Einführung in die VKB-Rehabilitation

Einleitung(edit | edit source)

Das vordere Kreuzband (VKB, Ligamentum cruciatum anterius) ist eine der wichtigsten stabilisierenden Strukturen des Kniegelenks, aber auch anfällig für Verletzungen. Die einzigartige Struktur des Bandes verhindert eine anteriore Translation der Tibia gegenüber dem Femur und begrenzt die tibiale Rotation und die Valgusstellung des Knies, während es gleichzeitig eine wichtige propriozeptive Funktion erfüllt. VKB-Verletzungen gehören zu den häufigsten und schwerwiegendsten Knieverletzungen im Sport, wobei etwa 70 % der Fälle auf Verletzungsmechanismen ohne direkten Kontakt zurückzuführen sind. Das Verständnis der Anatomie, der biomechanischen Eigenschaften und der Verletzungsmuster des VKB ist wichtig für eine effektive Diagnose, Behandlung und Rehabilitation.

Anatomie und Funktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) (edit | edit source)

Anatomische Struktur und Ansätze (edit | edit source)

Der Name des vorderen Kreuzbandes leitet sich von seinem Ansatz an der Tibia ab, wo es anterolateral an der der Eminentia intercondylaris ansetzt. Der Ansatz des Bandes verläuft weiter unter dem Lig. transversum genus hindurch und verbindet sich mit dem Vorderhorn des Meniskus lateralis. Von der Tibia verläuft das VKB nach posterior und lateral zu seinem proximalen Ansatz, der posterior an der medialen Seite des lateralen Femurkondylus liegt.⁽¹⁾

Die Fasern des VKB sind in einer medialen Spirale von etwa 110 Grad zwischen Tibia und Femur angeordnet. Diese Verdrehung entsteht dadurch, dass die Ansätze in unterschiedlichen Ebenen liegen: Der tibiale Ansatz ist in sagittaler Ebene ausgerichtet, während der femorale Ansatz in koronarer Ebene liegt.⁽¹⁾

⁽²⁾

Anordnung und Funktion der einzelnen Bündel (edit | edit source)

Die VKB kann in zwei Bündel unterteilt werden, das anteromediale Bündel (AMB) und das posterolaterale Bündel (PLB). Das AMB setzt am anteromedialen Aspekt des tibialen Ansatzes an, während das PLB am posterolateralen Aspekt des tibialen Ansatzes ansetzt. Während der Extension des Knies wird das PLB straff, während sich das AMB lockert. Bei der Flexion des Knies verhält es sich umgekehrt: Das AMB wird gestrafft und das PLB entspannt. In Bezug auf die Spannung sollte das VKB als Kontinuum betrachtet werden, bei dem sich zwar verschiedene Teile während der Bewegung des Knies straffen oder lockern können, einige Teile jedoch immer gespannt bleiben, um die Stabilität des Gelenks über das gesamte Bewegungsausmaß aufrechtzuerhalten.⁽¹⁾

Primäre Funktion des VKB (edit | edit source)

Das VKB verhindert eine anteriore Translation der Tibia auf dem Femur und sorgt für etwa 30 % des Widerstands gegen die tibiale Innenrotation und die Valgusstellung des Knies.⁽³⁾⁽⁴⁾

Darüber hinaus liefert das VKB sensible Informationen an den sensomotorischen Kortex und unterstützt so die motorische Planung und Ausführung der Bewegung.⁽⁴⁾

Faserstruktur und Biomechanik (edit | edit source)

Das VKB besteht hauptsächlich aus Kollagenfasern und einem geringen Anteil (10 %) elastischer Fasern, wodurch das Band eine hohe Zugfestigkeit aufweist. Die Fasern des VKB sind in zwei unterschiedlichen Faszikelmustern angeordnet: Ein Typ verläuft direkt zwischen den tibialen und femoralen Ansätzen, während ein anderer Typ entlang der Längsachse des Bandes in einer Helixachse von 25 Grad spiralförmig verläuft.⁽¹⁾

Diese spiralförmige Anordnung ermöglicht ein einzigartiges Verhalten bei der Belastung. Wenn das Band einer leichten Belastung ausgesetzt ist, werden nur wenige Fasern gespannt, aber mit zunehmender Belastung entwindet sich das Band, wodurch zusätzliche Fasern beansprucht werden und die Gesamtfestigkeit des Bandes progressiv zunimmt.⁽¹⁾

