Risikofaktoren für den plantaren Fersenschmerz – Eine Literaturübersicht

Originale Autorin – Merinda Rodseth basierend auf dem Kurs von Bernice Saban

Top-Beitragende – Merinda Rodseth, Kim Jackson, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Viele Faktoren wurden als Risikofaktoren für die Entwicklung eines plantaren Fersenschmerzes (PF) vorgeschlagen. Dazu gehören eine eingeschränkte Dorsalextension des Sprunggelenks, Adipositas, Plattfuß (übermäßige Pronation des Fußes), Berufe, die langes Stehen erfordern, Hohlfuß (hohes Fußgewölbe), erhöhte Dicke der Plantarfaszie, Beinlängendifferenz, Dicke des Fersenfettpolsters, Muskelungleichgewicht, eingeschränktes Bewegungsausmaß des ersten Metatarsophalangealgelenks (Großzehengrundgelenk), plantarer Fersensporn, Haglund-Exostose, Engpasssyndrome, Fußhaltung, Morphologie des M. abductor hallucis, übermäßiges Laufen, sedentäre Lebensweise, Alter, Geschlecht, Laufvariablen wie Untergrund, Geschwindigkeit, Frequenz und wöchentliche Laufdistanz, falsche Schuhgröße und -abnutzung, sportliche Aktivität usw.⁽¹⁾⁽²⁾⁽³⁾⁽⁴⁾⁽⁵⁾⁽⁶⁾⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾⁽¹¹⁾

Es gibt zahlreiche Forschungsstudien zu PF, aber nicht alle Studien sind von gleicher Qualität. Daher ist es wichtig, beim Lesen der Literatur die Kriterien für qualitativ hochwertige Studien zu berücksichtigen:

Eine angemessene Stichprobengröße von mehr als 30 Teilnehmern
Randomisierung der Teilnehmer und Vorhandensein einer passenden Kontrollgruppe

Zum leichteren Verständnis wird die Literaturübersicht über die Risikofaktoren für den PF in drei verschiedene Kategorien unterteilt:⁽²⁾⁽⁶⁾⁽¹²⁾

Intrinsische Faktoren auf Fußebene
Intrinsische Faktoren im Zusammenhang mit der individuellen Anatomie oder Biomechanik
Extrinsische Faktoren im Zusammenhang mit äußeren Einflüssen auf den Fuß

Die folgenden intrinsischen und extrinsischen Faktoren werden ausführlicher besprochen (Abbildung 1):⁽¹²⁾

Abbildung 1. Risikofaktoren, die mit PF in Verbindung gebracht werden (intrinsische Faktoren auf Fußebene – dunkelblau, andere intrinsische Faktoren – hellblau, extrinsische Faktoren – grün)⁽¹²⁾

Intrinsische Faktoren auf Fußebene (edit | edit source)

Viele fußspezifische Faktoren werden als potenzielle Risikofaktoren für die Entwicklung eines PF angesehen und werden weiter vertieft. Dazu gehören:

Kalkaneussporn (edit | edit source)

Als Kalkaneussporn (plantarer Fersensporn) wird „ein abnormaler Knochenauswuchs am inferioren Teil des Kalkaneus“ bezeichnet, der häufig am Ansatz der Plantaraponeurose entsteht.⁽¹³⁾

Ein Kalkaneussporn gilt als eine häufige Ursache für Fersenschmerzen. Es ist jedoch schwierig zu definieren, was als pathologischer Sporn angesehen werden sollte. Außerdem ist umstritten, ob der Kalkaneussporn tatsächlich zu den Symptomen des plantaren Fersenschmerzes (PF) beiträgt oder nicht.⁽¹³⁾⁽¹⁴⁾ Viele Forscher sind sich uneinig über die Lage und Ätiologie des Kalkaneussporns und darüber, ob er eine Ursache für PF ist, da viele Patienten auch schmerzlose plantare Fersensporne aufweisen.⁽¹⁴⁾

