VKB-Rehabilitation – Akutes Management nach der Operation

Einleitung(edit | edit source)

MRI for ACL tear.jpg

Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes ist eine der häufigsten Verletzungen in verschiedenen Sportarten mit mehr als 200.000(1)(2) Fällen pro Jahr in den USA, von denen 65 % rekonstruktiv operiert werden.(3) Im Fußball wird die Häufigkeit von “ href=“/Anterior_Cruciate_Ligament_(ACL)_Injury“>VKB-Verletzungen auf 0,06 bis 10 Verletzungen pro 1000 Spielstunden geschätzt. Profisportler sind anfälliger für VKB-Verletzungen.(4) Die meisten Verletzungen treten auf, wenn die gegnerische Mannschaft den Ball hat und die Spieler verteidigen, wobei Tackling und Cutting als die häufigsten Spielhandlungen gelten, die mit einer Verletzung einhergehen (51 % bzw. 15 %).

Frauen sind einem höheren Risiko ausgesetzt(5) (6) aufgrund zahlreicher Faktoren, wie z. B. dem höheren Valgusstress und der höheren Belastung bei Frauen während der Ausführung von motorischen Aufgaben, Unterschiede im Hamstring/Quadrizeps-Kraftverhältnis sowie zwischen M. vastus lateralis und M. semitendinosus, laterale und posteriore Insuffizienz der Hüfte und Unterschiede im Kraftverhältnis zwischen dominanten und nicht dominanten Bein.(7) In einer Fallserie von Brophy et al. wurden jedoch keine solche Unterschiede zwischen den Geschlechtern festgestellt.(8) Der Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Sportlern besteht laut diesen Autoren in der Art der Verletzung: Männer erleiden häufiger Kontaktverletzungen (56 %), während bei den weiblichen Spielern Verletzungen während Nicht-Kontakt-Situationen vorherrschen.

In anderen Sportarten sind die Inzidenzraten unterschiedlich. Im Skisport machen VKB-Verletzungen 30,9 pro 100.000 Skifahrer pro Tag aus.(9) Beim Basketball lag die Inzidenz von 1989 bis 2004 in den USA bei 17 Fällen pro 100.000 Athletenexpositionen (d.h. Teilnahmen am Training oder Spiel, bei denen der Sportler einer möglichen Verletzung ausgesetzt ist).(10)

Moderne chirurgische Ansätze haben sich von der chirurgisch-modifizierten Rehabilitation, bei der die Operation den Rehabilitationsverlauf einschränkt, hin zur rehabilitativ-modifizierten Chirurgie verlagert, bei der die operativen Rekonstruktionstechniken robust genug sind, um der Frühmobilisation und Kräftigung standzuhalten. Früher musste das Gelenk zum Schutz des Transplantats und der Operation für längere Zeit ruhig gestellt werden, was die Leistungsfähigkeit und die Muskelfunktion beeinträchtigte.(11)

Zu den kurz- und langfristigen Folgen einer VKB-Verletzung gehören Instabilität, Arthrose, Unfähigkeit zur Rückkehr zum Sport (nur 65 % der NFL-Spieler sind in der Lage, die Leistung von vor der Verletzung wieder zu erreichen)(12) sowie Rezidive.

Die Arthroserate nach einer Verletzung ist mit 50-100 % sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung sehr hoch.(13) Es wird davon ausgegangen, dass Veränderungen der Lastverteilung innerhalb des Gelenks nach der Verletzung zur Entwicklung der Arthrose beitragen. Nach VKB-Verletzungen wurde beobachtet, dass während dem Gang geringere Kontaktkräfte im Kniegelenk der verletzten Extremität auftraten, was sowohl das mediale als auch das laterale Kniekompartiment betraf.(14)

