Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB)

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

Knee ligaments.png

Das vordere Kreuzband (VKB, Lig. cruciatum anterius) ist wichtig für die Aufrechterhaltung der Stabilität des Kniegelenks, vor allem bei Aktivitäten, die Richtungswechsel, Drehungen oder das Schießen eines Balls beinhalten. Bei einem gerissenen VKB wird das Knie instabil, und das Gelenk kann im Laufe der Zeit weiter geschädigt werden. Die VKB-Rekonstruktion ist die chirurgische Behandlung der Wahl, um die Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen.

Eine nichtoperative Behandlung wird bevorzugt, wenn der Patient:

  • Älter als 35 Jahre ist
  • Keine oder eine nur minimale anteriore Subluxation der Tibia zeigt
  • Keine zusätzliche intraartikuläre Verletzung aufweist
  • Nicht sehr aktiv ist

Eine operative Behandlung wird bevorzugt, wenn der Patient:

  • Jünger als 25 Jahre ist
  • Eine ausgeprägte anteriore Subluxation der Tibia zeigt
  • Zusätzliche intraartikuläre Schäden aufweist
  • Hochaktiv ist

Die meisten Patienten liegen zwischen diesen beiden Kriterien, weshalb die Behandlung immer individuell beurteilt werden sollte.

Allgemeine Prinzipien der VKB-Rekonstruktion ( edit | edit source )

(1)

  • Wiederherstellung der Stabilität
  • Erhaltung des vollen aktiven Bewegungsausmaßes
  • Möglichst isometrische Position des Transplantats

Die Hauptprinzipien der rekonstruktiven Chirurgie sind die Wiederherstellung der Stabilität und die Erhaltung des vollen aktiven Bewegungsausmaßes bei einer möglichst isometrischen Position des Transplantats. Die funktionelle Stabilität des normalen VKB besteht darin, dass es sowohl einer anteroposterioren Translation als auch einer Rotationssubluxation widersteht.

Die Rekonstruktionstechniken variieren ebenso wie die Transplantatmaterialien, die verwendet werden können. Die Option einer chirurgischen Behandlung kann je nach den Symptomen des Patienten und dem Grad und der Art seiner Aktivität variieren, z.B. wenn sein Sport häufige Drehbewegungen beinhaltet. Eine konservative Behandlung ist ebenfalls eine Option, wobei die Langzeitprognose kontrovers diskutiert wird.(2)

Es gibt keinen Goldstandard für die VKB-Rekonstruktion. Jeder Chirurg hat eine andere Technik und Vorlieben. Neuere Techniken zeigen Ergebnisse, die aber noch nicht aussagekräftig auf lange Sicht sind.(3) Zu den verschiedenen Techniken gehören arthroskopische vs. offene Operationen, intra- vs. extraartikuläre Rekonstruktion, Positionierung der Bohrkanäle, Anzahl der Transplantatstränge, Einzel- vs. Doppelbündel und Fixationssmethoden. (3) Die extraartikuläre Rekonstruktion wurde zur Behebung des Pivot-Shifts eingesetzt und erzielt nachweislich eine größere Wirkung als die intraartikuläre Rekonstruktion, weist jedoch keine residuale Stärke auf. Die intraartikuläre Methode wurde zur Methode der Wahl, aber sie stellt die normale Kniekinematik nicht wieder her. Die Doppelbündeltechnik wird als anatomischer und stützender angesehen, insbesondere bei rotatorischen Belastungen. Damit wird versucht, das originale anteromediale und posterolaterale Bündel mit Hilfe von Grazilis- und Semitendinosussehnen zu reproduzieren. Bei der Einzelbündeltechnik (des anteromedialen Anteils) wird langfristig von einer rotatorischen Instabilität berichtet.(4) Um eine langfristige Stabilität zu erreichen, ist es unerlässlich, dass alle Bänder und Kapselanteile innerhalb eines vollen Bewegungsausmaßes isometrisch sind.(5) Die isometrische Funktion der VKB wird durch die Konfiguration beiden Faserbündel (anteromedial und posterolateral) und deren Ansätze erreicht.(6) Das VKB ist kein einzelner Strang, sondern besteht aus Bündeln einzelner Fasern, die spiralförmig angeordnet sind und sich über weite Ansatzbereiche auffächern. Aufgrund seiner komplexen Struktur sollten die Ansatzstellen der Bänder bei der Rekonstruktion nicht verändert werden.(7)

Techniken für die VKB-Rekonstruktion ( edit | edit source )