Mechanische Eigenschaften und Verhalten unter Belastung (edit | edit source)

Unter zunehmender Zugbelastung weist das VKB zwei erkennbare Phasen in der Kraft-Dehnungs-Kurve auf. Die erste entspricht der Belastung vor der Fließgrenze (pre-yield loading) – die Verformung der Fasern bleibt elastisch, während sich das Band dehnt und entwindet. Lässt die Belastung nach, kehren die Fasern in ihre ursprüngliche Form zurück. Kommt es hingegen zu einer Überlastung oberhalb der Fließgrenze (post-yield loading), werden die Querverbindungen (Crosslinks) zwischen den Fasern aufgebrochen, was zu einer dauerhaften Verformung führt.⁽¹⁾

Mehrere Faktoren beeinflussen die Zugfestigkeit des VKB. Mit zunehmendem Alter nimmt die Zugfestigkeit ab. Zyklische Belastungen durch Aktivitäten wie Gehen oder Laufen können die Wärmeproduktion erhöhen und die Fließgrenze herabsetzen, wobei sich das Band jedoch innerhalb weniger Stunden nach einer solchen Belastung wieder erholt. Eine Ruhigstellung verringert die Zugfestigkeit mit der Zeit. Die Innenrotation beeinflusst die Zugfestigkeit, und Torsionskräfte können möglicherweise zu einem stärkeren Versagen führen als andere Belastungsmuster. Umgekehrt kann regelmäßiges Training die Zugfestigkeit des Bandes leicht erhöhen.⁽¹⁾

Struktur der knöchernen Ansätze (edit | edit source)

An den knöchernen Ansätzen gibt es eine „komplexe Verflechtung von Kollagenfasern sowohl aus dem Knochen als auch aus dem Band“.⁽¹⁾ Eine Übergangszone aus Faserknorpel zwischen den Kollagenfasern am knöchernen Ansatz des Bandes verhindert eine Konzentration der Belastung in diesem Bereich, indem sie allmähliche Veränderungen der Steifigkeit ermöglicht.⁽¹⁾

Propriozeptive Funktion (edit | edit source)

In der Nähe des femoralen Ansatzes des VKB befinden sich einige Mechanorezeptoren, die den Golgi-Sehnenorganen ähneln. Diese Rezeptoren sind an der Peripherie positioniert, wo die maximale Biegung stattfindet, und verlaufen parallel zur Längsachse des Bandes. Die Mechanorezeptoren liefern Informationen über die Winkelbeschleunigung und sind wahrscheinlich an Reflexen beteiligt, die dazu beitragen, Knieverletzungen zu verhindern.⁽¹⁾

Wenn Sie möchten, können Sie sich die Anatomie der VKB hier ansehen.

Mechanismus von VKB-Verletzungen (edit | edit source)

Die Ursachen für VKB-Verletzungen sind vielfältig und reichen von Verletzungen ohne Kontakt bis hin zu indirekten und direkten Kontaktverletzungen. Verletzungen ohne Kontakt treten auf, wenn keine direkte Berührung mit dem verletzten Knie oder der unteren Extremität stattfindet. Nichtkontakt-Situationen sind der häufigste Mechanismus einer VKB-Verletzung und treten in etwa 70 % der Fälle auf. Bewegungen wie schnelle Abbremsmomente, bei denen das verletzte Bein zum Abbremsen und Richtungswechsel eingesetzt wird, sowie Landungen nach einem Sprung und Drehungen sind alle mit kontaktlosen VKB-Verletzungen verbunden.⁽⁵⁾

Kontaktverletzungen des VKB können in indirekte und direkte Verletzungen unterteilt werden. Indirekte Verletzungen treten auf, wenn ein Kontakt oder ein direktes Trauma mit anderen Körperteilen eine VKB-Verletzung verursacht. Im Gegensatz dazu sind direkte Verletzungen das Ergebnis eines direkten Kontakts oder Traumas mit dem Knie.⁽⁶⁾

Risikofaktoren für VKB-Verletzungen (edit | edit source)