Bei der Untersuchung der Beziehung zwischen plantarem Fersensporn und Plantarfasziitis klassifizierten Ahmad et al.⁽¹⁴⁾ den plantaren Fersensporn anhand seiner Morphologie in vier Formen: 0 oder nicht vorhanden, 1 oder horizontal, 2 oder vertikal und 3 oder hakenförmig, wobei Typ 1 (horizontal) am häufigsten vorkommt (60,6 %). Zhou et al.⁽¹⁵⁾ klassifizierten den Kalkaneussporn anhand seiner anatomischen Lage bei Patienten mit Plantarfasziitis in zwei Typen: Typ A (superior der Plantarfaszie) und Typ B (am Ansatz der Plantarfaszie und innerhalb der Plantarfaszie).

Kalkaneussporne werden oft als Begleiterscheinung der gleichen Risikofaktoren angesehen, die den PF verursachen und mit dem PF koexistieren.⁽²⁾⁽¹⁶⁾ Moroney et al.⁽¹⁶⁾ stellten jedoch fest, dass Patienten mit Kalkaneusspornen mehr als doppelt so häufig unter Fußschmerzen leiden wie Personen ohne diese Exostosen. Die Prävalenz von Kalkaneusspornen stieg mit dem Vorliegen folgender Faktoren:

Abbildung 2. Großer Kalkaneussporn⁽¹³⁾⁽¹³⁾

fortschreitendes Alter
weibliches Geschlecht;
Adipositas
Diabetes mellitus
Arthrose

Der Zusammenhang zwischen Kalkaneusspornen und PF ist noch nicht geklärt, aber Studien zeigen, dass:

Kalkaneussporne nicht nur zufällig auftreten
das Vorhandensein von plantaren Kalkaneusspornen eine Rolle spielt

Fersenfettpolster (edit | edit source)

Die subkutane Schicht von Fettgewebe unterhalb des Kalkaneus an der Ferse wird als Fersenfettpolster bezeichnet. Es dient dazu, den darunter liegenden Kalkaneus bei Belastung zu polstern und Stöße zu dämpfen.⁽¹⁷⁾⁽¹⁸⁾ Es wird angenommen, dass Veränderungen der mechanischen Eigenschaften des Fersenfettpolsters mit der Entwicklung des PF in Verbindung stehen.⁽¹⁸⁾ Lokale Traumata, zunehmendes Alter und Überbeanspruchung können zu Veränderungen in der Struktur des Fersenfettpolsters führen, einschließlich einer Verringerung der Dicke. Dadurch werden die Kompressibilität und die Stoßdämpfungsfähigkeit des Fersenfettpolsters verringert, was zu diffusen Fersenschmerzen führt.⁽¹²⁾⁽¹⁸⁾ In zahlreichen Studien wurde die Beziehung zwischen der Dicke des Fersenfettpolsters und PF mit unterschiedlichen Ergebnissen analysiert (Abbildung 3).

Abbildung 3. Dicke des Fersenfettpolsters bei Fersenschmerzen ⁽¹²⁾

Es gibt daher keine schlüssige Evidenz dafür, dass das Fersenfettpolster zu Fersenschmerzen beitragen kann.

Dicke der Plantarfaszie (edit | edit source)

Die Plantarfasziitis gilt seit langem als eine wichtige Ursache für den PF.⁽⁴⁾ Histopathologische Veränderungen in Plantarfaszien, bei denen eine chirurgische Biopsie entnommen wurde, bestätigen eine Reihe degenerativer Prozesse, die zu Kollagenabbau, Veränderungen der Fibrozytenpopulation (einschließlich Absterben), Matrixabbau und Einsprossen von Gefäßen führen, und diese scheinen einen ähnlichen Prozess darzustellen , der im Rahmen der Tendinopathie beobachtet wird.⁽¹²⁾ Bildgebende Studien haben einen Zusammenhang zwischen PF und einer Verdickung der Plantarfaszie aufgezeigt.⁽²⁾ Wall et al.⁽¹⁹⁾ schlugen vor, dass eine Plantarfasziendicke von mehr als 4,0 mm in der Regel auf eine Plantarfasziitis hindeutet. Dies wurde in der Folge als allgemeiner Richtwert für eine Verdickung der Plantarfaszie akzeptiert. In zahlreichen Studien wurde festgestellt, dass Patienten mit Fersenschmerzen im Vergleich zu asymptomatischen Personen eine verdickte Plantarfaszie von mehr als 4 mm aufwiesen (Abbildung 4).