Für die VKB-Rekonstruktion gibt es grundlegend zwei verschiedene Techniken:

  • Extraartikulär
  • Intraartikulär

Extraartikuläre Rekonstruktion ( edit | edit source )

In den 1970er und 1980er Jahren wurde für die anteriore tibiale Subluxation häufig ein extraartikuläres Verfahren durchgeführt, um das Pivot-Shift-Phänomen zu beseitigen. Dieses hat jedoch aufgrund der verbleibenden Instabilität und der späteren Entwicklung degenerativer Veränderungen an Bedeutung verloren. Die extraartikuläre Rekonstruktion wurde seitdem entweder isoliert oder als Ergänzung zu einer intraartikulären Rekonstruktion eingesetzt. Die intraartikuläre Rekonstruktion wurde zur bevorzugten Wahl, aber sie stellt die Kinematik des Knies nicht vollständig wieder her.(8) Die intraartikuläre Rekonstruktion schafft eine statische Stütze und wurde daher in der Regel mit einer Verbindung zwischen dem Epicondylus femoris lateralis und dem Tuberculum gerdyi verbunden, wobei die kollagene Stütze parallel zum intraartikulären Verlauf des VKB liegt. Dadurch wird auch das Problem der mangelnden Blutversorgung der intraartikulären Rekonstruktionen vermieden. Bei den meisten dieser Verfahren wird das iliotibiale Band (Tractus iliotibialis), der den Epicondylus femoris lateralis mit dem Tuberculum gerdyi verbindet, verwendet. Das Tuberculum gerdyi hat sich als optimaler Ansatzpunkt für die extraartikulären Rekonstruktionen bei anterolateraler Rotationsinstabilität erwiesen. Dieses Verfahren wird auch vor allem in Verbindung mit einer intraartikulären Rekonstruktion angewandt, wenn eine schwere anteriore Instabilität auf eine Verletzung oder späteren Überdehnung der sekundären stabilisierenden Kapselstrukturen oder der lateralen Seite des Knies zurückzuführen ist.(9)

Verfahren:

  • Maclntosh-Methode (Tenodese des Iliotibialbands)
  • Maclntosh, modifiziert nach der Loseen-Methode
  • Andrews-Methode
Extraarticular procedure.PNG

Nachteile:

  • Verringert die anterolaterale Rotationssubluxation, stellt aber die normale Anatomie und Funktion des VKB nicht wieder her.
  • Bei alleiniger Anwendung besteht eine hohe Versagensrate.

Intraartikuläres Verfahren ( edit | edit source )

Die Fortschritte in der Arthroskopie haben zu besseren Ergebnissen bei der Rehabilitation von VKB-Verletzungen geführt. Bei diesem Verfahren kann ein kleiner Arthrotomieschnitt vorgenommen werden, bei dem der Ansatz des M. vastus medialis obliqus an der Patella erhalten bleibt. Dieser Eingriff kann sowohl mit einer endoskopischen Technik als auch mit einer arthroskopischen Technik mit Doppelinzision durchgeführt werden.

Zur anatomischen Rekonstruktion des rupturierten VKB werden verschiedene Gewebe/Transplantate verwendet, darunter Teile des Streckapparats, (10)(11) Patellarsehne, Iliotibialband, (12)(13)Semitendinousus-Sehne,(14)(15)Gracilis-Sehne(16) und Menisken.(17). Sie alle können als Autotransplantate (Autografts) verwendet werden, d. h. von der zu operierenden Person entnommen. Andere Methoden verwenden Allografts und synthetische Ligamente.(18)(19) Das intraartikuläre Verfahren umfasst die folgenden Schritte:

  • Auswahl des Transplantats: Das zu verwendende Transplantat hängt von der Dauer der Operation ab. Die am häufigsten verwendeten Autografts sind Patellarsehnendrittel mit oder ohne Knochenblock und Hamstrings-Transplantate (Semitendinosus- oder Grazilissehne).
  • Diagnostische Arthroskopie: Wird zusammen mit einem eventuell notwendigen Meniskusdébridement oder -Repair durchgeführt. Besonderes Augenmerk wird auf Teilrupturen der Menisken, dislozierte Korbhenkelrisse und den Zustand der Gelenkflächen, einschließlich des Patellofemoralgelenks, gelegt.
  • Entnahme des Transplantats: Zur Entnahme des Patellarsehnen-Transplantats wird eine kleine Inzision vom distalen Pol der Patella bis 2,5 cm unterhalb der Tuberositas tibiae vorgenommen. Nach der Retraktion der anderen Strukturen wird das zu entnehmende Transplantat scharf umrissen und das Transplantat/Knochenblock mit einer oszillierenden Säge entnommen. In der Regel erhält man einen dreieckig zusammenlaufenden Knochenblock.
Graft harvest.PNG