Risikofaktoren für kontaktlose VKB-Verletzungen können intrinsischer oder extrinsischer Natur sein. Extrinsische Faktoren sind äußere Einflüsse auf den Sportler, wie beispielsweise der Spielbelag, das Schuhwerk, die Wetterbedingungen, Wettkampf- versus Trainingssituationen und die Art des ausgeübten Sports. Intrinsische Faktoren sind dem Sportler eigen, darunter hormonelle Einflüsse, anatomische Variationen, generalisierte Gelenkhypermobilität, die Biomechanik beim Landen und Drehen sowie die neuromuskuläre Kontrolle.⁽⁷⁾ Sportlerinnen haben ein 2- bis 6-mal höheres Risiko für VKB-Verletzungen als männliche Sportler.⁽⁸⁾

Lesen Sie hier mehr über Risikofaktoren für VKB-Verletzungen.

Klassifikation von VKB-Verletzungen (edit | edit source)

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes werden anhand des Schweregrads der VKB-Schädigung eingeteilt.⁽⁹⁾

Grad I – Das VKB ist leicht geschädigt, kann aber das Kniegelenk noch stabilisieren – gemäß den diagnostischen Kriterien in der MRT liegt ein Teilriss oder eine Teilschädigung des VKB vor, wobei weniger als 50 % des Bandes gerissen sind.⁽⁹⁾

Grad II – Teilriss des VKB, bei dem das Band überdehnt ist – gemäß den MRT-Kriterien ist eine Verletzung des Grades II durch einen Teilriss gekennzeichnet, bei dem mehr als 50 % des Bandes gerissen sind.⁽⁹⁾

Grad III – ein vollständiger Riss, der zu einem instabilen Kniegelenk führt.⁽⁹⁾

Wenn Sie möchten, können Sie hier mehr über die verschiedenen Grade von VKB-Verletzungen lesen.

⁽¹⁰⁾

Klinisches Bild (edit | edit source)

Der Patient berichtet in der Regel von einem Verletzungsmechanismus, der eine Abbremsung/Beschleunigung in Kombination mit einer Valgusbelastung des Knies beinhaltet, wie z. B. bei einem Schnittmanöver, Richtungswechseln, Sprüngen, Landungen und Drehbewegungen. Zum Zeitpunkt der Verletzung hat der Patient möglicherweise ein „Knacken” gehört oder gespürt. Nach der Verletzung treten häufig Gelenkergüsse (Schwellungen) und/oder ein Hämarthros auf, ebenso wie sofortige Schmerzen.⁽¹¹⁾

Die Patienten berichten häufig von einem Gefühl, dass ihr Knie „nachgibt” (Giving-way-Phänomen),⁽¹²⁾ und empfinden ein anhaltendes Gefühl der Instabilität.⁽¹³⁾ Außerdem ist das Bewegungsausmaß nach der Verletzung in der Regel eingeschränkt.⁽¹⁴⁾

Bei einer chronischen VKB-Verletzung leiden die Patienten unter wiederkehrender Instabilität und generalisierten Knieschmerzen, was sich auf ihre täglichen Aktivitäten und ihre sportliche Leistungsfähigkeit auswirken kann.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁶⁾

Diagnostische Verfahren (edit | edit source)

Körperliche Untersuchung (edit | edit source)

Die körperliche Untersuchung zur Beurteilung einer VKB-Verletzung umfasst mehrere spezielle Tests, darunter den Lachman-Test, den vorderen Schubladentest, den Pivot-Shift-Test und das Lever Sign (Lelli-Test), die zur besseren Einschätzung der Kniestabilität und der Integrität des VKB beitragen.

Bildgebende Verfahren
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Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die Methode der Wahl zur Erkennung von Verletzungen des VKB.⁽²¹⁾ Röntgenaufnahmen können indirekte Anzeichen einer Verletzung zeigen, wie z. B. eine Avulsionsfraktur an der Area intercondylaris anterior tibiae, eine anteriore Translation der Tibia oder eine Segond-Fraktur.⁽²²⁾

Objektive Messung der Kniegelenkslaxität nach einer VKB-Verletzung (edit | edit source)