Abbildung 4. Evidenz zur Dicke der Plantarfaszie⁽¹²⁾

Der Zusammenhang zwischen einer erhöhten Dicke der Plantarfaszie und dem PF wurde somit nachgewiesen.⁽²⁾⁽¹²⁾

Intrinsische Faktoren im Zusammenhang mit der individuellen Anatomie oder Biomechanik (edit | edit source)

Alternative intrinsische Faktoren, die nicht fußspezifisch sind, aber mit der individuellen Anatomie und Biomechanik zusammenhängen, können ebenfalls potenzielle Risikofaktoren für die Entwicklung eines PF sein.⁽⁶⁾⁽⁸⁾⁽¹²⁾ Diese intrinsischen Faktoren werden im Folgenden näher erläutert.

Haltung und Ausrichtung von Sprunggelenk und Fuß (edit | edit source)

Die Haltung und Ausrichtung des Fußes werden seit langem als wichtige Faktoren bei der Entwicklung von PF angesehen.⁽⁶⁾ Viele Faktoren, die die Haltung und Ausrichtung des Fußes und des Sprunggelenks betreffen, wurden mit PF in Verbindung gebracht, darunter:⁽⁶⁾

Höhe des Längsgewölbes – sowohl ein Fuß mit niedrigem Gewölbe (Plattfuß) als auch ein Fuß mit hohem Gewölbe (Hohlfuß)
Kalkaneuswinkel / Ausrichtung
Eingeschränktes Bewegungsausmaß des Großzehengrundgelenks (1. MTP-Gelenk)
Kraftdefizite der Zehenflexoren

Eine Zusammenfassung der Ergebnisse zahlreicher Studien zur Haltung und Ausrichtung von Fuß und Sprunggelenk finden Sie in Abbildung 5.⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²²⁾⁽²³⁾⁽²⁴⁾⁽²⁵⁾⁽²⁶⁾⁽²⁷⁾

Abbildung 5. Haltungsfaktoren in Verbindung mit PF⁽¹²⁾

Demnach gibt es keine ausreichende Evidenz für die Ansicht, dass klinische und biomechanische Befunde der Funktion von Fuß und Sprunggelenk den PF beeinflussen.

Haltung und Ausrichtung des Knies (edit | edit source)

Auch die Haltung und Ausrichtung des Knies wurden als mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung des PF vorgeschlagen, und Studien ergaben unterschiedliche Ergebnisse (Abbildung 6).⁽²²⁾⁽²⁴⁾⁽²⁸⁾

Abbildung 6. Haltung und Ausrichtung des Knies ⁽¹²⁾

Somit gibt es derzeit keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen der Haltung oder Ausrichtung des Knies und dem PF.

Eingeschränkte Dorsalextension des Sprunggelenks (edit | edit source)

Eine eingeschränkte Dorsalextension des Sprunggelenks wird oft als Risikofaktor für PF genannt.⁽⁶⁾ Es wird angenommen, dass eine fehlende Dorsalextension während der Standphase des Gangzyklus zu einer kompensatorischen Verstärkung der Dorsalextension im Mittelfußbereich führt, wodurch das Fußgewölbe abgesenkt und die Zugbelastung auf die Plantarfaszie erhöht wird.⁽⁶⁾ In anatomischen Studien wurde eine kontinuierliche Verbindung zwischen der Plantarfaszie und der Achillessehne beschrieben. Es wird vermutet, dass bei Personen, bei denen diese Verbindung besteht, die erhöhte Zugbelastung im Gastrocnemius-Soleus-Komplex infolge von mangelnder Flexibilität direkt auf die Plantarfaszie übertragen werden könnte.⁽⁶⁾ In vielen Studien wurde die Beziehung zwischen eingeschränkter Dorsalextension des Sprunggelenks und PF untersucht, wobei die Ergebnisse widersprüchlich sind (Abbildung 7). ⁽¹⁾⁽⁵⁾⁽²⁰⁾⁽²³⁾⁽²⁹⁾⁽³⁰⁾⁽³¹⁾⁽³²⁾⁽³³⁾⁽³⁴⁾