Die Rehabilitation wird als der wichtigste Faktor beim Management von VKB-Verletzungen hervorgehoben und gilt als der operativen Rekonstruktion überlegen.(15)(16) Eine gut durchgeführte VKB-Rekonstruktion ist darüber hinaus keine Garantie für ein erfolgreiches Ergebnis, es sei denn, es folgt eine hochwertige Rehabilitation nach der Operation.(17) Es wird berichtet, dass die Unterschiede zwischen einer Rehabilitation nach der operativen Rekonstruktion und der alleinigen, konservativen Rehabilitation in Bezug auf Funktion, Rückkehr zum Sport und erneute Verletzung minimal sind.(18)

Präoperative Rehabilitation ( edit | edit source )

Eine VKB-Rekonstruktion oder -Reparatur geht mit guten postoperativen Ergebnissen einher, wenn der Sportler zuvor eine gute Kniefunktion hatte. (19) Beginnen Sie unmittelbar nach der Verletzung mit der Betreuung und beurteilen Sie den Zustand sorgfältig anhand objektiver Messungen, um Fortschritte und Veränderungen zu verfolgen.

Die folgenden Ziele der präoperativen VKB-Rehabilitation („Prehabilitation“) sind prädiktiv für ein gutes postoperatives Ergebnis:

  • Volles Bewegungsausmaß der Knieextension.
  • Kein oder minimaler Erguss.
  • Kein aktives Streckdefizit („extension lag“) während des Straight Leg Raise (SLR)

Die präoperative Rehabilitation sollte auf einer aggressiven Kräftigung des Quadrizeps basieren, mit dem Ziel, den Quadrizeps-Index um > 90 % zu erhöhen (Verhältnis zwischen der Kraft des M. quadriceps femoris auf der verletzten Seite und der Kraft auf der kontralateralen Seite).(11).

Vergewissern Sie sich, dass Ihr Patient psychisch auf die Operation vorbereitet ist. Verbringen Sie viel Zeit damit, Ihren Patienten über seine Verletzung, den chirurgischen Eingriff, das Heimprogramm, den Rehabilitationsprozess und die Ergebnisse aufzuklären.(20) Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Prehabilitation den Patienten bei der mentalen Vorbereitung auf die Operation helfen kann.(21)

Überlegungen vor der Erstellung eines postoperativen Rehabilitationsprogramms ( edit | edit source )

Bei VKB-Verletzungen handelt es sich häufig um ein komplexes Krankheitsbild in Kombination mit anderen Begleitschäden wie Meniskusverletzungen, Innenbandverletzungen, Knochenprellungen und Knorpelverletzungen.

Die hohe Rezidivrate nach Verletzungen und die Tatsache, dass viele Spieler nicht in der Lage sind, ihr früheres Leistungsniveau wieder zu erreichen, stellen eine Herausforderung für die Rehabilitationsstrategie dar. Es wird empfohlen, die Entscheidung über eine Rückkehr zur sportlichen Aktivität nicht auf zeitliche Kriterien zu stützen. Stattdessen sollte die Freigabe zum „Return to sport“ entsprechend dem Leistungsniveau erteilt werden.

Da es sich nicht um eine einfache Verletzung handelt, ist ein multidisziplinäres Team erforderlich, um den Sportlern zu helfen, sich zu erholen und ihr Leistungsniveau zu halten. Als Physiotherapeut sollten Sie die Kommunikationskanäle zu den folgenden Berufsgruppen offen halten und wissen, wann Sie Ihren Patienten an diese überweisen müssen:

  • Orthopädischer Chirurg; um die Fortschritte Ihrer Patienten zu verfolgen.
  • Sportpsychologe; wenn die Athleten Schwierigkeiten haben, zum Sport zurückzukehren.
  • Sporternährungsberater; die Zeit, die man nicht auf dem Sportplatz verbringt, hat verheerende Folgen für die Muskelmasse und die Körperzusammensetzung. Ein individueller Ernährungsplan ist ebenfalls erforderlich, um die Genesung und die Rückkehr zum Sport zu erleichtern.