  • Transplantatvorbereitung: Das Transplantat wird zu einer 10-mm starken Röhrenform für den femoralen Bohrkanal und einer 11-mm starken Röhrenform für den tibialen Bohrkanal geformt.
Graft preparation.PNG

  • Präparation der interkondylären Notch und Notchplastik: Die Notchplastik wird mit einer 5,5-mm-Fräse von der anterioren Seite der interkondylären Notch nach posterior und von distal nach proximal durchgeführt, wobei auch das restliche Gewebe entfernt wird. Das Gewebe wird mit einem arthroskopischen Shaver aggressiv debridiert. Bei einer engen Fossa intercondylaris werden noch weitere Änderungen vorgenommen.
Tunnel.PNG

  • Platzierung des tibialen Bohrkanals: Der tibiale Bohrkanal sollte so positioniert werden, dass das Transplantat nicht durch das Dach der interkondylären Notch behindert wird und sich im mittleren Drittel der ehemaligen VKB-Insertionsstelle befindet.
  • Platzierung des femoralen Bohrkanals: Nach der Platzierung des tibialen Bohrkanals erfolgt die femorale Bohrkanalanlage, um das Transplantat dem Original so ähnlich wie möglich zu positionieren.
Tibial tunnel.PNG

  • Einsetzen des Transplantats: Das Transplantat wird nach der Bohrkanalanlage zusammen mit der arthroskopischen Zange durch den Knochentunnel geschoben. Das Transplantat kann vor der tibialen Fixierung gedreht werden.
Graft placement.PNG

  • Fixation des Transplantats: Anschließend wird das Transplantat mit einem Nitinolpin im Knochen und im Tunnel fixiert. Das Transplantat kann vor der tibialen Fixation gedreht werden, da die Fasern des VKB nachweislich eine Außenrotation von etwa 90 Grad aufweisen. Die Höhe der Spannung des Transplantats, die während der Fixation erzeugt wird, wirkt sich direkt auf die Rehabilitation des VKB aus.
Graft fixation.PNG

  • Wundverschluss: Vor dem Wundverschluss wird die Entnahmestelle des Transplantats reichlich mit 0,25 % Bupivacain injiziert, das auch intraartikulär injiziert wird. Die Wunde wird mit resorbierbarem Nahtmaterial geschlossen, wobei das Knie in Flexion steht. Die VKB-Rekonstruktion ist eine der häufigsten orthopädischen Operationen, und es gibt eine große Bandbreite an Variationen des Operationsverfahrens.
  • Die notwendigen Verfahren zur Behandlung der Begleitverletzungen werden im Rahmen derselben Arthroskopie durchgeführt.
  • Patellarsehnentransplantat: betrifft das mittlere Drittel der ipsilateralen Patellarsehne. Fixation der Knochenblöcke in der Tibia und im Femur.
  • Hamstring-Sehnentransplantat: vierfach gedoppelte Grazilis- und Semitendinosussehne.
  • Die Operation findet üblicherweise um die 10. Woche nach der Verletzung statt.

Doppelbündel-Rekonstruktion: Die Semitendinosussehne wird als Autograft durch 2 Tunnel in Tibia und Femur verwendet. Die Autograft-Methode nutzt eine Knochen-zu-Knochen-Fixation mit Hamstrings-/Semitendinosus-Transplantaten. Es können auch drei Tunnel verwendet werden, 2 Bohrkanäle durch die Tibia und 1 Bohrkanal durch den Femur.

Extraarticular.PNG

Die häufigsten Verfahren für diese Rekonstruktion:

  • Das autologe „Bone-Tendon-Bone“ (BTB) Patellarsehnentransplantat
  • Das autologe Vierfach-Transplantat der Hamstrings

Für das BTB-Transplantat werden Knochenblöcke aus der Patella und der Tuberositas tibiae entnommen. Dieses Verfahren verursacht mehr vordere Knieschmerzen als das Semitendinosus-Transplantat. Beim zweiten Verfahren wird das Transplantat aus dem distalen Ende der Semitendinosus- und der Grazilissehnen gewonnen.