Es gibt Methoden zur objektiven Messung der Kniegelenkslaxität nach einer VKB-Verletzung, jedoch mangelt es diesen Methoden derzeit an Standardisierung und Konsens. Die meisten klinischen Assessments bleiben subjektiv, anstatt zuverlässige objektive Messungen anzuwenden. Um die Patientenversorgung und die diagnostische Genauigkeit zu verbessern, müssen Kliniker, Forscher, Geräteentwickler und Patienten zusammenarbeiten, um standardisierte Protokolle, Messungen und den Einsatz dieser Technologien in der routinemäßigen klinischen Praxis zu entwickeln. Zu den Methoden zur Messung der Kniegelenkslaxität gehören:⁽²³⁾

• Arthrometer: können die anteriore Tibiatranslation (ATT) relativ zum Femur messen, beispielsweise das Arthrometer KT-1000.
• Tragbare Geräte wie KiRA: verwenden inertiale Messeinheiten (IMU), mit denen die Beschleunigung und Winkelgeschwindigkeit während klinischer Tests wie dem Lachman-Test oder dem Pivot-Shift-Test gemessen werden kann.
• Elektromagnetische Messsysteme: Messen die tibiale Translation oder Beschleunigung mit einem elektromagnetischen Feld.
• Optische Bewegungserfassungssysteme (Motion Capture): Können Veränderungen im Gangbild nach einer VKB-Verletzung überwachen.
• Dynamische MRT: Kann ebenfalls die Gelenklaxität quantifizieren.

Begleitverletzungen ( edit | edit source )

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes gehen oft mit einer Reihe von Begleitverletzungen einher, die sich auf die Behandlungsplanung, die Ergebnisse und die Rehabilitation auswirken können. Dazu gehören Knorpelverletzungen, Meniskusrisse und verschiedene intraartikuläre Läsionen. Unter Umständen kann es zu Schäden an sekundären Stabilisatoren kommen, wie z.B. Rampenläsionen des Innenmeniskus oder Risse der Hinterhornwurzel des Außenmeniskus. Darüber hinaus können Patienten Verletzungen des Innenbandes, des Außenbandes und des hinteren Schrägbandes (Lig. posterius obliquum) aufweisen.⁽²⁴⁾

Verletzungen des Knorpels⁽²⁴⁾ und subchondrale Knochenprellungen⁽²⁵⁾ sind ebenfalls häufig beobachtete Verletzungen, die eine sorgfältige Untersuchung und Behandlung erfordern.

Impaktionsfrakturen des lateralen Femurkondylus, der posterolateralen Tibia und Segond-Frakturen können ebenfalls im Rahmen einer VKB-Verletzung auftreten.⁽²⁴⁾

Behandlung von VKB-Verletzungen (edit | edit source)

Die Wahl der Behandlung hängt von Faktoren wie den Symptomen des Patienten, der Art der VKB-Verletzung, den Zielen des Patienten, dem verbleibenden Wachstumspotenzial in den Epiphysenfugen des Patienten und den Untersuchungsergebnissen ab. Die konservative Behandlung umfasst progressive Rehabilitation, Physiotherapie, Patientenedukation und Schienung, während die chirurgische Behandlung eine VKB-Rekonstruktion beinhaltet. Operativ können verschiedene Techniken unter Verwendung diverser Transplantattypen angewendet werden, wie z. B. das mittlere Drittel der Patellarsehne als Bone-Tendon-Bone-Technik, Quadrizeps- oder Semitendinosussehne als Autograft sowie Allografts aus Sehnen wie Patellar-, Achilles-, Semitendinosus-, Gracilis- oder Tibialis-Posterior-Sehne.⁽²⁶⁾ Die Wahl des Transplantattyps ergibt sich in der Regel aus einer Kombination aus den Präferenzen des Chirurgen und den Faktoren des Patienten.⁽²⁷⁾ Zu den chirurgischen Optionen kann auch die VKB-Reparatur mit neueren Techniken wie der Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR) gehören, obwohl die Forschung hinsichtlich der Vorteile dieser Methode gegenüber der VKB-Rekonstruktion noch begrenzt ist.⁽²⁷⁾

Auf den folgenden Seiten finden Sie weitere Informationen zur nichtchirurgischen Behandlung von VKB-Verletzungen, zur operativen Rekonstruktion und zur Rehabilitation von VKB-Verletzungen:

• Nichtoperative Behandlung von VKB-Verletzungen
• VKB-Rekonstruktion
• VKB-Rehabilitation

Referenzen(edit | edit source)