Die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient darf nicht unterschätzt werden und ist entscheidend, um den Patienten zu engagieren und zu motivieren. Die Rehabilitation ist zeitaufwändig und kann für den Patienten anstrengend und psychisch belastend sein, so dass ein Abbruch wahrscheinlich ist, wenn der Patient nicht gut motiviert ist.(22) Hägglund et al. empfehlen, sich Zeit für die Patientenedukation, die Zielfestlegung und die häufige Überprüfung der Ergebnisse zu nehmen, um die Motivation zu erhalten.(23)

Das Ziel der Rehabilitation ist letztendlich die Wiederherstellung der maximalen Leistungsfähigkeit auf dem vorhandenen Funktionsniveau bei gleichzeitiger Minimierung des Risikos künftiger erneuter Verletzungen. Daher werden in den Rehabilitationsprotokollen bestimmte Meilensteine und Ergebnisse festgelegt, um die herum Zeitrahmen gebildet werden, die dem Sportler helfen, in den Zustand vor der Verletzung zurückzukehren.(11)

Trotz der umfangreichen Literatur zur VKB-Rehabilitation ist die Evidenz hinsichtlich der Merkmale der Rehabilitation noch nicht eindeutig. HINWEIS: Bitte beachten Sie, dass unterschiedliche Protokolle und Nachbehandlungsvorgaben von verschiedenen Operateuren genutzt werden. Wenden Sie sich bei Fragen zur Behandlung in Ihrem spezifischen Setting an den jeweiligen Operateur und berücksichtigen Sie die Leitlinien Ihrer Klinik/Praxis.

Akutes Management und Ziele ( edit | edit source )

In dieser Phase (0-6 Wochen) nach der Operation geht es darum, die chirurgische Reparatur/Rekonstruktion zu schützen und den Patienten auf die Wiederherstellung der Funktion vorzubereiten. Das akute Management hat spezifische Ziele, die es zu berücksichtigen gilt:

  1. Homöostase des Gelenks
  2. Narbenmanagement
  3. Beweglichkeit in alle Richtungen
  4. Unabhängige Aktivierung des Quadrizeps und freie endgradige Extension
  5. Ein langfristiger Plan für 6-9 Monate Genesungsprozess. Zeichnen Sie eine Landkarte für Ihren Patienten und legen Sie zeitliche Meilensteine fest, die Ihnen bei der Gestaltung Ihres Programms helfen würden.

Der postoperative Schutz der Rekonstruktion bzw. Plastik erfolgt durch folgende Maßnahmen:

  1. Keine Flexion über 90°, bis die Nervus-femoralis- oder Saphenus-Blockade (Anästhesie/Schmerzmanagement) aufgehoben ist. Dies dauert in der Regel 48-72 Stunden. Sobald der Patient wieder über eine normale Sensibilität verfügt, ist das Bewegungsausmaß bis zur Schmerzgrenze freigegeben. Die passive Beweglichkeit ist in allen Richtungen erlaubt, wenn möglich auch unter Verwendung einer CPM-Bewegungsschiene (Motorschiene),(24) da dies keine negative Belastung für das Band darstellt.(25)
  2. Ruhigstellungsschiene, bis die Blockade des N. femoralis/N. saphenus aufgehoben ist, dann Wechsel zu einer Knieorthese mit Scharnier für 3-7 Tage oder bis der Patient in der Lage ist, eine endgradige Kniestreckung durchzuführen – je nachdem, wann Sie Ihren Patienten sehen. Schienen (Orthesen) sind nach wie vor ein sehr umstrittenes Thema. Eine systematische Übersicht von Kruse et al.(26) kam zu dem Schluss, dass eine Immobilisation die Rehabilitationskosten erhöht, ohne dass sich daraus ein Vorteil ergibt.
  3. Für die ersten zwei Wochen nach der Operation wird eine Teilbelastung empfohlen, um Schwellungen und Entzündungen zu minimieren und ein vollständiges Abklingen des Ergusses zu ermöglichen. Das Erreichen der Vollbelastung in den ersten 6 Wochen nach der Operation ist mit hohen IKDC-Werten verbunden.(27)
  4. Mit dem Fahrradergometer ohne Widerstand kann am 10. Tag begonnen werden, oder wenn der Patient >110° passive Flexion erreicht.(13)
  5. Mit einem Krafttraining unter Vollbelastung sollte bis zu 6 Wochen postoperativ gewartet werden.