Andere Verfahren sind das künstliche LARS-Band (Ligament Advanced Reinforcement System), Iliotibialband-Autografts, Leichentransplantate, synthetische Materialien und Transplantate von lebenden verwandten Spendern. Jedes Material hat jedoch seine Nachteile. Es besteht das Potenzial für Kreuzinfektionen, Transplantatversagen, immunologische Reaktionen, chronische Ergüsse und wiederkehrende Instabilität.(20)

Einzelbündel- vs. Doppelbündel-Rekonstruktion:

Eine kinematische Studie(21) zeigte, dass die Standard-Einzelbündel-Rekonstruktion des VKB bei normalen Aktivitäten nicht die gleiche Kinematik wie das intakte VKB erzeugt. Nur die anteroposteriore Stabilität scheint bei diesem Verfahren wiederhergestellt zu werden. Bei Drehbewegungen kommt es jedoch zu einer anormalen tibialen Rotation im Knie. Eine VKB-Rekonstruktion mit Einzelbündeltechnik stellt die normale Rotation des Knies demnach nicht wieder her.

Bei der Doppelbündel-Rekonstruktion war die anteriore tibiale Translation in 0° Flexion wiederum mit der des intakten VKB vergleichbar, die stabilste Position des Knies lag jedoch zwischen 15° und 75° Flexion.

Sehen Sie sich dieses Video an, um mehr über die VKB-Rekonstruktion mit Patellarsehnentransplantat zu erfahren:

(22)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Anatomie des femoralen und tibialen Bohrkanals:

Femoraler Tunnel:

Der femorale Tunnel verläuft von der Kortikalis des Femurs bis zum Dach der Fossa intercondylaris des Knies.

Tibialer Tunnel:

Der tibiale Tunnel muss so angelegt werden, dass das Transplantat nicht gegen das Dach der interkondylären Notch stößt (Risiko der Einklemmung/Impingement des Transplantats). Der tibiale Tunnel sollte an der Blumensaat-Linie ausgerichtet sein. Diese Linie ist eine radiologische Hilfslinie in der sagittalen Ansicht des Kniegelenks.

Welches Transplantat? ( edit | edit source )

(23)

Für die anatomische Rekonstruktion des rupturierten VKB werden verschiedene Gewebe/Transplantate verwendet.

Es gibt 4 Arten von Transplantaten („Grafts“):

  • Autografts, die dem eigenen Körper entnommen werden, zum Beispiel aus Teilen des Streckapparates, (24)(25) der Patellasehne, des iliotibialen Bands, (26)(27)Semitendinousussehne,(28)(29)Grazilissehne (30) und Menisken. (31).
  • Allografts: von Multiorganspendern entnommene Transplantate.(32)(33)
  • Xenografts: von Tieren entnommene Transplantate. Insbesondere Rinder-Xenografts wurden mit einer hohen Komplikationsrate in Verbindung gebracht.(34)
  • Synthetische Materialien: Diese können in 3 Kategorien eingeteilt werden: biologisch abbaubare (Kohlefaser), dauerhafte Prothesen (Gore-Tex und Dacron) und synthetische Bandaugmentationen.

Am häufigsten werden Autografts (Patellarsehne und Hamstrings) und seltener Allografts verwendet. In der Literatur gibt es keinen Konsens darüber, welches die größte Stabilität bietet.(35) Jede dieser Möglichkeiten hat Vor- und Nachteile.

Autografts(edit | edit source)

Patellarsehne ( edit | edit source )

Bei der Entnahme eines Patellarsehnentransplantats wird das mittlere 1/3 der Patellarsehne (etwa 9 oder 10 mm) zusammen mit einem Knochenblock an den Ansatzstellen an Patella und Tibia entnommen.

Vorteile:

  • Dieses Transplantat ähnelt den zu ersetzenden Strukturen sehr stark. Die Länge der Patellarsehne entspricht in etwa der des VKB, und die Knochenenden des Transplantats können an den knöchernen Ansatzpunkten des VKB platziert werden.
  • Die frühe Knochen-zu-Knochen-Heilung dauert etwa 6 Wochen. Die Heilung von Knochen zu Knochen gilt als stärker als die Heilung von Weichteilgewebe zu Knochen (wie bei einem Hamstring-Transplantat).

Nachteile:

Hamstring-Sehnen ( edit | edit source )

(36)

Mit der Verbesserung der Präparationstechnik für das Mehrbündeltransplantat hat diese Transplantatwahl an Popularität gewonnen.

Vorteile:

  • Vierfach gedoppeltes Transplantat ist stärker und steifer als die Patellarsehne.
  • Kein Risiko eines vorderen Knieschmerzes wie bei der Patellarsehne.
  • Kleinere Inzision.
  • Die Schmerzen in der unmittelbaren postoperativen Phase sind geringer.