Abbildung 7. Eingeschränkte Dorsalextension des Sprunggelenks ⁽¹²⁾

Wie aus diesen Studien hervorgeht, gibt es keine übereinstimmende Evidenz dafür, dass eine eingeschränkte Dorsalextension des Sprunggelenks mit der Entwicklung von PF in Zusammenhang steht.

Dynamik von Fuß und Sprunggelenk (edit | edit source)

Abbildung 8. Vertikale Bodenreaktionskräfte beim Gehen

Beim Gehen oder Laufen sind die plantaren Aspekte der Füße während des Bodenkontakts bei jedem Schritt erheblichen Kräften ausgesetzt. Die Ferse ist oft der erste Teil des Fußes, der auf den Boden aufschlägt, und beim Aufprall werden große Kräfte erzeugt.⁽³⁵⁾ Der initiale Kontakt des Gangzyklus stellt daher eine starke Belastung für das Fersenfettpolster dar.⁽¹²⁾ Der initiale Kontakt wird als kurze Kraftspitze (typischerweise 10-20 ms) wahrgenommen, die den Anstieg der Bodenreaktionskraft (GRF) unmittelbar nach dem ersten Fußkontakt überlagert.⁽¹²⁾ Das Diagramm in Abbildung 8 stellt die vertikale Bodenreaktionskraft dar, die von einer Person beim Gehen erzeugt wird:

der anfängliche Spitzenwert während der Standphase stellt die anfängliche Kraft dar, die beim Fersenkontakt erzeugt wird, während
die spätere Kraftspitze von den weiter distal gelegenen Teilen des Fußes erzeugt wird.

Die Funktion des Fußes verändert sich während der dynamischen Aktionen des Gehens und Laufens, was zu einem erhöhten Druck auf die Plantarseite des Fußes sowie zu Veränderungen in der plantaren Druckverteilung führt.⁽²⁷⁾ Es wurde daher vorgeschlagen, dass Personen mit Plantarfasziitis veränderte Bodenreaktionskräfte und Muster der plantaren Druckverteilung aufweisen (Ribeiro 2011). Ribeiro et al.⁽²⁷⁾ stellten bei Freizeitläufern mit Plantarfasziitis im Vergleich zu Kontrollläufern keine Veränderungen in den plantaren Druckverteilungsmustern fest. Auch Schmerzen beeinträchtigten die dynamischen Muster der plantaren Druckverteilungen nicht.⁽²⁷⁾ Chang et al.⁽³⁶⁾ stellten fest, dass Personen mit Plantarfasziitis im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen Folgendes signifikant aufwiesen:

eine insgesamt stärkere Eversion des Rückfußes
eine stärkere Plantarflexion des Vorfußes beim initialen Kontakt
eine insgesamt stärkere Vorfußbewegung in der Sagittalebene
eine stärkere maximale Dorsalextension des 1. MTP-Gelenks
eine verringerte vertikale Bodenreaktionskraft während der Abstoßphase

Bovonsunthonchai et al.⁽³⁷⁾ berichteten kontrovers, dass Anpassungen der Bewegung innerhalb des Fußes eine Verringerung einiger Winkel zeigten, aber keine signifikanten Unterschiede der Bodenreaktionskraft zwischen Personen mit Plantarfasziitis und gesunden Personen, wenn sie mit einer ähnlichen Gehgeschwindigkeit gingen.

Es gibt daher keine schlüssige Evidenz dafür, dass bei Personen mit PF eine Veränderung der Gangdynamik vorliegt.