In diesem Artikel finden Sie weitere Informationen zu den verschiedenen Phasen der VKB-Rehabilitation.

Homöostase(edit | edit source)

Ein Gelenk, dessen Homöostase gestört ist, ist in der Regel schmerzhaft, geschwollen und steif. Die Belastung eines Gelenks innerhalb dessen Gewebetoleranz führt zu normalen Reaktionen bzw. Anpassungen im Bereich der Gelenkhomöostase. Bei kritischen Belastungen und/oder einer herabgesetzten Gewebetoleranz wird dieses Gleichgewicht jedoch gestört. Eine Überlastung auf ein Gelenk mit postoperativer Entzündung ist demnach verheerend und kann zu drastischen Ereignissen führen. Eine häufige Überprüfung der Aktivitäten und eine Verringerung von Gewebestress bei Anzeichen einer Überschreitung der Gewebetoleranz sind erforderlich, um die Homöostase so schnell wie möglich wiederherzustellen.(28)

Die Wiederherstellung der Homöostase ist entscheidend, um diese Folgen zu verhindern:

  • Eingeschränkte Beweglichkeit, insbesondere Flexion. Die Extension kann aufgrund anderer Faktoren wie einer Meniskusverletzung eingeschränkt sein.
  • Inhibition (Hemmung) des neuromuskulären Rekrutierungsmusters des M. quadriceps
  • Abnormale Narbenbildung als Folge einer verlängerten Entzündungsphase.
  • Eine gestörte Homöostase kann den gesamten Genesungsprozess verlängern, die Rehabilitation eingeschlossen.

Um die Homöostase wiederherzustellen, sollten sich Aktivitäten und Übungen im Rahmen einer normalen oder geringen Belastung bewegen, um das heilende Gewebe nicht unter Stress zu setzen. Sie können auch verschiedene Modalitäten in das Rehabilitationsprogramm einbeziehen, wie z. B. Lymphdrainage, pneumatische Kompressionsgeräte, Hochlagerung und aktive Muskelpumpe von Quadrizeps und Wadenmuskulatur.(13) Ein Rückgang der Schwellung auf ein Niveau von weniger als 0,5 cm Umfangsdifferenz zum kontralateralen Knie ist ein Meilenstein, ab welchem die Beweglichkeits- und Gleichgewichtsübungen schrittweise gesteigert werden können.(13)

Narbenmanagement und Bewegungsausmaß ( edit | edit source )

Zwischen der Tibia und dem inferioren Rand der Patellarsehne sowie zwischen dem Femur und der Quadrizepssehne befinden sich jeweils taschenförmige Aussackungen der Gelenkkapsel. Diese Reserveräume spielen eine wichtige Rolle bei der Bereitstellung des Volumens für die freie Bewegung des Gelenks während des gesamten Bewegungsausmaßes. Eine pathologische Narbenbildung, insbesondere in der Proliferationsphase bis zu 6 Wochen nach dem Eingriff, kann in diesen Aussackungen der Gelenkkapsel ein steifes, fibrotisches Gewebe bilden (Arthrofibrose), was negative Folgen hat, wie z. B.:

  • Bewegungseinschränkung und Behinderung der normalen Gelenkmobilität durch Bildung von Verwachsungen und Briden, die sowohl Patellarsehne (infrapatellar) als auch Quadrizepssehne (suprapatellar) mit den darunterliegenden Tibia und Femur pathologisch verbinden.
  • Erhöhung des Anpressdrucks des Gelenks, was möglicherweise zu einem vorderen Knieschmerz und der langfristigen Entwicklung einer generalisierten Gonarthrose 10-15 Jahre nach der Operation beiträgt.
  • Eine Retropatellararthrose kann sich bereits fünf Jahre nach der Operation entwickeln. Die arthrofibrotische Vernarbung kann dazu beitragen, indem sie die Beweglichkeit des vorderen Knies einschränkt und bei Belastung durch normale oder sportliche Aktivitäten zum Knorpelabbau führt.