Nachteile:

  • Die Entnahme von Transplantaten kann schwierig sein, vor allem bei Patienten mit kleinen Muskeln.
  • Die Fixierung des Transplantats am Knochen erfordert zusätzliche „Hardware“, z. B. Schrauben, Endobutton.
  • Die Einheilung des Transplantats von Weichgewebe auf Knochen dauert länger, 10-12 Wochen.
  • Morbidität an der Entnahmestelle. Die Patienten können Mühe haben, die volle Kraft der Hamstrings wiederzuerlangen, aus denen das Transplantat entnommen wurde.(37)

Allograft (Spendergewebe) ( edit | edit source )

Allografts werden am häufigsten bei Patienten mit geringerem Aktivitätsniveau oder bei Patienten verwendet, die sich einer VKB-Revision unterziehen müssen. Biomechanische Studien zeigen, dass Allografts (Spendergewebe von einer Leiche) nicht so belastbar sind wie das eigene Gewebe des Patienten (Autografts). Für viele Patienten ist die Stärke des rekonstruierten VKB mit einem Allograft jedoch ausreichend für ihre Anforderungen. Daher kann dies eine ausgezeichnete Option für Patienten sein, die nicht vorhaben, an anspruchsvollen Sportarten wie Fußball, Basketball usw. teilzunehmen.

Vorteile:

  • Verkürzte Operationsdauer
  • Es muss kein anderes Gewebe für das Transplantat entfernt werden
  • Kleinere Inzision
  • Weniger postoperative Schmerzen

Nachteile:

  • Risiko der Krankheitsübertragung.
  • Die Transplantataufbereitung tötet die lebenden Zellen ab und verringert die Festigkeit des Gewebes.
  • Längere Zeit für die Inkorporation des Transplantats in den Knochen.
  • Nicht ohne Weiteres verfügbar
  • Teuer

Zusammenfassung(edit | edit source)

Viele Chirurgen haben aus unterschiedlichen Gründen eine bevorzugte Technik. Die Stärke einer Patellarsehne oder eines Hamstring-Transplantats ist im Wesentlichen gleich. Es gibt keine richtige Antwort auf die Frage, was am besten ist, zumindest keine, die in orthopädischen Studien nachgewiesen wurde. Die Festigkeit eines Allografts ist geringer als die der anderen Transplantate, aber die Festigkeit der Patellarsehne und der Hamstring-Sehnen übertrifft die Festigkeit eines normalen VKB.

Die erfolgreiche VKB-Rekonstruktion hängt von einer Reihe von Faktoren ab, darunter die Auswahl des Patienten, der Operationstechnik, die postoperative Rehabilitation und die damit verbundene sekundäre Bandinstabilität. Fehler bei der Auswahl des Transplantats, der Platzierung der Bohrkanäle, der Spannung oder der gewählten Fixationsmethode können ebenfalls zum Versagen des Transplantats führen. Die Vergleichsstudien in der Literatur zeigen, dass das Ergebnis unabhängig von der Wahl des Transplantats ähnlich ist. Der wichtigste Aspekt der Operation ist die Platzierung der Bohrkanäle, die Wahl des Transplantats ist nebensächlich.(38)

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011(39) beschrieb Folgendes:

  • Alle Tests zur Kniestabilität sprechen für Patellarsehnentransplantate.
  • Patienten nach einem Patellarsehnentransplantat hatten jedoch mehr vordere Knieschmerzen und Beschwerden beim Knien.
  • Nach einem Patellarsehnentransplantat hatten mehr Menschen einen gewissen Verlust ihrer Fähigkeit, das Bein zu strecken.
  • Im Gegensatz dazu hatten mehr Menschen nach einem Hamstring-Transplantat einen gewissen Verlust ihrer Fähigkeit, das Bein zu beugen.

Eine neuere Studie kam zu dem Schluss, dass „ipsilaterale Autografts weiterhin hervorragende Ergebnisse in Bezug auf Patientenzufriedenheit, Symptome, Funktion, Aktivitätsniveau und Stabilität zeigen. Die Verwendung von Hamstring-Autografts zeigt jedoch bei all diesen Ergebnismessungen bessere Ergebnisse als Patellarsehnen-Autografts. Darüber hinaus wiesen die mit Hamstring-Transplantaten rekonstruierten VKB nach 15 Jahren eine geringere Rate an radiologischer Arthrose auf.“(40)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Physiotherapeutisches Management ( edit | edit source )

Anterior Cruciate Ligament (ACL) Rehabilitation

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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