kliniker bei der Auswahl und Verwendung einer Ergebnismessung berücksichtigen (Abbildung 12).

Abbildung 12. Kategorien von Evidenz für PROs^(3)(20)

Im Anschluss daran empfahlen Martin et al.⁽²⁰⁾ die Verwendung von fünf Instrumenten bei Personen mit Erkrankungen des Fußes und des Sprunggelenks, von denen vier auch mit den in den klinischen Leitlinien der American Physical Therapy Association vorgeschlagenen Instrumenten übereinstimmten (Abbildung 13).^(9)(19)

Abbildung 13. Selbstberichtete Ergebnismessungen für Fuß und Sprunggelenk^{(3)(9)(19)(20)}

In einer Metaanalyse der Literatur zu Fuß und Sprunggelenk aus den Jahren 2002–2011 identifizierten Hunt et al.⁽²¹⁾ 139 verschiedene Fragebögen zu Fußschmerzen. Zu den fünf am häufigsten verwendeten PROs gehörte der Foot Function Index (FFI), der auch in den klinischen Leitlinien enthalten war (Abbildung 14).^(9)(19)(21)

Abbildung 14. Die fünf beliebtesten PROs bei Sprunggelenk- und Fußschmerzen^(3)(21)

Abbildung 15 enthält einige abschließende Punkte, die bei der Verwendung von PROs berücksichtigt werden sollten.⁽³⁾

Abbildung 15. Schlussfolgerung zu PROs ⁽³⁾

PROs sind zwar ideal, um die Wahrnehmung der eigenen Fähigkeiten durch den Patienten zu ermitteln, erfassen jedoch nicht umfassend das Funktionsniveau des Patienten.⁽¹⁾ PROs sind daher eher für die Bewertung einer Reihe von Behandlungen als für die Bewertung einzelner Behandlungen geeignet.⁽¹⁾

Was machen Physiotherapeuten? (edit | edit source)

Da objektive Assessments zur Beurteilung des PF fehlen, führten Grieve und Palmer⁽²²⁾ eine Online-Umfrage unter Physiotherapeuten im Vereinigten Königreich zum ihren verwendeten Ansätzen in der Beurteilung der Plantarfasziitis durch. Sie erhielten 257 ausgefüllte Fragebögen als Antwort auf ihre Umfrage. Eine Zusammenfassung ihrer Ergebnisse finden Sie in Abbildung 16.^(3)(22)

Abbildung 16. Aktuelle Praxis von Physiotherapeuten zur Diagnose der Plantarfasziitis^(3)(22)

Jedoch kann jeder dieser Faktoren aufgrund mangelnder Evidenz angezweifelt werden, wie hier diskutiert wird. Dies bekräftigt, dass es an Evidenz für körperliche Untersuchungstests mangelt, die beim klinischen Assessment von Patienten mit PF eingesetzt werden können, und bringt uns zum Ziel dieser Kursreihe – der Einführung eines neuen Schemas für den PF. Saban und Masharawi⁽¹⁾ haben drei klinische Tests identifiziert, die bei Personen mit PF die entsprechenden Fersenschmerzen hervorrufen können und daher beim Assessment des PF nützlich sind. Diese Tests sind:

• Statischer Einbeinstand
• Einbeinige halbe Kniebeuge
• Einbeiniges Fersenheben

Fazit(edit | edit source)

Auf der Grundlage der Auswertung der verfügbaren Literatur werden die folgenden Empfehlungen zum Assessment des plantaren Fersenschmerzes gegeben:

1. Der Windlass-Test ist nicht empfindlich genug für die Diagnose des PF
2. Palpation und Druckschmerzschwelle werden für das Assessment des PF nicht empfohlen
3. Die Bildgebung der Plantarfaszie zur Beurteilung der Gewebedicke ist als diagnostisches Instrument für Patienten mit plantarem Fersenschmerz nützlich. Sie misst jedoch keine Veränderungen im Verlauf der Erkrankung des Patienten.
4. Es gibt keine Evidenz, die das Tinel-Zeichen als Assessment-Tool für den PF unterstützt.
5. Patient Reported Outcomes (PROs) können zur Bewertung einer Behandlungsserie verwendet werden. PROs werden üblicherweise für Forschungszwecke verwendet.

Referenzen(edit | edit source)