Durch die pathologische Narbenbildung verringert sich auch der Momentarm des Streckapparats, wodurch die vom Quadrizeps erzeugte Extensionskraft reduziert wird. Dies ist ein wichtiger klinischer Hinweis, da häufig beobachtet wird, dass einige Sportler mit VKB-Verletzungen auch nach 9 Monaten postoperativer Rehabilitation nicht in der Lage sind, ihre Quadrizepsleistung wiederzuerlangen. Der Grund dafür kann oftmals im durch die pathologische Narbenbildung verringerten Momentarm liegen.
Unsere Aufgabe an dieser Stelle ist es, einen geordneten Ablauf der Narbenbildung zu ermöglichen, ohne spätere Auswirkungen auf das Bewegungsausmaß und die Mobilität, was durch Folgendes gefördert werden kann:

  • Passive knee flexion.gif

    Frühzeitiges Bewegen des Knies ab dem ersten Tag nach der Operation, um ein Druckgefälle inerhalb des Gelenks zu erzeugen und Blut und Entzündungszellen, die nach der Operation entstanden sind, auszuspülen. Das Bewegungsausmaß in den ersten 4 Wochen nach der Operation korreliert mit dem Bewegungsausmaß, das in späteren Phasen der Rehabilitation erreicht wird. Daher ist es wichtig, in den frühen Phasen so viel Beweglichkeit wie möglich zu gewinnen.(29) Passive Beweglichkeitsübungen für die Flexion des Knies, z. B. mit Hilfe des Therapeuten an der Bettkante oder durch Wall Slides, bei welchen der Patient auf dem Rücken vor der Wand liegt und der Unterschenkel des operierten Beins vom kontralateralen Fuß unterstützt wird, um eine maximale Flexion durch Entlangrutschen an der Wand zu ermöglichen (unterhalb der Schmerzgrenze). Hierbei ist die erhöhte Lage der unteren Extremität ein weiterer Vorteil für die Ergussdrainage.

Knee flexion on swiss ball.gif

Ein weiteres Beispiel für eine passive Beweglichkeitsübung: Flexion mit einem Pezzi-Ball. Das operierte Bein wird auf dem Ball abgelegt. Der Therapeut beugt das Knie des Patienten durch rollen des Balls, bis der Patient ein Beginn der Symptome meldet oder der Therapeut eine Gewebespannung bemerkt. Kleine Bewegungen im Endbereich tragen zur Beweglichkeit in Flexion bei.

Das Fahrradergometer ist als Aktivität mit geringer Belastung ein großartiges Hilfsmittel in der akuten Phase des Managements. Die wiederholte Flexion-Extension fördert die Beweglichkeit und hilft bei der Bildung einer glatten Narbe.

Ein Streckdefizit (Verlust der Extension) ist eine der häufigsten Komplikationen nach einer VKB-Rekonstruktion. Bereits ein geringes Maß an Kniebeugekontraktur schränkt die Fähigkeit des M. quadriceps ein, seine Maximalkraft wiederzuerlangen, was für funktionelle Ergebnisse wichtig ist. Für die bestmögliche Effizienz des Quadrizeps muss das Knie die volle Extension erlangen. Die volle Extension ist auch notwendig, um die Kontaktkräfte im Gelenk im Stand auf die gesamte Gelenkfläche zu verteilen und so das Risiko einer Arthrose zu verringern.