Ausdauer der Plantarflexion des Sprunggelenks (edit | edit source)

Eine verminderte Ausdauer der Wadenmuskulatur (Plantarflexion) wurde ebenfalls als Risikofaktor für den PF postuliert.⁽⁶⁾⁽²⁰⁾⁽³²⁾ Zwei Studien fanden jedoch keinen Zusammenhang der Ausdauer der Plantarflexoren und PF festgestellt, wie in Abbildung 9 zu sehen ist.⁽²⁰⁾⁽³²⁾

Abbildung 9. Ausdauer der Plantarflexion⁽¹²⁾

Eine reduzierte Ausdauer der Plantarflexion ist daher wahrscheinlich nicht mit PF assoziiert.

Body-Mass-Index ( edit | edit source )

Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein Ausdruck für das Gewicht im Vergleich zur Körpergröße und wird klassifiziert als:⁽⁴⁾

Untergewicht: < 18,5 kg/m2
Normalgewicht: 18,5 -24,9 kg/m2
Übergewicht: 24,9 – 29,9 kg/m2
Adipositas: >30 kg/m2

Der BMI wurde mit Veränderungen der Fußhaltung in Verbindung gebracht und wird als Risikofaktor für PF vorgeschlagen.⁽²⁾⁽⁶⁾⁽³²⁾ Viele Studien, die den PF untersuchten, ergaben, dass Personen mit PF einen höheren BMI hatten und im mittleren Alter waren (Abbildung 10).⁽¹⁾⁽¹⁶⁾⁽²⁹⁾ ⁽³²⁾⁽³⁸⁾⁽³⁹⁾⁽⁴⁰⁾⁽⁴¹⁾

Abbildung 10. Body-Mass-Index im Vergleich zum Alter⁽¹²⁾

Der Zusammenhang zwischen BMI und PF wurde umfassend untersucht und es wurde ein durchweg starker klinischer Zusammenhang zwischen erhöhtem BMI und PF festgestellt.⁽²⁾⁽⁴⁾⁽⁴²⁾⁽⁴³⁾

Extrinsische Faktoren im Zusammenhang mit äußeren Einflüssen auf den Fuß (edit | edit source)

Umwelteinflüsse und Umstände, die auf eine Person einwirken, werden kollektiv als extrinsische Faktoren bezeichnet und umfassen:⁽²⁰⁾

Längeres Stehen
Ungeeignete Passform der Schuhe
Frühere Verletzungen
Laufuntergrund, Geschwindigkeit, Frequenz und wöchentliche Laufdistanz

Für die meisten dieser Faktoren ist die Evidenz begrenzt und ihre Rolle bei der Entwicklung von PF ist nicht gut verstanden.⁽²⁰⁾

Sportliche Aktivitäten (edit | edit source)

Es wird seit langem diskutiert, ob die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten zu PF führt oder ob sie vor PF schützt. Viele Menschen mit PF geben an, dass sie keinen Sport treiben, von dem berichtet wird, dass er sie einem PF-Risiko aussetzt.⁽⁴¹⁾⁽⁴⁴⁾ Die mangelnde Teilnahme an regelmäßiger Bewegung wurde mit einer erhöhten Prävalenz von Plantarfasziitis in Verbindung gebracht, während körperliche Aktivität 3-mal pro Woche für mehr als 20 Minuten mit einer Abnahme der Prävalenz in Verbindung gebracht wurde. Dies deutet darauf hin, dass die Teilnahme an Sport vor PF schützt.⁽⁴²⁾

Doch obwohl PF bei sedentären Personen häufiger auftritt, leiden auch Sportler an PF, was die Frage aufwirft, ob dies auch zu PF führen könnte.