Maßnahmen zur Verbesserung der Extension:

  1. Manuelle Therapie/Mobilisation (femorales Gleiten nach posterior, erarbeiten der Schlussrotation der Tibia)
  2. Passives Bewegen mit Geräten
  3. Weichteiltechniken
  4. Selbstmobilisation: durch Dehnung der hinteren Kapsel oder mit Hilfe einer umgekehrten Achselstütze: die Ferse liegt auf dem Achselpolster, das Bein auf dem Arm, und der Patient bewegt sein Bein bis zum maximal möglichen Bewegungsbereich.
  5. Patellamobilisation: bis zu 10 Minuten Mobilisation der Patella auf dem Femur in medial-lateraler und kranial-kaudaler Richtung. Dies fördert die Beweglichkeit, die Mobilität der Narbe und trägt zur Erhaltung der Integrität des Recessus suprapatellaris bei.

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Wiederherstellung der Quadrizepskraft ( edit | edit source )

Isometric quadriceps.gif

Die Unfähigkeit, den Quadrizeps zu aktivieren, ist nach einer VKB-Rekonstruktion häufig und wird oftmals beidseitig berichtet. Der Muskel ist nicht in der Lage, zu kontrahieren, obwohl keine zugrunde liegende Pathologie des Muskels oder des Nervs vorliegt. Dieser neuronale Prozess wird als arthrogene Muskelinhibition (AMI) bezeichnet.(36) Der Mechanismus der AMI geschieht als Reaktion auf eine Verletzung und stellt ein klinisches Hindernis für die Rehabilitation dar.

Eine Verbesserung der AMI des Quadrizeps wurde nach Anwendung verschiedener Techniken der manuellen Therapie festgestellt.(37)(38)(39). Auch Kryotherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und neuromuskuläre Elektrostimulation werden eingesetzt, um die Hemmung des Quadrizeps zu verringern.(40)(41).

Die Fazilitation der isolierten Quadrizepskontraktion, indem der Patient lernt, den Muskel unabhängig anzuspannen, verhindert überlappende Rekrutierungsmuster und Kompensationen durch andere Muskeln. Fordern Sie den Patienten auf, die Patella durch Anspannung des Quadrizeps nach oben zu ziehen. Diese einfache Übung, auch wenn es sich nur um eine flüchtige Kontraktion handelt, löst eine isolierte Kontraktion des Quadrizeps aus. Der Aufbau einer Progression von hier aus hilft bei der Durchführung der endgradigen Extension des Knies. Wenn diese nicht erreicht wird, zeigt sich das Streckdefizit in einem flektierten Gangbild. Die endgradige Knieextension wird ebenfalls geübt, indem der Patient aufgefordert wird, die Ferse von der Unterlage zu heben.

Einen Plan erstellen ( edit | edit source )

Ein mehrphasiges Rehabilitationsprogramm für das VKB umfasst neun wesentliche Phasen, die jeweils einen bestimmten Zeitrahmen erfordern, der auf die individuellen Bedürfnisse des Sportlers abgestimmt werden sollte:

  1. Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes und Schutz der Bandstruktur
  2. Belastungstoleranz (Teil- vs. Vollbelastung)
  3. Ausdauer
  4. Kraft
  5. Schnellkraft
  6. Laufen
  7. Schnelligkeit und Agilität
  8. Rückkehr zum Training
  9. Rückkehr zum Spiel (Return to play)

Denken Sie daran: Überstürzen Sie die Rehabilitation nicht! Lassen Sie sich Zeit.

Progression zur nächsten Phase ( edit | edit source )

Der Patient ist bereit für die nächste Phase der Rehabilitation, wenn er Folgendes nachweisen kann:(13)

  • Volle aktive endgradige Extension des Knies (0°)
  • Ein Flexionsdefizit von weniger als 10° im Vergleich zur kontralateralen Seite
  • Abgeklungener Kniegelenkserguss (Differenz im Umfang von 0,5 cm oder weniger zum kontralateralen Knie)
  • Gehen ist ohne Hilfsmittel möglich

Referenzen(edit | edit source)

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