In einer Studie von Di Caprio et al.⁽⁴⁵⁾ berichteten 31 % von 166 Läufern von einer oder mehreren Episoden einer Plantarfasziitis, die sie für mehr als zwei Wochen am Laufen hinderte. Die Inzidenz von Plantarfasziitis stand in einem statistischen Zusammenhang mit (Abbildung 11):⁽⁴⁵⁾

Anzahl der Jahre der Aktivität
Anzahl der Trainingstage pro Woche (>6 Tage/Woche)
Anzahl der Kilometer pro Woche (>60 km/Woche)
Körpergröße des Sportlers

Abbildung 11. Faktoren, die das Auftreten von Plantarfasziitis bei Läufern beeinflussen⁽¹²⁾⁽⁴⁵⁾

Bei diesen Sportlern wurden keine statistisch signifikanten Zusammenhänge zwischen Alter, Gewicht und BMI festgestellt.⁽⁴⁵⁾

Obwohl in der nicht sportlichen Bevölkerung ein starker Zusammenhang zwischen erhöhtem BMI und PF besteht,⁽⁴³⁾ scheint es zwei unterschiedliche Populationen zu geben, die von PF betroffen sind – sedentäre Personen mit einem höheren BMI und Sportler mit normalem BMI und einem hohen Aktivitätsniveau (Abbildung 12).⁽⁴²⁾

Abbildung 12. Beziehung zwischen PF, BMI und Sport ⁽¹²⁾

Was die Evidenz betrifft, scheint die Teilnahme an Sport vor PF zu schützen, aber auch längere, intensive Aktivitäten können die Ursache für PF sein.

Aktivitäten im Zusammenhang mit langem Stehen (edit | edit source)

Langes Stehen wird oft als Risikofaktor für die Entwicklung eines PF vorgeschlagen. Die Dauer des Stehens ist jedoch nicht einfach zu beurteilen, und in den Studien wurden unterschiedliche Methoden zur Beurteilung ihrer Auswirkungen verwendet. Die meisten Studien haben keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Dauer des Stehens und PF festgestellt (Abbildung 13).⁽²⁰⁾⁽²⁴⁾⁽²⁵⁾⁽³⁰⁾⁽³²⁾

Abbildung 13. Evidenz für den Zusammenhang zwischen Dauer des Stehens und PF⁽¹²⁾

Psychische Gesundheit (edit | edit source)

Der Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und muskuloskelettalen Schmerzen wurde durch zahlreiche Studien eindeutig nachgewiesen.⁽⁴⁶⁾⁽⁴⁷⁾⁽⁴⁸⁾ Psychologische Faktoren wie Angst, Depression und Stress sind als starke Risikofaktoren für Schmerzen und Behinderungen identifiziert worden.⁽⁴⁶⁾⁽⁴⁸⁾ Bei Fuß und Sprunggelenk wurde ebenfalls ein Zusammenhang zwischen Angst, Depression und chronischen Fuß- und Sprunggelenkschmerzen festgestellt.⁽⁴⁶⁾⁽⁴⁸⁾ Cotchett et al.⁽⁴⁷⁾ berichteten ebenfalls, dass Symptome von Depression, Angst und Stress unabhängig voneinander mit dem PF assoziiert sind. Dieser Zusammenhang wurde auch für Fuß und Sprunggelenk festgestellt (Abbildung 14).⁽⁴⁶⁾⁽⁴⁷⁾⁽⁴⁸⁾

Abbildung 14. Studien über den Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und PF⁽¹²⁾

Es besteht also ein Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und PF, auch wenn dies nicht die Hauptursache für PF ist.

Fazit(edit | edit source)

Der plantare Fersenschmerz ist eine komplexe, multifaktorielle Erkrankung, die verschiedene Gewebe betrifft.⁽²⁾ Es wird angenommen, dass eine Reihe intrinsischer und extrinsischer Faktoren mit der Entwicklung von PF in Zusammenhang stehen, wobei für viele dieser Faktoren uneinheitliche Ergebnisse vorliegen. Von allen untersuchten Risikofaktoren wurden nur die Dicke der Plantarfaszie, ein erhöhter BMI und in gewissem Umfang die psychische Gesundheit durchgängig mit dem PF in Verbindung gebracht.

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Risikofaktoren für den plantaren Fersenschmerz – Eine Literaturübersicht

Inhalt

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